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Molina, José

La sedación paliativa ante sintomas refractarios. Revisión de datos bibliográficos

Vida y Ética Año 9, Nº 1, junio 2008

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Cómo citar el documento:

Molina, José. “La sedación paliativa ante síntomas refractarios : revisión de datos bibliográficos” [en línea]. Vida yÉtica, 9.1 (2008). Disponible en:http://bibliotecadigital.uca.edu.ar/repositorio/revistas/sedacion-paliativa-sintomas-refractarios-molina.pdf [Fecha deconsulta:........]

Hno. José Molina S.J. . Médico Cirujano (Universidad Nacional del

Nordeste). Magíster en Ética Biomédica (Pontificia Universidad

Católica Argentina)

Palabras clave· Sedación paliativa· Cuidados paliativos· Eutanasia· Fin de la vida

LA SEDACIÓNPALIATIVA ANTE SÍNTOMASREFRACTARIOSRevisión de datosbibliográficos

INSTITUTO DE BIOÉTICA / UCA - VIDA Y ÉTICA AÑO 9 Nº 1 JUNIO 2008

ARTÍCULOS

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RESUMEN

La sedación paliativa profunda, indica-da por un equipo de CuidadosPaliativos, sólo puede ser propuestacomo último recurso, ante la presenciade síntomas refractarios. El objetivoprincipal de la sedación paliativa es enúltimo caso, el alivio del distrés mentalgenerado por los síntomas de la enfer-medad.La sedación paliativa no es una eutana-sia encubierta, puesto que las diferen-cias recaen tanto en la indicación, elprocedimiento, el resultado. En la seda-ción, el profesional indica drogas parasedar al paciente con la intención dealiviar el sufrimiento del enfermo fren-te a determinados síntomas. En laeutanasia, el objetivo es provocar lamuerte del enfermo para liberarlo delos sufrimientos. Cuando la sedación esprofunda se pierde la vida conciente,mientras que la eutanasia elimina lavida física.

INTRODUCCIÓN

El debate mundial que se ha dado y sesigue dando en el ámbito de los cuidadosa los enfermos terminales durante los últi-mos años acerca de la eticidad y licitud dela interrupción de las medidas de soportevital en estos pacientes, permitió volver amencionar aquellos temas relacionadoscon la eutanasia; entre éstos se encuentrala utilización de la sedación paliativa.

La sedación paliativa profunda de lospacientes terminales es un objeto de dis-cusión actualmente y se ve reflejado endistintas publicaciones sobre cuidadospaliativos.

Como se sabe, la Bioética del final dela vida tiene como objetivo, en lo querespecta a la relación asistencial con elenfermo terminal cualquiera sea supatología, la búsqueda de solucionesconcretas a casos clínicos concretos,siempre que se originen conflictos. Esdecir, la Bioética entrará en acción cuan-do aparezca la posibilidad de elegir entrevarias opciones, que a veces son comple-tamente contradictorias. Por lo tanto, eldilema bioético consistirá en discernir laforma más adecuada para tomar la mejordecisión y asegurar una praxis correcta.

Los dilemas bioéticos más habitualesen los cuidados paliativos recaen sobre eltema de la toma de decisiones, aspectosde comunicación e información, volun-tades anticipadas o consentimientoinformado, nutrición e hidratación alfinal de la vida. La sedación paliativaprofunda y continua constituye un dile-ma por estar equiparado con la eutana-sia; dicha equiparación podría ser falsa overdadera, esto dependerá de la inten-ción y de las consecuencias con que serealice el acto de sedar y, por ende, de laconcepción antropológica de personaque se tenga.

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Año 9 / No 1 / Junio de 2008

En los cuidados paliativos, la adminis-tración de fármacos sedantes no suponeun problema ético cuando éstos sonadministrados correctamente y con elconsentimiento de la persona enferma,pero en aquellas situaciones en que apa-recen síntomas refractarios a los trata-mientos habituales y/o problemas psico-lógicos en los que cabe contemplar lasedación paliativa continua y profundacomo la única posibilidad terapéutica,suelen generar dudas, irresoluciones delproblema, vacilaciones, incertidumbre yabandono del paciente.

El presente trabajo trata de revisaralgunos escritos sobre este tema, paraconocer y argumentar los fundamentoséticos y clínicos donde podría apoyarse elprofesional médico ante aquellas situa-ciones que se le plantean como es el casode la sedación paliativa continua y pro-funda o no.

En un primer momento se expondráel aspecto médico donde se tratará dedemostrar su validez científica; para ellose hace referencia a: lo que habría quesuperar en cuanto a los malentendidosque existen al final de la vida, las actitu-des del profesional que debería tenercuando éste se relaciona con los enfer-mos terminales, el porqué concebir a lamedicina paliativa como aquella rama dela ciencias médicas capaz de controlarlos síntomas del hombre muriente y desu entorno; luego se define lo que signi-

fica la sedación paliativa y las diferenciasentre los distintos tipos de sedación y losobjetivos de la sedación; por último seexpone una breve conclusión que haganotar los aspectos biomédicos másimportantes.

Posteriormente, se profundiza acercadel significado antropológico de estehecho médico. Se analizan aquellos valo-res que se ponen en juego en relacióncon la vida, con la integridad y la digni-dad de la persona y se afirma nuestraconcepción ontológica de la personaenferma, su sufrimiento y el cuidado enel alivio del mismo. De este modo, seinterpreta la sedación paliativa correcta-mente aplicada como un medio de cui-dado y alivio. Finalmente, a partir de estamirada antropológica del hombre enfer-mo, se determinan los valores que se vana defender y el modo de tipificar laacción de sedar.

A) ASPECTOS MÉDICOS DE LASEDACIÓN PALIATIVA

1. Elementos a superar en torno delfinal de la vida

Desde el punto de vista de la medici-na paliativa, la muerte es un momento yel morir es un proceso biológico y perso-nal a la vez. La característica del serhumano es enterrar a sus muertos y vivirel duelo con signos rituales. El ser huma-

La sedación paliativa ante síntomas refractarios / ARTÍCULOS

11Instituto de Bioética / UCA

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[1] Cfr. COBO MEDINA, C., Ars moriendi, vivir hasta el final, Madrid, Ed. Díaz de Santos, 2001.

no muere y sabe que morirá pero desco-noce cuándo y sabe que prever su muer-te influye sobre su vida; en cambio elanimal perece, no sabe cuándo ni dóndeni puede preverlo. Por lo tanto, a lamuerte hay que dejarla llegar sin empe-ñarse en prolongarla artificialmentedurante la agonía y no tener temores deusar analgésicos y todos los recursospaliativos necesarios para aliviar el sufri-miento y el dolor. [1]

Con esta visión se podrían aclararaquellas tergiversaciones sobre la termi-nalidad de la existencia del hombre,como podrían ser los siguientes errores:

- considerar a la vida corporal comoun valor absoluto. “Existe un valor moralen dar la vida por otras personas y noestamos obligados a mantener la vida atoda costa con medios desproporciona-dos. Se puede mitigar el dolor o aquellossíntomas incontrolables con medioscomunes, con aquellas drogas que alivienaún cuando aceleren el proceso demorir.”

- atender sólo al llamado momentode la muerte descuidando el proceso demorir.

- absolutizar el dolor y rendir culto alsufrimiento. Pío XII en el discurso del 24de febrero de 1957 a los anestesistas, dijoque tenemos el derecho a evitar el dolor

físico y que la persona cristiana no tienenunca la obligación de aceptar el dolorpor el dolor.

- hablar de muerte digna en vez dedecir vida digna hasta el mismo momen-to antes de morir. Lo correcto seríahablar del derecho a ser tratado con res-peto en la dignidad que posee toda per-sona por ser un atributo recibido.Richard McCormick hace una referenciaa aquellas situaciones donde el pacienteno acepta tratamientos agresivos y sedispone a aceptar el beneficio de lopaliativo; para esto decía: “no estamosescogiendo la muerte, sino cómo vivirmientras vamos muriendo”. Por lo tanto,el derecho a morir debe ser un derecho aescoger cómo vivir mientras se acerca auno la muerte.

Estas mínimas aclaraciones nos per-mitirían adoptar ciertas actitudes ante elenfermo muriente, a la hora de optar poruna sedación paliativa profunda.

2. Las actitudes de los profesionales dela salud ante el final de la vida

Las opciones que el médico o los pro-fesionales de la salud toman ante unenfermo al final de su existencia partende cuatro actitudes personales que seoriginan en el contacto de éste con el

enfermo: abandono, lucha, finalización yacompañamiento.

La actitud de abandono es aquellaque lleva al profesional a desentendersede la persona que sufre. En caso delenfermo terminal, es el desentenderse deéste, que no tiene expectativa de seguirviviendo. Junto con el desentenderse vael delegar la responsabilidad a otros paraque lo atiendan o lo cuiden.

La actitud de lucha pasa por dos razo-nes opuestas entre sí, por un lado la pri-macía del derecho a morir o del aprecioexagerado del valor de la vida y, por otrolado, el equilibrio entre dos valores, elrespeto a la vida y el derecho a morirdignamente. El hacer prevalecer el dere-cho a morir, sin respetar la vida humana,es el caso de la eutanasia y el hacer pre-valecer el aprecio exagerado de la vida,que no lleva a respetar el derecho a morirdignamente, se da en el encarnizamientoterapéutico. Por otro lado, se encuentrala realización del doble valor, del respetoa la vida y del derecho a morir digna-mente, que sería la actitud correcta.

La actitud de finalización y la actitudde acompañamiento son consecuenciasde la razón que prevalece en la luchainterior del profesional de la salud. Laactitud de finalización adoptada por elprofesional entiende que el mejor modo

de aliviar al enfermo es dar una salida ala situación que atraviesa, o sea, al sufri-miento. Y la salida es facilitarle o provo-carle el fallecimiento, en respuesta a susolicitud. La actitud de acompañamientopasa por buscar alternativas sin abando-nar al enfermo, empleando los mediosproporcionados a la situación en que vivey a su pronóstico. En esta actitud se fun-damentan los cuidados paliativos, y porende el acto de la sedación paliativa pro-funda. Esta actitud surge del respeto a lavida y del derecho a morir dignamenteque tiene toda persona.

3. La medicina paliativa

El Comité de Cuidados Paliativos delPrograma de Europa contra el Cáncerdefine a los cuidados paliativos como: “laatención total, activa y continuada de lospacientes y sus familias por un equipomultiprofesional cuando la expectativano es la curación. La meta fundamentales la calidad de vida del paciente y sufamilia, sin intentar alargar la supervi-vencia. Debe cubrir las necesidades físi-cas, psicológicas, sociales y espiritualesdel paciente y sus familiares. Si es nece-sario el apoyo debe incluir el proceso delduelo”.[2]

Esta respuesta positiva de la MedicinaPaliativa hacia el hombre muriente, tiene



[2] Citado por GÓMEZ SANCHO, M., Medicina paliativa en la cultura para América Latina, Madrid, Arán, 1999, p. 164.

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[3] SECPAL, Declaración sobre la atención médica al final de la vida, Madrid, 11.02.2002. Cfr. SANZ ORTIZ, J., GÓMEZBATISTE, X., GÓMEZ SANCHO, M., Cuidados paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos(SECPAL), Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993, p.10.

características específicas que la distin-guen de otras modalidades y especialida-des médicas, como ser: a) está centradaen la persona más que en la enfermedad;b) la vida y la muerte son procesos nor-males; c) no adelanta ni pospone elmomento de la muerte; d) provee el ali-vio del dolor y otros síntomas estresan-tes; e) ofrece un sistema de apoyo parasostener la calidad de vida, la mejor posi-ble, hasta el momento de la muerte; f)trabaja no sólo con la persona enferma,sino también con la familia y con unequipo profesional.

Cabe mencionar al respecto la base dela terapéutica de la Medicina Paliativa,propuesta por la SECPAL (SociedadEspañola de Cuidados Paliativos) en elaño 1993, es la siguiente:

1. El enfermo y su familia son la uni-dad a tratar.

2. La promoción de la autonomía y ladignidad del enfermo.

3. Concepción terapéutica activa.4. Importancia del ambiente que

rodea al enfermo y su familia.5. Atención integral.

4. Aspectos clínicos de la sedaciónpaliativa en cuidados paliativos

a) Enfermedad terminal

La enfermedad terminal se definecomo “enfermedad avanzada en faseevolutiva e irreversible con síntomasmúltiples, e impacto emocional, pérdidade autonomía física, con muy escasa onula capacidad de respuesta al trata-miento específico y con un pronóstico devida limitado a semanas o meses, en uncontexto de fragilidad progresiva” [3],cuyo último estadio es la situación deagonía, es decir la que precede a “lamuerte, cuando ésta se produce deforma gradual, y en la que existe dete-rioro físico intenso, debilidad extrema,alta frecuencia de trastornos cognitivos yde la conciencia, dificultad de relación eingesta y pronóstico de vida en horas odías”. Más concretamente, como enfer-medad terminal podríamos calificar aaquella en la que la esperanza de vida esno superior a dos meses. En consecuen-cia, la agonía sería el último estadio de laenfermedad, luego sobreviene la muerte,cabe entender, “el afectado por unascondiciones incurables, que en razonableopinión facultativa producirán la muer-te. Es aquí donde radica la diferencia

entre el enfermo terminal y el incurable;en este último no es posible una predic-ción de muerte a corto plazo”. [4]

En síntesis, una enfermedad es consi-derada terminal cuando tiene en cuentalos siguientes elementos: [5]

1. Presencia de una enfermedadavanzada, progresiva e incurable.

2. Falta de disponibilidad razonablede respuesta al tratamiento específico.

3. Presencia de numerosos problemaso síntomas intensos, múltiples, multifac-toriales y cambiantes.

4. Gran impacto emocional enpaciente, familia y equipo terapéutico,muy relacionado con la presencia, explí-cita o no, de la muerte.

5. Pronóstico de vida inferior a seismeses.

b) Agonía

Se la define como “aquel estado queprecede a la muerte en aquellas situacio-nes en que la vida se extingue gradual-mente” [6]; y se manifiesta por un dete-rioro físico severo, debilidad extrema,trastornos cognitivos y de conciencia,dificultad en la relación y en la ingesta.Tiene un pronóstico vital de días en elcurso de una enfermedad terminal.

Para realizar correctamente el diag-nóstico de esta fase se deben buscar lossignos y síntomas y luego registrarlos enla historia clínica, los cambios de los sín-tomas previos (disnea, dolor, etc.), y losnuevos síntomas que pueden aparecercomo el delirium, la insuficiencia circula-toria periférica, los trastornos respirato-rios, la atonía muscular y otros.

A partir de la identificación de lossíntomas y de su registro, se produce uncambio en la actitud profesional quedebería evolucionar desde un interven-cionismo terapéutico, que caracteriza lafase previa a la fase agónica, a la aplica-ción del tratamiento y un plan de cuida-dos de sus necesidades humanas.

Cuando el enfermo ha tenido un buencontrol de los síntomas previos a la ago-nía, ocurre normalmente un deterioroprogresivo del estado físico general, conpérdidas más o menos evidentes del esta-do de conciencia. En cambio, si el enfer-mo presentó síntomas refractarios o dedifícil manejo antes de la agonía, fre-cuentemente, éstos persisten y se agra-van con la aparición de otros nuevos.



[4] SUÁREZ ÁLVAREZ J., Decisiones conflictivas en la unidad de cuidados intensivos: ¿Eutanasia y distanasia o asis-tencia integral en la agonía?, Madrid, Noesis, 1996, pp. 466-7.[5] SANZ ORTIZ, J.; GÓMEZ BATISTE, X. y GÓMEZ SANCHO, M., Cuidados Paliativos, Recomendaciones de la SociedadEspañola de Cuidados Paliativos, op. cit., p. 10.[6] Diccionario Médico Salvat, undécima edición, Barcelona, 1977.

5. Sedación en cuidados paliativos

Se entiende por sedación a la “admi-nistración de fármacos apropiados paradisminuir el nivel de conciencia delenfermo, con el objeto de controlaralgunos síntomas” [7]; forma parte delcuidado paliativo al enfermo terminal oagónico.

Son tres las situaciones en que lasedación puede estar indicada:

- Ante la necesidad de un procedi-miento de diagnóstico o terapéuticodoloroso o distresante.

- Para tratar un síntoma físico o psi-coemocional refractario o de difícilmanejo fuera del período de agonía.

- Para tratar un síntoma físico o psi-coemocional refractario en un pacienteagonizante.

La sedación paliativa es planeadacomo una medida terapéutica de alivio.

La sedación puede o no implicar lapérdida de la conciencia del enfermo enforma permanente; tal es así que en cui-dados intensivos los sedantes son con-trolados y ajustados de acuerdo con losobjetivos propuestos para cada paciente,de modo que permitan la relajación y eldespertar rápido.

Para evitar controversias sobre lasedación, tanto en su concepto como enel procedimiento de la misma en elmarco de la Medicina Paliativa, se trata-rá de facilitar la comprensión, con laayuda de ciertas situaciones clínicas quepueden darse en un enfermo terminal:

a) Primer caso: Ante la necesidad deun procedimiento diagnóstico o terapéu-tico doloroso o distresante. La adminis-tración de un sedante tiene por objetogarantizar el mínimo malestar durante larealización del procedimiento. Previa-mente se debe comunicar al enfermo y asu familia para obtener el consentimien-to de lo que se va a realizar y sus razones.El nivel de la conciencia del enfermo seva disminuyendo de acuerdo con la res-puesta del paciente. Por último se debedejar constancia en la historia clínicasobre las prácticas realizadas en elpaciente para garantizar la correctatoma de decisión, el modo de ejecucióndel procedimiento y el resultado obteni-do. Ese tipo de sedación se llama seda-ción paliativa transitoria.

b) Segundo caso: para tratar un sínto-ma físico o psicoemocional refractariofuera del período de agonía, como seruna disnea o crisis de pánico, donde el

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[7] COMITÉ ÉTICO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CUIDADOS PALIATIVOS, Aspectos éticos de la sedación en cuidadospaliativos, España, publicado por el Centro de Documentación de la Universidad de Navarra, junio 2002, p. 10.

médico constata que el distrés persiste yque no responde a los tratamientos dis-ponibles. El equipo considera que se estádelante de una refractariedad del sínto-ma y prescribe la sedación. En este caso,la sedación tiene por objetivo disminuirel distrés psicológico producido por lapercepción de amenaza de muerte. Antesde proceder, el equipo solicita el consen-timiento del paciente o de su familiadespués de haber recibido una informa-ción clara acerca de la nueva estrategiaterapéutica. En esta situación, todas lasmaniobras terapéuticas llevadas a cabosurgidas de la toma de decisiones, lasdrogas utilizadas y los resultados obteni-dos, deben quedar registradas en la his-toria clínica.

Como se observa, esta situación nohabla de una muerte inminente, pero símarca que se está ante un enfermo frágily grave, con rápido deterioro de su estadogeneral a consecuencia de la progresiónde la enfermedad o de su estado metabó-lico. Este tipo de sedación se llamaSedación Paliativa por Causas Psicológicas.

Hay situaciones en que se debe sedar,como en las emergencias. La sedaciónpor emergencia se da cuando ocurrensituaciones agudas, inesperadas y morta-les; se debe sedar al paciente en formarápida. En este caso el médico debegarantizar el confort del enfermo a tra-vés de la sedación, más allá de obtener elconsentimiento informado.

c) Tercer caso: frente a un paciente enfase agónica. Tanto el enfermo como elequipo tratante y sus familiares ven lamuerte como un hecho inminente. Esmuy frecuente que este paciente seencuentre con una falla en la cognición,perciba dolor, disnea, delirio, se encuen-tre muy agitado. Los síntomas de la ago-nía se suponen que son refractarios,puesto que no se tiene tiempo para pro-bar o intentar aquellos tratamientos conque se cuenta. Por lo tanto, el tratamien-to indicado es la sedación (superficial oprofunda). En este estado y ante la estra-tegia por utilizar, es necesario involucrara la familia en la toma de la decisión paraobtener su consentimiento, en el caso enque el paciente no pueda hacerlo. Estetipo de sedación se llama sedación en laagonía.

6. Concepto de sedación paliativa

De acuerdo con los ejemplos citadosen el apartado anterior se podría definirlo que significa la sedación paliativa y lasedación paliativa en la agonía:

a) La sedación paliativa: consiste en la“administración deliberada de una droga,en las dosis y combinaciones requeridas,para disminuir la conciencia de una per-sona con una enfermedad avanzada oterminal pero con expectativa de vida desemanas o meses, para aliviar adecuada-mente uno o más síntomas refractarios;



ello se produce con el consentimientoexplícito, implícito o delegado delpaciente”. [8] La sedación paliativa puedeser una sedación continua o intermiten-te, superficial o profunda.

b) La sedación paliativa en la agonía:consiste en la “administración deliberadade fármacos para lograr el alivio, inalcan-zable con otras medidas, de un sufrimientofísico y/o psicológico, mediante la disminu-ción profunda y previsiblemente irreversi-ble de la conciencia en un paciente cuyamuerte se prevé muy próxima (horas o díasde vida). Ello se produce con el consenti-miento explícito, implícito o delegado porel paciente”. [9] Este tipo de sedación puedeser continua, superficial o profunda.

Según la propuesta de varios autores,la sedación paliativa se clasifica teniendoen cuenta:

a) El objetivo:- Sedación primaria: ocurre cuando la

intervención terapéutica apunta a la dis-minución de la conciencia de la personaenferma.

- Sedación secundaria: ocurre cuandose administra una droga para tratar

algún síntoma y produce una disminu-ción de la conciencia del enfermo comoefecto colateral.

b) La duración en la administración:- Sedación intermitente o disconti-

nua: es aquella que oscila entre períodosde vigilia y de somnolencia. Este modo desedar no presenta controversias éticas.

- Sedación continua: el paciente tieneuna disminución permanente del nivel deconciencia.

c) La intensidad:- Sedación superficial: el paciente se

encuentra en relación con el medio quelo rodea a través de la comunicación ver-bal o no verbal.

- Sedación profunda: el paciente nose encuentra en relación con el medioque lo rodea, porque presenta un estadode inconsciencia y no puede interactuarcon el medio que lo rodea.

Hablar de sedación terminal y seda-ción paliativa indistintamente acarreaproblemas; esto lo vemos reflejado en lasestadísticas de diferentes centros deCuidados Paliativos [10] [11]; por lotanto, estamos de acuerdo con diversos

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[8] Cfr. BROECKAERT, B., NÚÑEZ OLARTE, J.M., “Sedation in Palliative Care. Facts and Concepts”, Palliative Medicine,(1998), pp. 126-8.[9] PORTA J., et al., “Definición y opiniones acerca de la sedación terminal: estudio multicéntrico catalano balear”,Medicina Paliativa, 6, (1999), pp. 108-115.[10] STONE P. y PHILLIPS C., “A Comparison of the Use of Sedatives in a Hospital Support Team and in a Hospice”,Palliative Medicine, 11, (1997), pp. 140-144.[11] CHATER S. y VIOLA R., “Sedation in Tractable Distress in the Dying”, Palliative Medicine, 12, (1998), pp. 255-269.

autores que proponen que es necesariohablar de sedación paliativa y dejar delado el concepto de sedación terminal.De esta manera, se pone en claro que lasedación paliativa es un medio terapéu-tico que no termina con la vida delenfermo, es decir, que no es una sedaciónterminal, como sostienen algunos espe-cialistas en cuidados paliativos. [12]

En manos de especialistas en cuidadospaliativos expertos en atención de sínto-mas al final de la vida, no existe el con-cepto de “síntoma de difícil manejo ocontrol, cosa que ocurre en manos inex-pertas, pero sí existe el concepto de sín-toma refractario al tratamiento. [13] Deesta manera, se deja en claro que la seda-ción paliativa no está indicada comoopción terapéutica en el control de lossíntomas de difícil manejo. [14]

Por último, la sedación paliativa enun enfermo, dentro o fuera del períodode agonía, es un medio eficaz en cuida-dos paliativos. Ahora bien, como en elcaso de cualquier tratamiento o técnica,en sí mismo no es bueno ni malo, puestoque la bondad o malicia del mismodepende de la intención y del fin con quese los usa, es decir, de las indicaciones

reales del procedimiento y la proporcio-nalidad entre la maniobra desarrollada yla causa que lo motiva.

7. Objetivos clínicos de la sedaciónpaliativa

La sedación paliativa es utilizada envarias situaciones clínicas como ser:dolor, delirium, disnea, hemorragias,náuseas y vómitos, angustia, depresión,pánico, etc., síntomas que son refracta-rios al tratamiento. Existe un tiemporazonable para aplicar los esfuerzos en elcontrol de ellos, que estaría dado por lasituación clínica del paciente; podríadecirse entonces que el tiempo razonablepara aplicar la sedación debe contar conun juicio clínico adecuado y, si es posible,con el consentimiento del enfermo.

El objetivo que tiene la sedación enestas situaciones clínicas, más allá dealgún efecto directo sobre centros orgá-nicos conocidos dado por la droga parala anulación del síntoma, es obtener unestado mental de calma y no tiene porobjetivo la muerte del enfermo ni la pro-longación de la vida. El objetivo propues-to antes de sedar puede medirse cuanti-



[12] BRAU T. et al., “Sedation for Intractable Symptoms in Palliative Care”, (Abstract 13 - Congreso Internacional deCuidados del Enfermo Terminal, Canadá), Palliative Care, 16, (2000), p.88.[13] Cfr. NÚÑEZ OLARTE, J., et al., “Protocolo del manejo del dolor refractario en la UCP del Hospital Marañón de Madrid”,Medicina Paliativa, 4, (1997), pp. 81-92.14] JUAN PABLO II, Discurso a los participantes en un congreso sobre tratamientos de mantenimiento vital y estadovegetativo, 20 de marzo de 2004. Disponible en www.vatican.va

tativamente a través de escalas de seda-ción, como ser, la Escala de Ramsaydonde se evalúa la ansiedad, la agitacióny el nivel de conciencia.

8. La anulación del contenido de laconciencia

El contenido de la conciencia es loque en definitiva se va a anular con lasedación continua y profunda; éste es elobjetivo propuesto para aliviar el sufri-miento causado por un síntoma refracta-rio de origen físico o psicológico.

Desde el punto de vista neurológico,una persona está consciente cuando escapaz de percibirse a sí misma y de per-cibir los hechos que la rodean. Por lotanto, el estado de conciencia de unapersona depende de una integridad delas funciones hipotalámicas y autonómi-cas del tronco cerebral, y las funcionesdel tronco cerebral son: generar la capa-cidad de conciencia, ser sede de losnúcleos de origen de los pares cranealesy pasaje de las principales vías sensitivasy motoras. En cambio, aquella personaque no muestra evidencia de respuestassostenidas, reproducibles, intencionales odel comportamiento voluntario a estí-mulos visuales, auditivos, táctiles o dolo-rosos, podría decirse que no está cons-ciente de sí misma y del medio ambienteque la rodea. Teniendo en cuenta lo des-cripto, se puede sintetizar el estado clíni-

co de una persona sedada con fármacos:presenta una ausencia de autoconcien-cia, puede permanecer con hipersomniao tener ciclos de vigilia y sueño, tieneconservada la función motora, no tieneexperiencia de sufrimiento, no está alte-rada la función respiratoria, la actividadelectroencefalográfica y el metabolismocerebral dependen de su enfermedad.

Al inicio se ha dicho que la sedaciónpaliativa tiene por objeto la anulacióndel contenido de la conciencia, es decirque la capacidad de la conciencia no esalterada por la droga. Con esto se quieremarcar la diferencia que existe entre“contenido de conciencia” y “capacidadde conciencia”, y esto se halla en el sitiode producción: el tronco cerebral es res-ponsable de la capacidad de conciencia,en cambio, la corteza cerebral, del conte-nido de la conciencia. Esta diferenciapone de relieve que la persona enfermaque recibe fármacos sedantes para esta-blecer una sedación continua y profundapara así aliviar el sufrimiento corre elriesgo de afectar la conciencia, pero nola capacidad de la misma.

De todo lo anterior surge la pregunta,¿la falta del contenido de concienciadeshumaniza a la persona? ¿La sedacióndeshumaniza al enfermo? Y la respuestaes no, ya que la inconsciencia provocadapor sedantes en una persona enferma nodeshumaniza ni le hace perder su digni-dad. Cuando este estado inconsciente

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[15] LEVINAS, E., El tiempo y el otro, Barcelona, Ediciones Paidós, 1993, pp. 109-110.



responde a ciertas indicaciones que favo-recen el control de los síntomas refracta-rios después de haber utilizado todos losrecursos disponibles y proporcionadospara solucionar el síntoma que no le per-mite el bienestar; sólo puede ser acepta-do, en este sentido, como un mal menor.El Papa Juan Pablo II en uno de sus dis-cursos sobre estado vegetativo emitidoen el año 2004 dijo lo siguiente con res-pecto a la persona enferma: “Siento eldeber de reafirmar que el valor intrínsecoy la dignidad personal de todo ser huma-no no cambian, cualesquiera que sean lascircunstancias concretas de su vida. Unhombre, aunque esté gravemente enfer-mo o se halle impedido en el ejercicio desus funciones más elevadas, es y serásiempre un hombre; jamás se convertiráen un vegetal o un animal” [15]. Con estediscurso Juan Pablo II confirma que ladignidad de la persona no está en susactos ni en lo que realiza; la dignidad estádada por lo que es, por lo tanto, la perso-na inconsciente por la enfermedad o porlas drogas que recibe, aunque incapaz derelacionarse con la realidad, no pierde sudignidad de persona.

B) ASPECTOS ANTROPOLÓGICOS DE LASEDACIÓN PALIATIVA

El propósito de examinar este punto esmarcar los valores que se ponen en juego

en relación con la vida, con la integridad yla dignidad de la persona humana.

1. La sedación paliativa aplicada alenfermo que sufre por síntomas refrac-tarios

Sedar a un enfermo próximo a morires una situación que interroga al equipode salud y a quien se le reclama una res-puesta que abarque a toda la persona.Esta respuesta bien podría darse tenien-do como base ciertos criterios antropoló-gicos donde la concepción de personatenga un sentido ontológico o esté orde-nada según el ser. Al tener estos funda-mentos, la acción médica no queda cen-trada en procedimientos y análisis con-ceptuales que sólo ponen énfasis en latoma de decisión, donde se tiene por sus-tento ciertos criterios y condicionesnecesarias para ejecutar la acción, puesesto deja de lado el significado de digni-dad y de trascendencia que tiene toda lapersona.

Sgreccia hace referencia, en un artí-culo publicado en la revista Humanistasde la Universidad Católica de Chile (n°15), a una obra de Gayling (“La perver-sión de la autonomía”) donde este autormenciona que existe una perversión en elconcepto de autonomía del paciente queno respeta su realidad de relación, ni la

autonomía del médico; la relación médi-co/paciente se desnaturaliza y envileceen una dinámica cliente/técnico; el con-sentimiento informado, lejos de ser ellugar donde se constituye la alianza tera-péutica, se transforma en un elementode resguardo jurídico del médico; la eco-nomía sanitaria, en vez de ser una cien-cia dirigida a encontrar los recursosnecesarios para asistir al enfermo, setransforma en un índice cualitativo de laproductividad del enfermo. Teniendo encuenta esto, cabe pensar que el morir deuna persona puede llegar a ser el últimoevento de la vida, absurdo de por sí, porcual no se llegó a comprender su signifi-cado.

Considerando todas estas razones, sepodría llegar a pensar que la asistencia alpaciente moribundo con el acto desedarlo requiere la aplicación de lo técni-co, apoyada sobre fundamentos antro-pológicos, y de esta manera, se podríarestablecer en el hombre el verdaderosentido de su vida y de su muerte segúnla verdad.

Por lo tanto, no se puede practicar unacto terapéutico, como es la sedaciónpaliativa, sin considerar todas las dimen-siones de la persona enferma, de lo con-trario se estaría condicionando el valorobjetivo de la vida humana a índicesestadísticos o a un mero pragmatismo, yasea de calidad de vida o a otros criteriostécnicos, que sólo apuntan a mirar la

persona desde el placer o displacer, quesería una visión reductiva del significadode persona. Cuando ocurre esta miradareductiva, significa que hubo una sepa-ración entre la sacralidad de la vida y lacalidad de la vida del enfermo. Desgra-ciadamente, esta relativización deja derespetar la inviolabilidad de la vidahumana.

Por último, se puede decir que el actode sedar en las condiciones de terminali-dad de la vida debe tener como principioa la persona y lo que ésta significa, esdecir, como una unidad substancial (nomeramente funcional) de un espíritu y deun cuerpo que se manifiesta en la capa-cidad de pensar y de decidir (según elmomento en que se encuentra) en uni-dad con su cuerpo y no solamente el sín-toma refractario. Teniendo en cuentaesta concepción, se puede afirmar que lapersona enferma es un ser dinámico, conidentidad propia expresada de un modooriginal a través de su personalidad en elmomento de su enfermedad; es un serintegral porque en el tiempo que trans-curre su agonía continúa vinculándoseconsigo mismo y con los demás y estapersona se encuentra orientada haciaaquellos bienes y valores que están másallá de su individualidad, del momentohistórico por donde ésta transita; es ellaquien en su estado de enfermedad estáactualizando la realidad de sus potencia-lidades y dándole sentido de trascenden-cia a la experiencia que vive.

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2. Consideraciones sobre el sufrimiento

La persona sufre porque es frágil ycuando sufre o cuando está enferma seda cuenta de su extrema fragilidad yheteronimia. Dice Levinas: “En el sufri-miento se produce la ausencia de todorefugio. Es el hecho de estar directamen-te expuesto al ser. Procede de la imposi-bilidad de huir y de retroceder. Todo elrigor del sufrimiento consiste en esaimposibilidad de distanciamiento. Supo-ne el hecho de estar acorralado por lavida y por el ser”. [16] Por lo tanto, cuan-do uno sufre se encuentra a la intempe-rie, no tiene dónde recostar la cabeza, seestá desnudo, se está sólo. Y en esa des-nudez la persona queda expuesta al arbi-trio de otros, no es dueño de sí mismo ytodo le puede dañar.

Ninguna persona está libre de sufri-miento, todos los hombres temen a lamuerte, al sufrimiento, al desamparo, aldolor, a la humillación, porque se sienteque en cualquier momento el dolorpuede llegar. Dice Teilhard de Chardin:“Dentro del vasto proceso de preparaciónen el que surge la vida, advertimos quetodo éxito se paga necesariamente conun amplio porcentaje de fracasos. Nocaben progresos en el ser sin algún mis-terioso tributo de lágrimas, de sangre yde pecado”. [17]

La vida de todo hombre viene a ser unsuspiro intermedio entre dos lágrimas: ladel nacimiento y la de la muerte. Peroeste suspiro no es para todos los hombresigual, existen distintas formas de padecer,pero más allá de estas diferencias, hayuna semejanza común en el sufrir; de ahíentonces que el sufrimiento no es unívo-co ni equívoco, sino que es analógico.

La enfermedad y el sufrimiento serelacionan íntimamente, pero no se iden-tifican; uno puede estar enfermo y nosufrir, o puede sufrir y no estar enfermo.La enfermedad en la vida del hombre esun hecho, un episodio en su historia, encambio el sufrimiento es una vivenciaque acompaña toda la vida del hombre.No se trata de un hecho puntual, sinoque esta vivencia se extiende en el tiem-po y en el espacio con modos y formasdistintas. La enfermedad es algo discon-tinuo, mientras que el sufrir es continuo.Y desde esta base se puede decir que elsufrimiento es la epifanía de la fragilidadhumana, es la memoria de nuestra indi-gencia.

El padecer es una experiencia queestá muy escondida, muy oculta, muyreservada a cada uno. Es una experienciaque no se puede sondear y por esto no sela puede comprender, no hay modoracional que pueda explicar su sentido.



[16] Citado por GÓMEZ SANCHO, Medicina Paliativa, Madrid, Arán, 1999, p. 279.[17] Cfr. LUGO, E., Relación médico/paciente, Buenos Aires, Edigraf, 2003, pp. 33-42.

De ahí que frente a esta situación miste-riosa, la actitud que provoca es el silen-cio. Las ciencias solamente pueden expli-car las razones sobre esta experiencia,pero son muy periféricas, no pueden res-ponder al sentido último del sufrir. Yante una falta de razón que abarque elsentido del sufrir se genera en el hombreun drama en su existencia. Él aparece sinaviso, por lo tanto el hombre no lo puedeorganizar, ni someterlo a ningún cálculo,porque altera de tal manera todas lasdimensiones del ser, que éste es incapazde enfrentarlo.

C) SIGNIFICADO ÉTICO

Se trata de determinar con este exa-men los valores a defender y las normasde acción. La solución de este problemabioético tiene su origen en los conceptosy valores fundamentales de la personahumana.

1. Aspectos éticos del morir

Como se sabe, la ética guía al hombredesde el “ser” al “deber ser”. Es así querespetar la vida en el momento de la vidanaciente quiere decir respetar a Dios quecrea y a la persona humana tal como Élla crea; y respetar al hombre en su fasefinal, quiere decir respetar el encuentrodel hombre con Dios, excluyendo cual-quier poder de parte del hombre, tantoen el anticipar esta muerte (eutanasia),

como en el de impedir este encuentrocon Dios por una tiranía biológica (ensa-ñamiento terapéutico).

Se intenta decir con esto que el con-tenido ético del morir se sintetiza en dosvalores:

- El respeto de la verdad del hombre,el respeto de la persona tal como ella es.

- La exigencia ética de una muertecon dignidad.

Son estos dos valores los que van aalumbrar el camino para una decisiónética ante aquellas amenazas como ser:

- El deseo de abreviar la vida delmoribundo (eutanasia).

- El deseo de prolongar la vida conusos de medios terapéuticos despropor-cionados (distanasia).

La conducta ética sería mantener enequilibrio los dos valores (ortotanasia).

2. Requerimientos éticos clínicos parala sedación paliativa

La sedación paliativa es un acto moral.La moral es una cuestión humana centraly es importante en la práctica clínica.

El acto moral es ejercido por el agen-te (en nuestro caso por el médico y por elenfermo que es el que consiente) y estáestablecido por ciertas características delagente, como por ejemplo: que tengaintención deliberada de ejercer la acción

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de sedar, que examine la racionalidad dela acción y se decida por convicción aconsumarla. Estas características nosindican que el que realiza la acción esautónomo y responsable de la acción quepropone.

La acción de sedar a un paciente en elestadio final de su vida, como se dijo, esuna práctica clínica y es en sí misma unejercicio moral de carácter profesional,por las siguientes razones: [18]

a) Por la naturaleza de la necesidadhumana a la cual responde.

b) Por el estado de vulnerabilidad dela persona a la cual se ofrece la asisten-cia.

c) Por la expectativa de confianza quegenera.

d) Por el contrato social que supone.

La sedación paliativa debe surgir deuna relación entre el médico y el enfer-mo, de la integración de las vivencias delmédico con su paciente que origina el“mundo clínico del cuidado”, dicho por laDra. Elena Lugo. [19] Este cuidado tieneun único interés: asistir a la persona quesufre, interesarse por su bienestar y tenerafinidad en lo emotivo, es decir benefi-ciarlo, aliviar su sufrimiento y disminuir

el impacto del dolor y la discapacidad,respetando su dignidad, su integridad, ysu identidad de persona.

3. Principio de doble efecto

Este principio es tradicional en la teo-logía moral. Dentro de la tradición cató-lica, con el uso del mismo se resolvíanaquellos casos en donde una accióndeterminada provocaba al menos dosconsecuencias, una positiva y otra nega-tiva con respecto al fin. Es decir que laacción era valorada no desde punto devista deontológico, sino desde el puntode vista teleológico. Este principio erausado cuando la norma moral deontoló-gica no era aplicable al caso concreto, ypor lo tanto se hacía necesaria la reintro-ducción del criterio teleológico. [20] Tales el problema que se plantea ante laadministración de morfina, que por unlado produce alivio del dolor y, por elotro, depresión del centro respiratorio.Este acto de administrar esta drogadonde se pueden seguir dos efectos(bueno y malo) es lícito. Pero la acepta-ción del efecto malo sin quererlo enabsoluto, solo podría considerarse bajociertas condiciones, que son: [21]



[18] Ídem.[19] Cfr. COMPAGNONI, F.; PIANA G. et al., Nuevo diccionario de Teología Moral, Madrid, Paulinas, 1992, p. 1478.[20] Cfr. BASSO, D., Ética, Buenos Aires, Ed. Abeledo Perrot, 1998, p.63.[21] Cfr. PORTA, J., Cuidados paliativos, Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud, Zaragoza. Disponible en: www.institutodebioetica.org/cursoeticagratuito/modulo8

1. La acción debe ser buena o indife-rente en abstracto, siempre será ilícitorealizar un acto malo aunque el efectoderivado sea óptimo.

2. Que el efecto malo no sea intenta-do de igual manera que el bueno, esdecir, no sea también querido.

3. Que el efecto bueno especifique laacción o, por lo menos, no dependa delmalo como de su causa inmediata ynecesaria, pues de lo contrario el efectomalo se convertirá en un medio paraconseguir el bueno y “el fin no justificalos medios”; debe darse en simultanei-dad entre ambos efectos.

4. Que el daño producido por el efec-to malo no supere el bien buscado conaquella acción.

Cumplidas estas cuatro condicionespuede responderse afirmativamente a lapregunta: ¿es lícito sedar a un enfermoagónico con una causa que lo justifique,en la que, además de conseguirse unefecto bueno, se consigue también unefecto nocivo? Con esta respuesta quedaseñalado que el principio de doble efec-to muestra la relación entre la intencióny las consecuencias del acto.

Habitualmente se argumenta que elbien perseguido por los profesionales de lasalud es aliviar el sufrimiento causado por

el síntoma refractario por medio de lasedación. Este alivio está por encima deun mal potencial como es acortar la vidao adelantar la muerte. Aunque se entien-de de este sentido al principio de dobleefecto, el mismo pierde consistencia fren-te a la situación del enfermo doliente enagonía, y lo hace por esto: a) porque seasume que la sedación es la causa directade la muerte del enfermo, ya moribundo,y no de otros factores concomitantes y nocontrolados por los profesionales, b) porasumir de entrada y por anticipado eltiempo que ha de vivir la persona enfer-ma. En cambio, si a este principio se loreformula de una forma realista, se torna-ría consistente y la reformulación pasaríapor aceptar que el bien que se persiguecon la sedación es aliviar al enfermo quesufre, y el mal que no se puede evitar es lapérdida de la conciencia. [22]

Para concluir, cabe mencionar queeste principio establece una acción condos efectos o más, uno bueno (aliviar elsufrimiento intenso) y otros malos (debi-lidad, imposibilidad para la ingesta, dis-minución del nivel de conciencia, depre-sión respiratoria, y otros que conducen ala larga a un acortamiento de la vida). Escorrecto usarlo para justificar la sedaciónpaliativa siempre y cuando se cumplacon las siguientes premisas:

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[22] CALIPARI, M., “Ética al final de la vida. Aplicación a personas en estado vegetativo”, Vida y Ética, año 5 - Nº 2,(diciembre, 2004), p. 269.



[23] Ídem.[24] JUAN PABLO II, Discurso a los participantes en un congreso sobre “Tratamientos de mantenimiento vital y estadovegetativo”, op. cit., n° 4.

- la acción de sedar no debe ser inmo-ral en sí misma,

- la intención debe ser aliviar el sufri-miento,

- la acción de sedar no debe conseguirel efecto bueno a partir de uno malo,

- la acción de sedar debe ser realiza-da debido a una causa grave, como es elsíntoma refractario proporcionado; esdecir que las consecuencias positivasdeben pesar más que las negativas.

4. Proporcionalidad/desproporcionali-dad. Ordinario/extraordinario

Es necesario cuestionarse si la seda-ción paliativa, que en el último de loscasos produce un trastorno en la con-ciencia del enfermo, es una técnica pro-porcionada o desproporcionada respectode la situación que atraviesa el enfermo.

Pío XII en uno de sus discursos diceque no es moralmente obligatorio, paraconservar la vida, recurrir a mediosdenominados extraordinarios, sino quebasta el recurso de los ordinarios. Es biensabido, de acuerdo con la moral católicatradicional, que las circunstancias deli-mitan los grados de moralidad de la acti-vidad humana. Por ello, es ahora, en estascircunstancias históricas, cuando se deberesponder a los interrogantes nuevos que

se plantean. ¿Qué se dice, por ejemplo,frente a los modernos métodos de trata-mientos que la ciencia ofrece hoy para elalivio del sufrimiento? Pero también hayotra pregunta: una persona en situaciónde agonía, con una pésima calidad devida, ¿debería ser sometida a tratamien-tos o a instrumentos para poder aplacarun síntoma refractario, o bien llegado acierto punto, se debe sedarlo y dejarlo asu destino de muerte biológica y total yasí poder utilizar todos esos recursospara que alguien pueda ser recuperado?

Maurizio Calipari propone tres etapaspara valorar la proporcionalidad o des-proporcionalidad de un tratamiento en latoma de decisiones: [23]

1° Etapa: corresponde al médico y a suequipo sanitario analizar la proporciona-lidad o no de los medios de diagnóstico ytratamiento. El juicio se establece usandodatos que son medidos a través de lasescalas o estándares prestablecidos.

Al referirse a la proporcionalidadterapéutica, Calipari sostiene que: untratamiento o un examen por realizar“sería adecuado o inadecuado, desde elpunto de vista médico y técnico, conrelación a alcanzar un determinado obje-tivo de salud o de soporte vital para elpaciente”. [24]

El tratamiento a un paciente terminalsigue siendo proporcionado en la medidaen que demuestre estar adecuado a lasituación clínica para alcanzar un deter-minado objetivo de salud o de soportevital en el momento del examen.

Ahora bien, si se logran los objetivosmédicos a través del tratamiento insti-tuido, se puede afirmar simplemente queel tratamiento fue adecuado porqueresultó ser eficaz en el logro del objetivomédico, y esta eficacia médica la evalúael propio médico. Pero se puede dar otrasituación, en la que una acción médicaresulta adecuada porque logra los objeti-vos fijados, pero para el paciente eselogro no le significa nada, es decir, no esun beneficio que va a cambiar la vida delpaciente. Resultó ser adecuada y eficazpara el médico, pero no para el paciente.Por este motivo, es necesario conocer lossiguientes factores para valorar la pro-porcionalidad terapéutica cuando exis-ten situaciones de objetivaciones distin-tas: a) Contar con los medios de conser-vación que se han de usar. b) Saber utili-zar el medio terapéutico que se tiene. c)Conocer perfectamente la eficaciamédica del tratamiento o examen a ins-tituir. d) Conocer los efectos colateralesperjudiciales para el enfermo y los ries-gos previsibles para la salud o la vida delpaciente. e) En una situación determina-da, saber si se cuenta con posibilidadesde recurrir a alternativas terapéuticasque sean igual o de mayor eficacia. f)

Saber si se cuenta con los recursos sani-tarios (técnicos y económicos) necesariospara la utilización del medio.

2° Etapa: los elementos aportadosparten de la subjetividad del paciente yen caso que éste no pueda, le correspon-den a su representante.

Es el paciente quien valora el medio oel objeto de conservación de la vida y esél quien tiene la libertad, según su juiciopersonal, de utilizar o no el medio.Entonces, un medio de conservaciónresulta ser extraordinario para la utiliza-ción del paciente ante las siguientessituaciones: a) Imposibilidades por partedel paciente: cuando se requiere muchoesfuerzo para alcanzar o utilizar elmedio; cuando el dolor físico es insopor-table; cuando los costos económicos sonmuy altos; ante el miedo o repugnancia ala utilización del medio. b) Cuando elpaciente no quiere asumir los riesgos queel medio de conservación puede ocasio-nar para su salud o su vida. c) Cuandoconsidera que el medio utilizado resultaineficaz. d) Cuando no acepta los riesgosposibles, que podrían impedir el cumpli-miento de sus deberes morales (seda-ción).

Se puede decir entonces que losmedios extraordinarios son lícitos, perono son obligatorios en cuanto a su uso.Pero hay situaciones en que estos mediosextraordinarios se tornan obligatorios, es

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decir, que se hacen ordinarios, como seren aquellos casos donde la personaenferma tiene que cumplir ciertos debe-res moralmente más graves, como la pie-dad, la caridad o la justicia.

Así es que se entiende en forma glo-bal por “terapéutica ordinaria” a aquellostratamientos que incluyen los cuidadosde carácter básico e imprescindible yasea: hidratación–alimentación, medica-mentos para el control de síntomas, pro-cedimientos habituales realizados porcualquier médico y los cuidados deenfermería. Con respecto a este punto,en marzo de 2004 Juan Pablo II comen-tó: “...como suministrar agua y alimento,incluso cuando se hiciese por vía artifi-cial, representan siempre un medio natu-ral de conservación de la vida, no un actomédico. Por consiguiente su uso habráque considerarlo, en línea de principio,ordinario y proporcionado, y como talmoralmente obligatorio, en la medida enque y hasta demuestra alcanzar su fina-lidad propia, que aquí consiste en procu-rar nutrición al paciente y alivio de lossufrimientos”. [25]

3° Etapa: parte de los juicios delmédico y del paciente para elegir yactuar. El médico evaluó la proporciona-lidad del medio a usar y el paciente laordinariedad del medio a usar. De la

unión de estos dos juicios, dice Calipari,surgen cuatro posibilidades para obtenerun juicio práctico:

- medios proporcionados y ordinarios(es obligatorio cumplirlos para conservarla vida)

- medios proporcionados y extraordi-narios (es optativo usarlos por parte delpaciente, hay casos en donde es obliga-torio)

- medios desproporcionados y ordina-rios (es ilícito para el médico ofrecerlos,se hace lícito cuando el paciente tieneque cumplir con deberes morales gravísi-mos)

- medios desproporcionados y extra-ordinarios (es ilícito ofrecerlos)

La última etapa consistiría en poneren práctica lo obtenido por el juiciohecho.

Por último, en referencia al textoDeclaración “Iura et bona” sobre la euta-nasia de la Congregación para laDoctrina de la Fe: “es también lícito inte-rrumpir la aplicación de tales medios (serefiere a los medios desproporcionados)cuando los resultados defraudan lasesperanzas puestas en ellos. Pero altomar tal decisión deberá tenerse encuenta el justo deseo del enfermo y de sufamilia, éstos podrán, sin duda, juzgarmejor que otras personas si el empleo de



[25] Este texto es de: SAGRADA CONGREGACIÓN PARA LA DOCTRINA DE LA FE, DECLARACIÓN «IURA ET BONA» SOBRELA EUTANASIA, Roma, 5 de mayo de 1980.

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[26] Institut Borja de Bioètica http://www.ibbioetica.org/es/contenidos/PDF/Documento_eutanasia_CAST.pdf[27] VIGURIA ARRIETA J.M. y ROCAFORT GIL J., “Sedación con midazolam. Eficacia de un protocolo de tratamiento enpacientes terminales con síntomas no controlables con otros medios”, Medicina Paliativa, volumen 7, nº 1, (2000), pp.2-5.

instrumentos y personal es desproporcio-nado a los resultados previsibles y si lastécnicas usadas imponen al pacientesufrimientos y molestias mayores que losbeneficios que se pueden obtener de losmismos. Es siempre lícito contentarse conlos medios normales que la medicinaofrece... ante la inminencia de muerteinevitable, a pesar de los medios emplea-dos, es lícita en conciencia la decisión derenunciar a unos tratamientos que pro-curarían únicamente una prolongaciónprecaria y penosa de la existencia”. [26]

5. Eutanasia y sedación paliativa

El término eutanasia debe reservarseexclusivamente para designar aquellosactos que tienen por objeto terminardeliberadamente con la vida de unpaciente con enfermedad terminal oirreversible. Por su parte, el InstitutoBorja de Bioética (Universitat RamónLlull, 2005) en una declaración recienteformula lo siguiente con respecto al sig-nificado de este término: “es toda con-ducta de un médico u otro profesionalsanitario bajo su dirección, que causa deforma directa la muerte de una personaque padece de una enfermedad o lesión

incurable con los conocimientos médicosactuales que, por su naturaleza, le provo-ca un padecimiento insoportable y lecausará la muerte en poco tiempo. Estaconducta responde a una petición expre-sada en forma libre y reiterada, y se llevaa cabo con la intención de liberarle deeste padecimiento, procurándole un bieny respetando su voluntad”. [27]

Teniendo en cuenta esta declaración,cabe mencionar:

a) los elementos que componen elacto eutanásico:

- Una enfermedad terminal o irrever-sible.

- Una persona autónoma que sufrepor la enfermedad.

- Una petición reiterada, expresa ymantenida.

- Una acción o cooperación necesariao suficiente de un profesional o no queocasiona la muerte del enfermo.

b) teniendo en cuenta los elementosque son necesarios para configurar elacto eutanásico, se puede decir que noson pasibles de confusión con la eutana-sia las siguientes acciones médicas:

- la de no iniciar ningún tratamientodesproporcionado,

- la de retirar un tratamiento una vezcomprobado que es desproporcionadopara la realidad del enfermo,

- la de emplear fármacos sedantespara aliviar el sufrimiento intolerable enlos días de agonía o fuera de ellos.

A través de este gráfico se señalan lasdiferencias existentes entre la eutanasiay la sedación paliativa:



[28] VIGURIA ARRIETA J.M. y ROCAFORT GIL J., "Sedación con midazolam. Eficacia de un protocolo de tratamiento enpacientes terminales con síntomas no controlables con otros medios", Medicina Paliativa, volumen 7, nº 1, (2000), pp. 2-5.

Eutanasia

Sedación Paliativa

Intención

El objetivo es pres-cribir fármacossedantes cuyaintención pasa porprovocar la muertedel paciente conenfermedad termi-nal o irreversiblepara liberarlo delos sufrimientosque él vive comointolerable.

Se administran fár-macos sedantescon la intención dealiviar el sufrimien-to frente a aquellossíntomas refracta-rios o determina-dos, alterando laconsciencia.Cuando la sedaciónes profunda, la vidaconsciente se pier-de.

Proceso

Se utilizan drogas adosis letales paraprovocar unamuerte rápida. Senecesita consenti-miento de partedel paciente.

Las drogas que seutilizan son ajusta-bles a las respues-tas del pacientefrente al sufrimien-to que genera elsíntoma. Esto quie-re decir que senecesita un moni-toreo continuo quedebe quedar regis-trado en la historiaclínica, desde elpunto de vista dela indicación comodel tratamiento.

Resultado

El resultado es lamuerte.

La respuesta exito-sa es el alivio delsufrimiento, quepuede ser evalua-do. [28]

D) A modo de conclusión

Todos los factores señalados contri-buyeron a demostrar que la sedaciónpaliativa profunda continua o irreversi-ble no es un acto eutanásico siempre ycuando cumpla con ciertas normas éticasclínicas.

La sedación paliativa profunda, indi-cada por un equipo de cuidados paliati-vos, sólo puede ser propuesta como últi-mo recurso, ante la presencia de sínto-mas refractarios. El objetivo principal dela sedación paliativa es, en último caso,el alivio del distrés mental generado porlos síntomas de la enfermedad.

Los requisitos para una buena praxisde la sedación paliativa serían: la forma-ción clínica y ética de los miembros delequipo tratante, la presencia de un sínto-ma refractario, la disminución del distrésmental, obtención del consentimientodel enfermo o de sus familiares y registrode los pasos de la toma de decisiones y lamonitorización de la sedación asentadosen la historia clínica.

La sedación paliativa no es una euta-nasia encubierta puesto que las diferen-cias recaen tanto en la indicación, el pro-cedimiento y el resultado. En la sedación,el profesional indica drogas para sedar alpaciente con la intención de aliviar elsufrimiento del enfermo frente a deter-minados síntomas. En la eutanasia el

objetivo es provocar la muerte del enfer-mo para liberarlo de los sufrimientos.Cuando la sedación es profunda se pier-de la vida consciente, mientras que laeutanasia elimina la vida física.

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La sedación paliativa ante síntomas refractarios. Revisión de ......carle el fallecimiento, en...

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