CIENCIAS CLÍNICAS 2008 – II

CÁTEDRA DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTPÉDICACÁTEDRA DE TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTPÉDICA

AMPUTACIONES

INTEGRANTES:

AGUILAR MEJÍA, Celia Lucía

ARRIAGA DELGADO, Jannina del Pilar

BAIQUE TIMANA, Cristian Eddi

DOCENTE: DR .MOISES ROSARIO BORREGO

http://tucienciamedic.blogspot.com/

INTRODUCCIÓN

• EL CENTRO NACIONAL DE ESTADÍSTICAS DE SALUD estima más de 300 000 pacientes viven con amputaciones en EE UU.

• Alrededor del 90% de amputaciones realizadas son secundarias a la enfermedad vascular periférica ,

• El trauma es la causa líder en pacientes jóvenes.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Es el acto quirúrgico realizado sobre un muñón, para la corrección de dificultades que no le permiten ser utilizado como tal.

Amputación:

a) Amputación Primaria o Traumática.-

b) Amputación Secundaria o Quirúrgica.-

La amputación es irreversible

Desarticulación : Re amputación:

Muñón o miembro residual:

Gran utilidad en los niños porque conservan la lámina de crecimiento.

Es lo que queda de la extremidad después de la amputación.

Buen muñón : una musculatura potenteno trastornos

circulatorios la piel está bien

endurecida

INDICACIONES DE LA AMPUTACIÓN

• La única indicación absoluta para amputación es la isquemia irreversible en una extremidad traumatizada o previamente enferma.

Enfermedad Vascular• Generalmente va asociada a Diabetes Mellitus

• El predictor más significativo de la amputación en este tipo de pacientes:

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

• Medida por el test de monofilamento de Semmes- Weinstein.

Otros factores de riesgo : Embolias previas Amputaciones previas Índice tobillo – brazo disminuidoAntecedentes de tabaquismo, Pobre control de glicemia.

• Desarrollo de complicaciones : Albúmina < 3.5g/dl o Cuenta de linfocitos < a 1500 céll/ml

Traumáticas.

• MEES (score de severidad de la extremidad lesionada) evalúa la injuria basándose en la energía que causó el daño, la isquemia de la extremidad , la edad del paciente .

• Con una puntuación de 7 ó más, la amputación está indicada.

El trauma es la causa que encabeza las indicaciones de amputación en pacientes jóvenes

MEES (score de severidad de la extremidad lesionada)

Quemaduras

Infección.

Congelamiento• Cuando la pérdida de calor excede a la capacidad del cuerpo de mantenerse en homeostasis, el

flujo sanguíneo a las extremidades disminuye para mantener la temperatura central.

Las amputaciones se pueden retrasar 2 a 6 meses

Injuria directa a través de la formación de cristales de hielo en el espacio

extracelular

Injuria isquémica como resultado del daño del endotelio , formación de

coágulos y reacción simpática.

• DeformidadesCongénitas o adquiridas. Niños con defectos parciales o totales de la extremidad pueden requerir intervención quirúrgica para hacer más funcional la extremidad afectada.

• Neoplasias.

Sobre todo si son tumores malignos y primarios, requieren un tratamiento radical, antes que den metástasis o si el dolor es intenso, si la neoplasia se ha ulcerado, o por fractura patológica

PRINCIPIOS DE LAS AMPUTACIONES

• AbiertasLa piel no es cerrada al final del muñón.

• CerradasSe realiza en pacientes previamente evaluados y sin peligro de infección. El ideal es cerrar el muñón de amputación, bien cicatrizado y altamente funcional.

Indicadas en infecciones y heridas traumáticas con extensiva destrucción del tejido y contaminación con cuerpos extraños.

ABIERTAS

• La piel del muñón debe ser buena, móvil y tener conservada la sensibilidad. La cicatriz no debe estar adherida al hueso subyacente.

• Los músculos se seccionan inmediatamente por debajo del nivel de sección ósea planeado, de modo que sus extremos se retraigan hasta ese nivel.

• Los Nervios deben ser aislados, traccionados con suavidad en sentido distal dentro de la herida, y seccionarlo limpiamente.

• Se deben aislar los principales vasos sanguíneos y ligarlos individualmente.

• No desperiostizar excesivamente por el peligro de secuestros anulares.

• A pesar de haber hecho una buena hemostasia, deben dejarse drenajes que se pueden retirar a las 48 ó 72 horas de la cirugía.

DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE AMPUTACIÓN

AMPUTACIONES AMPUTACIONES DE LA DE LA

EXTREMIDAD EXTREMIDAD INFERIORINFERIOR

• INCIDENCIA:85%. Son las más importantes.

• INCIDENCIA:85%. Son las más importantes.

• ETIOLOGÍA: 85% son debidas a enfermedad vascular periférica con o sin Diabetes 10-12% son de origen traumático y un 3-5% son de otra índole

Consideraciones Consideraciones especialesespeciales:

• Se preferirá amputar al nivel mas distal posible.

• Es importante tratar de conservar la articulación de la rodilla.

Consideraciones especialesConsideraciones especiales:

CÓNICA CILÍNDRICACÓNICA

INVERTIDA

Rehabilitación:– Disminuir edema y dolor – Evitar deformidades articulares – Vendajes elásticos, bultosos,

férulas de yeso o yeso circular.– Ventajas del yeso circular:

- Combate el edema- Disminuye o evita el dolor - Evita deformidades

articulares- Favorece la movilización

temprana.

NIVELES DE AMPUTACIÓN

NIVELES DE AMPUTACIÓN

• Amputaciones en la región del pie

• Amputaciones del retropié y tobillo

• Amputación transtibial

• Amputación transfemoral

• Amputaciones de la cadera y pelvis

• Amputación del primer dedo

• Amputación del segundo dedo

• Amputación de todos los dedos

• Amputación transmetatarsiana

• Amputación del antepié y mediopié

Variación en los tipos de colgajo:

• Posteromedial: Hallux.

• Dorsal en forma de raqueta: 2º.,3º.,4º.

Dedos

• Lateral largo: 5º. Dedo del pie

La desarticulación metatarsofalángica del hallux es apremiante principalmente en pacientes con pie diabético, isquemia u osteomielitis.

Nivel: unión del tercio medio y el distal

Existen tres tipos:

• Amputación de Syme

• Amputación de Syme modificada

• Amputación de Syme en dos tiempos

• Amputación de Boyd

Variaciones:

Las 2 causas más

frecuentes de

fracaso del muñón

son:

• Desplazamiento

posterior de la

almohadilla del

talón

• Necrosis cutánea.

Esta se realiza de igual

forma a la de Syme

variando únicamente en

que la amputación del

hueso se realiza a 1.3 cms

de la articulación del

tobillo.

Esta se realiza de igual

forma a la de Syme

variando únicamente en

que la amputación del

hueso se realiza a 1.3 cms

de la articulación del

tobillo.

Se procurara preservar la rodilla. La longitud mínima útil son 5 cm.

Ambas varían en la construcción del colgajo y en la técnica de estabilización de los músculos.

• De mayor uso cuando hay presencia de cartílago de crecimiento más utilizado en niños y jóvenes, porque permite acortar tiempos quirúrgicos y asegura un mejor resultado funcional que el nivel sobre rodilla, y en niños porque permite conservar cartílago de crecimiento.

• La amputación transfemoral es el segundo en frecuencia solo después de

la amputación transtibial.

• Se dividen al igual que las de la pierna en amputaciones de miembros no

isquemicos y en miembros isquemicos.

• En este procedimiento, la rodilla del paciente se pierde, por lo que es

sumamente importante que el muñón sea tan largo como sea posible

para proporcionar un fuerte brazo de la palanca de control de la prótesis.

• En extremidades no isquémicas, los músculos de estabilización por

miodesis o mioplastía son importantes para la construcción de un fuerte y

robusto muñón de amputación.

La longitud ideal es la mayor posible, sobre los epicóndilos y dejando un espacio de 10-12 cm desde la línea articular de la rodilla proximal para ubicar los elementos de la rodilla protésica Por otro lado el largo mínimo para controlar una rodilla protésica son 20- 25 cm desde el trocánter mayor.

• Indicación:

– Trauma masivo

– Infección

– Insuficiencia arterial.

– Sarcomas de huesos o de tejidos blandos del muslo o

fémur.

• Los ganglios linfáticos inguinales e iliacos no son

retirados habitualmente.

Funcionalmente se considera desde los 5 cm bajo el trocánter proximal.

• Las dimensiones de la amputación varían en función de las necesidades oncológicas.

• Todos los tipos de hemipelvectomia son

procedimientos muy invasivos y mutilantes.

• Muchos pacientes tienen un supuesto dolor

fantasma en el postoperatorio precoz

• Aunque las prótesis están disponibles para los

pacientes después de la hemipelvectomia, pocos

son de utilidad.

AMPUTACIONES EN NIÑOS

CLASIFICACIÓN• Congénitas: 60%

• Adquiridas: 40%. – Traumatismos. – Neoplasias. – Infecciones.

La cirugía de amputación en niños difiere de la de los adultos en tres áreas:

1. el crecimiento.2. el sobre crecimiento del muñón. 3. y la cicatrización.

Crecimiento

• Preservar la mayor cantidad de epífisis para el futuro potencial de crecimiento de la extremidad.

• La pérdida de la epífisis femoral distal por amputación encima de la rodilla, produce un acortamiento considerable de ésta para la vida adulta.

Sobrecrecimiento

• Se produce una prominencia de nuevo hueso en el punto de sección que puede causar inflamación, dolor y dificultades en el manejo de la prótesis.

• El sobrecrecimiento terminal es más común en amputaciones por debajo de la rodilla, y tiende a comprometer más comúnmente el peroné que la tibia.

Cicatrización

• En la niñez el proceso de cicatrización ocasionalmente se ve afectado por un pobre desarrollo de los tejidos blandos circundantes.

Principios generales (Krajbich)

• Conservar la longitud.• Preservar las placas de crecimiento.• Realizar desarticulación transósea en lugar de

la amputación.• Preservar la articulación de la rodilla, siempre

que sea posible.• Estabilizar y normalizar la porción proximal de

la extremidad.

• Metabolismo: Pueden tolerar los procedimientos de amputación en los muñones.

• Las complicaciones después de la cirugía tienden a ser menos severas.

• Las sensaciones dolorosas fantasma no se desarrollan, y neuromas rara vez se molestan.

MIEMBRO SUPERIOR

• Es más frecuente por debajo del codo con alta posibilidad de adaptación a la prótesis.

• La causa más frecuente es el trauma.• Se encuentran:

– Amputaciones parciales de la mano.– Amputaciones por debajo del codo.– Amputaciones por encima del codo.– Desarticulaciones del codo y del hombro.

• Interescápulo-torácica. T. de Littewood o cuarterectomía

• Desarticulación del hombro. • A nivel del cuello del húmero y tercio inferior• Desarticulación del codo • Amputación muy corta debajo del codo • Antebrazo. • Muñeca. • Mano y dedos.

MIEMBRO SUPERIOR

AMPUTACIÓNAMPUTACIÓN CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICASInterescápulo - torácica Interescápulo - torácica Los objetivos de la prótesis

son francamente cosméticos.

Desarticulación del Desarticulación del hombro hombro

Dificultad de aplicación de una prótesis.

Cuello del húmeroCuello del húmero

Tercio inferior de húmero Tercio inferior de húmero

- Dejar un muñón mínimo a Dejar un muñón mínimo a 3 traveses de dedo por 3 traveses de dedo por debajo del pliegue axilardebajo del pliegue axilar- Menor funcionabilidad- Rigidez escapulohumeral

Nivel óptimoNivel óptimo

AMPUTACIÓNAMPUTACIÓN CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS

Desarticulación del Desarticulación del codocodo

Nivel desaconsejable (mal recubrimiento relieves óseos)

Muy corta debajo del codo

Mal nivel (retracciones, mala protetización)

AntebrazoAntebrazo - Nivel de 1/3 medio e inferiorNivel de 1/3 medio e inferior- A < long. del muñón habrá > A < long. del muñón habrá > pérdida de pronosupinación.pérdida de pronosupinación.

AMPUTACIÓNAMPUTACIÓN CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS

MuñecaMuñeca - Nivel desaconsejableNivel desaconsejable- Conservar tejido dotado de Conservar tejido dotado de sensibilidadsensibilidad

Mano y dedosMano y dedos - Preservar todo el tejido viable Preservar todo el tejido viable posibleposible- Prima la idea de mantener la Prima la idea de mantener la pinzapinza- Salvar el dedo pulgar para Salvar el dedo pulgar para asegurar la pinzaasegurar la pinza

FISIOTERAPIA ESPECÍFICA DEL MUÑÓN

1. TÉCNICAS DE PREPARACIÓN• Masaje de fricción y profunda (edema y adherencias)• Endurecimiento del muñón (con presionescontinuas)• Higiene del muñón (lavarlo e hidratarlo)• Mejorar la circulación (calor, baños…)• Iniciar tratamiento cinesiterápico (isométricos ymovilizaciones asistidas articulaciones próximas)

2. TONIFICACION ESPECÍFICA DEL MUÑÓN

A. Desarticulación escapulohumeral más escapulectomía

control postural tronco minimizar desviaciones laterales tonificar musc. ant y post tronco

B. Desarticulación escapulohumeral el control del cuerpo es mejor tonificar región cervical y musculatura propia de

la escápula

C. Muñón corto de humero• evitar la rápida rigidez que se forma• movilizaciones activo-asistidas (incidir en flex y

abducción)• potenciar musc propia del hombro, cintura escapular y

tronco• control sobre las posibles inclinaciones del tronco

D. Amputación tercio medio y distal húmero• tonificación muscular más fácil• ejercicios específicos musculatura hombro• tonificar la musculatura de la cintura escapulohumeral,

extremidades y hombro

E. Amputaciones por debajo del codo, con muñón corto• mantener la articulación libre sin rigideces• tonificación musculatura del hombro, cintura escapular y

tronco• tonificar musculatura del codo (biceps y triceps, de gran ayuda

para funcionabilidad de la protesis)

F. Amputaciones de tercio medio de antebrazo y tercio distal• las mas agradecidas de tonificar y de más utilidad funcional• trabajar la pronosupinación• mantener un buen tropismo muscular de todas las

articulaciones y musc a nivel superior y contralateral• tonificar cintura escapular completa, tronco y extremidades inf.

G. Amputaciones de la mano y de los dedos• una mano funcional debe de tener buena

movilidad, buena disposición, alineación y fuerza de presión y apertura

• hay que tonificar todos los elementos paraconseguir estas premisas fundamentales

COMPLICACIONES DE LAS AMPUTACIONES

COMPLICACIONES

• INMEDIATAS:– Hematoma: demora la cicatrización ,fuente

infecciones– Necrosis: de los bordes cutáneos , sutura a

tensión, reamputación– Infecciones: vasculopatia periférica, drenar los

abscesos , cultivos y antibogramas – Sensación del miembro fantasma: es la percepción

de q la parte amputada esta presente , desaparece si se usa una prótesis

DOLOR DE MIEMBRO FANTASMA

COMPLICACIONES• MEDIATAS:

– Contractura de las articulaciones del muñón:se previenen colocando el muñón en posición correcta o en tracción, realizando ejercicios y movilización

– Neuroma: el disconfort se debe a la tracción del nervio cuando el neuroma se encuentra adherido por tej. Cicatricial

– Muñón no funcional– Úlceras por compresión

PRÓTESIS

PROTESIS

• Son aparatos que compensan la ausencia total o parcial de una extremidad

• Deben ser confortables ,funcionalmente útiles y cosmeticamente aceptables

• Debe proveerse lo mas antes posible , después de la operación , una vez dada la cicatrización

PROTESIS• PREPARACION DEL PACIENTE: Se inicia con Masoterapia Movilización y desplazamiento gradual de los planosVendaje elástico y constricción progresiva y junto con

ello se coloca una prótesis provisional

• La ubicación de la prótesis se dará cuando: muñón sea indoloro, actitud fisiológica y su circunferencia se haya reducido

• Cinco a seis meses

PROTESIS• ELEMENTOS

– Elementos de suspensión :mantienen las prótesis en su lugar

– Elementos de control :correas o cables que dirigen y dominan los mov. del miembro artificial

– Conos de enchufe o sockette: parte que se adapta al muñón

– Articulaciones: reemplazan las anatómicas– Dispositivos terminales: se colocan en la

parte distal de la prótesis

PRÓTESIS MOVIDA POR EL CUERPO

PROTESIS• MS: predomina fx fina distal Inicialmente se usó la mano artificial o cosmética Garfios mas funcionales pero poco estéticos Prótesis mioeléctricas.

• MI: predomina el soportar el peso inicialmente se la de apoyo distal luego la de apoyo

proximal últimamente se esta utilizando la de contacto total.

PRÓTESIS MIOELÉCTRICA

AMPUTACIÓN TRANSHUMERAL