Trauma Toracico FMH UNPRG TUCIENCIAMEDIC

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INTEGRANTES: CALDERON FLORES FERNANDO.

CAMPOS CAICEDO DENISE.

CASIANO LOVATO GRACE.

Dr. Humberto Vera

TRAUMATISMO DE TÓRAXTRAUMATISMO DE TÓRAX

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INTRODUCCIÓN

Trauma torácico ( TT ): causa significativa de mortalidad.

Preponderancia en el sexo masculino sobre el femenino

Distribución por edades: grupo entre 16 y 36 años de edad.

En el 15 % de los accidentes existe algún T.T

La mortalidad varía: 25-30% según las series

Alrededor del 20 % de los T.T son fatales.

ANATOMÍA DEL TÓRAX

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ANATOMÍA DEL MEDIASTINO

Es el espacio extrapleural.Limites:

Arriba: istmo cervical. Abajo: diafragma.Atrás: Columna y arcos costales.Delante: esternón.

Engloba: corazón y grandes vasos hilios pulmonares timo tráquea esófago

MEDIASTINO POSTERIOR

Bordes: Superficie anterior de la

columna vertebral y Superficies posteriores de las costillas.

Estructuras: •Aorta descendente. •Estructuras óseas

adyacentes. •Nervios - médula

espinal. •Venas ácigos y

hemiácigos.

Bordes: Mediastino anterior y

Superficie anterior de la columna vertebral.

Estructuras: Esófago. Nervio vago y laringeo

recurrente. Corazón. Arterias y venas

pulmonares (proximal). Tráquea y raíz del árbol

bronquial Cava superior e inferior.

MEDIASTINO MEDIO

MEDIASTINO ANTERIOR

Bordes:

Esternón y superficie cardíaca anterior

Estructuras:

•Aorta ascendente.

•Ganglios linfáticos

•Timo

•Arteria y vena mamaria interna

•Estructuras óseas adyacentes

MEDIASTINO SUPERIOR

Bordes: Por encima de una linea

horizontal dibujada desde el ángulo de Louis hasta la columna vertebral (T4-T5).

Estructuras: •Glándula tiroides. •Arco aórtico y grandes

vasos. •Porción proximal del

vago y laringeo recurrente. •Esófago y Tráquea.

DEFINICIÓN

Se entiende por traumatismo torácico al cuadro agudo provocado por una causa externa y súbita que afecta a la caja torácica, a su continente, o a ambos.

ETIOLOGIA

El de los traumatismos cerrados:accidentes de tránsito (70 %), caídas de altura (10 %), aplastamientos o derrumbes (10 %) y golpes varios (10 %).

Las heridas penetrantes representan más del 60 % de los T. T . Apróximadamente la mitad de ellas son por arma de fuego y la otra mitad por arma blanca.

TRAUMA TORÁCICOS

Cerrados (contusos):

Penetrantes

Accidente de transitoCuello y columnaEn relacion a Torax Inferior : abdominal

arma blanca, armas de fuego.

Traumatismo abierto: Se denomina a lesión que

rompe la integridad del tejido (atraviesa pleura parietal).

Traumatismo cerrado: Resulta por aplicación de

energía que provoca lesión sobre los tejidos sin dañar su integridad.

CLASIFICACIÓN

Comparación

Asociada a compresión y aceleración desaceleración

Hay fracturas costales múltiples Puede haber hemo o neumotórax

tardío (> 24 horas del trauma). El tr. de vía aérea superior se

manifiesta como estenosis. El tr. de aorta torácica puede

manifestarse tardíamente. El trauma de diafragma produce

estallido del mismo y herniación. Se asocian frecuentemente a lesiones

abdominales (porción peritoneal intratorácica superior) y cuello y columna

Tratamiento quirúrgico: requerido en menos del 10 % de los lesionados.

Asociada a heridas por arma blanca y arma de fuego.

Puede no haber fracturas costales. Hemo o neumotórax inmediato. El trauma de vía aérea cursa con gran

escape aéreo. El trauma de grandes vasos y corazón es

exsanguinante. El trauma de diafragma son pequeños

defectos que producen herniación tardía. Tratamiento quirúrgico: requeridos

entre el 15 y el 30 % de los lesionados.

Trauma tx. cerrado

Trauma tx. abierto

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CLASIFICACIÓN SEGÚN MANEJO [ATLS]

REVISIÓN PRIMARIARiesgo vital

REVISIÓN SECUNDARIA Potencialmente vitales

Obstrucción de vía aérea Neumotórax Simple

Neumotórax a tensión Hemotórax

Neumotórax Abierto Contusión Pulmonar

Tórax inestable (volet costal, flail chest)

Rotura Traqueobronquial

Hemotórax Masivo Contusión Cardiaca

Taponamiento cardiaco Ruptura traumática de Aorta

Lesión Traumática de diafragma

Lesiones que atraviesan mediastino

Fracturas Costales Simples

Lesiones más frecuentes en el trauma de tórax.

Se pueden presentar en el trauma cerrado o en heridas por proyectil de arma de fuego.

Su diagnóstico se realiza por medio del examen físico. En la radiografía de tórax no siempre se ven las fracturas, especialmente si no están desplazadas.

La gammagrafía ósea es muy útil después de las primeras 24 horas.


Clínica:

Síntoma principal : Dolor

Aumenta con la tos y respiración profunda.

Dificultad respiratoria o hipoxemia

Tratamiento:

Depende de: edad del paciente

número de arcos fracturados

posibles lesiones asociadas.

Fin: Alivio del dolor

La fractura traumática de una sola costilla es rara; habitualmente se trata de dos o más y la línea fracturaría está ubicada en las zonas laterales o anteriores del tórax por la menor cobertura muscular.

Las costillas más expuestas son la quinta, la sexta y la séptima. Las más altas tienen buena protección muscular, por lo que su fractura es rara.


Los extremos fracturarios de la primera costilla pueden lesionar los vasos subclavios o el plexo braquial.

Cuando las fracturas ocurren desde la novena costilla hacia abajo existe la posibilidad de lesión del diafragma y de una hernia de las visceras abdominales.

Si son posteriores y muy bajas (de las tres últimas costillas) puede asociarse daño renal.


FRACTURAS ESTERNALES

Mayor frecuencia en el trauma cerrado, impacto por el timón del automovil. Se debe descartar contusión del miocardio. La mayoría se localizan en el tercio superior. Principal hallazgo es dolor a la palpación. Diagnosticar mediante radiografia lateral del esternón

o gamagrafía ósea. Se deben llevar a cirugía tempranamente para fijación

con alambres.

FRACTURA DE CLAVÍCULA Y ESCÁPULA

Muy poco frecuentes; su diagnostico se sospecha por deformidad de la clavícula y se observa con facilidad en la radiografía del tórax.

El manejo es sencillo, con inmovilización y control del dolor. Se debe descartar lesión de los vasos subclavios.

Las fracturas escapulares son muy raras y están asociadas con trauma de alta cinética.

Su manejo es similar al de la fractura de la clavícula.

ENFISEMA SUBCUTANEO

Se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel que cubren la pared torácica o el cuello.

Puede ser localizado, alrededor de una herida penetrante o de un tubo de avenamiento pleural, o bien generalizado, lo cual ocurre con cierta frecuencia en las contusiones con hemoneumotórax o neumotórax hipertensivo.

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TÓRAX INESTABLE

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TÓRAX INESTABLE

Un segmento de parrilla costal ha perdido

continuidad ósea con el resto quedando como un fragmento de tórax

independiente.

GRAVEDAD LESIÓN PULMONARGRAVEDAD LESIÓN PULMONAR


TÓRAX INESTABLE: Fisiopatología

INESTABILIDAD ÓSEAINESTABILIDAD ÓSEA

DOLORDOLOR

LESIÓN PLEURAL/LESIÓN PLEURAL/PARÉNQUIMAPARÉNQUIMA

Respiración paradójica

Respiración superficialRespiración superficial

Evita Toser Evita Toser

NeumotóraxNeumotórax

HemotóraxHemotórax

Contusión PulmonarContusión Pulmonar

HIPOXIA [V/Q]HIPOXIA [V/Q]


TÓRAX INESTABLE: Diagnóstico

o CLÍNICA Mov. asimétrico,

irregular y crepitantes Disnea, taquipnea,

taquicardia y cianosis o RADIOLOGÍAo GASES ARTERIALES


TÓRAX INESTABLE: Tratamiento

BB

EE

CC

DD

AAManejo del dolor

Mejorar oxigenación SatO2 >90%

Tratar lesiones Asociadas

Administración cuidadosa de

Líquidos

Ventilación Mecánica

Taquipnea > 35/minPa Co2 > 50 mm Hg,Pa 02 < 60 mm Hg

Analgesia epidural Torácica

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NEUMOTÓRAX


NEUMOTÓRAX

Presencia de aire en la espacio pleural.

o Neumotórax Simple o Cerrado• Más común por t. cerrado [laceración pulmonar]• Pequeño<15%, moderado 15%-60%,

severo>60%.

o Neumotórax Abierto o Comunicante• Equilibrio entre Pº intratorácica y Pº atm• Significativo: >2/3 Ø tráquea

o Neumotórax a Tensión• Efecto de válvula unidireccional• Pº intratorácica con cada inspiración• Causa + común: Ventilación.


NEUMOTÓRAX : Fisiopatología

Paredes Pleurales

Adosadas

Laceración pulmonar

Salida de aire

COLAPSO

Neu

motó

rax

Neu

motó

rax

Sim

ple

Sim

ple

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en

sió

n Válvula de unidireccional

COLAPSO PULMONAR

Desvío de Mediastino y Tráquea contralateral

Aire ingresa por la herida

Lesión aspirante

Hipoxia e Hipercapnia


NEUMOTÓRAX: Clínica

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3

TRIADA DE GALLIARDTRIADA DE GALLIARD

Aumento de la Sonoridad Aumento de la Sonoridad MV MV

Ausencia de VVAusencia de VV

Dolor torácicoDolor torácicoDificultad RespiratoriaDificultad Respiratoria

TaquicardiaTaquicardiaHipotensión Hipotensión

Desviación traqueal Desviación traqueal Ingurgitación YugularIngurgitación Yugular

CianosisCianosis


NEUMOTÓRAX: Diagnóstico

Neumotórax

Neumotórax Hipertensivo


NEUMOTÓRAX SIMPLE: Tratamiento

o Analgesia

o Adm. De O2

o Control de SatO2

o Colocar tubo torácico

4º o 5º EIC anterior

Línea axilar media

Reborde sup. 5º o 6º EIC

Sello de Agua


NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: Tratamiento

2º Espacio intercostal

2ª Costilla

3ª Costilla

Pleura parietal

Pleura Visceral

Descompresión Torácica


NEUMOTÓRAX ABIERTO: Tratamiento

1. Inspiración: No entra 1. Inspiración: No entra aire aire

2. Expiración: Sale el aire 2. Expiración: Sale el aire por la heridapor la herida

Válvula Unidireccional (Parche Diafragmático)

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HEMOTÓRAX


HEMOTÓRAX

o Presencia de sangre en espacio pleural.o Hemotórax masivo: >1500 ml. o 1/3 del

vol del tóraxo Causa + común: Lesión penetrante

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Compromiso Compromiso HipovolémicoHipovolémico

Transtorno Transtorno RespiratorioRespiratorio

HemorragiaHemorragiaHemitóraxHemitórax


HEMOTÓRAX : Clínica

Grado 1 Grado 2 Grado 3

< 200cc No se visualizan

500cc Alcanza la cúpula diafragmática.

200cc se pierde al ángulo costofrénico

200-250 cc por cada EIC que cubra.


HEMOTÓRAX: Clínica

Signo Neumotórax Hemotórax

Shock antes de la disnea

Usualmente

Planas

Decrementados oausentes en ellado afectado

Matidez

Usualmente nopresentado

Disnea antes del shock

Usualmente

Distendidas

Decrementados oausentes en el

lado afectado

Hiperresonancia

Raro, signotardio

Primer SíntomaPresente

Venas del cuello

Sonidosrespiratorios

Percusión

Desviacióntraqueal


Hemotórax

Línea de Damauseau Línea de Damauseau


HEMOTÓRAX: Tratamiento

o Restitución de volemia.o Decomprensión de la caja torácica.

>1500cc >1500cc 200 cc/hora en 3-4h200 cc/hora en 3-4h

TORACOTOMÍATORACOTOMÍA

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CONTUSIÓN PULMONAR


CONTUSIÓN PULMONAR

o Es la lesión torácica potencialmente letal más frecuente.

o Fisiopatología:

Mecanismo DirectoMecanismo Directo

Hipertensión PulmonarHipertensión Pulmonar

Permeabilidad Memb. A-CPermeabilidad Memb. A-C

Edema Pulmonar LocalEdema Pulmonar Local

Hemorragia Intersticial AlveolarHemorragia Intersticial Alveolar

SRASRA

alteración V/Qalteración V/Q

shunt progresivoshunt progresivo

HIPOXEMIAHIPOXEMIA

Hemorragia Pulmonar Severa "Hepatización del Pulmón"


CONTUSIÓN Pulmonar: Diagnóstico

Dificultad respiratoriaHemoptisis Rayos X de tórax mostraran una imagen

de “Neumonía Traumática”. TAC: > 28% espacio aéreo

comprometido, todos requerirán ventilación mecánica.

Gases Arteriales es fundamental.


CONTUSIÓN PULMONAR

Imagen a las 4 horas Imagen a las 8 horas


CONTUSIÓN PULMONAR: Tratamiento

o Manejo de soporte. o Control del dolor torácicoo Manejo de líquidos o Una agresiva fisioterapia respiratoriao Alternancia de posición entre prono y

supino

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CONTUSIÓN CARDIACA


CONTUSIÓN CARDIACA

o Accidentes de tránsitoo Fisiopatología

o Lesión mínima hasta la ruptura. AD(50%), AI (24%), VD (17%) y VI (9%

o Difícil de pesquisar: Sospecha ECG alteradoo Tratamiento tratar la manifestación clínica y

observar la evolución del paciente

CompresiónCompresión

Sobredistensión Sobredistensión

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INDICACIONES QUIRURGICAS EN

TRAUMA DE TORAX


TORACOTOMIA INMEDIATA O DE RESUCITACION

POR TRAUMA

TORACOTOMIA INMEDIATA O DE RESUCITACION

POR TRAUMA


INDICACIONES

Pacientes en paro cardíaco asociado a trauma de tórax.

Pacientes con hipotensión progresiva y persistente a pesar del adecuado reemplazo del volumen circulante y del estricto control de la vía aérea en los casos de trauma penetrante del tórax.

Pacientes con evidencia de taponamiento cardíaco asociado a trauma cerrado o penetrante.

Pacientes con grandes defectos de la pared torácica


CONTRAINDICACIONES

•Trauma torácico contuso sin actividad cardiaca previa comprobada. - Trauma contuso múltiple. - TEC grave


El paro por hipoxia responde rápidamente a la intubación y ventilación.

En hemorragia masiva: control de la hemorragia, no el aporte de volumen..

En neumotorax a tension: descompresión inmediata

En taponamiento cardiaco: la pericardiocentesis es fallida por la presencia de sangre coagulada en el saco pericárdico, de estar disponible la ecografía

La administración de inótropos y drogas vasoactivas tal como adrenalina en pacientes hipovolémicos, quienes ya presentan vasoconstricción máxima, sólo se traduce en hipoxia miocárdica profunda y falla de bomba.

REANIMACIONREANIMACION


Debe llevarse a cabo por cirujanos entrenados en la realización de este procedimiento.

Debe hacerse de forma simultánea con una valoración inicial y la reanimación del paciente; para ello hay que adherirse estrictamente a los protocolos del AdvancedTrauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons

TECNICA QUIRURGICATECNICA QUIRURGICA


Incisión a nivel del 5º espacio intercostal desde el borde del esternón hasta la línea axilar media. y se continúa en profundidad pasando por TCSC y músculos intercostales.

Si es necesario extender la toracotomía al lado contralateral

ABORDAJEABORDAJE


se inspecciona el pericardio y las posibles lesiones cardíacas. El pericardio debe ser abierto en forma longitudinal, previa identificación del nervio, frénico para evitar su lesión

APERTURA DEL PERICARDIOAPERTURA DEL PERICARDIO


LESIONES CARDIACAS : Si la laceración cardíaca es extensa, puede intentarse el taponamiento temporal utilizando un catéter de Foley e insuflación del balón a través de los orificios en forma temporal para el control de la hemorragia mientras se lleva a cabo la cardiorrafia definitiva

CONTROL DE LA HEMORRAGIACONTROL DE LA HEMORRAGIA


CARDIORRAFIACARDIORRAFIA


LESIONES PULMONARES Y DEL HILIO

• Hemorragia pulmonar masiva o del hilio: controlada con compresión digital, puede ser aun mejor al utilizar clamp Satinsky.

• Hemorragias pequeñas del parénquima se controlan sólo con clampeo momentáneo.

Lesiones de grandes vasos

Lesiones aórticas pequeñas pueden repararse en forma directa con sutura 3-0 no absorbible. Lesiones mayores, especialmente a nivel del arco aórtico, requieren compresión digital y posterior circulación extracorpórea para su reparación definitiva.


MASAJE CARDIACO INTERNO

CLAMPEO AORTICO


TORACOCENTESISTORACOCENTESIS

• Prueba que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnósticos como terapéutico


Indicaciones de la toracocentesis diagnóstica

- El objetivo: análisis citológico,análisis bioquímico o análisis microbiológico-50-100 ml de líquido pleural para realizar los estudios-Las principales indicaciones son: •Derrames de causa desconocida ó de evolución tórpida.•Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre. •Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico. •Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.


• Objetivo: aliviar los síntomas y permitir que el pulmón comprimido por el líquido se expanda.

• Indicada en : la insuficiencia cardiaca, renal ó hepática, si el derrame es masivo y está ocasionando dificultad respiratoria.

• También está indicada toracocentesis seriadas en derrames de etiología maligna

Indicaciones terapéuticas de la toracocentesis


TECNICA

• Localizar el derrame mediante una radiografía de tórax

1. Informar al paciente sobre la técnica, la indicación y los riesgos.

2. Preparar el campo.3. Indicar al paciente que,

durante la punción, no tosa, no se mueva ni respire profundamente, para evitar lesionar al pulmón.


3. Desinfectar la zona de la punción

con un antiséptico y preparar el

campo con paños estériles.

Inyectar anestésico local

(lidocaína al 1%) con una

aguja intramuscular, primero sobre epidermis y dermis.

4. Introducir un catéter conectado a un sistema que permite la aspiración de líquido.

5. Desinfectar la zona y colocar un apósito estéril. Después, se debe realizar una radiografía de tórax de control para comprobar que no haya habido complicaciones


LESION TRAUMATICA DEL DIAFRAGMA

-Diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo.

-El trauma cerrado produce grandes desgarramientos radiales que llevan a la herniacion.

-El trauma penetrante produce pequeñas perforaciones que pueden tomar algún tiempo para desarrollar hernias diafragmaticas.

Radiografía de tórax: Hemitórax izquierdo con gran imagen aérea, seudo ascenso del diafragma, colapso pulmonar y desviación del mediastino a derecha.

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