SEDACIÓN PALIATIVANAIARA CUBELOS FERNÁNDEZ

R3 MFYC

14/02/2020

SEDACIÓN PALIATIVA:

La SEDACIÓN PALIATIVA consiste en la administración deliberada de fármacos, en las

dosis y combinaciones adecuadas, para reducir la conciencia de un paciente con

ENFERMEDAD AVANZADA O TERMINAL, tanto como sea preciso para aliviar

adecuadamente uno o más SÍNTOMAS REFRACTARIOS, y con su consentimiento

explícito. Todo ello, de un modo que sea éticamente aceptable para:

– El paciente.

– Los familiares.

– Los profesionales sanitarios.

SEDACIÓN PALIATIVA:

■ La SEDACIÓN PALIATIVA consiste en la administración deliberada de fármacos, en

las dosis y combinaciones adecuadas, para reducir la conciencia de un paciente

con ENFERMEDAD AVANZADA O TERMINAL, tanto como sea preciso para aliviar

adecuadamente uno o más SÍNTOMAS REFRACTARIOS, y con su consentimiento

explícito. Todo ello, de un modo que sea éticamente aceptable para:

– El paciente.

– Los familiares.

– Los profesionales sanitarios.

SEDACIÓN PALIATIVA:

■ La SEDACIÓN PALIATIVA consiste en la administración deliberada de fármacos, en

las dosis y combinaciones adecuadas, para reducir la conciencia de un paciente

con ENFERMEDAD AVANZADA O TERMINAL, tanto como sea preciso para aliviar

adecuadamente uno o más SÍNTOMAS REFRACTARIOS, y con su consentimiento

explícito. Todo ello, de un modo que sea éticamente aceptable para:

– El paciente.

– Los familiares.

– Los profesionales sanitarios.

ENFERMEDAD AVANZADA O TERMINAL:

■ Enfermedad progresiva, incurable.

■ En la que no existen posibilidades razonables de respuesta al tratamiento

específico.

■ Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, multifactoriales,

cambiantes…

■ Pronóstico de vida limitado.

■ Gran impacto emocional para el paciente, familia y equipo terapéutico, muy

relacionado con la presencia, explicita o no, de la muerte.

SÍNTOMAS REFRACTARIOS:

SÍNTOMAS

DIFÍCILES

Síntoma que para su control adecuado precisa una intervención terapéutica intensiva, más allá de

los medios habituales

REFRACTARIOS

Síntomas que no responden a un tratamiento paliativo correcto a pesar de

los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable sin que

comprometa a conciencia del paciente

REQUERIMIENTOS PARA LLEVAR A CABO UNA SEDACIÓN PALIATIVA:

1) Existencia de un síntoma refractario.

2) Intencionalidad.

3) Proporcionalidad.

4) Consentimiento.

5) Muerte cercana.

¡CRITERIO MÉDICO!

REQUERIMIENTOS PARA LLEVAR A CABO UNA SEDACIÓN PALIATIVA:

1) Existencia de un síntoma refractario.

AGONÍA ESCALA MENTEN

1. Nariz fría o pálida

2. Extremidades frías.

3. Livideces.

4. Labios cianóticos.

5. Estertores de agonía

6. Apneas (> 15 segundos en 1 minuto)

7. Anuria (< 300 cc en 24 horas).

8. Somnolencia (> 15 horas se sueño en el día)

La presencia de > 4 signos: AGONÍA

En el 96 % fallecerán en los

próximos 4 días

REQUERIMIENTOS PARA LLEVAR A CABO UNA SEDACIÓN PALIATIVA:

1) Existencia de un síntoma refractario.

2) Intencionalidad.

➢ Es subjetiva.

REQUERIMIENTOS PARA LLEVAR A CABO UNA SEDACIÓN PALIATIVA:

1) Existencia de un síntoma refractario.

2) Intencionalidad.

3) Proporcionalidad: medicación adecuada y en proporción de dosis.

REQUERIMIENTOS PARA LLEVAR A CABO UNA SEDACIÓN PALIATIVA:

1) Existencia de un síntoma refractario.

2) Intencionalidad.

3) Proporcionalidad.

4) Consentimiento:

o Al paciente y a la familia.

o No hace falta que sea por escrito, pero si hay que reflejarlo en la historia clínica:

Tanto el paciente como los familiares entienden y aceptan la situación…

El paciente presenta una escala de Ramsay 6/6…

Se decide adecuación del esfuerzo terapéutico mediante sedación paliativa.

REQUERIMIENTOS PARA LLEVAR A CABO UNA SEDACIÓN PALIATIVA:

1) Existencia de un síntoma refractario.

2) Intencionalidad.

3) Proporcionalidad.

4) Consentimiento.

5) Muerte cercana:

➢ A pesar de controlar el síntoma refractario, el paciente podría fallecer por la

enfermedad en < 1 mes.

➢ Mal pronóstico a corto plazo.

ASPECTOS GENERALES:

■ Dieta absoluta.

■ Medidas de higiene y confort.

■ Elegir vía de administración de medicación.

■ Simplificar el tratamiento farmacológico,

manteniendo la analgesia adecuada.

■ Rescates.

■ Evaluar periódicamente el nivel de sedación

(escala Ramsay).

■ Dejar constancia en la historia clínica.

■ Familiares.

FÁRMACOS SEDANTES

Levomepromacina = Sinogan

MIDAZOLAM

Clorpromacina

Fenobarbital

Propofol

FÁRMACOS SEDANTES

Levomepromacina = Sinogan

MIDAZOLAMClorpromacina

Fenobarbital

Propofol

*El MIDAZOLAM tiene una dosis techo de 150-200 mg diarios, a partir de los cuales pueden producirse reacciones adversas.

OTROS FÁRMACOS:

■ Es recomendable mantener algunos fármacos durante la sedación:

– MORFINA.

– ANTICOLINÉRGICOS: BUSCAPINA = Butilescopolamina.

■ Hay otros fármacos que hay que sustituir, y en su lugar aumentar el sedante:

– Corticoides (aumentar 5 mg más de Midazolam)

– Benzodiacepinas.

– Antipsicóticos.

– Antidepresivos.

– *Primperán ----------- Haloperidol.

Comenzamos…

60 kg peso

No toma ningún tratamiento en el momento actual.

✓ MIDAZOLAM:

❖ 0,5 Mg/Kg peso = 30 mg Midazolam sc

❖ Rescates: 5 mg sc si precisa.

✓ CLORURO MÓRFICO: El paciente no tiene tratamiento previo

con cloruro mórfico, por lo que no es preciso para la

sedación.

✓ BUSCAPINA: 1 Mg/kg peso = 60 mg Buscapina sc.

60 kg peso

No toma ningún tratamiento en el momento actual, pero se

encuentra muy agitado.

✓ MIDAZOLAM:

❖ Dosis de inducción: 5 mg sc/4 horas (si precisa dosis de

rescate, misma pauta que la dosis de inducción inicial).

❖ Tras 24 h, se calcula la dosis de infusión continua: dosis

inducción + rescates = cantidad a cargar en un infusor de 24

horas.

❖ RESCATES: 10 % de la dosis total basal.

✓ CLORURO MÓRFICO: El paciente no tiene tratamiento previo

con cloruro mórfico, por lo que no es preciso para la sedación.

✓ BUSCAPINA: 1 Mg/kg peso = 60 mg Buscapina sc.

60 kg peso

No toma ningún tratamiento en el momento actual, pero se

encuentra muy agitado. Además, presenta disnea.

✓ MIDAZOLAM:

❖ Dosis de inducción: 5 mg sc/4 horas (si precisa dosis de

rescate, misma pauta que la dosis de inducción inicial).

❖ Tras 24 h, se calcula la dosis de infusión continua: dosis

inducción + rescates = cantidad a cargar en un infusor de 24

horas.

❖ RESCATES: 10 % de la dosis total basal.

✓ CLORURO MÓRFICO:

❖ 5 mg sc/4 horas.

✓ BUSCAPINA: 1 Mg/kg peso = 60 mg Buscapina sc.

60 kg peso

No toma ningún tratamiento en el momento actual, el paciente

presenta un DELIRIUM como síntoma refractario.

✓ MIDAZOLAM

✓ SINOGAN = LEVOMEPROMACINA

❖ Si el paciente está bajo intento de sedación previa con Midazolam, debe reducirse la

dosis de éste fármaco un 50% en el día de la inducción con levomepromacina.

❖ Dosis de inducción: 25 mg/ 6 a 8 horas.

❖ La dosis diaria de infusión continua será la suma de las dosis administradas en las

primeras 24 horas.

60 kg peso

Ha precisado en las últimas 24 horas:

- 60 mg Midazolam sc.

- 120 mg Morfina sc.

- 60 mg Buscapina

INFUSOR:

➢Vía subcutánea abdominal

➢500 o 1000 cc SSF

o glucosalino

➢Controlador de flujo

(pasar en 24 h)

*No usar suero Glucosado.

*Cambiar palomilla cada 7 días.

*No utilizar más de 1500 cc.

*Sistema tapado.

MIDAZOLAM:

1) Pasar la medicación (mg) a volumen (ml)

10 ml --------------- 50 mg

x ------------------ 60 mg

x = 12 ml Midazolam

60 kg peso

Ha precisado:

- 60 mg Midazolam sc.

- 120 mg Morfina sc.

- 60 mg Buscapina

2) Rescates: 10% mg sc si precisa.

CLORURO MÓRFICO:

60 kg peso

Ha precisado:

- 60 mg Midazolam sc.

- 120 mg Morfina sc.

- 60 mg Buscapina

2 ml --------------- 40 mg

x ------------------ 120 mg

x = 6 ml Morfina

1) Pasar la medicación (mg) a volumen (ml)

2) Rescates (10%) : 0,6 mg sc si precisa

BUSCAPINA:

60 kg peso

Ha precisado:

- 60 mg Midazolam sc.

- 120 mg Morfina sc.

- 60 mg Buscapina

1) Pasar la medicación (mg) a volumen (ml)

1 ml --------------- 20 mg

x ------------------ 60 mg

x = 3 ml Buscapina

12 ml Midazolam

6 ml Morfina

3 ml Buscapina

------------------------------------

21 ml de Medicación

44 ml SSF o Glucosalino Velocidad: 2,7 ml/h

Duración: 24 horas.

Capacidad: 65 ml

INFUSOR:

SEDACIÓN PALIATIVA EN NIÑOS:

SEDACIÓN EUTANASIA

Objetivo Alivio del sufrimiento mediante

el control de síntomas

refractarios

Alivio del sufrimiento mediante

la muerte del paciente

Procedimiento Dosis mínima eficaz Dosis letal

Revisión Escala de Ramsay No procede

Consentimiento Explícito, implícito o por

representación

Expreso, reiterado y voluntario

del paciente

Legalidad en España SI NO

Cuando vayan mal las cosas como a veces suelen ir,

cuando ofrezca tu camino solo cuestas que subir,

cuando tengas poco haber pero mucho que pagar,

y precises sonreir aun teniendo que llorar,

cuando ya el dolor te agobie y no puedas ya sufrir,

descansar acaso debes ¡pero nunca desistir!

Rudyard Kipling