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UNIVERSIDAD DE JAÉN Facultad de Ciencias de la Salud Grado en Enfermería Trabajo Fin de Grado La sedación paliativa como alivio del sufrimiento en el paciente con enfermedad terminal Alumno: José Carlos Rojas Fernández Tutores: Alberto Ramírez Rivera Macarena Perán Quesada Mayo, 2015 Facultad de Ciencias de la Salud
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UNIVERSIDAD DE JAEacuteN
Facultad de Ciencias de la Salud
Grado en Enfermeriacutea
Trabajo Fin de Grado
Trabajo Fin de Grado La sedacioacuten paliativa como alivio del
sufrimiento en el paciente con enfermedad
terminal
Alumno Joseacute Carlos Rojas Fernaacutendez
Tutores Alberto Ramiacuterez Rivera
Macarena Peraacuten Quesada
Mayo 2015
Facultad d
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Facultad d
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d UNIVERSIDAD DE JAEacuteN
Facultad de Ciencias de la Salud
Grado en Enfermeriacutea
Trabajo Fin de Grado
Trabajo Fin de Grado La sedacioacuten paliativa como alivio del
sufrimiento en el paciente con enfermedad
terminal
Alumno Joseacute Carlos Rojas Fernaacutendez
Tutores Alberto Ramiacuterez Rivera
Macarena Peraacuten Quesada
Mayo 2015
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IacuteNDICE
1 Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg3
11 Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg4
2 Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg5
3 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg11
4 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippag12
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg12
411 Buacutesqueda por descriptoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg13
412 Periacuteodo ndash liacutemites de buacutesquedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg13
5Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg14
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativahelliphelliphelliphelliphellippaacuteg14
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales
en el proceso de la sedacioacuten paliativahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg14
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativahelliphelliphelliphellippaacuteg23
6 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg33
7 Bibliografiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg35
8 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg40
9 Glosario de abreviaturashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg43
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1 RESUMEN
La poblacioacuten estaacute envejecieacutendose a medida que pasan los antildeos Debido a esto en la etapa
final de la vida se hace necesaria la aparicioacuten de unos cuidados que sean ofertados por
profesionales que esteacuten especializados en este tipo de pacientes Por esta razoacuten se crearon los
cuidados paliativos para satisfacer las diferentes necesidades fiacutesicas psicoloacutegicas sociales y
espirituales de aquellos enfermos que padezcan una enfermedad avanzada o terminal
aplicaacutendolos de forma progresiva a medida que eacutesta avanza Algunos pacientes a pesar de los
avances acontecidos en la medicina paliativa en alguacuten momento de su vida padecen un
sufrimiento insoportable provocado por la existencia de unos siacutentomas que son refractarios al
tratamiento y que tan solo pueden ser controlados mediante la reduccioacuten de la consciencia del
enfermo conseguida a traveacutes de la administracioacuten deliberada de faacutermacos en las
combinaciones y dosis requeridas para provocar la adecuada disminucioacuten de la consciencia
con el fin de aliviar uno o maacutes siacutentomas refractarios con el pertinente consentimiento
informado Los grupos farmacoloacutegicos maacutes usuales en el proceso de sedacioacuten son las
benzodiacepinas (BZD) neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos La viacutea de administracioacuten
considerada de eleccioacuten en la sedacioacuten es la viacutea subcutaacutenea (SC) Los siacutentomas refractarios
maacutes comuacutenmente indicados para iniciar la sedacioacuten son el delirium y la disnea El midazolam
es considerado como el faacutermaco estrella de la sedacioacuten para la mayoriacutea de los siacutentomas
excepto cuando el siacutentoma predominante es el delirium que se consideraraacute la
levomepromazina como faacutermaco de eleccioacuten La morfina no debe usarse en la sedacioacuten como
faacutermaco inductor de la sedacioacuten Existe un debate eacutetico en cuanto al uso de la sedacioacuten
consideraacutendola como una ldquoeutanasia lentardquo Sin embargo la sedacioacuten difiere de esta praacutectica
en tres aspectos intencionalidad proceso y resultado
Palabras clave sedacioacuten paliativa siacutentomas refractarios faacutermacos dosis
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11 Abstract
Population is aging as the years pass Because of this in the final stage of their life is
necessary the care offered by professionals who specialize in these patients For this reason
palliative care were created to meet the different needs of physical psychological social and
spiritual is necessary in patients suffering from advanced or terminal illness by applying
progressively as this illness progresses Some patients despite advances in palliative medicine
at some point in their lives suffer an unbearable suffering caused by the presence of
symptoms that are refractory to treatment and which can only be controlled through the
reduction of consciousness of the patient which is achieved through the deliberate
administration of drugs in combinations and doses required to cause adequate decrease of
consciousness in order to relieve one or more refractory symptoms with the applicable
informed consent The most usual pharmacological groups used in the sedation process are
benzodiazepines (BZD) neuroleptics barbiturates and anaesthetics Subcutaneous
administration (SC) is the recommended route for drug administration The most common
refractory symptoms indicated to start sedation are delirium and breathlessness Midazolam
is regarded as the star sedation for most of symptoms except when the predominant symptom
is delirium levomepromazine is considered the drug of choice Morphine should not be used
to induce sedation There is an ethical debate as for the use of the sedation considering it to
be a slow euthanasia Nevertheless the sedation differ of this practice in three aspects
intention process and result
Key words palliative sedation refractory symptoms drugs doses
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2 INTRODUCCIOacuteN
Etimologiacutea Cuidados paliativos (CP) la palabra ldquopaliativordquo deriva del latiacuten pallium que
significa ldquomaacutescarardquo o ldquomantordquo Esta etimologiacutea refleja la intencioacuten de los cuidados paliativos
por ldquocubrirrdquo los efectos de las enfermedades incurables o ldquoarroparrdquo a quien necesita cuando
los tratamientos curativos ya no les pueden ayudar (1)
La atencioacuten sanitaria a los pacientes en situacioacuten terminal y a sus familiares constituye un
problema que adquiere cada diacutea mayor importancia para el sistema sanitario y la sociedad (2)
Uno de los principales objetivos de la medicina actual es la asistencia a enfermos con
enfermedad avanzada progresiva o terminal para una muerte digna Eacutesta se encuentra en el
mismo nivel en lo que a importancia se refiere que la prevencioacuten el diagnoacutestico y el
tratamiento de enfermedades La calidad de muerte al igual que la calidad de vida es una
demanda creciente por la mayoriacutea de la poblacioacuten (3)
Hay numerosos factores que han provocado el aumento de la morbimortalidad por caacutencer y
otras enfermedades en los uacuteltimos antildeos de vida representando un importante reto para los
servicios de salud En esta uacuteltima etapa de la vida estos pacientes requeriraacuten la accioacuten
coordinada de todos los aacutembitos esenciales con el fin de aliviar el sufrimiento y satisfacer las
numerosas necesidades tanto del enfermo como de sus allegados Entre los factores
mencionados con anterioridad se encuentran el aumento de la poblacioacuten la esperanza de vida
en aumento y los avances cientiacutefico-teacutecnicos (1 3)
Toda esta situacioacuten se ve agravada por los cambios epidemioloacutegicos -el tipo de enfermedades
por las que las personas sufren o fallecen van cambiando- los cambios en la estructura
familiar y el aumento de la edad de los cuidadores las preocupaciones y necesidades al final
de la vida la visioacuten catastroacutefica ante el envejecimiento de la poblacioacuten (1)
y por uacuteltimo la
insuficiente oferta de cuidadores formales por parte de las instituciones (2)
Estos factores hicieron necesaria la aparicioacuten de la medicina paliativa que comenzoacute a
desarrollarse en Reino Unido alrededor de la deacutecada de los setenta En esta eacutepoca Cicely
Saunders conocida como la liacuteder de la medicina paliativa contemporaacutenea fue la encargada de
orientar su trabajo profesional hacia la buacutesqueda de respuestas para cubrir las necesidades y
requerimientos de los pacientes con enfermedades en situacioacuten terminal La primera unidad de
cuidados paliativos surgioacute en Canadaacute en el Royal Victoria Hospital en Montreal En el resto
de Europa los cuidados paliativos se desarrollaron a partir de los antildeos setenta (1)
En Espantildea
comenzoacute una deacutecada maacutes tarde en los ochenta Es decir es un aacuterea asistencial muy joven que
6
a pesar de haber sufrido importantes progresos en muchos aspectos (se han incrementado los
recursos especiacuteficos asiacute como la investigacioacuten en este aacutembito se ha avanzado en el control de
siacutentomas y han aparecido nuevos faacutermacos sobretodo analgeacutesicos) siguen auacuten existiendo
enfermos que auacuten presentan en alguacuten momento de su vida un sufrimiento insoportable
refractario al tratamiento (4)
Hasta finales de los 90 la poblacioacuten susceptible de recibir intervenciones paliativas eran los
pacientes con enfermedades oncoloacutegicas sin embargo a partir de aquiacute cualquier paciente con
enfermedad avanzada progresiva o terminal podiacutea recibirlos (1)
El final de la vida de una persona constituye una etapa personal especial cargada de
significado En las personas que se encuentran en situacioacuten terminal ademaacutes de los diferentes
siacutentomas fiacutesico-psicoloacutegicos a los que se enfrentan propios de la patologiacutea irreversible se le
suman vivencias de alto contenido emocional y espiritual Los cuidados paliativos resultan
indispensables en el alivio de dolor y sufrimiento y juegan un papel importante a la hora de
cubrir las diferentes necesidades fiacutesicas psicoloacutegicas sociales y espirituales tanto del
enfermo como de su familia (2 5)
El proceso de la sedacioacuten paliativa tambieacuten significa para
el enfermo una decisioacuten importante y con un gran significado pues supone renunciar a
experimentar el final de la vida y la muerte con consciencia de ello (4 5)
Es necesario durante esta etapa que los profesionales sanitarios muestren apoyo a la familia y
al enfermo serenidad seguridad para que estos confiacuteen en su labor como profesionales
intimidad al paciente durante la fase final de su vida y disponibilidad (3 6 7 8)
En 1990 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) destacaba como pilares fundamentales
el desarrollo de programas de cuidados paliativos medidas que faciliten la administracioacuten de
opioides y la mejora en la formacioacuten de profesionales en este aacutembito (9)
En este mismo antildeo la
OMS adopta la definicioacuten propuesta por la Asociacioacuten Europea de Cuidados Paliativos como
ldquocuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo El
control del dolor y de otros siacutentomas y de problemas psicoloacutegicos sociales y espirituales es
primordial El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de la vida
para los pacientes y sus familiaresrdquo (1 10 11)
En el antildeo 2002 la OMS amplia este concepto definieacutendolo como el ldquoenfoque que mejora la
calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con
enfermedades amenazantes para la vida a traveacutes de la prevencioacuten y alivio del sufrimiento por
medio de la identificacioacuten temprana e impecable evaluacioacuten y tratamiento del dolor y otros
problemas fiacutesicos psicoloacutegicos y espiritualesrdquo (1 9 10 11)
Y precisa que los cuidados paliativos
no solo eran necesarios al final de la vida de los pacientes terminales sino que tambieacuten debiacutean
7
aplicarse durante el progreso de su enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del enfermo y
de su familia (1 9 10 11)
(Figura 1)
Figura 1 Transicioacuten de cuidados curativos a paliativos durante el avance de la enfermedad (9)
La definicioacuten anterior propuesta por la OMS se completa con una serie de principios acerca de
los cuidados paliativos (9 11)
Proporcionan alivio del dolor y otros siacutentomas
Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal
No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte
Integran los aspectos espirituales y psicoloacutegicos del cuidado del paciente
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente
como sea posible hasta la muerte
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la
enfermedad del paciente y en el duelo
Utilizan una aproximacioacuten de equipo para responder a las necesidades de los
pacientes y sus familias incluyendo soporte emocional en el duelo cuando esteacute
indicado
Mejoran la calidad de vida y pueden tambieacuten influenciar positivamente en el
curso de la enfermedad
Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad en conjuncioacuten con
otros tratamientos que pueden prolongar la vida tales como quimioterapia o
8
radioterapia e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender
mejor y manejar situaciones cliacutenicas complejas
Las intervenciones paliativas deberiacutean basarse en la valoracioacuten desde muacuteltiples dimensiones
de las necesidades del enfermo y de la familia (y no en el tiempo de supervivencia esperado)
con el fin de mejorar la calidad en su fase final y aliviar el sufrimiento de ambos (3 6 9 12)
Antes de pasar a definir la sedacioacuten paliativa es necesario conocer el significado de siacutentoma
refractario En 1994 Cherny y Portenoy lo definieron como ldquohellip el teacutermino refractario puede
aplicarse cuando un siacutentoma no puede ser adecuadamente controlado a pesar de intensos
esfuerzos para identificar un tratamiento tolerable que no comprometa la consciencia del
pacienterdquo (29 32)
Una vez agotadas las posibilidades de intervencioacuten se entiende que un
siacutentoma es refractario y deberaacute registrarse en la historia cliacutenica del enfermo los
procedimientos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos que justifiquen tal refractariedad (3 7 9 12 13)
A
partir de aquiacute supone valorar la posibilidad de recurrir a la sedacioacuten (9)
El comiteacute de Eacutetica de la Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos (SECPAL) afirma que no
debe confundirse siacutentoma refractario con siacutentoma difiacutecil (8)
al que se define como ldquoaquel
siacutentoma para cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto
desde el punto de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo (3 7 8 12 13)
Dicho comiteacute junto con la Organizacioacuten Meacutedica Colegial (OMC) definioacute en el antildeo 2011 el
teacutermino sedacioacuten paliativa como ldquola administracioacuten deliberada de faacutermacos en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o maacutes siacutentomas
refractarios y con su consentimiento expliacutecito impliacutecito o delegadordquo (3 4 7 9 11 12 13 14)
La sedacioacuten se clasifica seguacuten la temporalidad en intermitente (con periacuteodos de alerta) o
continua (3 7 9 12 15 16)
seguacuten la intensidad en superficial (permite comunicarse al paciente) o
profunda (no le permite comunicarse con el entorno) (3 7 9 12 13 15 16)
y por uacuteltimo seguacuten el
objetivo en primaria (buscada como finalidad) o secundaria (como efecto secundario de un
faacutermaco) (3 7 12)
Seguacuten Porta y colaboradores (14)
la sedacioacuten en la agoniacutea es definida como ldquola administracioacuten
deliberada de faacutermacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas de un
sufrimiento fiacutesico o psicoloacutegico mediante la disminucioacuten suficientemente profunda y
previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se preveacute muy
proacuteximardquo (3 4 7 9 12 13 14)
Es una sedacioacuten primaria y continua que puede ser superficial o
profunda (8 12)
9
Los distintos tipos de pacientes que son susceptibles de recibir sedacioacuten son el paciente
agoacutenico o preagoacutenico aquel que se encuentra en la fase que precede inmediatamente a la
muerte y que presenta una serie de signos como son nariz friacutea o paacutelida livideces
extremidades friacuteas labios cianoacuteticos estertores de agoniacutea pausas de apnea superiores a 15
segundos anuria o somnolencia En segundo lugar estaacuten los pacientes terminales que son
aquellos que presentan una enfermedad avanzada e incurable con siacutentomas intensos
multifactoriales y cambiantes y que tienen un pronoacutestico de vida limitado Por uacuteltimo nos
encontramos con aquellos pacientes que no tienen un pronoacutestico establecido y cuya
supervivencia depende de la calidad de los cuidados recibidos (6 7)
La toma de decisiones del equipo de salud encargado de llevar a cabo la sedacioacuten debe estar
guiada a traveacutes de una serie de consideraciones eacuteticas a tener en cuenta como son los
principios eacuteticos de la asistencia ndashno maleficencia beneficencia autonomiacutea y justicia- el
principio del doble efecto y el respeto a los derechos de las personas en situacioacuten terminal (3 8
11)
Para la indicacioacuten de sedacioacuten paliativa se deben cumplir una serie de requisitos que haya
una indicacioacuten terapeacuteutica correcta que el enfermo haya dejado expliacutecitamente constancia de
su consentimiento o en su defecto el de la familia si eacuteste se encontrara incompetente que la
informacioacuten que se proporcione sea clara completa y comprendida (aseguraacutendose de ello) y
con posterior registro en la historia cliacutenica y por uacuteltimo que se lleve a cabo las combinaciones
necesarias de faacutermacos y en las dosis necesarias para lograr el nivel de sedacioacuten adecuado (4
7 9) Ademaacutes si la sedacioacuten es en la fase agoacutenica se requieren los datos cliacutenicos que por
medio de la puntuacioacuten de la escala de Menten (ver ANEXO 1) (7 8 12 14)
indiquen una
situacioacuten de uacuteltimos diacuteas o muerte inminente (4)
Existe poca evidencia cientiacutefica en relacioacuten a los faacutermacos y a las dosis necesarias a utilizar
en el proceso de sedacioacuten paliativa pudieacutendose establecer tan solo recomendaciones (4 6 8 9 12
15) Krakauer y colaboradores afirman que los faacutermacos ideales para el proceso de la sedacioacuten
deben tener rapidez de accioacuten ser faacuteciles de titular y presentar miacutenimos efectos secundarios e
indican los grupos farmacoloacutegicos maacutes habituales en la hora de la sedacioacuten (4 8 9 12)
Hawryluck y colaboradores aportaron consideraciones en relacioacuten a la dosis inicial titulacioacuten
y dosis maacutexima Y por uacuteltimo Cherny y Portenoy recomiendan elegir las dosis miacutenimas de
los faacutermacos necesarias para controlas los siacutentomas ajustaacutendolas posteriormente seguacuten
necesidad de cada enfermo (8 12)
Una vez que el tratamiento se ha iniciado con las dosis y los faacutermacos adecuados seguacuten el
siacutentoma refractario es recomendable comenzar a monitorizar el nivel de sedacioacuten a traveacutes de
10
una escala conocida como escala de Ramsay (ver ANEXO 2) registrando siempre en la
historia cliacutenica el valor de eacutesta (3 4 6 8 12 13 15 16 17)
Ademaacutes de valorar y registrar el nivel de
sedacioacuten es fundamental hacerlo tambieacuten de distintos paraacutemetros cliacutenicos como la
temperatura frecuencia respiratoria movimientos musculares secreciones bronquiales y el
estado emocional de los familiares (4 7 8 12 16)
En nuestro paiacutes el Ministerio de Sanidad y Consumo publicoacute en el antildeo 2001 las bases para el
desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos y en junio del 2007 se presentoacute la
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud que sentildeala la atencioacuten a
los pacientes en fase terminal es un derecho reconocido por organismos internacionales y una
prestacioacuten econoacutemica claramente descrita en la legislacioacuten espantildeola Ley 162003 de
Cohesioacuten y calidad del Sistema Nacional de Salud y Real Decreto 10302006rdquo En los uacuteltimos
antildeos se han publicado en diferentes comunidades autoacutenoma planes especiacuteficos de cuidados
paliativos (10)
Los cuidados paliativos estaacuten considerados en todas las comunidades autoacutenomas como un
aacuterea prioritaria de intervencioacuten de salud En Andaluciacutea disponemos de recursos de cuidados
paliativos con unidades especiacuteficas y equipos de soporte domiciliario desde los antildeos 80 (12)
Seguacuten datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica se estima que entre el 50- 65 de pacientes
fallecen tras una etapa de enfermedad avanzada y terminal necesitando estos enfermos
cuidados paliativos El 25 de todas las hospitalizaciones son de enfermos que se encuentran
en su uacuteltimo antildeo de vida (1)
Un 20-25 de pacientes agoacutenicos que se encuentran ingresados
requieren sedacioacuten paliativa en la agoniacutea (4 8)
La necesidad de disminuir la consciencia del enfermo con propoacutesito de aliviar el sufrimiento
de eacuteste objetivo perseguido por la sedacioacuten paliativa ha sido y es objeto de controversia en
sus aspectos cliacutenicos eacuteticos legales y religiosos Ademaacutes el desconocimiento de las
indicaciones y el proceso de la sedacioacuten asiacute como la falta de experiencia en medicina
paliativa pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia (4)
Esta confusioacuten puede deberse en parte a que en la sedacioacuten paliativa se usa un grupo
farmacoloacutegico relacionado con la praacutectica eutanaacutesica los barbituacutericos Este grupo
farmacoloacutegico son de eleccioacuten en Holanda para la eutanasia se usan en EEUU para el
suicidio asistido y se emplean tambieacuten para la pena capital (18)
La diferenciacioacuten entre la sedacioacuten y la eutanasia es uno de los puntos cruciales en el debate
eacutetico identificando ocasionalmente a la sedacioacuten como una ldquoeutanasia lentardquo (3)
Desde la
Eacutetica y la Deontologiacutea Meacutedica se diferencian en tres aspectos fundamentales (4 7 8 12 13 16 17)
11
Intencionalidad En la sedacioacuten los faacutermacos prescritos por el meacutedico tienen como fin
el alivio del sufrimiento a traveacutes de la reduccioacuten de la consciencia del enfermo
provocado por determinados siacutentomas refractarios Por el contrario en la eutanasia el
fin buscado es la muerte como solucioacuten a tal sufrimiento En el caso de la sedacioacuten
profunda la vida consciente se pierde pero la eutanasia elimina la vida fiacutesica
Proceso Para llevar a cabo el proceso de la sedacioacuten es necesario que exista una
indicacioacuten clara y contrastada y que los faacutermacos usados junto con sus dosis se ajusten
seguacuten la respuesta del paciente frente al siacutentoma por el que se ha indicado la sedacioacuten
En la eutanasia las dosis de los faacutermacos son letales para garantizar asiacute una muerte
raacutepida y terminar con el sufrimiento del paciente
Resultado En la sedacioacuten se busca el alivio del enfermo el cual debe evaluarse de
forma constante seguacuten respuesta al tratamiento En la eutanasia el objetivo es la
muerte
La sedacioacuten paliativa no seraacute una praacutectica eutanaacutesica si se lleva a cabo seguacuten los criterios que
la definen la persona receptora de la sedacioacuten es un enfermo en situacioacuten terminal o de
agoniacutea con unos siacutentomas refractarios contrastados con un consentimiento informado y
siguiendo los protocoles vigentes (12)
No hay evidencias de que la sedacioacuten paliativa
administrada de forma correcta provoque un acortamiento de la vida del enfermo (15)
3 OBJETIVOS
Determinar los siacutentomas refractarios que indican el inicio de la sedacioacuten paliativa
Determinar los faacutermacos maacutes comuacutenmente empleados en la sedacioacuten
Conocer las caracteriacutesticas de los faacutermacos las viacuteas de administracioacuten maacutes adecuadas
asiacute como las dosis pertinentes tanto para inducir como para mantener la sedacioacuten
12
4 METODOLOGIacuteA
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacutefica
Se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica electroacutenica acerca de la sedacioacuten paliativa los siacutentomas
refractarios que justifican su uso y los faacutermacos maacutes usuales utilizando determinadas
sentencias de buacutesqueda en las bases de datos recogidas en la siguiente tabla (Tabla 1)
Base de
datos Palabras clave
Limites
aplicados
Result
ados
Artiacuteculos
revisados
Artiacuteculos
excluidos
Cochrane
Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 3 0
1 repeticioacuten
2no
disponible
Palliative sedation and
refractory symptom
No se aplicaron
liacutemites 1 0
1 por
repeticioacuten
acadeacutemico
Palliative sedation and
refractory symptom
-Antildeo publicacioacuten
2004 ndash 2014
-Webs en espantildeol
81 5
1 repeticioacuten
75no
criterios de
inclusioacuten (CI)
IBECS Palliative sedation No se aplicaron
liacutemites 38 2
2 repeticioacuten
34 no CI
LILACS Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 4 0
1 repeticioacuten
3 no CI
PscycINFO
Palliative sedation and
refractory symptom and
drug
No se aplicaron
liacutemites 27 3
3 repeticioacuten
11 no CI
PubMed
Palliative sedation and
refractory symptom
- Resumen
- 10 antildeos
- Humanos
-Ingleacutes y espantildeol
22
1
2 por
repeticioacuten
19 no CI
Palliative sedation and drug
IDEM anterior 110 11
7 por
repeticioacuten
92 no
cumplen CI
Tabla 1 Estrategia de buacutesqueda en distintas bases de datos
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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G4
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
1
Facultad d
e C
iencia
s d
e la S
alu
d UNIVERSIDAD DE JAEacuteN
Facultad de Ciencias de la Salud
Grado en Enfermeriacutea
Trabajo Fin de Grado
Trabajo Fin de Grado La sedacioacuten paliativa como alivio del
sufrimiento en el paciente con enfermedad
terminal
Alumno Joseacute Carlos Rojas Fernaacutendez
Tutores Alberto Ramiacuterez Rivera
Macarena Peraacuten Quesada
Mayo 2015
2
IacuteNDICE
1 Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg3
11 Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg4
2 Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg5
3 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg11
4 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippag12
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg12
411 Buacutesqueda por descriptoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg13
412 Periacuteodo ndash liacutemites de buacutesquedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg13
5Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg14
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativahelliphelliphelliphelliphellippaacuteg14
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales
en el proceso de la sedacioacuten paliativahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg14
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativahelliphelliphelliphellippaacuteg23
6 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg33
7 Bibliografiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg35
8 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg40
9 Glosario de abreviaturashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg43
3
1 RESUMEN
La poblacioacuten estaacute envejecieacutendose a medida que pasan los antildeos Debido a esto en la etapa
final de la vida se hace necesaria la aparicioacuten de unos cuidados que sean ofertados por
profesionales que esteacuten especializados en este tipo de pacientes Por esta razoacuten se crearon los
cuidados paliativos para satisfacer las diferentes necesidades fiacutesicas psicoloacutegicas sociales y
espirituales de aquellos enfermos que padezcan una enfermedad avanzada o terminal
aplicaacutendolos de forma progresiva a medida que eacutesta avanza Algunos pacientes a pesar de los
avances acontecidos en la medicina paliativa en alguacuten momento de su vida padecen un
sufrimiento insoportable provocado por la existencia de unos siacutentomas que son refractarios al
tratamiento y que tan solo pueden ser controlados mediante la reduccioacuten de la consciencia del
enfermo conseguida a traveacutes de la administracioacuten deliberada de faacutermacos en las
combinaciones y dosis requeridas para provocar la adecuada disminucioacuten de la consciencia
con el fin de aliviar uno o maacutes siacutentomas refractarios con el pertinente consentimiento
informado Los grupos farmacoloacutegicos maacutes usuales en el proceso de sedacioacuten son las
benzodiacepinas (BZD) neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos La viacutea de administracioacuten
considerada de eleccioacuten en la sedacioacuten es la viacutea subcutaacutenea (SC) Los siacutentomas refractarios
maacutes comuacutenmente indicados para iniciar la sedacioacuten son el delirium y la disnea El midazolam
es considerado como el faacutermaco estrella de la sedacioacuten para la mayoriacutea de los siacutentomas
excepto cuando el siacutentoma predominante es el delirium que se consideraraacute la
levomepromazina como faacutermaco de eleccioacuten La morfina no debe usarse en la sedacioacuten como
faacutermaco inductor de la sedacioacuten Existe un debate eacutetico en cuanto al uso de la sedacioacuten
consideraacutendola como una ldquoeutanasia lentardquo Sin embargo la sedacioacuten difiere de esta praacutectica
en tres aspectos intencionalidad proceso y resultado
Palabras clave sedacioacuten paliativa siacutentomas refractarios faacutermacos dosis
4
11 Abstract
Population is aging as the years pass Because of this in the final stage of their life is
necessary the care offered by professionals who specialize in these patients For this reason
palliative care were created to meet the different needs of physical psychological social and
spiritual is necessary in patients suffering from advanced or terminal illness by applying
progressively as this illness progresses Some patients despite advances in palliative medicine
at some point in their lives suffer an unbearable suffering caused by the presence of
symptoms that are refractory to treatment and which can only be controlled through the
reduction of consciousness of the patient which is achieved through the deliberate
administration of drugs in combinations and doses required to cause adequate decrease of
consciousness in order to relieve one or more refractory symptoms with the applicable
informed consent The most usual pharmacological groups used in the sedation process are
benzodiazepines (BZD) neuroleptics barbiturates and anaesthetics Subcutaneous
administration (SC) is the recommended route for drug administration The most common
refractory symptoms indicated to start sedation are delirium and breathlessness Midazolam
is regarded as the star sedation for most of symptoms except when the predominant symptom
is delirium levomepromazine is considered the drug of choice Morphine should not be used
to induce sedation There is an ethical debate as for the use of the sedation considering it to
be a slow euthanasia Nevertheless the sedation differ of this practice in three aspects
intention process and result
Key words palliative sedation refractory symptoms drugs doses
5
2 INTRODUCCIOacuteN
Etimologiacutea Cuidados paliativos (CP) la palabra ldquopaliativordquo deriva del latiacuten pallium que
significa ldquomaacutescarardquo o ldquomantordquo Esta etimologiacutea refleja la intencioacuten de los cuidados paliativos
por ldquocubrirrdquo los efectos de las enfermedades incurables o ldquoarroparrdquo a quien necesita cuando
los tratamientos curativos ya no les pueden ayudar (1)
La atencioacuten sanitaria a los pacientes en situacioacuten terminal y a sus familiares constituye un
problema que adquiere cada diacutea mayor importancia para el sistema sanitario y la sociedad (2)
Uno de los principales objetivos de la medicina actual es la asistencia a enfermos con
enfermedad avanzada progresiva o terminal para una muerte digna Eacutesta se encuentra en el
mismo nivel en lo que a importancia se refiere que la prevencioacuten el diagnoacutestico y el
tratamiento de enfermedades La calidad de muerte al igual que la calidad de vida es una
demanda creciente por la mayoriacutea de la poblacioacuten (3)
Hay numerosos factores que han provocado el aumento de la morbimortalidad por caacutencer y
otras enfermedades en los uacuteltimos antildeos de vida representando un importante reto para los
servicios de salud En esta uacuteltima etapa de la vida estos pacientes requeriraacuten la accioacuten
coordinada de todos los aacutembitos esenciales con el fin de aliviar el sufrimiento y satisfacer las
numerosas necesidades tanto del enfermo como de sus allegados Entre los factores
mencionados con anterioridad se encuentran el aumento de la poblacioacuten la esperanza de vida
en aumento y los avances cientiacutefico-teacutecnicos (1 3)
Toda esta situacioacuten se ve agravada por los cambios epidemioloacutegicos -el tipo de enfermedades
por las que las personas sufren o fallecen van cambiando- los cambios en la estructura
familiar y el aumento de la edad de los cuidadores las preocupaciones y necesidades al final
de la vida la visioacuten catastroacutefica ante el envejecimiento de la poblacioacuten (1)
y por uacuteltimo la
insuficiente oferta de cuidadores formales por parte de las instituciones (2)
Estos factores hicieron necesaria la aparicioacuten de la medicina paliativa que comenzoacute a
desarrollarse en Reino Unido alrededor de la deacutecada de los setenta En esta eacutepoca Cicely
Saunders conocida como la liacuteder de la medicina paliativa contemporaacutenea fue la encargada de
orientar su trabajo profesional hacia la buacutesqueda de respuestas para cubrir las necesidades y
requerimientos de los pacientes con enfermedades en situacioacuten terminal La primera unidad de
cuidados paliativos surgioacute en Canadaacute en el Royal Victoria Hospital en Montreal En el resto
de Europa los cuidados paliativos se desarrollaron a partir de los antildeos setenta (1)
En Espantildea
comenzoacute una deacutecada maacutes tarde en los ochenta Es decir es un aacuterea asistencial muy joven que
6
a pesar de haber sufrido importantes progresos en muchos aspectos (se han incrementado los
recursos especiacuteficos asiacute como la investigacioacuten en este aacutembito se ha avanzado en el control de
siacutentomas y han aparecido nuevos faacutermacos sobretodo analgeacutesicos) siguen auacuten existiendo
enfermos que auacuten presentan en alguacuten momento de su vida un sufrimiento insoportable
refractario al tratamiento (4)
Hasta finales de los 90 la poblacioacuten susceptible de recibir intervenciones paliativas eran los
pacientes con enfermedades oncoloacutegicas sin embargo a partir de aquiacute cualquier paciente con
enfermedad avanzada progresiva o terminal podiacutea recibirlos (1)
El final de la vida de una persona constituye una etapa personal especial cargada de
significado En las personas que se encuentran en situacioacuten terminal ademaacutes de los diferentes
siacutentomas fiacutesico-psicoloacutegicos a los que se enfrentan propios de la patologiacutea irreversible se le
suman vivencias de alto contenido emocional y espiritual Los cuidados paliativos resultan
indispensables en el alivio de dolor y sufrimiento y juegan un papel importante a la hora de
cubrir las diferentes necesidades fiacutesicas psicoloacutegicas sociales y espirituales tanto del
enfermo como de su familia (2 5)
El proceso de la sedacioacuten paliativa tambieacuten significa para
el enfermo una decisioacuten importante y con un gran significado pues supone renunciar a
experimentar el final de la vida y la muerte con consciencia de ello (4 5)
Es necesario durante esta etapa que los profesionales sanitarios muestren apoyo a la familia y
al enfermo serenidad seguridad para que estos confiacuteen en su labor como profesionales
intimidad al paciente durante la fase final de su vida y disponibilidad (3 6 7 8)
En 1990 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) destacaba como pilares fundamentales
el desarrollo de programas de cuidados paliativos medidas que faciliten la administracioacuten de
opioides y la mejora en la formacioacuten de profesionales en este aacutembito (9)
En este mismo antildeo la
OMS adopta la definicioacuten propuesta por la Asociacioacuten Europea de Cuidados Paliativos como
ldquocuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo El
control del dolor y de otros siacutentomas y de problemas psicoloacutegicos sociales y espirituales es
primordial El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de la vida
para los pacientes y sus familiaresrdquo (1 10 11)
En el antildeo 2002 la OMS amplia este concepto definieacutendolo como el ldquoenfoque que mejora la
calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con
enfermedades amenazantes para la vida a traveacutes de la prevencioacuten y alivio del sufrimiento por
medio de la identificacioacuten temprana e impecable evaluacioacuten y tratamiento del dolor y otros
problemas fiacutesicos psicoloacutegicos y espiritualesrdquo (1 9 10 11)
Y precisa que los cuidados paliativos
no solo eran necesarios al final de la vida de los pacientes terminales sino que tambieacuten debiacutean
7
aplicarse durante el progreso de su enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del enfermo y
de su familia (1 9 10 11)
(Figura 1)
Figura 1 Transicioacuten de cuidados curativos a paliativos durante el avance de la enfermedad (9)
La definicioacuten anterior propuesta por la OMS se completa con una serie de principios acerca de
los cuidados paliativos (9 11)
Proporcionan alivio del dolor y otros siacutentomas
Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal
No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte
Integran los aspectos espirituales y psicoloacutegicos del cuidado del paciente
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente
como sea posible hasta la muerte
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la
enfermedad del paciente y en el duelo
Utilizan una aproximacioacuten de equipo para responder a las necesidades de los
pacientes y sus familias incluyendo soporte emocional en el duelo cuando esteacute
indicado
Mejoran la calidad de vida y pueden tambieacuten influenciar positivamente en el
curso de la enfermedad
Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad en conjuncioacuten con
otros tratamientos que pueden prolongar la vida tales como quimioterapia o
8
radioterapia e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender
mejor y manejar situaciones cliacutenicas complejas
Las intervenciones paliativas deberiacutean basarse en la valoracioacuten desde muacuteltiples dimensiones
de las necesidades del enfermo y de la familia (y no en el tiempo de supervivencia esperado)
con el fin de mejorar la calidad en su fase final y aliviar el sufrimiento de ambos (3 6 9 12)
Antes de pasar a definir la sedacioacuten paliativa es necesario conocer el significado de siacutentoma
refractario En 1994 Cherny y Portenoy lo definieron como ldquohellip el teacutermino refractario puede
aplicarse cuando un siacutentoma no puede ser adecuadamente controlado a pesar de intensos
esfuerzos para identificar un tratamiento tolerable que no comprometa la consciencia del
pacienterdquo (29 32)
Una vez agotadas las posibilidades de intervencioacuten se entiende que un
siacutentoma es refractario y deberaacute registrarse en la historia cliacutenica del enfermo los
procedimientos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos que justifiquen tal refractariedad (3 7 9 12 13)
A
partir de aquiacute supone valorar la posibilidad de recurrir a la sedacioacuten (9)
El comiteacute de Eacutetica de la Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos (SECPAL) afirma que no
debe confundirse siacutentoma refractario con siacutentoma difiacutecil (8)
al que se define como ldquoaquel
siacutentoma para cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto
desde el punto de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo (3 7 8 12 13)
Dicho comiteacute junto con la Organizacioacuten Meacutedica Colegial (OMC) definioacute en el antildeo 2011 el
teacutermino sedacioacuten paliativa como ldquola administracioacuten deliberada de faacutermacos en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o maacutes siacutentomas
refractarios y con su consentimiento expliacutecito impliacutecito o delegadordquo (3 4 7 9 11 12 13 14)
La sedacioacuten se clasifica seguacuten la temporalidad en intermitente (con periacuteodos de alerta) o
continua (3 7 9 12 15 16)
seguacuten la intensidad en superficial (permite comunicarse al paciente) o
profunda (no le permite comunicarse con el entorno) (3 7 9 12 13 15 16)
y por uacuteltimo seguacuten el
objetivo en primaria (buscada como finalidad) o secundaria (como efecto secundario de un
faacutermaco) (3 7 12)
Seguacuten Porta y colaboradores (14)
la sedacioacuten en la agoniacutea es definida como ldquola administracioacuten
deliberada de faacutermacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas de un
sufrimiento fiacutesico o psicoloacutegico mediante la disminucioacuten suficientemente profunda y
previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se preveacute muy
proacuteximardquo (3 4 7 9 12 13 14)
Es una sedacioacuten primaria y continua que puede ser superficial o
profunda (8 12)
9
Los distintos tipos de pacientes que son susceptibles de recibir sedacioacuten son el paciente
agoacutenico o preagoacutenico aquel que se encuentra en la fase que precede inmediatamente a la
muerte y que presenta una serie de signos como son nariz friacutea o paacutelida livideces
extremidades friacuteas labios cianoacuteticos estertores de agoniacutea pausas de apnea superiores a 15
segundos anuria o somnolencia En segundo lugar estaacuten los pacientes terminales que son
aquellos que presentan una enfermedad avanzada e incurable con siacutentomas intensos
multifactoriales y cambiantes y que tienen un pronoacutestico de vida limitado Por uacuteltimo nos
encontramos con aquellos pacientes que no tienen un pronoacutestico establecido y cuya
supervivencia depende de la calidad de los cuidados recibidos (6 7)
La toma de decisiones del equipo de salud encargado de llevar a cabo la sedacioacuten debe estar
guiada a traveacutes de una serie de consideraciones eacuteticas a tener en cuenta como son los
principios eacuteticos de la asistencia ndashno maleficencia beneficencia autonomiacutea y justicia- el
principio del doble efecto y el respeto a los derechos de las personas en situacioacuten terminal (3 8
11)
Para la indicacioacuten de sedacioacuten paliativa se deben cumplir una serie de requisitos que haya
una indicacioacuten terapeacuteutica correcta que el enfermo haya dejado expliacutecitamente constancia de
su consentimiento o en su defecto el de la familia si eacuteste se encontrara incompetente que la
informacioacuten que se proporcione sea clara completa y comprendida (aseguraacutendose de ello) y
con posterior registro en la historia cliacutenica y por uacuteltimo que se lleve a cabo las combinaciones
necesarias de faacutermacos y en las dosis necesarias para lograr el nivel de sedacioacuten adecuado (4
7 9) Ademaacutes si la sedacioacuten es en la fase agoacutenica se requieren los datos cliacutenicos que por
medio de la puntuacioacuten de la escala de Menten (ver ANEXO 1) (7 8 12 14)
indiquen una
situacioacuten de uacuteltimos diacuteas o muerte inminente (4)
Existe poca evidencia cientiacutefica en relacioacuten a los faacutermacos y a las dosis necesarias a utilizar
en el proceso de sedacioacuten paliativa pudieacutendose establecer tan solo recomendaciones (4 6 8 9 12
15) Krakauer y colaboradores afirman que los faacutermacos ideales para el proceso de la sedacioacuten
deben tener rapidez de accioacuten ser faacuteciles de titular y presentar miacutenimos efectos secundarios e
indican los grupos farmacoloacutegicos maacutes habituales en la hora de la sedacioacuten (4 8 9 12)
Hawryluck y colaboradores aportaron consideraciones en relacioacuten a la dosis inicial titulacioacuten
y dosis maacutexima Y por uacuteltimo Cherny y Portenoy recomiendan elegir las dosis miacutenimas de
los faacutermacos necesarias para controlas los siacutentomas ajustaacutendolas posteriormente seguacuten
necesidad de cada enfermo (8 12)
Una vez que el tratamiento se ha iniciado con las dosis y los faacutermacos adecuados seguacuten el
siacutentoma refractario es recomendable comenzar a monitorizar el nivel de sedacioacuten a traveacutes de
10
una escala conocida como escala de Ramsay (ver ANEXO 2) registrando siempre en la
historia cliacutenica el valor de eacutesta (3 4 6 8 12 13 15 16 17)
Ademaacutes de valorar y registrar el nivel de
sedacioacuten es fundamental hacerlo tambieacuten de distintos paraacutemetros cliacutenicos como la
temperatura frecuencia respiratoria movimientos musculares secreciones bronquiales y el
estado emocional de los familiares (4 7 8 12 16)
En nuestro paiacutes el Ministerio de Sanidad y Consumo publicoacute en el antildeo 2001 las bases para el
desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos y en junio del 2007 se presentoacute la
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud que sentildeala la atencioacuten a
los pacientes en fase terminal es un derecho reconocido por organismos internacionales y una
prestacioacuten econoacutemica claramente descrita en la legislacioacuten espantildeola Ley 162003 de
Cohesioacuten y calidad del Sistema Nacional de Salud y Real Decreto 10302006rdquo En los uacuteltimos
antildeos se han publicado en diferentes comunidades autoacutenoma planes especiacuteficos de cuidados
paliativos (10)
Los cuidados paliativos estaacuten considerados en todas las comunidades autoacutenomas como un
aacuterea prioritaria de intervencioacuten de salud En Andaluciacutea disponemos de recursos de cuidados
paliativos con unidades especiacuteficas y equipos de soporte domiciliario desde los antildeos 80 (12)
Seguacuten datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica se estima que entre el 50- 65 de pacientes
fallecen tras una etapa de enfermedad avanzada y terminal necesitando estos enfermos
cuidados paliativos El 25 de todas las hospitalizaciones son de enfermos que se encuentran
en su uacuteltimo antildeo de vida (1)
Un 20-25 de pacientes agoacutenicos que se encuentran ingresados
requieren sedacioacuten paliativa en la agoniacutea (4 8)
La necesidad de disminuir la consciencia del enfermo con propoacutesito de aliviar el sufrimiento
de eacuteste objetivo perseguido por la sedacioacuten paliativa ha sido y es objeto de controversia en
sus aspectos cliacutenicos eacuteticos legales y religiosos Ademaacutes el desconocimiento de las
indicaciones y el proceso de la sedacioacuten asiacute como la falta de experiencia en medicina
paliativa pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia (4)
Esta confusioacuten puede deberse en parte a que en la sedacioacuten paliativa se usa un grupo
farmacoloacutegico relacionado con la praacutectica eutanaacutesica los barbituacutericos Este grupo
farmacoloacutegico son de eleccioacuten en Holanda para la eutanasia se usan en EEUU para el
suicidio asistido y se emplean tambieacuten para la pena capital (18)
La diferenciacioacuten entre la sedacioacuten y la eutanasia es uno de los puntos cruciales en el debate
eacutetico identificando ocasionalmente a la sedacioacuten como una ldquoeutanasia lentardquo (3)
Desde la
Eacutetica y la Deontologiacutea Meacutedica se diferencian en tres aspectos fundamentales (4 7 8 12 13 16 17)
11
Intencionalidad En la sedacioacuten los faacutermacos prescritos por el meacutedico tienen como fin
el alivio del sufrimiento a traveacutes de la reduccioacuten de la consciencia del enfermo
provocado por determinados siacutentomas refractarios Por el contrario en la eutanasia el
fin buscado es la muerte como solucioacuten a tal sufrimiento En el caso de la sedacioacuten
profunda la vida consciente se pierde pero la eutanasia elimina la vida fiacutesica
Proceso Para llevar a cabo el proceso de la sedacioacuten es necesario que exista una
indicacioacuten clara y contrastada y que los faacutermacos usados junto con sus dosis se ajusten
seguacuten la respuesta del paciente frente al siacutentoma por el que se ha indicado la sedacioacuten
En la eutanasia las dosis de los faacutermacos son letales para garantizar asiacute una muerte
raacutepida y terminar con el sufrimiento del paciente
Resultado En la sedacioacuten se busca el alivio del enfermo el cual debe evaluarse de
forma constante seguacuten respuesta al tratamiento En la eutanasia el objetivo es la
muerte
La sedacioacuten paliativa no seraacute una praacutectica eutanaacutesica si se lleva a cabo seguacuten los criterios que
la definen la persona receptora de la sedacioacuten es un enfermo en situacioacuten terminal o de
agoniacutea con unos siacutentomas refractarios contrastados con un consentimiento informado y
siguiendo los protocoles vigentes (12)
No hay evidencias de que la sedacioacuten paliativa
administrada de forma correcta provoque un acortamiento de la vida del enfermo (15)
3 OBJETIVOS
Determinar los siacutentomas refractarios que indican el inicio de la sedacioacuten paliativa
Determinar los faacutermacos maacutes comuacutenmente empleados en la sedacioacuten
Conocer las caracteriacutesticas de los faacutermacos las viacuteas de administracioacuten maacutes adecuadas
asiacute como las dosis pertinentes tanto para inducir como para mantener la sedacioacuten
12
4 METODOLOGIacuteA
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacutefica
Se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica electroacutenica acerca de la sedacioacuten paliativa los siacutentomas
refractarios que justifican su uso y los faacutermacos maacutes usuales utilizando determinadas
sentencias de buacutesqueda en las bases de datos recogidas en la siguiente tabla (Tabla 1)
Base de
datos Palabras clave
Limites
aplicados
Result
ados
Artiacuteculos
revisados
Artiacuteculos
excluidos
Cochrane
Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 3 0
1 repeticioacuten
2no
disponible
Palliative sedation and
refractory symptom
No se aplicaron
liacutemites 1 0
1 por
repeticioacuten
acadeacutemico
Palliative sedation and
refractory symptom
-Antildeo publicacioacuten
2004 ndash 2014
-Webs en espantildeol
81 5
1 repeticioacuten
75no
criterios de
inclusioacuten (CI)
IBECS Palliative sedation No se aplicaron
liacutemites 38 2
2 repeticioacuten
34 no CI
LILACS Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 4 0
1 repeticioacuten
3 no CI
PscycINFO
Palliative sedation and
refractory symptom and
drug
No se aplicaron
liacutemites 27 3
3 repeticioacuten
11 no CI
PubMed
Palliative sedation and
refractory symptom
- Resumen
- 10 antildeos
- Humanos
-Ingleacutes y espantildeol
22
1
2 por
repeticioacuten
19 no CI
Palliative sedation and drug
IDEM anterior 110 11
7 por
repeticioacuten
92 no
cumplen CI
Tabla 1 Estrategia de buacutesqueda en distintas bases de datos
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
2
IacuteNDICE
1 Resumenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg3
11 Abstracthelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg4
2 Introduccioacutenhelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg5
3 Objetivoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg11
4 Metodologiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippag12
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacuteficahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg12
411 Buacutesqueda por descriptoreshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg13
412 Periacuteodo ndash liacutemites de buacutesquedahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg13
5Resultadoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg14
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativahelliphelliphelliphelliphellippaacuteg14
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales
en el proceso de la sedacioacuten paliativahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg14
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativahelliphelliphelliphellippaacuteg23
6 Conclusioneshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg33
7 Bibliografiacuteahelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg35
8 Anexoshelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg40
9 Glosario de abreviaturashelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphelliphellippaacuteg43
3
1 RESUMEN
La poblacioacuten estaacute envejecieacutendose a medida que pasan los antildeos Debido a esto en la etapa
final de la vida se hace necesaria la aparicioacuten de unos cuidados que sean ofertados por
profesionales que esteacuten especializados en este tipo de pacientes Por esta razoacuten se crearon los
cuidados paliativos para satisfacer las diferentes necesidades fiacutesicas psicoloacutegicas sociales y
espirituales de aquellos enfermos que padezcan una enfermedad avanzada o terminal
aplicaacutendolos de forma progresiva a medida que eacutesta avanza Algunos pacientes a pesar de los
avances acontecidos en la medicina paliativa en alguacuten momento de su vida padecen un
sufrimiento insoportable provocado por la existencia de unos siacutentomas que son refractarios al
tratamiento y que tan solo pueden ser controlados mediante la reduccioacuten de la consciencia del
enfermo conseguida a traveacutes de la administracioacuten deliberada de faacutermacos en las
combinaciones y dosis requeridas para provocar la adecuada disminucioacuten de la consciencia
con el fin de aliviar uno o maacutes siacutentomas refractarios con el pertinente consentimiento
informado Los grupos farmacoloacutegicos maacutes usuales en el proceso de sedacioacuten son las
benzodiacepinas (BZD) neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos La viacutea de administracioacuten
considerada de eleccioacuten en la sedacioacuten es la viacutea subcutaacutenea (SC) Los siacutentomas refractarios
maacutes comuacutenmente indicados para iniciar la sedacioacuten son el delirium y la disnea El midazolam
es considerado como el faacutermaco estrella de la sedacioacuten para la mayoriacutea de los siacutentomas
excepto cuando el siacutentoma predominante es el delirium que se consideraraacute la
levomepromazina como faacutermaco de eleccioacuten La morfina no debe usarse en la sedacioacuten como
faacutermaco inductor de la sedacioacuten Existe un debate eacutetico en cuanto al uso de la sedacioacuten
consideraacutendola como una ldquoeutanasia lentardquo Sin embargo la sedacioacuten difiere de esta praacutectica
en tres aspectos intencionalidad proceso y resultado
Palabras clave sedacioacuten paliativa siacutentomas refractarios faacutermacos dosis
4
11 Abstract
Population is aging as the years pass Because of this in the final stage of their life is
necessary the care offered by professionals who specialize in these patients For this reason
palliative care were created to meet the different needs of physical psychological social and
spiritual is necessary in patients suffering from advanced or terminal illness by applying
progressively as this illness progresses Some patients despite advances in palliative medicine
at some point in their lives suffer an unbearable suffering caused by the presence of
symptoms that are refractory to treatment and which can only be controlled through the
reduction of consciousness of the patient which is achieved through the deliberate
administration of drugs in combinations and doses required to cause adequate decrease of
consciousness in order to relieve one or more refractory symptoms with the applicable
informed consent The most usual pharmacological groups used in the sedation process are
benzodiazepines (BZD) neuroleptics barbiturates and anaesthetics Subcutaneous
administration (SC) is the recommended route for drug administration The most common
refractory symptoms indicated to start sedation are delirium and breathlessness Midazolam
is regarded as the star sedation for most of symptoms except when the predominant symptom
is delirium levomepromazine is considered the drug of choice Morphine should not be used
to induce sedation There is an ethical debate as for the use of the sedation considering it to
be a slow euthanasia Nevertheless the sedation differ of this practice in three aspects
intention process and result
Key words palliative sedation refractory symptoms drugs doses
5
2 INTRODUCCIOacuteN
Etimologiacutea Cuidados paliativos (CP) la palabra ldquopaliativordquo deriva del latiacuten pallium que
significa ldquomaacutescarardquo o ldquomantordquo Esta etimologiacutea refleja la intencioacuten de los cuidados paliativos
por ldquocubrirrdquo los efectos de las enfermedades incurables o ldquoarroparrdquo a quien necesita cuando
los tratamientos curativos ya no les pueden ayudar (1)
La atencioacuten sanitaria a los pacientes en situacioacuten terminal y a sus familiares constituye un
problema que adquiere cada diacutea mayor importancia para el sistema sanitario y la sociedad (2)
Uno de los principales objetivos de la medicina actual es la asistencia a enfermos con
enfermedad avanzada progresiva o terminal para una muerte digna Eacutesta se encuentra en el
mismo nivel en lo que a importancia se refiere que la prevencioacuten el diagnoacutestico y el
tratamiento de enfermedades La calidad de muerte al igual que la calidad de vida es una
demanda creciente por la mayoriacutea de la poblacioacuten (3)
Hay numerosos factores que han provocado el aumento de la morbimortalidad por caacutencer y
otras enfermedades en los uacuteltimos antildeos de vida representando un importante reto para los
servicios de salud En esta uacuteltima etapa de la vida estos pacientes requeriraacuten la accioacuten
coordinada de todos los aacutembitos esenciales con el fin de aliviar el sufrimiento y satisfacer las
numerosas necesidades tanto del enfermo como de sus allegados Entre los factores
mencionados con anterioridad se encuentran el aumento de la poblacioacuten la esperanza de vida
en aumento y los avances cientiacutefico-teacutecnicos (1 3)
Toda esta situacioacuten se ve agravada por los cambios epidemioloacutegicos -el tipo de enfermedades
por las que las personas sufren o fallecen van cambiando- los cambios en la estructura
familiar y el aumento de la edad de los cuidadores las preocupaciones y necesidades al final
de la vida la visioacuten catastroacutefica ante el envejecimiento de la poblacioacuten (1)
y por uacuteltimo la
insuficiente oferta de cuidadores formales por parte de las instituciones (2)
Estos factores hicieron necesaria la aparicioacuten de la medicina paliativa que comenzoacute a
desarrollarse en Reino Unido alrededor de la deacutecada de los setenta En esta eacutepoca Cicely
Saunders conocida como la liacuteder de la medicina paliativa contemporaacutenea fue la encargada de
orientar su trabajo profesional hacia la buacutesqueda de respuestas para cubrir las necesidades y
requerimientos de los pacientes con enfermedades en situacioacuten terminal La primera unidad de
cuidados paliativos surgioacute en Canadaacute en el Royal Victoria Hospital en Montreal En el resto
de Europa los cuidados paliativos se desarrollaron a partir de los antildeos setenta (1)
En Espantildea
comenzoacute una deacutecada maacutes tarde en los ochenta Es decir es un aacuterea asistencial muy joven que
6
a pesar de haber sufrido importantes progresos en muchos aspectos (se han incrementado los
recursos especiacuteficos asiacute como la investigacioacuten en este aacutembito se ha avanzado en el control de
siacutentomas y han aparecido nuevos faacutermacos sobretodo analgeacutesicos) siguen auacuten existiendo
enfermos que auacuten presentan en alguacuten momento de su vida un sufrimiento insoportable
refractario al tratamiento (4)
Hasta finales de los 90 la poblacioacuten susceptible de recibir intervenciones paliativas eran los
pacientes con enfermedades oncoloacutegicas sin embargo a partir de aquiacute cualquier paciente con
enfermedad avanzada progresiva o terminal podiacutea recibirlos (1)
El final de la vida de una persona constituye una etapa personal especial cargada de
significado En las personas que se encuentran en situacioacuten terminal ademaacutes de los diferentes
siacutentomas fiacutesico-psicoloacutegicos a los que se enfrentan propios de la patologiacutea irreversible se le
suman vivencias de alto contenido emocional y espiritual Los cuidados paliativos resultan
indispensables en el alivio de dolor y sufrimiento y juegan un papel importante a la hora de
cubrir las diferentes necesidades fiacutesicas psicoloacutegicas sociales y espirituales tanto del
enfermo como de su familia (2 5)
El proceso de la sedacioacuten paliativa tambieacuten significa para
el enfermo una decisioacuten importante y con un gran significado pues supone renunciar a
experimentar el final de la vida y la muerte con consciencia de ello (4 5)
Es necesario durante esta etapa que los profesionales sanitarios muestren apoyo a la familia y
al enfermo serenidad seguridad para que estos confiacuteen en su labor como profesionales
intimidad al paciente durante la fase final de su vida y disponibilidad (3 6 7 8)
En 1990 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) destacaba como pilares fundamentales
el desarrollo de programas de cuidados paliativos medidas que faciliten la administracioacuten de
opioides y la mejora en la formacioacuten de profesionales en este aacutembito (9)
En este mismo antildeo la
OMS adopta la definicioacuten propuesta por la Asociacioacuten Europea de Cuidados Paliativos como
ldquocuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo El
control del dolor y de otros siacutentomas y de problemas psicoloacutegicos sociales y espirituales es
primordial El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de la vida
para los pacientes y sus familiaresrdquo (1 10 11)
En el antildeo 2002 la OMS amplia este concepto definieacutendolo como el ldquoenfoque que mejora la
calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con
enfermedades amenazantes para la vida a traveacutes de la prevencioacuten y alivio del sufrimiento por
medio de la identificacioacuten temprana e impecable evaluacioacuten y tratamiento del dolor y otros
problemas fiacutesicos psicoloacutegicos y espiritualesrdquo (1 9 10 11)
Y precisa que los cuidados paliativos
no solo eran necesarios al final de la vida de los pacientes terminales sino que tambieacuten debiacutean
7
aplicarse durante el progreso de su enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del enfermo y
de su familia (1 9 10 11)
(Figura 1)
Figura 1 Transicioacuten de cuidados curativos a paliativos durante el avance de la enfermedad (9)
La definicioacuten anterior propuesta por la OMS se completa con una serie de principios acerca de
los cuidados paliativos (9 11)
Proporcionan alivio del dolor y otros siacutentomas
Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal
No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte
Integran los aspectos espirituales y psicoloacutegicos del cuidado del paciente
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente
como sea posible hasta la muerte
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la
enfermedad del paciente y en el duelo
Utilizan una aproximacioacuten de equipo para responder a las necesidades de los
pacientes y sus familias incluyendo soporte emocional en el duelo cuando esteacute
indicado
Mejoran la calidad de vida y pueden tambieacuten influenciar positivamente en el
curso de la enfermedad
Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad en conjuncioacuten con
otros tratamientos que pueden prolongar la vida tales como quimioterapia o
8
radioterapia e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender
mejor y manejar situaciones cliacutenicas complejas
Las intervenciones paliativas deberiacutean basarse en la valoracioacuten desde muacuteltiples dimensiones
de las necesidades del enfermo y de la familia (y no en el tiempo de supervivencia esperado)
con el fin de mejorar la calidad en su fase final y aliviar el sufrimiento de ambos (3 6 9 12)
Antes de pasar a definir la sedacioacuten paliativa es necesario conocer el significado de siacutentoma
refractario En 1994 Cherny y Portenoy lo definieron como ldquohellip el teacutermino refractario puede
aplicarse cuando un siacutentoma no puede ser adecuadamente controlado a pesar de intensos
esfuerzos para identificar un tratamiento tolerable que no comprometa la consciencia del
pacienterdquo (29 32)
Una vez agotadas las posibilidades de intervencioacuten se entiende que un
siacutentoma es refractario y deberaacute registrarse en la historia cliacutenica del enfermo los
procedimientos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos que justifiquen tal refractariedad (3 7 9 12 13)
A
partir de aquiacute supone valorar la posibilidad de recurrir a la sedacioacuten (9)
El comiteacute de Eacutetica de la Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos (SECPAL) afirma que no
debe confundirse siacutentoma refractario con siacutentoma difiacutecil (8)
al que se define como ldquoaquel
siacutentoma para cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto
desde el punto de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo (3 7 8 12 13)
Dicho comiteacute junto con la Organizacioacuten Meacutedica Colegial (OMC) definioacute en el antildeo 2011 el
teacutermino sedacioacuten paliativa como ldquola administracioacuten deliberada de faacutermacos en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o maacutes siacutentomas
refractarios y con su consentimiento expliacutecito impliacutecito o delegadordquo (3 4 7 9 11 12 13 14)
La sedacioacuten se clasifica seguacuten la temporalidad en intermitente (con periacuteodos de alerta) o
continua (3 7 9 12 15 16)
seguacuten la intensidad en superficial (permite comunicarse al paciente) o
profunda (no le permite comunicarse con el entorno) (3 7 9 12 13 15 16)
y por uacuteltimo seguacuten el
objetivo en primaria (buscada como finalidad) o secundaria (como efecto secundario de un
faacutermaco) (3 7 12)
Seguacuten Porta y colaboradores (14)
la sedacioacuten en la agoniacutea es definida como ldquola administracioacuten
deliberada de faacutermacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas de un
sufrimiento fiacutesico o psicoloacutegico mediante la disminucioacuten suficientemente profunda y
previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se preveacute muy
proacuteximardquo (3 4 7 9 12 13 14)
Es una sedacioacuten primaria y continua que puede ser superficial o
profunda (8 12)
9
Los distintos tipos de pacientes que son susceptibles de recibir sedacioacuten son el paciente
agoacutenico o preagoacutenico aquel que se encuentra en la fase que precede inmediatamente a la
muerte y que presenta una serie de signos como son nariz friacutea o paacutelida livideces
extremidades friacuteas labios cianoacuteticos estertores de agoniacutea pausas de apnea superiores a 15
segundos anuria o somnolencia En segundo lugar estaacuten los pacientes terminales que son
aquellos que presentan una enfermedad avanzada e incurable con siacutentomas intensos
multifactoriales y cambiantes y que tienen un pronoacutestico de vida limitado Por uacuteltimo nos
encontramos con aquellos pacientes que no tienen un pronoacutestico establecido y cuya
supervivencia depende de la calidad de los cuidados recibidos (6 7)
La toma de decisiones del equipo de salud encargado de llevar a cabo la sedacioacuten debe estar
guiada a traveacutes de una serie de consideraciones eacuteticas a tener en cuenta como son los
principios eacuteticos de la asistencia ndashno maleficencia beneficencia autonomiacutea y justicia- el
principio del doble efecto y el respeto a los derechos de las personas en situacioacuten terminal (3 8
11)
Para la indicacioacuten de sedacioacuten paliativa se deben cumplir una serie de requisitos que haya
una indicacioacuten terapeacuteutica correcta que el enfermo haya dejado expliacutecitamente constancia de
su consentimiento o en su defecto el de la familia si eacuteste se encontrara incompetente que la
informacioacuten que se proporcione sea clara completa y comprendida (aseguraacutendose de ello) y
con posterior registro en la historia cliacutenica y por uacuteltimo que se lleve a cabo las combinaciones
necesarias de faacutermacos y en las dosis necesarias para lograr el nivel de sedacioacuten adecuado (4
7 9) Ademaacutes si la sedacioacuten es en la fase agoacutenica se requieren los datos cliacutenicos que por
medio de la puntuacioacuten de la escala de Menten (ver ANEXO 1) (7 8 12 14)
indiquen una
situacioacuten de uacuteltimos diacuteas o muerte inminente (4)
Existe poca evidencia cientiacutefica en relacioacuten a los faacutermacos y a las dosis necesarias a utilizar
en el proceso de sedacioacuten paliativa pudieacutendose establecer tan solo recomendaciones (4 6 8 9 12
15) Krakauer y colaboradores afirman que los faacutermacos ideales para el proceso de la sedacioacuten
deben tener rapidez de accioacuten ser faacuteciles de titular y presentar miacutenimos efectos secundarios e
indican los grupos farmacoloacutegicos maacutes habituales en la hora de la sedacioacuten (4 8 9 12)
Hawryluck y colaboradores aportaron consideraciones en relacioacuten a la dosis inicial titulacioacuten
y dosis maacutexima Y por uacuteltimo Cherny y Portenoy recomiendan elegir las dosis miacutenimas de
los faacutermacos necesarias para controlas los siacutentomas ajustaacutendolas posteriormente seguacuten
necesidad de cada enfermo (8 12)
Una vez que el tratamiento se ha iniciado con las dosis y los faacutermacos adecuados seguacuten el
siacutentoma refractario es recomendable comenzar a monitorizar el nivel de sedacioacuten a traveacutes de
10
una escala conocida como escala de Ramsay (ver ANEXO 2) registrando siempre en la
historia cliacutenica el valor de eacutesta (3 4 6 8 12 13 15 16 17)
Ademaacutes de valorar y registrar el nivel de
sedacioacuten es fundamental hacerlo tambieacuten de distintos paraacutemetros cliacutenicos como la
temperatura frecuencia respiratoria movimientos musculares secreciones bronquiales y el
estado emocional de los familiares (4 7 8 12 16)
En nuestro paiacutes el Ministerio de Sanidad y Consumo publicoacute en el antildeo 2001 las bases para el
desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos y en junio del 2007 se presentoacute la
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud que sentildeala la atencioacuten a
los pacientes en fase terminal es un derecho reconocido por organismos internacionales y una
prestacioacuten econoacutemica claramente descrita en la legislacioacuten espantildeola Ley 162003 de
Cohesioacuten y calidad del Sistema Nacional de Salud y Real Decreto 10302006rdquo En los uacuteltimos
antildeos se han publicado en diferentes comunidades autoacutenoma planes especiacuteficos de cuidados
paliativos (10)
Los cuidados paliativos estaacuten considerados en todas las comunidades autoacutenomas como un
aacuterea prioritaria de intervencioacuten de salud En Andaluciacutea disponemos de recursos de cuidados
paliativos con unidades especiacuteficas y equipos de soporte domiciliario desde los antildeos 80 (12)
Seguacuten datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica se estima que entre el 50- 65 de pacientes
fallecen tras una etapa de enfermedad avanzada y terminal necesitando estos enfermos
cuidados paliativos El 25 de todas las hospitalizaciones son de enfermos que se encuentran
en su uacuteltimo antildeo de vida (1)
Un 20-25 de pacientes agoacutenicos que se encuentran ingresados
requieren sedacioacuten paliativa en la agoniacutea (4 8)
La necesidad de disminuir la consciencia del enfermo con propoacutesito de aliviar el sufrimiento
de eacuteste objetivo perseguido por la sedacioacuten paliativa ha sido y es objeto de controversia en
sus aspectos cliacutenicos eacuteticos legales y religiosos Ademaacutes el desconocimiento de las
indicaciones y el proceso de la sedacioacuten asiacute como la falta de experiencia en medicina
paliativa pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia (4)
Esta confusioacuten puede deberse en parte a que en la sedacioacuten paliativa se usa un grupo
farmacoloacutegico relacionado con la praacutectica eutanaacutesica los barbituacutericos Este grupo
farmacoloacutegico son de eleccioacuten en Holanda para la eutanasia se usan en EEUU para el
suicidio asistido y se emplean tambieacuten para la pena capital (18)
La diferenciacioacuten entre la sedacioacuten y la eutanasia es uno de los puntos cruciales en el debate
eacutetico identificando ocasionalmente a la sedacioacuten como una ldquoeutanasia lentardquo (3)
Desde la
Eacutetica y la Deontologiacutea Meacutedica se diferencian en tres aspectos fundamentales (4 7 8 12 13 16 17)
11
Intencionalidad En la sedacioacuten los faacutermacos prescritos por el meacutedico tienen como fin
el alivio del sufrimiento a traveacutes de la reduccioacuten de la consciencia del enfermo
provocado por determinados siacutentomas refractarios Por el contrario en la eutanasia el
fin buscado es la muerte como solucioacuten a tal sufrimiento En el caso de la sedacioacuten
profunda la vida consciente se pierde pero la eutanasia elimina la vida fiacutesica
Proceso Para llevar a cabo el proceso de la sedacioacuten es necesario que exista una
indicacioacuten clara y contrastada y que los faacutermacos usados junto con sus dosis se ajusten
seguacuten la respuesta del paciente frente al siacutentoma por el que se ha indicado la sedacioacuten
En la eutanasia las dosis de los faacutermacos son letales para garantizar asiacute una muerte
raacutepida y terminar con el sufrimiento del paciente
Resultado En la sedacioacuten se busca el alivio del enfermo el cual debe evaluarse de
forma constante seguacuten respuesta al tratamiento En la eutanasia el objetivo es la
muerte
La sedacioacuten paliativa no seraacute una praacutectica eutanaacutesica si se lleva a cabo seguacuten los criterios que
la definen la persona receptora de la sedacioacuten es un enfermo en situacioacuten terminal o de
agoniacutea con unos siacutentomas refractarios contrastados con un consentimiento informado y
siguiendo los protocoles vigentes (12)
No hay evidencias de que la sedacioacuten paliativa
administrada de forma correcta provoque un acortamiento de la vida del enfermo (15)
3 OBJETIVOS
Determinar los siacutentomas refractarios que indican el inicio de la sedacioacuten paliativa
Determinar los faacutermacos maacutes comuacutenmente empleados en la sedacioacuten
Conocer las caracteriacutesticas de los faacutermacos las viacuteas de administracioacuten maacutes adecuadas
asiacute como las dosis pertinentes tanto para inducir como para mantener la sedacioacuten
12
4 METODOLOGIacuteA
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacutefica
Se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica electroacutenica acerca de la sedacioacuten paliativa los siacutentomas
refractarios que justifican su uso y los faacutermacos maacutes usuales utilizando determinadas
sentencias de buacutesqueda en las bases de datos recogidas en la siguiente tabla (Tabla 1)
Base de
datos Palabras clave
Limites
aplicados
Result
ados
Artiacuteculos
revisados
Artiacuteculos
excluidos
Cochrane
Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 3 0
1 repeticioacuten
2no
disponible
Palliative sedation and
refractory symptom
No se aplicaron
liacutemites 1 0
1 por
repeticioacuten
acadeacutemico
Palliative sedation and
refractory symptom
-Antildeo publicacioacuten
2004 ndash 2014
-Webs en espantildeol
81 5
1 repeticioacuten
75no
criterios de
inclusioacuten (CI)
IBECS Palliative sedation No se aplicaron
liacutemites 38 2
2 repeticioacuten
34 no CI
LILACS Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 4 0
1 repeticioacuten
3 no CI
PscycINFO
Palliative sedation and
refractory symptom and
drug
No se aplicaron
liacutemites 27 3
3 repeticioacuten
11 no CI
PubMed
Palliative sedation and
refractory symptom
- Resumen
- 10 antildeos
- Humanos
-Ingleacutes y espantildeol
22
1
2 por
repeticioacuten
19 no CI
Palliative sedation and drug
IDEM anterior 110 11
7 por
repeticioacuten
92 no
cumplen CI
Tabla 1 Estrategia de buacutesqueda en distintas bases de datos
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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2012 20(6)1299-307
28 Tuca A Nabal M Porta-Sales L Ylla-Catalagrave E Estudio multiceacutentrico catalano-balear
sobre la sedacioacuten terminal en Cuidados Paliativos Med Pal 19996153-158
29 Mercadante S Porzio G Valle A Fusco F Aielli F Costanzo V Palliative sedation in
patients with advanced caacutencer followed at home a systematic review J Pain Symptom
Manage 2011 Abr41(4)754-760
30 Castellano E Olmos P Rochina A Fort N Navarrro R Anaacutelisis del empleo de la
sedacioacuten paliativa en un hospital de atencioacuten a pacientes croacutenicos Med Pal 2015
Abr-jun22(2)123-132
31 Van Deijck RH Krinjsen PJ Hasselar JG Verhagen SC Visser KC Koopmans RT
The practice of continuous palliative sedation in elderly patients a nationwide
explorative study among Dutch nursing home physicians J AMGeriatrSoc
201058(9)1671-1678
32 Boceta J Nabal M Martiacutenez F Blanco A Aguayo M Royo JL Palliative sedation in
a university hospital experience after introducing a specific protocol RevCalidAsist
201328(4)225-233
33 Mariacuten N Kessel H Rodriguez M Barnosi A Lazo A Amat E Sedacioacuten terminal el
uacuteltimo recurso ante una ldquomala muerterdquo Revespgeriatrgerontol 2003 ene38(1)
34 Muller-Bush H Andres I Jenser T Sedation in palliative care - a critical analysis of 7
years experience BMC Palliative CARE 20032(1)2
35 Kohara H Ueoka H Takeyama H Murakami T Morita T Sedation for terminally ill
patients with cancer with uncontrollable physical distress Journal of palliative
medicine 2005 Feb8 (1)20-5
36 Carballada C Ameneiros E La sedacioacuten paliativa en pacientes oncoloacutegicos en una
unidad de hospitalizacioacuten a domicilio un anaacutelisis prospectivo de 7 antildeos de
experiencia Med Pal 2010 Dic17(5)276-9
37 Centeno C Sanz A Vara F Peacuterez P Bruera E Abordaje terapeacuteutico del delirium en
pacientes con caacutencer avanzado Med Pal 200310(3)149-156
38
38 Lawlor PG Bush SH Delirium diagnosis screening and management
CurrOpinSupportPalliatCare 20148(3)286-295
39 Fdagov Information for Healthcare Professionals Haloperidol (marketed as Haldol
aldol Decanote and Haldol lactate) [paacutegina web] Food and Drug Administration
c2009 [actualizada 14 de agosto de 2013] Disponible en
httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyPostmarketDrugSafetyInformationforPatientsa
ndProvidersDrugSafetyInformationforHeathcareProfessionalsucm085203htm
39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
3
1 RESUMEN
La poblacioacuten estaacute envejecieacutendose a medida que pasan los antildeos Debido a esto en la etapa
final de la vida se hace necesaria la aparicioacuten de unos cuidados que sean ofertados por
profesionales que esteacuten especializados en este tipo de pacientes Por esta razoacuten se crearon los
cuidados paliativos para satisfacer las diferentes necesidades fiacutesicas psicoloacutegicas sociales y
espirituales de aquellos enfermos que padezcan una enfermedad avanzada o terminal
aplicaacutendolos de forma progresiva a medida que eacutesta avanza Algunos pacientes a pesar de los
avances acontecidos en la medicina paliativa en alguacuten momento de su vida padecen un
sufrimiento insoportable provocado por la existencia de unos siacutentomas que son refractarios al
tratamiento y que tan solo pueden ser controlados mediante la reduccioacuten de la consciencia del
enfermo conseguida a traveacutes de la administracioacuten deliberada de faacutermacos en las
combinaciones y dosis requeridas para provocar la adecuada disminucioacuten de la consciencia
con el fin de aliviar uno o maacutes siacutentomas refractarios con el pertinente consentimiento
informado Los grupos farmacoloacutegicos maacutes usuales en el proceso de sedacioacuten son las
benzodiacepinas (BZD) neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos La viacutea de administracioacuten
considerada de eleccioacuten en la sedacioacuten es la viacutea subcutaacutenea (SC) Los siacutentomas refractarios
maacutes comuacutenmente indicados para iniciar la sedacioacuten son el delirium y la disnea El midazolam
es considerado como el faacutermaco estrella de la sedacioacuten para la mayoriacutea de los siacutentomas
excepto cuando el siacutentoma predominante es el delirium que se consideraraacute la
levomepromazina como faacutermaco de eleccioacuten La morfina no debe usarse en la sedacioacuten como
faacutermaco inductor de la sedacioacuten Existe un debate eacutetico en cuanto al uso de la sedacioacuten
consideraacutendola como una ldquoeutanasia lentardquo Sin embargo la sedacioacuten difiere de esta praacutectica
en tres aspectos intencionalidad proceso y resultado
Palabras clave sedacioacuten paliativa siacutentomas refractarios faacutermacos dosis
4
11 Abstract
Population is aging as the years pass Because of this in the final stage of their life is
necessary the care offered by professionals who specialize in these patients For this reason
palliative care were created to meet the different needs of physical psychological social and
spiritual is necessary in patients suffering from advanced or terminal illness by applying
progressively as this illness progresses Some patients despite advances in palliative medicine
at some point in their lives suffer an unbearable suffering caused by the presence of
symptoms that are refractory to treatment and which can only be controlled through the
reduction of consciousness of the patient which is achieved through the deliberate
administration of drugs in combinations and doses required to cause adequate decrease of
consciousness in order to relieve one or more refractory symptoms with the applicable
informed consent The most usual pharmacological groups used in the sedation process are
benzodiazepines (BZD) neuroleptics barbiturates and anaesthetics Subcutaneous
administration (SC) is the recommended route for drug administration The most common
refractory symptoms indicated to start sedation are delirium and breathlessness Midazolam
is regarded as the star sedation for most of symptoms except when the predominant symptom
is delirium levomepromazine is considered the drug of choice Morphine should not be used
to induce sedation There is an ethical debate as for the use of the sedation considering it to
be a slow euthanasia Nevertheless the sedation differ of this practice in three aspects
intention process and result
Key words palliative sedation refractory symptoms drugs doses
5
2 INTRODUCCIOacuteN
Etimologiacutea Cuidados paliativos (CP) la palabra ldquopaliativordquo deriva del latiacuten pallium que
significa ldquomaacutescarardquo o ldquomantordquo Esta etimologiacutea refleja la intencioacuten de los cuidados paliativos
por ldquocubrirrdquo los efectos de las enfermedades incurables o ldquoarroparrdquo a quien necesita cuando
los tratamientos curativos ya no les pueden ayudar (1)
La atencioacuten sanitaria a los pacientes en situacioacuten terminal y a sus familiares constituye un
problema que adquiere cada diacutea mayor importancia para el sistema sanitario y la sociedad (2)
Uno de los principales objetivos de la medicina actual es la asistencia a enfermos con
enfermedad avanzada progresiva o terminal para una muerte digna Eacutesta se encuentra en el
mismo nivel en lo que a importancia se refiere que la prevencioacuten el diagnoacutestico y el
tratamiento de enfermedades La calidad de muerte al igual que la calidad de vida es una
demanda creciente por la mayoriacutea de la poblacioacuten (3)
Hay numerosos factores que han provocado el aumento de la morbimortalidad por caacutencer y
otras enfermedades en los uacuteltimos antildeos de vida representando un importante reto para los
servicios de salud En esta uacuteltima etapa de la vida estos pacientes requeriraacuten la accioacuten
coordinada de todos los aacutembitos esenciales con el fin de aliviar el sufrimiento y satisfacer las
numerosas necesidades tanto del enfermo como de sus allegados Entre los factores
mencionados con anterioridad se encuentran el aumento de la poblacioacuten la esperanza de vida
en aumento y los avances cientiacutefico-teacutecnicos (1 3)
Toda esta situacioacuten se ve agravada por los cambios epidemioloacutegicos -el tipo de enfermedades
por las que las personas sufren o fallecen van cambiando- los cambios en la estructura
familiar y el aumento de la edad de los cuidadores las preocupaciones y necesidades al final
de la vida la visioacuten catastroacutefica ante el envejecimiento de la poblacioacuten (1)
y por uacuteltimo la
insuficiente oferta de cuidadores formales por parte de las instituciones (2)
Estos factores hicieron necesaria la aparicioacuten de la medicina paliativa que comenzoacute a
desarrollarse en Reino Unido alrededor de la deacutecada de los setenta En esta eacutepoca Cicely
Saunders conocida como la liacuteder de la medicina paliativa contemporaacutenea fue la encargada de
orientar su trabajo profesional hacia la buacutesqueda de respuestas para cubrir las necesidades y
requerimientos de los pacientes con enfermedades en situacioacuten terminal La primera unidad de
cuidados paliativos surgioacute en Canadaacute en el Royal Victoria Hospital en Montreal En el resto
de Europa los cuidados paliativos se desarrollaron a partir de los antildeos setenta (1)
En Espantildea
comenzoacute una deacutecada maacutes tarde en los ochenta Es decir es un aacuterea asistencial muy joven que
6
a pesar de haber sufrido importantes progresos en muchos aspectos (se han incrementado los
recursos especiacuteficos asiacute como la investigacioacuten en este aacutembito se ha avanzado en el control de
siacutentomas y han aparecido nuevos faacutermacos sobretodo analgeacutesicos) siguen auacuten existiendo
enfermos que auacuten presentan en alguacuten momento de su vida un sufrimiento insoportable
refractario al tratamiento (4)
Hasta finales de los 90 la poblacioacuten susceptible de recibir intervenciones paliativas eran los
pacientes con enfermedades oncoloacutegicas sin embargo a partir de aquiacute cualquier paciente con
enfermedad avanzada progresiva o terminal podiacutea recibirlos (1)
El final de la vida de una persona constituye una etapa personal especial cargada de
significado En las personas que se encuentran en situacioacuten terminal ademaacutes de los diferentes
siacutentomas fiacutesico-psicoloacutegicos a los que se enfrentan propios de la patologiacutea irreversible se le
suman vivencias de alto contenido emocional y espiritual Los cuidados paliativos resultan
indispensables en el alivio de dolor y sufrimiento y juegan un papel importante a la hora de
cubrir las diferentes necesidades fiacutesicas psicoloacutegicas sociales y espirituales tanto del
enfermo como de su familia (2 5)
El proceso de la sedacioacuten paliativa tambieacuten significa para
el enfermo una decisioacuten importante y con un gran significado pues supone renunciar a
experimentar el final de la vida y la muerte con consciencia de ello (4 5)
Es necesario durante esta etapa que los profesionales sanitarios muestren apoyo a la familia y
al enfermo serenidad seguridad para que estos confiacuteen en su labor como profesionales
intimidad al paciente durante la fase final de su vida y disponibilidad (3 6 7 8)
En 1990 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) destacaba como pilares fundamentales
el desarrollo de programas de cuidados paliativos medidas que faciliten la administracioacuten de
opioides y la mejora en la formacioacuten de profesionales en este aacutembito (9)
En este mismo antildeo la
OMS adopta la definicioacuten propuesta por la Asociacioacuten Europea de Cuidados Paliativos como
ldquocuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo El
control del dolor y de otros siacutentomas y de problemas psicoloacutegicos sociales y espirituales es
primordial El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de la vida
para los pacientes y sus familiaresrdquo (1 10 11)
En el antildeo 2002 la OMS amplia este concepto definieacutendolo como el ldquoenfoque que mejora la
calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con
enfermedades amenazantes para la vida a traveacutes de la prevencioacuten y alivio del sufrimiento por
medio de la identificacioacuten temprana e impecable evaluacioacuten y tratamiento del dolor y otros
problemas fiacutesicos psicoloacutegicos y espiritualesrdquo (1 9 10 11)
Y precisa que los cuidados paliativos
no solo eran necesarios al final de la vida de los pacientes terminales sino que tambieacuten debiacutean
7
aplicarse durante el progreso de su enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del enfermo y
de su familia (1 9 10 11)
(Figura 1)
Figura 1 Transicioacuten de cuidados curativos a paliativos durante el avance de la enfermedad (9)
La definicioacuten anterior propuesta por la OMS se completa con una serie de principios acerca de
los cuidados paliativos (9 11)
Proporcionan alivio del dolor y otros siacutentomas
Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal
No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte
Integran los aspectos espirituales y psicoloacutegicos del cuidado del paciente
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente
como sea posible hasta la muerte
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la
enfermedad del paciente y en el duelo
Utilizan una aproximacioacuten de equipo para responder a las necesidades de los
pacientes y sus familias incluyendo soporte emocional en el duelo cuando esteacute
indicado
Mejoran la calidad de vida y pueden tambieacuten influenciar positivamente en el
curso de la enfermedad
Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad en conjuncioacuten con
otros tratamientos que pueden prolongar la vida tales como quimioterapia o
8
radioterapia e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender
mejor y manejar situaciones cliacutenicas complejas
Las intervenciones paliativas deberiacutean basarse en la valoracioacuten desde muacuteltiples dimensiones
de las necesidades del enfermo y de la familia (y no en el tiempo de supervivencia esperado)
con el fin de mejorar la calidad en su fase final y aliviar el sufrimiento de ambos (3 6 9 12)
Antes de pasar a definir la sedacioacuten paliativa es necesario conocer el significado de siacutentoma
refractario En 1994 Cherny y Portenoy lo definieron como ldquohellip el teacutermino refractario puede
aplicarse cuando un siacutentoma no puede ser adecuadamente controlado a pesar de intensos
esfuerzos para identificar un tratamiento tolerable que no comprometa la consciencia del
pacienterdquo (29 32)
Una vez agotadas las posibilidades de intervencioacuten se entiende que un
siacutentoma es refractario y deberaacute registrarse en la historia cliacutenica del enfermo los
procedimientos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos que justifiquen tal refractariedad (3 7 9 12 13)
A
partir de aquiacute supone valorar la posibilidad de recurrir a la sedacioacuten (9)
El comiteacute de Eacutetica de la Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos (SECPAL) afirma que no
debe confundirse siacutentoma refractario con siacutentoma difiacutecil (8)
al que se define como ldquoaquel
siacutentoma para cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto
desde el punto de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo (3 7 8 12 13)
Dicho comiteacute junto con la Organizacioacuten Meacutedica Colegial (OMC) definioacute en el antildeo 2011 el
teacutermino sedacioacuten paliativa como ldquola administracioacuten deliberada de faacutermacos en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o maacutes siacutentomas
refractarios y con su consentimiento expliacutecito impliacutecito o delegadordquo (3 4 7 9 11 12 13 14)
La sedacioacuten se clasifica seguacuten la temporalidad en intermitente (con periacuteodos de alerta) o
continua (3 7 9 12 15 16)
seguacuten la intensidad en superficial (permite comunicarse al paciente) o
profunda (no le permite comunicarse con el entorno) (3 7 9 12 13 15 16)
y por uacuteltimo seguacuten el
objetivo en primaria (buscada como finalidad) o secundaria (como efecto secundario de un
faacutermaco) (3 7 12)
Seguacuten Porta y colaboradores (14)
la sedacioacuten en la agoniacutea es definida como ldquola administracioacuten
deliberada de faacutermacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas de un
sufrimiento fiacutesico o psicoloacutegico mediante la disminucioacuten suficientemente profunda y
previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se preveacute muy
proacuteximardquo (3 4 7 9 12 13 14)
Es una sedacioacuten primaria y continua que puede ser superficial o
profunda (8 12)
9
Los distintos tipos de pacientes que son susceptibles de recibir sedacioacuten son el paciente
agoacutenico o preagoacutenico aquel que se encuentra en la fase que precede inmediatamente a la
muerte y que presenta una serie de signos como son nariz friacutea o paacutelida livideces
extremidades friacuteas labios cianoacuteticos estertores de agoniacutea pausas de apnea superiores a 15
segundos anuria o somnolencia En segundo lugar estaacuten los pacientes terminales que son
aquellos que presentan una enfermedad avanzada e incurable con siacutentomas intensos
multifactoriales y cambiantes y que tienen un pronoacutestico de vida limitado Por uacuteltimo nos
encontramos con aquellos pacientes que no tienen un pronoacutestico establecido y cuya
supervivencia depende de la calidad de los cuidados recibidos (6 7)
La toma de decisiones del equipo de salud encargado de llevar a cabo la sedacioacuten debe estar
guiada a traveacutes de una serie de consideraciones eacuteticas a tener en cuenta como son los
principios eacuteticos de la asistencia ndashno maleficencia beneficencia autonomiacutea y justicia- el
principio del doble efecto y el respeto a los derechos de las personas en situacioacuten terminal (3 8
11)
Para la indicacioacuten de sedacioacuten paliativa se deben cumplir una serie de requisitos que haya
una indicacioacuten terapeacuteutica correcta que el enfermo haya dejado expliacutecitamente constancia de
su consentimiento o en su defecto el de la familia si eacuteste se encontrara incompetente que la
informacioacuten que se proporcione sea clara completa y comprendida (aseguraacutendose de ello) y
con posterior registro en la historia cliacutenica y por uacuteltimo que se lleve a cabo las combinaciones
necesarias de faacutermacos y en las dosis necesarias para lograr el nivel de sedacioacuten adecuado (4
7 9) Ademaacutes si la sedacioacuten es en la fase agoacutenica se requieren los datos cliacutenicos que por
medio de la puntuacioacuten de la escala de Menten (ver ANEXO 1) (7 8 12 14)
indiquen una
situacioacuten de uacuteltimos diacuteas o muerte inminente (4)
Existe poca evidencia cientiacutefica en relacioacuten a los faacutermacos y a las dosis necesarias a utilizar
en el proceso de sedacioacuten paliativa pudieacutendose establecer tan solo recomendaciones (4 6 8 9 12
15) Krakauer y colaboradores afirman que los faacutermacos ideales para el proceso de la sedacioacuten
deben tener rapidez de accioacuten ser faacuteciles de titular y presentar miacutenimos efectos secundarios e
indican los grupos farmacoloacutegicos maacutes habituales en la hora de la sedacioacuten (4 8 9 12)
Hawryluck y colaboradores aportaron consideraciones en relacioacuten a la dosis inicial titulacioacuten
y dosis maacutexima Y por uacuteltimo Cherny y Portenoy recomiendan elegir las dosis miacutenimas de
los faacutermacos necesarias para controlas los siacutentomas ajustaacutendolas posteriormente seguacuten
necesidad de cada enfermo (8 12)
Una vez que el tratamiento se ha iniciado con las dosis y los faacutermacos adecuados seguacuten el
siacutentoma refractario es recomendable comenzar a monitorizar el nivel de sedacioacuten a traveacutes de
10
una escala conocida como escala de Ramsay (ver ANEXO 2) registrando siempre en la
historia cliacutenica el valor de eacutesta (3 4 6 8 12 13 15 16 17)
Ademaacutes de valorar y registrar el nivel de
sedacioacuten es fundamental hacerlo tambieacuten de distintos paraacutemetros cliacutenicos como la
temperatura frecuencia respiratoria movimientos musculares secreciones bronquiales y el
estado emocional de los familiares (4 7 8 12 16)
En nuestro paiacutes el Ministerio de Sanidad y Consumo publicoacute en el antildeo 2001 las bases para el
desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos y en junio del 2007 se presentoacute la
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud que sentildeala la atencioacuten a
los pacientes en fase terminal es un derecho reconocido por organismos internacionales y una
prestacioacuten econoacutemica claramente descrita en la legislacioacuten espantildeola Ley 162003 de
Cohesioacuten y calidad del Sistema Nacional de Salud y Real Decreto 10302006rdquo En los uacuteltimos
antildeos se han publicado en diferentes comunidades autoacutenoma planes especiacuteficos de cuidados
paliativos (10)
Los cuidados paliativos estaacuten considerados en todas las comunidades autoacutenomas como un
aacuterea prioritaria de intervencioacuten de salud En Andaluciacutea disponemos de recursos de cuidados
paliativos con unidades especiacuteficas y equipos de soporte domiciliario desde los antildeos 80 (12)
Seguacuten datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica se estima que entre el 50- 65 de pacientes
fallecen tras una etapa de enfermedad avanzada y terminal necesitando estos enfermos
cuidados paliativos El 25 de todas las hospitalizaciones son de enfermos que se encuentran
en su uacuteltimo antildeo de vida (1)
Un 20-25 de pacientes agoacutenicos que se encuentran ingresados
requieren sedacioacuten paliativa en la agoniacutea (4 8)
La necesidad de disminuir la consciencia del enfermo con propoacutesito de aliviar el sufrimiento
de eacuteste objetivo perseguido por la sedacioacuten paliativa ha sido y es objeto de controversia en
sus aspectos cliacutenicos eacuteticos legales y religiosos Ademaacutes el desconocimiento de las
indicaciones y el proceso de la sedacioacuten asiacute como la falta de experiencia en medicina
paliativa pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia (4)
Esta confusioacuten puede deberse en parte a que en la sedacioacuten paliativa se usa un grupo
farmacoloacutegico relacionado con la praacutectica eutanaacutesica los barbituacutericos Este grupo
farmacoloacutegico son de eleccioacuten en Holanda para la eutanasia se usan en EEUU para el
suicidio asistido y se emplean tambieacuten para la pena capital (18)
La diferenciacioacuten entre la sedacioacuten y la eutanasia es uno de los puntos cruciales en el debate
eacutetico identificando ocasionalmente a la sedacioacuten como una ldquoeutanasia lentardquo (3)
Desde la
Eacutetica y la Deontologiacutea Meacutedica se diferencian en tres aspectos fundamentales (4 7 8 12 13 16 17)
11
Intencionalidad En la sedacioacuten los faacutermacos prescritos por el meacutedico tienen como fin
el alivio del sufrimiento a traveacutes de la reduccioacuten de la consciencia del enfermo
provocado por determinados siacutentomas refractarios Por el contrario en la eutanasia el
fin buscado es la muerte como solucioacuten a tal sufrimiento En el caso de la sedacioacuten
profunda la vida consciente se pierde pero la eutanasia elimina la vida fiacutesica
Proceso Para llevar a cabo el proceso de la sedacioacuten es necesario que exista una
indicacioacuten clara y contrastada y que los faacutermacos usados junto con sus dosis se ajusten
seguacuten la respuesta del paciente frente al siacutentoma por el que se ha indicado la sedacioacuten
En la eutanasia las dosis de los faacutermacos son letales para garantizar asiacute una muerte
raacutepida y terminar con el sufrimiento del paciente
Resultado En la sedacioacuten se busca el alivio del enfermo el cual debe evaluarse de
forma constante seguacuten respuesta al tratamiento En la eutanasia el objetivo es la
muerte
La sedacioacuten paliativa no seraacute una praacutectica eutanaacutesica si se lleva a cabo seguacuten los criterios que
la definen la persona receptora de la sedacioacuten es un enfermo en situacioacuten terminal o de
agoniacutea con unos siacutentomas refractarios contrastados con un consentimiento informado y
siguiendo los protocoles vigentes (12)
No hay evidencias de que la sedacioacuten paliativa
administrada de forma correcta provoque un acortamiento de la vida del enfermo (15)
3 OBJETIVOS
Determinar los siacutentomas refractarios que indican el inicio de la sedacioacuten paliativa
Determinar los faacutermacos maacutes comuacutenmente empleados en la sedacioacuten
Conocer las caracteriacutesticas de los faacutermacos las viacuteas de administracioacuten maacutes adecuadas
asiacute como las dosis pertinentes tanto para inducir como para mantener la sedacioacuten
12
4 METODOLOGIacuteA
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacutefica
Se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica electroacutenica acerca de la sedacioacuten paliativa los siacutentomas
refractarios que justifican su uso y los faacutermacos maacutes usuales utilizando determinadas
sentencias de buacutesqueda en las bases de datos recogidas en la siguiente tabla (Tabla 1)
Base de
datos Palabras clave
Limites
aplicados
Result
ados
Artiacuteculos
revisados
Artiacuteculos
excluidos
Cochrane
Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 3 0
1 repeticioacuten
2no
disponible
Palliative sedation and
refractory symptom
No se aplicaron
liacutemites 1 0
1 por
repeticioacuten
acadeacutemico
Palliative sedation and
refractory symptom
-Antildeo publicacioacuten
2004 ndash 2014
-Webs en espantildeol
81 5
1 repeticioacuten
75no
criterios de
inclusioacuten (CI)
IBECS Palliative sedation No se aplicaron
liacutemites 38 2
2 repeticioacuten
34 no CI
LILACS Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 4 0
1 repeticioacuten
3 no CI
PscycINFO
Palliative sedation and
refractory symptom and
drug
No se aplicaron
liacutemites 27 3
3 repeticioacuten
11 no CI
PubMed
Palliative sedation and
refractory symptom
- Resumen
- 10 antildeos
- Humanos
-Ingleacutes y espantildeol
22
1
2 por
repeticioacuten
19 no CI
Palliative sedation and drug
IDEM anterior 110 11
7 por
repeticioacuten
92 no
cumplen CI
Tabla 1 Estrategia de buacutesqueda en distintas bases de datos
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
4
11 Abstract
Population is aging as the years pass Because of this in the final stage of their life is
necessary the care offered by professionals who specialize in these patients For this reason
palliative care were created to meet the different needs of physical psychological social and
spiritual is necessary in patients suffering from advanced or terminal illness by applying
progressively as this illness progresses Some patients despite advances in palliative medicine
at some point in their lives suffer an unbearable suffering caused by the presence of
symptoms that are refractory to treatment and which can only be controlled through the
reduction of consciousness of the patient which is achieved through the deliberate
administration of drugs in combinations and doses required to cause adequate decrease of
consciousness in order to relieve one or more refractory symptoms with the applicable
informed consent The most usual pharmacological groups used in the sedation process are
benzodiazepines (BZD) neuroleptics barbiturates and anaesthetics Subcutaneous
administration (SC) is the recommended route for drug administration The most common
refractory symptoms indicated to start sedation are delirium and breathlessness Midazolam
is regarded as the star sedation for most of symptoms except when the predominant symptom
is delirium levomepromazine is considered the drug of choice Morphine should not be used
to induce sedation There is an ethical debate as for the use of the sedation considering it to
be a slow euthanasia Nevertheless the sedation differ of this practice in three aspects
intention process and result
Key words palliative sedation refractory symptoms drugs doses
5
2 INTRODUCCIOacuteN
Etimologiacutea Cuidados paliativos (CP) la palabra ldquopaliativordquo deriva del latiacuten pallium que
significa ldquomaacutescarardquo o ldquomantordquo Esta etimologiacutea refleja la intencioacuten de los cuidados paliativos
por ldquocubrirrdquo los efectos de las enfermedades incurables o ldquoarroparrdquo a quien necesita cuando
los tratamientos curativos ya no les pueden ayudar (1)
La atencioacuten sanitaria a los pacientes en situacioacuten terminal y a sus familiares constituye un
problema que adquiere cada diacutea mayor importancia para el sistema sanitario y la sociedad (2)
Uno de los principales objetivos de la medicina actual es la asistencia a enfermos con
enfermedad avanzada progresiva o terminal para una muerte digna Eacutesta se encuentra en el
mismo nivel en lo que a importancia se refiere que la prevencioacuten el diagnoacutestico y el
tratamiento de enfermedades La calidad de muerte al igual que la calidad de vida es una
demanda creciente por la mayoriacutea de la poblacioacuten (3)
Hay numerosos factores que han provocado el aumento de la morbimortalidad por caacutencer y
otras enfermedades en los uacuteltimos antildeos de vida representando un importante reto para los
servicios de salud En esta uacuteltima etapa de la vida estos pacientes requeriraacuten la accioacuten
coordinada de todos los aacutembitos esenciales con el fin de aliviar el sufrimiento y satisfacer las
numerosas necesidades tanto del enfermo como de sus allegados Entre los factores
mencionados con anterioridad se encuentran el aumento de la poblacioacuten la esperanza de vida
en aumento y los avances cientiacutefico-teacutecnicos (1 3)
Toda esta situacioacuten se ve agravada por los cambios epidemioloacutegicos -el tipo de enfermedades
por las que las personas sufren o fallecen van cambiando- los cambios en la estructura
familiar y el aumento de la edad de los cuidadores las preocupaciones y necesidades al final
de la vida la visioacuten catastroacutefica ante el envejecimiento de la poblacioacuten (1)
y por uacuteltimo la
insuficiente oferta de cuidadores formales por parte de las instituciones (2)
Estos factores hicieron necesaria la aparicioacuten de la medicina paliativa que comenzoacute a
desarrollarse en Reino Unido alrededor de la deacutecada de los setenta En esta eacutepoca Cicely
Saunders conocida como la liacuteder de la medicina paliativa contemporaacutenea fue la encargada de
orientar su trabajo profesional hacia la buacutesqueda de respuestas para cubrir las necesidades y
requerimientos de los pacientes con enfermedades en situacioacuten terminal La primera unidad de
cuidados paliativos surgioacute en Canadaacute en el Royal Victoria Hospital en Montreal En el resto
de Europa los cuidados paliativos se desarrollaron a partir de los antildeos setenta (1)
En Espantildea
comenzoacute una deacutecada maacutes tarde en los ochenta Es decir es un aacuterea asistencial muy joven que
6
a pesar de haber sufrido importantes progresos en muchos aspectos (se han incrementado los
recursos especiacuteficos asiacute como la investigacioacuten en este aacutembito se ha avanzado en el control de
siacutentomas y han aparecido nuevos faacutermacos sobretodo analgeacutesicos) siguen auacuten existiendo
enfermos que auacuten presentan en alguacuten momento de su vida un sufrimiento insoportable
refractario al tratamiento (4)
Hasta finales de los 90 la poblacioacuten susceptible de recibir intervenciones paliativas eran los
pacientes con enfermedades oncoloacutegicas sin embargo a partir de aquiacute cualquier paciente con
enfermedad avanzada progresiva o terminal podiacutea recibirlos (1)
El final de la vida de una persona constituye una etapa personal especial cargada de
significado En las personas que se encuentran en situacioacuten terminal ademaacutes de los diferentes
siacutentomas fiacutesico-psicoloacutegicos a los que se enfrentan propios de la patologiacutea irreversible se le
suman vivencias de alto contenido emocional y espiritual Los cuidados paliativos resultan
indispensables en el alivio de dolor y sufrimiento y juegan un papel importante a la hora de
cubrir las diferentes necesidades fiacutesicas psicoloacutegicas sociales y espirituales tanto del
enfermo como de su familia (2 5)
El proceso de la sedacioacuten paliativa tambieacuten significa para
el enfermo una decisioacuten importante y con un gran significado pues supone renunciar a
experimentar el final de la vida y la muerte con consciencia de ello (4 5)
Es necesario durante esta etapa que los profesionales sanitarios muestren apoyo a la familia y
al enfermo serenidad seguridad para que estos confiacuteen en su labor como profesionales
intimidad al paciente durante la fase final de su vida y disponibilidad (3 6 7 8)
En 1990 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) destacaba como pilares fundamentales
el desarrollo de programas de cuidados paliativos medidas que faciliten la administracioacuten de
opioides y la mejora en la formacioacuten de profesionales en este aacutembito (9)
En este mismo antildeo la
OMS adopta la definicioacuten propuesta por la Asociacioacuten Europea de Cuidados Paliativos como
ldquocuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo El
control del dolor y de otros siacutentomas y de problemas psicoloacutegicos sociales y espirituales es
primordial El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de la vida
para los pacientes y sus familiaresrdquo (1 10 11)
En el antildeo 2002 la OMS amplia este concepto definieacutendolo como el ldquoenfoque que mejora la
calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con
enfermedades amenazantes para la vida a traveacutes de la prevencioacuten y alivio del sufrimiento por
medio de la identificacioacuten temprana e impecable evaluacioacuten y tratamiento del dolor y otros
problemas fiacutesicos psicoloacutegicos y espiritualesrdquo (1 9 10 11)
Y precisa que los cuidados paliativos
no solo eran necesarios al final de la vida de los pacientes terminales sino que tambieacuten debiacutean
7
aplicarse durante el progreso de su enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del enfermo y
de su familia (1 9 10 11)
(Figura 1)
Figura 1 Transicioacuten de cuidados curativos a paliativos durante el avance de la enfermedad (9)
La definicioacuten anterior propuesta por la OMS se completa con una serie de principios acerca de
los cuidados paliativos (9 11)
Proporcionan alivio del dolor y otros siacutentomas
Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal
No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte
Integran los aspectos espirituales y psicoloacutegicos del cuidado del paciente
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente
como sea posible hasta la muerte
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la
enfermedad del paciente y en el duelo
Utilizan una aproximacioacuten de equipo para responder a las necesidades de los
pacientes y sus familias incluyendo soporte emocional en el duelo cuando esteacute
indicado
Mejoran la calidad de vida y pueden tambieacuten influenciar positivamente en el
curso de la enfermedad
Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad en conjuncioacuten con
otros tratamientos que pueden prolongar la vida tales como quimioterapia o
8
radioterapia e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender
mejor y manejar situaciones cliacutenicas complejas
Las intervenciones paliativas deberiacutean basarse en la valoracioacuten desde muacuteltiples dimensiones
de las necesidades del enfermo y de la familia (y no en el tiempo de supervivencia esperado)
con el fin de mejorar la calidad en su fase final y aliviar el sufrimiento de ambos (3 6 9 12)
Antes de pasar a definir la sedacioacuten paliativa es necesario conocer el significado de siacutentoma
refractario En 1994 Cherny y Portenoy lo definieron como ldquohellip el teacutermino refractario puede
aplicarse cuando un siacutentoma no puede ser adecuadamente controlado a pesar de intensos
esfuerzos para identificar un tratamiento tolerable que no comprometa la consciencia del
pacienterdquo (29 32)
Una vez agotadas las posibilidades de intervencioacuten se entiende que un
siacutentoma es refractario y deberaacute registrarse en la historia cliacutenica del enfermo los
procedimientos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos que justifiquen tal refractariedad (3 7 9 12 13)
A
partir de aquiacute supone valorar la posibilidad de recurrir a la sedacioacuten (9)
El comiteacute de Eacutetica de la Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos (SECPAL) afirma que no
debe confundirse siacutentoma refractario con siacutentoma difiacutecil (8)
al que se define como ldquoaquel
siacutentoma para cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto
desde el punto de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo (3 7 8 12 13)
Dicho comiteacute junto con la Organizacioacuten Meacutedica Colegial (OMC) definioacute en el antildeo 2011 el
teacutermino sedacioacuten paliativa como ldquola administracioacuten deliberada de faacutermacos en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o maacutes siacutentomas
refractarios y con su consentimiento expliacutecito impliacutecito o delegadordquo (3 4 7 9 11 12 13 14)
La sedacioacuten se clasifica seguacuten la temporalidad en intermitente (con periacuteodos de alerta) o
continua (3 7 9 12 15 16)
seguacuten la intensidad en superficial (permite comunicarse al paciente) o
profunda (no le permite comunicarse con el entorno) (3 7 9 12 13 15 16)
y por uacuteltimo seguacuten el
objetivo en primaria (buscada como finalidad) o secundaria (como efecto secundario de un
faacutermaco) (3 7 12)
Seguacuten Porta y colaboradores (14)
la sedacioacuten en la agoniacutea es definida como ldquola administracioacuten
deliberada de faacutermacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas de un
sufrimiento fiacutesico o psicoloacutegico mediante la disminucioacuten suficientemente profunda y
previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se preveacute muy
proacuteximardquo (3 4 7 9 12 13 14)
Es una sedacioacuten primaria y continua que puede ser superficial o
profunda (8 12)
9
Los distintos tipos de pacientes que son susceptibles de recibir sedacioacuten son el paciente
agoacutenico o preagoacutenico aquel que se encuentra en la fase que precede inmediatamente a la
muerte y que presenta una serie de signos como son nariz friacutea o paacutelida livideces
extremidades friacuteas labios cianoacuteticos estertores de agoniacutea pausas de apnea superiores a 15
segundos anuria o somnolencia En segundo lugar estaacuten los pacientes terminales que son
aquellos que presentan una enfermedad avanzada e incurable con siacutentomas intensos
multifactoriales y cambiantes y que tienen un pronoacutestico de vida limitado Por uacuteltimo nos
encontramos con aquellos pacientes que no tienen un pronoacutestico establecido y cuya
supervivencia depende de la calidad de los cuidados recibidos (6 7)
La toma de decisiones del equipo de salud encargado de llevar a cabo la sedacioacuten debe estar
guiada a traveacutes de una serie de consideraciones eacuteticas a tener en cuenta como son los
principios eacuteticos de la asistencia ndashno maleficencia beneficencia autonomiacutea y justicia- el
principio del doble efecto y el respeto a los derechos de las personas en situacioacuten terminal (3 8
11)
Para la indicacioacuten de sedacioacuten paliativa se deben cumplir una serie de requisitos que haya
una indicacioacuten terapeacuteutica correcta que el enfermo haya dejado expliacutecitamente constancia de
su consentimiento o en su defecto el de la familia si eacuteste se encontrara incompetente que la
informacioacuten que se proporcione sea clara completa y comprendida (aseguraacutendose de ello) y
con posterior registro en la historia cliacutenica y por uacuteltimo que se lleve a cabo las combinaciones
necesarias de faacutermacos y en las dosis necesarias para lograr el nivel de sedacioacuten adecuado (4
7 9) Ademaacutes si la sedacioacuten es en la fase agoacutenica se requieren los datos cliacutenicos que por
medio de la puntuacioacuten de la escala de Menten (ver ANEXO 1) (7 8 12 14)
indiquen una
situacioacuten de uacuteltimos diacuteas o muerte inminente (4)
Existe poca evidencia cientiacutefica en relacioacuten a los faacutermacos y a las dosis necesarias a utilizar
en el proceso de sedacioacuten paliativa pudieacutendose establecer tan solo recomendaciones (4 6 8 9 12
15) Krakauer y colaboradores afirman que los faacutermacos ideales para el proceso de la sedacioacuten
deben tener rapidez de accioacuten ser faacuteciles de titular y presentar miacutenimos efectos secundarios e
indican los grupos farmacoloacutegicos maacutes habituales en la hora de la sedacioacuten (4 8 9 12)
Hawryluck y colaboradores aportaron consideraciones en relacioacuten a la dosis inicial titulacioacuten
y dosis maacutexima Y por uacuteltimo Cherny y Portenoy recomiendan elegir las dosis miacutenimas de
los faacutermacos necesarias para controlas los siacutentomas ajustaacutendolas posteriormente seguacuten
necesidad de cada enfermo (8 12)
Una vez que el tratamiento se ha iniciado con las dosis y los faacutermacos adecuados seguacuten el
siacutentoma refractario es recomendable comenzar a monitorizar el nivel de sedacioacuten a traveacutes de
10
una escala conocida como escala de Ramsay (ver ANEXO 2) registrando siempre en la
historia cliacutenica el valor de eacutesta (3 4 6 8 12 13 15 16 17)
Ademaacutes de valorar y registrar el nivel de
sedacioacuten es fundamental hacerlo tambieacuten de distintos paraacutemetros cliacutenicos como la
temperatura frecuencia respiratoria movimientos musculares secreciones bronquiales y el
estado emocional de los familiares (4 7 8 12 16)
En nuestro paiacutes el Ministerio de Sanidad y Consumo publicoacute en el antildeo 2001 las bases para el
desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos y en junio del 2007 se presentoacute la
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud que sentildeala la atencioacuten a
los pacientes en fase terminal es un derecho reconocido por organismos internacionales y una
prestacioacuten econoacutemica claramente descrita en la legislacioacuten espantildeola Ley 162003 de
Cohesioacuten y calidad del Sistema Nacional de Salud y Real Decreto 10302006rdquo En los uacuteltimos
antildeos se han publicado en diferentes comunidades autoacutenoma planes especiacuteficos de cuidados
paliativos (10)
Los cuidados paliativos estaacuten considerados en todas las comunidades autoacutenomas como un
aacuterea prioritaria de intervencioacuten de salud En Andaluciacutea disponemos de recursos de cuidados
paliativos con unidades especiacuteficas y equipos de soporte domiciliario desde los antildeos 80 (12)
Seguacuten datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica se estima que entre el 50- 65 de pacientes
fallecen tras una etapa de enfermedad avanzada y terminal necesitando estos enfermos
cuidados paliativos El 25 de todas las hospitalizaciones son de enfermos que se encuentran
en su uacuteltimo antildeo de vida (1)
Un 20-25 de pacientes agoacutenicos que se encuentran ingresados
requieren sedacioacuten paliativa en la agoniacutea (4 8)
La necesidad de disminuir la consciencia del enfermo con propoacutesito de aliviar el sufrimiento
de eacuteste objetivo perseguido por la sedacioacuten paliativa ha sido y es objeto de controversia en
sus aspectos cliacutenicos eacuteticos legales y religiosos Ademaacutes el desconocimiento de las
indicaciones y el proceso de la sedacioacuten asiacute como la falta de experiencia en medicina
paliativa pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia (4)
Esta confusioacuten puede deberse en parte a que en la sedacioacuten paliativa se usa un grupo
farmacoloacutegico relacionado con la praacutectica eutanaacutesica los barbituacutericos Este grupo
farmacoloacutegico son de eleccioacuten en Holanda para la eutanasia se usan en EEUU para el
suicidio asistido y se emplean tambieacuten para la pena capital (18)
La diferenciacioacuten entre la sedacioacuten y la eutanasia es uno de los puntos cruciales en el debate
eacutetico identificando ocasionalmente a la sedacioacuten como una ldquoeutanasia lentardquo (3)
Desde la
Eacutetica y la Deontologiacutea Meacutedica se diferencian en tres aspectos fundamentales (4 7 8 12 13 16 17)
11
Intencionalidad En la sedacioacuten los faacutermacos prescritos por el meacutedico tienen como fin
el alivio del sufrimiento a traveacutes de la reduccioacuten de la consciencia del enfermo
provocado por determinados siacutentomas refractarios Por el contrario en la eutanasia el
fin buscado es la muerte como solucioacuten a tal sufrimiento En el caso de la sedacioacuten
profunda la vida consciente se pierde pero la eutanasia elimina la vida fiacutesica
Proceso Para llevar a cabo el proceso de la sedacioacuten es necesario que exista una
indicacioacuten clara y contrastada y que los faacutermacos usados junto con sus dosis se ajusten
seguacuten la respuesta del paciente frente al siacutentoma por el que se ha indicado la sedacioacuten
En la eutanasia las dosis de los faacutermacos son letales para garantizar asiacute una muerte
raacutepida y terminar con el sufrimiento del paciente
Resultado En la sedacioacuten se busca el alivio del enfermo el cual debe evaluarse de
forma constante seguacuten respuesta al tratamiento En la eutanasia el objetivo es la
muerte
La sedacioacuten paliativa no seraacute una praacutectica eutanaacutesica si se lleva a cabo seguacuten los criterios que
la definen la persona receptora de la sedacioacuten es un enfermo en situacioacuten terminal o de
agoniacutea con unos siacutentomas refractarios contrastados con un consentimiento informado y
siguiendo los protocoles vigentes (12)
No hay evidencias de que la sedacioacuten paliativa
administrada de forma correcta provoque un acortamiento de la vida del enfermo (15)
3 OBJETIVOS
Determinar los siacutentomas refractarios que indican el inicio de la sedacioacuten paliativa
Determinar los faacutermacos maacutes comuacutenmente empleados en la sedacioacuten
Conocer las caracteriacutesticas de los faacutermacos las viacuteas de administracioacuten maacutes adecuadas
asiacute como las dosis pertinentes tanto para inducir como para mantener la sedacioacuten
12
4 METODOLOGIacuteA
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacutefica
Se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica electroacutenica acerca de la sedacioacuten paliativa los siacutentomas
refractarios que justifican su uso y los faacutermacos maacutes usuales utilizando determinadas
sentencias de buacutesqueda en las bases de datos recogidas en la siguiente tabla (Tabla 1)
Base de
datos Palabras clave
Limites
aplicados
Result
ados
Artiacuteculos
revisados
Artiacuteculos
excluidos
Cochrane
Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 3 0
1 repeticioacuten
2no
disponible
Palliative sedation and
refractory symptom
No se aplicaron
liacutemites 1 0
1 por
repeticioacuten
acadeacutemico
Palliative sedation and
refractory symptom
-Antildeo publicacioacuten
2004 ndash 2014
-Webs en espantildeol
81 5
1 repeticioacuten
75no
criterios de
inclusioacuten (CI)
IBECS Palliative sedation No se aplicaron
liacutemites 38 2
2 repeticioacuten
34 no CI
LILACS Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 4 0
1 repeticioacuten
3 no CI
PscycINFO
Palliative sedation and
refractory symptom and
drug
No se aplicaron
liacutemites 27 3
3 repeticioacuten
11 no CI
PubMed
Palliative sedation and
refractory symptom
- Resumen
- 10 antildeos
- Humanos
-Ingleacutes y espantildeol
22
1
2 por
repeticioacuten
19 no CI
Palliative sedation and drug
IDEM anterior 110 11
7 por
repeticioacuten
92 no
cumplen CI
Tabla 1 Estrategia de buacutesqueda en distintas bases de datos
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
5
2 INTRODUCCIOacuteN
Etimologiacutea Cuidados paliativos (CP) la palabra ldquopaliativordquo deriva del latiacuten pallium que
significa ldquomaacutescarardquo o ldquomantordquo Esta etimologiacutea refleja la intencioacuten de los cuidados paliativos
por ldquocubrirrdquo los efectos de las enfermedades incurables o ldquoarroparrdquo a quien necesita cuando
los tratamientos curativos ya no les pueden ayudar (1)
La atencioacuten sanitaria a los pacientes en situacioacuten terminal y a sus familiares constituye un
problema que adquiere cada diacutea mayor importancia para el sistema sanitario y la sociedad (2)
Uno de los principales objetivos de la medicina actual es la asistencia a enfermos con
enfermedad avanzada progresiva o terminal para una muerte digna Eacutesta se encuentra en el
mismo nivel en lo que a importancia se refiere que la prevencioacuten el diagnoacutestico y el
tratamiento de enfermedades La calidad de muerte al igual que la calidad de vida es una
demanda creciente por la mayoriacutea de la poblacioacuten (3)
Hay numerosos factores que han provocado el aumento de la morbimortalidad por caacutencer y
otras enfermedades en los uacuteltimos antildeos de vida representando un importante reto para los
servicios de salud En esta uacuteltima etapa de la vida estos pacientes requeriraacuten la accioacuten
coordinada de todos los aacutembitos esenciales con el fin de aliviar el sufrimiento y satisfacer las
numerosas necesidades tanto del enfermo como de sus allegados Entre los factores
mencionados con anterioridad se encuentran el aumento de la poblacioacuten la esperanza de vida
en aumento y los avances cientiacutefico-teacutecnicos (1 3)
Toda esta situacioacuten se ve agravada por los cambios epidemioloacutegicos -el tipo de enfermedades
por las que las personas sufren o fallecen van cambiando- los cambios en la estructura
familiar y el aumento de la edad de los cuidadores las preocupaciones y necesidades al final
de la vida la visioacuten catastroacutefica ante el envejecimiento de la poblacioacuten (1)
y por uacuteltimo la
insuficiente oferta de cuidadores formales por parte de las instituciones (2)
Estos factores hicieron necesaria la aparicioacuten de la medicina paliativa que comenzoacute a
desarrollarse en Reino Unido alrededor de la deacutecada de los setenta En esta eacutepoca Cicely
Saunders conocida como la liacuteder de la medicina paliativa contemporaacutenea fue la encargada de
orientar su trabajo profesional hacia la buacutesqueda de respuestas para cubrir las necesidades y
requerimientos de los pacientes con enfermedades en situacioacuten terminal La primera unidad de
cuidados paliativos surgioacute en Canadaacute en el Royal Victoria Hospital en Montreal En el resto
de Europa los cuidados paliativos se desarrollaron a partir de los antildeos setenta (1)
En Espantildea
comenzoacute una deacutecada maacutes tarde en los ochenta Es decir es un aacuterea asistencial muy joven que
6
a pesar de haber sufrido importantes progresos en muchos aspectos (se han incrementado los
recursos especiacuteficos asiacute como la investigacioacuten en este aacutembito se ha avanzado en el control de
siacutentomas y han aparecido nuevos faacutermacos sobretodo analgeacutesicos) siguen auacuten existiendo
enfermos que auacuten presentan en alguacuten momento de su vida un sufrimiento insoportable
refractario al tratamiento (4)
Hasta finales de los 90 la poblacioacuten susceptible de recibir intervenciones paliativas eran los
pacientes con enfermedades oncoloacutegicas sin embargo a partir de aquiacute cualquier paciente con
enfermedad avanzada progresiva o terminal podiacutea recibirlos (1)
El final de la vida de una persona constituye una etapa personal especial cargada de
significado En las personas que se encuentran en situacioacuten terminal ademaacutes de los diferentes
siacutentomas fiacutesico-psicoloacutegicos a los que se enfrentan propios de la patologiacutea irreversible se le
suman vivencias de alto contenido emocional y espiritual Los cuidados paliativos resultan
indispensables en el alivio de dolor y sufrimiento y juegan un papel importante a la hora de
cubrir las diferentes necesidades fiacutesicas psicoloacutegicas sociales y espirituales tanto del
enfermo como de su familia (2 5)
El proceso de la sedacioacuten paliativa tambieacuten significa para
el enfermo una decisioacuten importante y con un gran significado pues supone renunciar a
experimentar el final de la vida y la muerte con consciencia de ello (4 5)
Es necesario durante esta etapa que los profesionales sanitarios muestren apoyo a la familia y
al enfermo serenidad seguridad para que estos confiacuteen en su labor como profesionales
intimidad al paciente durante la fase final de su vida y disponibilidad (3 6 7 8)
En 1990 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) destacaba como pilares fundamentales
el desarrollo de programas de cuidados paliativos medidas que faciliten la administracioacuten de
opioides y la mejora en la formacioacuten de profesionales en este aacutembito (9)
En este mismo antildeo la
OMS adopta la definicioacuten propuesta por la Asociacioacuten Europea de Cuidados Paliativos como
ldquocuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo El
control del dolor y de otros siacutentomas y de problemas psicoloacutegicos sociales y espirituales es
primordial El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de la vida
para los pacientes y sus familiaresrdquo (1 10 11)
En el antildeo 2002 la OMS amplia este concepto definieacutendolo como el ldquoenfoque que mejora la
calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con
enfermedades amenazantes para la vida a traveacutes de la prevencioacuten y alivio del sufrimiento por
medio de la identificacioacuten temprana e impecable evaluacioacuten y tratamiento del dolor y otros
problemas fiacutesicos psicoloacutegicos y espiritualesrdquo (1 9 10 11)
Y precisa que los cuidados paliativos
no solo eran necesarios al final de la vida de los pacientes terminales sino que tambieacuten debiacutean
7
aplicarse durante el progreso de su enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del enfermo y
de su familia (1 9 10 11)
(Figura 1)
Figura 1 Transicioacuten de cuidados curativos a paliativos durante el avance de la enfermedad (9)
La definicioacuten anterior propuesta por la OMS se completa con una serie de principios acerca de
los cuidados paliativos (9 11)
Proporcionan alivio del dolor y otros siacutentomas
Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal
No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte
Integran los aspectos espirituales y psicoloacutegicos del cuidado del paciente
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente
como sea posible hasta la muerte
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la
enfermedad del paciente y en el duelo
Utilizan una aproximacioacuten de equipo para responder a las necesidades de los
pacientes y sus familias incluyendo soporte emocional en el duelo cuando esteacute
indicado
Mejoran la calidad de vida y pueden tambieacuten influenciar positivamente en el
curso de la enfermedad
Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad en conjuncioacuten con
otros tratamientos que pueden prolongar la vida tales como quimioterapia o
8
radioterapia e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender
mejor y manejar situaciones cliacutenicas complejas
Las intervenciones paliativas deberiacutean basarse en la valoracioacuten desde muacuteltiples dimensiones
de las necesidades del enfermo y de la familia (y no en el tiempo de supervivencia esperado)
con el fin de mejorar la calidad en su fase final y aliviar el sufrimiento de ambos (3 6 9 12)
Antes de pasar a definir la sedacioacuten paliativa es necesario conocer el significado de siacutentoma
refractario En 1994 Cherny y Portenoy lo definieron como ldquohellip el teacutermino refractario puede
aplicarse cuando un siacutentoma no puede ser adecuadamente controlado a pesar de intensos
esfuerzos para identificar un tratamiento tolerable que no comprometa la consciencia del
pacienterdquo (29 32)
Una vez agotadas las posibilidades de intervencioacuten se entiende que un
siacutentoma es refractario y deberaacute registrarse en la historia cliacutenica del enfermo los
procedimientos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos que justifiquen tal refractariedad (3 7 9 12 13)
A
partir de aquiacute supone valorar la posibilidad de recurrir a la sedacioacuten (9)
El comiteacute de Eacutetica de la Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos (SECPAL) afirma que no
debe confundirse siacutentoma refractario con siacutentoma difiacutecil (8)
al que se define como ldquoaquel
siacutentoma para cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto
desde el punto de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo (3 7 8 12 13)
Dicho comiteacute junto con la Organizacioacuten Meacutedica Colegial (OMC) definioacute en el antildeo 2011 el
teacutermino sedacioacuten paliativa como ldquola administracioacuten deliberada de faacutermacos en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o maacutes siacutentomas
refractarios y con su consentimiento expliacutecito impliacutecito o delegadordquo (3 4 7 9 11 12 13 14)
La sedacioacuten se clasifica seguacuten la temporalidad en intermitente (con periacuteodos de alerta) o
continua (3 7 9 12 15 16)
seguacuten la intensidad en superficial (permite comunicarse al paciente) o
profunda (no le permite comunicarse con el entorno) (3 7 9 12 13 15 16)
y por uacuteltimo seguacuten el
objetivo en primaria (buscada como finalidad) o secundaria (como efecto secundario de un
faacutermaco) (3 7 12)
Seguacuten Porta y colaboradores (14)
la sedacioacuten en la agoniacutea es definida como ldquola administracioacuten
deliberada de faacutermacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas de un
sufrimiento fiacutesico o psicoloacutegico mediante la disminucioacuten suficientemente profunda y
previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se preveacute muy
proacuteximardquo (3 4 7 9 12 13 14)
Es una sedacioacuten primaria y continua que puede ser superficial o
profunda (8 12)
9
Los distintos tipos de pacientes que son susceptibles de recibir sedacioacuten son el paciente
agoacutenico o preagoacutenico aquel que se encuentra en la fase que precede inmediatamente a la
muerte y que presenta una serie de signos como son nariz friacutea o paacutelida livideces
extremidades friacuteas labios cianoacuteticos estertores de agoniacutea pausas de apnea superiores a 15
segundos anuria o somnolencia En segundo lugar estaacuten los pacientes terminales que son
aquellos que presentan una enfermedad avanzada e incurable con siacutentomas intensos
multifactoriales y cambiantes y que tienen un pronoacutestico de vida limitado Por uacuteltimo nos
encontramos con aquellos pacientes que no tienen un pronoacutestico establecido y cuya
supervivencia depende de la calidad de los cuidados recibidos (6 7)
La toma de decisiones del equipo de salud encargado de llevar a cabo la sedacioacuten debe estar
guiada a traveacutes de una serie de consideraciones eacuteticas a tener en cuenta como son los
principios eacuteticos de la asistencia ndashno maleficencia beneficencia autonomiacutea y justicia- el
principio del doble efecto y el respeto a los derechos de las personas en situacioacuten terminal (3 8
11)
Para la indicacioacuten de sedacioacuten paliativa se deben cumplir una serie de requisitos que haya
una indicacioacuten terapeacuteutica correcta que el enfermo haya dejado expliacutecitamente constancia de
su consentimiento o en su defecto el de la familia si eacuteste se encontrara incompetente que la
informacioacuten que se proporcione sea clara completa y comprendida (aseguraacutendose de ello) y
con posterior registro en la historia cliacutenica y por uacuteltimo que se lleve a cabo las combinaciones
necesarias de faacutermacos y en las dosis necesarias para lograr el nivel de sedacioacuten adecuado (4
7 9) Ademaacutes si la sedacioacuten es en la fase agoacutenica se requieren los datos cliacutenicos que por
medio de la puntuacioacuten de la escala de Menten (ver ANEXO 1) (7 8 12 14)
indiquen una
situacioacuten de uacuteltimos diacuteas o muerte inminente (4)
Existe poca evidencia cientiacutefica en relacioacuten a los faacutermacos y a las dosis necesarias a utilizar
en el proceso de sedacioacuten paliativa pudieacutendose establecer tan solo recomendaciones (4 6 8 9 12
15) Krakauer y colaboradores afirman que los faacutermacos ideales para el proceso de la sedacioacuten
deben tener rapidez de accioacuten ser faacuteciles de titular y presentar miacutenimos efectos secundarios e
indican los grupos farmacoloacutegicos maacutes habituales en la hora de la sedacioacuten (4 8 9 12)
Hawryluck y colaboradores aportaron consideraciones en relacioacuten a la dosis inicial titulacioacuten
y dosis maacutexima Y por uacuteltimo Cherny y Portenoy recomiendan elegir las dosis miacutenimas de
los faacutermacos necesarias para controlas los siacutentomas ajustaacutendolas posteriormente seguacuten
necesidad de cada enfermo (8 12)
Una vez que el tratamiento se ha iniciado con las dosis y los faacutermacos adecuados seguacuten el
siacutentoma refractario es recomendable comenzar a monitorizar el nivel de sedacioacuten a traveacutes de
10
una escala conocida como escala de Ramsay (ver ANEXO 2) registrando siempre en la
historia cliacutenica el valor de eacutesta (3 4 6 8 12 13 15 16 17)
Ademaacutes de valorar y registrar el nivel de
sedacioacuten es fundamental hacerlo tambieacuten de distintos paraacutemetros cliacutenicos como la
temperatura frecuencia respiratoria movimientos musculares secreciones bronquiales y el
estado emocional de los familiares (4 7 8 12 16)
En nuestro paiacutes el Ministerio de Sanidad y Consumo publicoacute en el antildeo 2001 las bases para el
desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos y en junio del 2007 se presentoacute la
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud que sentildeala la atencioacuten a
los pacientes en fase terminal es un derecho reconocido por organismos internacionales y una
prestacioacuten econoacutemica claramente descrita en la legislacioacuten espantildeola Ley 162003 de
Cohesioacuten y calidad del Sistema Nacional de Salud y Real Decreto 10302006rdquo En los uacuteltimos
antildeos se han publicado en diferentes comunidades autoacutenoma planes especiacuteficos de cuidados
paliativos (10)
Los cuidados paliativos estaacuten considerados en todas las comunidades autoacutenomas como un
aacuterea prioritaria de intervencioacuten de salud En Andaluciacutea disponemos de recursos de cuidados
paliativos con unidades especiacuteficas y equipos de soporte domiciliario desde los antildeos 80 (12)
Seguacuten datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica se estima que entre el 50- 65 de pacientes
fallecen tras una etapa de enfermedad avanzada y terminal necesitando estos enfermos
cuidados paliativos El 25 de todas las hospitalizaciones son de enfermos que se encuentran
en su uacuteltimo antildeo de vida (1)
Un 20-25 de pacientes agoacutenicos que se encuentran ingresados
requieren sedacioacuten paliativa en la agoniacutea (4 8)
La necesidad de disminuir la consciencia del enfermo con propoacutesito de aliviar el sufrimiento
de eacuteste objetivo perseguido por la sedacioacuten paliativa ha sido y es objeto de controversia en
sus aspectos cliacutenicos eacuteticos legales y religiosos Ademaacutes el desconocimiento de las
indicaciones y el proceso de la sedacioacuten asiacute como la falta de experiencia en medicina
paliativa pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia (4)
Esta confusioacuten puede deberse en parte a que en la sedacioacuten paliativa se usa un grupo
farmacoloacutegico relacionado con la praacutectica eutanaacutesica los barbituacutericos Este grupo
farmacoloacutegico son de eleccioacuten en Holanda para la eutanasia se usan en EEUU para el
suicidio asistido y se emplean tambieacuten para la pena capital (18)
La diferenciacioacuten entre la sedacioacuten y la eutanasia es uno de los puntos cruciales en el debate
eacutetico identificando ocasionalmente a la sedacioacuten como una ldquoeutanasia lentardquo (3)
Desde la
Eacutetica y la Deontologiacutea Meacutedica se diferencian en tres aspectos fundamentales (4 7 8 12 13 16 17)
11
Intencionalidad En la sedacioacuten los faacutermacos prescritos por el meacutedico tienen como fin
el alivio del sufrimiento a traveacutes de la reduccioacuten de la consciencia del enfermo
provocado por determinados siacutentomas refractarios Por el contrario en la eutanasia el
fin buscado es la muerte como solucioacuten a tal sufrimiento En el caso de la sedacioacuten
profunda la vida consciente se pierde pero la eutanasia elimina la vida fiacutesica
Proceso Para llevar a cabo el proceso de la sedacioacuten es necesario que exista una
indicacioacuten clara y contrastada y que los faacutermacos usados junto con sus dosis se ajusten
seguacuten la respuesta del paciente frente al siacutentoma por el que se ha indicado la sedacioacuten
En la eutanasia las dosis de los faacutermacos son letales para garantizar asiacute una muerte
raacutepida y terminar con el sufrimiento del paciente
Resultado En la sedacioacuten se busca el alivio del enfermo el cual debe evaluarse de
forma constante seguacuten respuesta al tratamiento En la eutanasia el objetivo es la
muerte
La sedacioacuten paliativa no seraacute una praacutectica eutanaacutesica si se lleva a cabo seguacuten los criterios que
la definen la persona receptora de la sedacioacuten es un enfermo en situacioacuten terminal o de
agoniacutea con unos siacutentomas refractarios contrastados con un consentimiento informado y
siguiendo los protocoles vigentes (12)
No hay evidencias de que la sedacioacuten paliativa
administrada de forma correcta provoque un acortamiento de la vida del enfermo (15)
3 OBJETIVOS
Determinar los siacutentomas refractarios que indican el inicio de la sedacioacuten paliativa
Determinar los faacutermacos maacutes comuacutenmente empleados en la sedacioacuten
Conocer las caracteriacutesticas de los faacutermacos las viacuteas de administracioacuten maacutes adecuadas
asiacute como las dosis pertinentes tanto para inducir como para mantener la sedacioacuten
12
4 METODOLOGIacuteA
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacutefica
Se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica electroacutenica acerca de la sedacioacuten paliativa los siacutentomas
refractarios que justifican su uso y los faacutermacos maacutes usuales utilizando determinadas
sentencias de buacutesqueda en las bases de datos recogidas en la siguiente tabla (Tabla 1)
Base de
datos Palabras clave
Limites
aplicados
Result
ados
Artiacuteculos
revisados
Artiacuteculos
excluidos
Cochrane
Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 3 0
1 repeticioacuten
2no
disponible
Palliative sedation and
refractory symptom
No se aplicaron
liacutemites 1 0
1 por
repeticioacuten
acadeacutemico
Palliative sedation and
refractory symptom
-Antildeo publicacioacuten
2004 ndash 2014
-Webs en espantildeol
81 5
1 repeticioacuten
75no
criterios de
inclusioacuten (CI)
IBECS Palliative sedation No se aplicaron
liacutemites 38 2
2 repeticioacuten
34 no CI
LILACS Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 4 0
1 repeticioacuten
3 no CI
PscycINFO
Palliative sedation and
refractory symptom and
drug
No se aplicaron
liacutemites 27 3
3 repeticioacuten
11 no CI
PubMed
Palliative sedation and
refractory symptom
- Resumen
- 10 antildeos
- Humanos
-Ingleacutes y espantildeol
22
1
2 por
repeticioacuten
19 no CI
Palliative sedation and drug
IDEM anterior 110 11
7 por
repeticioacuten
92 no
cumplen CI
Tabla 1 Estrategia de buacutesqueda en distintas bases de datos
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
6
a pesar de haber sufrido importantes progresos en muchos aspectos (se han incrementado los
recursos especiacuteficos asiacute como la investigacioacuten en este aacutembito se ha avanzado en el control de
siacutentomas y han aparecido nuevos faacutermacos sobretodo analgeacutesicos) siguen auacuten existiendo
enfermos que auacuten presentan en alguacuten momento de su vida un sufrimiento insoportable
refractario al tratamiento (4)
Hasta finales de los 90 la poblacioacuten susceptible de recibir intervenciones paliativas eran los
pacientes con enfermedades oncoloacutegicas sin embargo a partir de aquiacute cualquier paciente con
enfermedad avanzada progresiva o terminal podiacutea recibirlos (1)
El final de la vida de una persona constituye una etapa personal especial cargada de
significado En las personas que se encuentran en situacioacuten terminal ademaacutes de los diferentes
siacutentomas fiacutesico-psicoloacutegicos a los que se enfrentan propios de la patologiacutea irreversible se le
suman vivencias de alto contenido emocional y espiritual Los cuidados paliativos resultan
indispensables en el alivio de dolor y sufrimiento y juegan un papel importante a la hora de
cubrir las diferentes necesidades fiacutesicas psicoloacutegicas sociales y espirituales tanto del
enfermo como de su familia (2 5)
El proceso de la sedacioacuten paliativa tambieacuten significa para
el enfermo una decisioacuten importante y con un gran significado pues supone renunciar a
experimentar el final de la vida y la muerte con consciencia de ello (4 5)
Es necesario durante esta etapa que los profesionales sanitarios muestren apoyo a la familia y
al enfermo serenidad seguridad para que estos confiacuteen en su labor como profesionales
intimidad al paciente durante la fase final de su vida y disponibilidad (3 6 7 8)
En 1990 la Organizacioacuten Mundial de la Salud (OMS) destacaba como pilares fundamentales
el desarrollo de programas de cuidados paliativos medidas que faciliten la administracioacuten de
opioides y la mejora en la formacioacuten de profesionales en este aacutembito (9)
En este mismo antildeo la
OMS adopta la definicioacuten propuesta por la Asociacioacuten Europea de Cuidados Paliativos como
ldquocuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo El
control del dolor y de otros siacutentomas y de problemas psicoloacutegicos sociales y espirituales es
primordial El objetivo de los cuidados paliativos es proporcionar la mejor calidad de la vida
para los pacientes y sus familiaresrdquo (1 10 11)
En el antildeo 2002 la OMS amplia este concepto definieacutendolo como el ldquoenfoque que mejora la
calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con
enfermedades amenazantes para la vida a traveacutes de la prevencioacuten y alivio del sufrimiento por
medio de la identificacioacuten temprana e impecable evaluacioacuten y tratamiento del dolor y otros
problemas fiacutesicos psicoloacutegicos y espiritualesrdquo (1 9 10 11)
Y precisa que los cuidados paliativos
no solo eran necesarios al final de la vida de los pacientes terminales sino que tambieacuten debiacutean
7
aplicarse durante el progreso de su enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del enfermo y
de su familia (1 9 10 11)
(Figura 1)
Figura 1 Transicioacuten de cuidados curativos a paliativos durante el avance de la enfermedad (9)
La definicioacuten anterior propuesta por la OMS se completa con una serie de principios acerca de
los cuidados paliativos (9 11)
Proporcionan alivio del dolor y otros siacutentomas
Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal
No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte
Integran los aspectos espirituales y psicoloacutegicos del cuidado del paciente
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente
como sea posible hasta la muerte
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la
enfermedad del paciente y en el duelo
Utilizan una aproximacioacuten de equipo para responder a las necesidades de los
pacientes y sus familias incluyendo soporte emocional en el duelo cuando esteacute
indicado
Mejoran la calidad de vida y pueden tambieacuten influenciar positivamente en el
curso de la enfermedad
Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad en conjuncioacuten con
otros tratamientos que pueden prolongar la vida tales como quimioterapia o
8
radioterapia e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender
mejor y manejar situaciones cliacutenicas complejas
Las intervenciones paliativas deberiacutean basarse en la valoracioacuten desde muacuteltiples dimensiones
de las necesidades del enfermo y de la familia (y no en el tiempo de supervivencia esperado)
con el fin de mejorar la calidad en su fase final y aliviar el sufrimiento de ambos (3 6 9 12)
Antes de pasar a definir la sedacioacuten paliativa es necesario conocer el significado de siacutentoma
refractario En 1994 Cherny y Portenoy lo definieron como ldquohellip el teacutermino refractario puede
aplicarse cuando un siacutentoma no puede ser adecuadamente controlado a pesar de intensos
esfuerzos para identificar un tratamiento tolerable que no comprometa la consciencia del
pacienterdquo (29 32)
Una vez agotadas las posibilidades de intervencioacuten se entiende que un
siacutentoma es refractario y deberaacute registrarse en la historia cliacutenica del enfermo los
procedimientos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos que justifiquen tal refractariedad (3 7 9 12 13)
A
partir de aquiacute supone valorar la posibilidad de recurrir a la sedacioacuten (9)
El comiteacute de Eacutetica de la Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos (SECPAL) afirma que no
debe confundirse siacutentoma refractario con siacutentoma difiacutecil (8)
al que se define como ldquoaquel
siacutentoma para cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto
desde el punto de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo (3 7 8 12 13)
Dicho comiteacute junto con la Organizacioacuten Meacutedica Colegial (OMC) definioacute en el antildeo 2011 el
teacutermino sedacioacuten paliativa como ldquola administracioacuten deliberada de faacutermacos en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o maacutes siacutentomas
refractarios y con su consentimiento expliacutecito impliacutecito o delegadordquo (3 4 7 9 11 12 13 14)
La sedacioacuten se clasifica seguacuten la temporalidad en intermitente (con periacuteodos de alerta) o
continua (3 7 9 12 15 16)
seguacuten la intensidad en superficial (permite comunicarse al paciente) o
profunda (no le permite comunicarse con el entorno) (3 7 9 12 13 15 16)
y por uacuteltimo seguacuten el
objetivo en primaria (buscada como finalidad) o secundaria (como efecto secundario de un
faacutermaco) (3 7 12)
Seguacuten Porta y colaboradores (14)
la sedacioacuten en la agoniacutea es definida como ldquola administracioacuten
deliberada de faacutermacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas de un
sufrimiento fiacutesico o psicoloacutegico mediante la disminucioacuten suficientemente profunda y
previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se preveacute muy
proacuteximardquo (3 4 7 9 12 13 14)
Es una sedacioacuten primaria y continua que puede ser superficial o
profunda (8 12)
9
Los distintos tipos de pacientes que son susceptibles de recibir sedacioacuten son el paciente
agoacutenico o preagoacutenico aquel que se encuentra en la fase que precede inmediatamente a la
muerte y que presenta una serie de signos como son nariz friacutea o paacutelida livideces
extremidades friacuteas labios cianoacuteticos estertores de agoniacutea pausas de apnea superiores a 15
segundos anuria o somnolencia En segundo lugar estaacuten los pacientes terminales que son
aquellos que presentan una enfermedad avanzada e incurable con siacutentomas intensos
multifactoriales y cambiantes y que tienen un pronoacutestico de vida limitado Por uacuteltimo nos
encontramos con aquellos pacientes que no tienen un pronoacutestico establecido y cuya
supervivencia depende de la calidad de los cuidados recibidos (6 7)
La toma de decisiones del equipo de salud encargado de llevar a cabo la sedacioacuten debe estar
guiada a traveacutes de una serie de consideraciones eacuteticas a tener en cuenta como son los
principios eacuteticos de la asistencia ndashno maleficencia beneficencia autonomiacutea y justicia- el
principio del doble efecto y el respeto a los derechos de las personas en situacioacuten terminal (3 8
11)
Para la indicacioacuten de sedacioacuten paliativa se deben cumplir una serie de requisitos que haya
una indicacioacuten terapeacuteutica correcta que el enfermo haya dejado expliacutecitamente constancia de
su consentimiento o en su defecto el de la familia si eacuteste se encontrara incompetente que la
informacioacuten que se proporcione sea clara completa y comprendida (aseguraacutendose de ello) y
con posterior registro en la historia cliacutenica y por uacuteltimo que se lleve a cabo las combinaciones
necesarias de faacutermacos y en las dosis necesarias para lograr el nivel de sedacioacuten adecuado (4
7 9) Ademaacutes si la sedacioacuten es en la fase agoacutenica se requieren los datos cliacutenicos que por
medio de la puntuacioacuten de la escala de Menten (ver ANEXO 1) (7 8 12 14)
indiquen una
situacioacuten de uacuteltimos diacuteas o muerte inminente (4)
Existe poca evidencia cientiacutefica en relacioacuten a los faacutermacos y a las dosis necesarias a utilizar
en el proceso de sedacioacuten paliativa pudieacutendose establecer tan solo recomendaciones (4 6 8 9 12
15) Krakauer y colaboradores afirman que los faacutermacos ideales para el proceso de la sedacioacuten
deben tener rapidez de accioacuten ser faacuteciles de titular y presentar miacutenimos efectos secundarios e
indican los grupos farmacoloacutegicos maacutes habituales en la hora de la sedacioacuten (4 8 9 12)
Hawryluck y colaboradores aportaron consideraciones en relacioacuten a la dosis inicial titulacioacuten
y dosis maacutexima Y por uacuteltimo Cherny y Portenoy recomiendan elegir las dosis miacutenimas de
los faacutermacos necesarias para controlas los siacutentomas ajustaacutendolas posteriormente seguacuten
necesidad de cada enfermo (8 12)
Una vez que el tratamiento se ha iniciado con las dosis y los faacutermacos adecuados seguacuten el
siacutentoma refractario es recomendable comenzar a monitorizar el nivel de sedacioacuten a traveacutes de
10
una escala conocida como escala de Ramsay (ver ANEXO 2) registrando siempre en la
historia cliacutenica el valor de eacutesta (3 4 6 8 12 13 15 16 17)
Ademaacutes de valorar y registrar el nivel de
sedacioacuten es fundamental hacerlo tambieacuten de distintos paraacutemetros cliacutenicos como la
temperatura frecuencia respiratoria movimientos musculares secreciones bronquiales y el
estado emocional de los familiares (4 7 8 12 16)
En nuestro paiacutes el Ministerio de Sanidad y Consumo publicoacute en el antildeo 2001 las bases para el
desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos y en junio del 2007 se presentoacute la
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud que sentildeala la atencioacuten a
los pacientes en fase terminal es un derecho reconocido por organismos internacionales y una
prestacioacuten econoacutemica claramente descrita en la legislacioacuten espantildeola Ley 162003 de
Cohesioacuten y calidad del Sistema Nacional de Salud y Real Decreto 10302006rdquo En los uacuteltimos
antildeos se han publicado en diferentes comunidades autoacutenoma planes especiacuteficos de cuidados
paliativos (10)
Los cuidados paliativos estaacuten considerados en todas las comunidades autoacutenomas como un
aacuterea prioritaria de intervencioacuten de salud En Andaluciacutea disponemos de recursos de cuidados
paliativos con unidades especiacuteficas y equipos de soporte domiciliario desde los antildeos 80 (12)
Seguacuten datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica se estima que entre el 50- 65 de pacientes
fallecen tras una etapa de enfermedad avanzada y terminal necesitando estos enfermos
cuidados paliativos El 25 de todas las hospitalizaciones son de enfermos que se encuentran
en su uacuteltimo antildeo de vida (1)
Un 20-25 de pacientes agoacutenicos que se encuentran ingresados
requieren sedacioacuten paliativa en la agoniacutea (4 8)
La necesidad de disminuir la consciencia del enfermo con propoacutesito de aliviar el sufrimiento
de eacuteste objetivo perseguido por la sedacioacuten paliativa ha sido y es objeto de controversia en
sus aspectos cliacutenicos eacuteticos legales y religiosos Ademaacutes el desconocimiento de las
indicaciones y el proceso de la sedacioacuten asiacute como la falta de experiencia en medicina
paliativa pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia (4)
Esta confusioacuten puede deberse en parte a que en la sedacioacuten paliativa se usa un grupo
farmacoloacutegico relacionado con la praacutectica eutanaacutesica los barbituacutericos Este grupo
farmacoloacutegico son de eleccioacuten en Holanda para la eutanasia se usan en EEUU para el
suicidio asistido y se emplean tambieacuten para la pena capital (18)
La diferenciacioacuten entre la sedacioacuten y la eutanasia es uno de los puntos cruciales en el debate
eacutetico identificando ocasionalmente a la sedacioacuten como una ldquoeutanasia lentardquo (3)
Desde la
Eacutetica y la Deontologiacutea Meacutedica se diferencian en tres aspectos fundamentales (4 7 8 12 13 16 17)
11
Intencionalidad En la sedacioacuten los faacutermacos prescritos por el meacutedico tienen como fin
el alivio del sufrimiento a traveacutes de la reduccioacuten de la consciencia del enfermo
provocado por determinados siacutentomas refractarios Por el contrario en la eutanasia el
fin buscado es la muerte como solucioacuten a tal sufrimiento En el caso de la sedacioacuten
profunda la vida consciente se pierde pero la eutanasia elimina la vida fiacutesica
Proceso Para llevar a cabo el proceso de la sedacioacuten es necesario que exista una
indicacioacuten clara y contrastada y que los faacutermacos usados junto con sus dosis se ajusten
seguacuten la respuesta del paciente frente al siacutentoma por el que se ha indicado la sedacioacuten
En la eutanasia las dosis de los faacutermacos son letales para garantizar asiacute una muerte
raacutepida y terminar con el sufrimiento del paciente
Resultado En la sedacioacuten se busca el alivio del enfermo el cual debe evaluarse de
forma constante seguacuten respuesta al tratamiento En la eutanasia el objetivo es la
muerte
La sedacioacuten paliativa no seraacute una praacutectica eutanaacutesica si se lleva a cabo seguacuten los criterios que
la definen la persona receptora de la sedacioacuten es un enfermo en situacioacuten terminal o de
agoniacutea con unos siacutentomas refractarios contrastados con un consentimiento informado y
siguiendo los protocoles vigentes (12)
No hay evidencias de que la sedacioacuten paliativa
administrada de forma correcta provoque un acortamiento de la vida del enfermo (15)
3 OBJETIVOS
Determinar los siacutentomas refractarios que indican el inicio de la sedacioacuten paliativa
Determinar los faacutermacos maacutes comuacutenmente empleados en la sedacioacuten
Conocer las caracteriacutesticas de los faacutermacos las viacuteas de administracioacuten maacutes adecuadas
asiacute como las dosis pertinentes tanto para inducir como para mantener la sedacioacuten
12
4 METODOLOGIacuteA
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacutefica
Se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica electroacutenica acerca de la sedacioacuten paliativa los siacutentomas
refractarios que justifican su uso y los faacutermacos maacutes usuales utilizando determinadas
sentencias de buacutesqueda en las bases de datos recogidas en la siguiente tabla (Tabla 1)
Base de
datos Palabras clave
Limites
aplicados
Result
ados
Artiacuteculos
revisados
Artiacuteculos
excluidos
Cochrane
Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 3 0
1 repeticioacuten
2no
disponible
Palliative sedation and
refractory symptom
No se aplicaron
liacutemites 1 0
1 por
repeticioacuten
acadeacutemico
Palliative sedation and
refractory symptom
-Antildeo publicacioacuten
2004 ndash 2014
-Webs en espantildeol
81 5
1 repeticioacuten
75no
criterios de
inclusioacuten (CI)
IBECS Palliative sedation No se aplicaron
liacutemites 38 2
2 repeticioacuten
34 no CI
LILACS Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 4 0
1 repeticioacuten
3 no CI
PscycINFO
Palliative sedation and
refractory symptom and
drug
No se aplicaron
liacutemites 27 3
3 repeticioacuten
11 no CI
PubMed
Palliative sedation and
refractory symptom
- Resumen
- 10 antildeos
- Humanos
-Ingleacutes y espantildeol
22
1
2 por
repeticioacuten
19 no CI
Palliative sedation and drug
IDEM anterior 110 11
7 por
repeticioacuten
92 no
cumplen CI
Tabla 1 Estrategia de buacutesqueda en distintas bases de datos
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
7
aplicarse durante el progreso de su enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del enfermo y
de su familia (1 9 10 11)
(Figura 1)
Figura 1 Transicioacuten de cuidados curativos a paliativos durante el avance de la enfermedad (9)
La definicioacuten anterior propuesta por la OMS se completa con una serie de principios acerca de
los cuidados paliativos (9 11)
Proporcionan alivio del dolor y otros siacutentomas
Afirman la vida y consideran la muerte como un proceso normal
No intentan ni acelerar ni retrasar la muerte
Integran los aspectos espirituales y psicoloacutegicos del cuidado del paciente
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente
como sea posible hasta la muerte
Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la
enfermedad del paciente y en el duelo
Utilizan una aproximacioacuten de equipo para responder a las necesidades de los
pacientes y sus familias incluyendo soporte emocional en el duelo cuando esteacute
indicado
Mejoran la calidad de vida y pueden tambieacuten influenciar positivamente en el
curso de la enfermedad
Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad en conjuncioacuten con
otros tratamientos que pueden prolongar la vida tales como quimioterapia o
8
radioterapia e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender
mejor y manejar situaciones cliacutenicas complejas
Las intervenciones paliativas deberiacutean basarse en la valoracioacuten desde muacuteltiples dimensiones
de las necesidades del enfermo y de la familia (y no en el tiempo de supervivencia esperado)
con el fin de mejorar la calidad en su fase final y aliviar el sufrimiento de ambos (3 6 9 12)
Antes de pasar a definir la sedacioacuten paliativa es necesario conocer el significado de siacutentoma
refractario En 1994 Cherny y Portenoy lo definieron como ldquohellip el teacutermino refractario puede
aplicarse cuando un siacutentoma no puede ser adecuadamente controlado a pesar de intensos
esfuerzos para identificar un tratamiento tolerable que no comprometa la consciencia del
pacienterdquo (29 32)
Una vez agotadas las posibilidades de intervencioacuten se entiende que un
siacutentoma es refractario y deberaacute registrarse en la historia cliacutenica del enfermo los
procedimientos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos que justifiquen tal refractariedad (3 7 9 12 13)
A
partir de aquiacute supone valorar la posibilidad de recurrir a la sedacioacuten (9)
El comiteacute de Eacutetica de la Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos (SECPAL) afirma que no
debe confundirse siacutentoma refractario con siacutentoma difiacutecil (8)
al que se define como ldquoaquel
siacutentoma para cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto
desde el punto de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo (3 7 8 12 13)
Dicho comiteacute junto con la Organizacioacuten Meacutedica Colegial (OMC) definioacute en el antildeo 2011 el
teacutermino sedacioacuten paliativa como ldquola administracioacuten deliberada de faacutermacos en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o maacutes siacutentomas
refractarios y con su consentimiento expliacutecito impliacutecito o delegadordquo (3 4 7 9 11 12 13 14)
La sedacioacuten se clasifica seguacuten la temporalidad en intermitente (con periacuteodos de alerta) o
continua (3 7 9 12 15 16)
seguacuten la intensidad en superficial (permite comunicarse al paciente) o
profunda (no le permite comunicarse con el entorno) (3 7 9 12 13 15 16)
y por uacuteltimo seguacuten el
objetivo en primaria (buscada como finalidad) o secundaria (como efecto secundario de un
faacutermaco) (3 7 12)
Seguacuten Porta y colaboradores (14)
la sedacioacuten en la agoniacutea es definida como ldquola administracioacuten
deliberada de faacutermacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas de un
sufrimiento fiacutesico o psicoloacutegico mediante la disminucioacuten suficientemente profunda y
previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se preveacute muy
proacuteximardquo (3 4 7 9 12 13 14)
Es una sedacioacuten primaria y continua que puede ser superficial o
profunda (8 12)
9
Los distintos tipos de pacientes que son susceptibles de recibir sedacioacuten son el paciente
agoacutenico o preagoacutenico aquel que se encuentra en la fase que precede inmediatamente a la
muerte y que presenta una serie de signos como son nariz friacutea o paacutelida livideces
extremidades friacuteas labios cianoacuteticos estertores de agoniacutea pausas de apnea superiores a 15
segundos anuria o somnolencia En segundo lugar estaacuten los pacientes terminales que son
aquellos que presentan una enfermedad avanzada e incurable con siacutentomas intensos
multifactoriales y cambiantes y que tienen un pronoacutestico de vida limitado Por uacuteltimo nos
encontramos con aquellos pacientes que no tienen un pronoacutestico establecido y cuya
supervivencia depende de la calidad de los cuidados recibidos (6 7)
La toma de decisiones del equipo de salud encargado de llevar a cabo la sedacioacuten debe estar
guiada a traveacutes de una serie de consideraciones eacuteticas a tener en cuenta como son los
principios eacuteticos de la asistencia ndashno maleficencia beneficencia autonomiacutea y justicia- el
principio del doble efecto y el respeto a los derechos de las personas en situacioacuten terminal (3 8
11)
Para la indicacioacuten de sedacioacuten paliativa se deben cumplir una serie de requisitos que haya
una indicacioacuten terapeacuteutica correcta que el enfermo haya dejado expliacutecitamente constancia de
su consentimiento o en su defecto el de la familia si eacuteste se encontrara incompetente que la
informacioacuten que se proporcione sea clara completa y comprendida (aseguraacutendose de ello) y
con posterior registro en la historia cliacutenica y por uacuteltimo que se lleve a cabo las combinaciones
necesarias de faacutermacos y en las dosis necesarias para lograr el nivel de sedacioacuten adecuado (4
7 9) Ademaacutes si la sedacioacuten es en la fase agoacutenica se requieren los datos cliacutenicos que por
medio de la puntuacioacuten de la escala de Menten (ver ANEXO 1) (7 8 12 14)
indiquen una
situacioacuten de uacuteltimos diacuteas o muerte inminente (4)
Existe poca evidencia cientiacutefica en relacioacuten a los faacutermacos y a las dosis necesarias a utilizar
en el proceso de sedacioacuten paliativa pudieacutendose establecer tan solo recomendaciones (4 6 8 9 12
15) Krakauer y colaboradores afirman que los faacutermacos ideales para el proceso de la sedacioacuten
deben tener rapidez de accioacuten ser faacuteciles de titular y presentar miacutenimos efectos secundarios e
indican los grupos farmacoloacutegicos maacutes habituales en la hora de la sedacioacuten (4 8 9 12)
Hawryluck y colaboradores aportaron consideraciones en relacioacuten a la dosis inicial titulacioacuten
y dosis maacutexima Y por uacuteltimo Cherny y Portenoy recomiendan elegir las dosis miacutenimas de
los faacutermacos necesarias para controlas los siacutentomas ajustaacutendolas posteriormente seguacuten
necesidad de cada enfermo (8 12)
Una vez que el tratamiento se ha iniciado con las dosis y los faacutermacos adecuados seguacuten el
siacutentoma refractario es recomendable comenzar a monitorizar el nivel de sedacioacuten a traveacutes de
10
una escala conocida como escala de Ramsay (ver ANEXO 2) registrando siempre en la
historia cliacutenica el valor de eacutesta (3 4 6 8 12 13 15 16 17)
Ademaacutes de valorar y registrar el nivel de
sedacioacuten es fundamental hacerlo tambieacuten de distintos paraacutemetros cliacutenicos como la
temperatura frecuencia respiratoria movimientos musculares secreciones bronquiales y el
estado emocional de los familiares (4 7 8 12 16)
En nuestro paiacutes el Ministerio de Sanidad y Consumo publicoacute en el antildeo 2001 las bases para el
desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos y en junio del 2007 se presentoacute la
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud que sentildeala la atencioacuten a
los pacientes en fase terminal es un derecho reconocido por organismos internacionales y una
prestacioacuten econoacutemica claramente descrita en la legislacioacuten espantildeola Ley 162003 de
Cohesioacuten y calidad del Sistema Nacional de Salud y Real Decreto 10302006rdquo En los uacuteltimos
antildeos se han publicado en diferentes comunidades autoacutenoma planes especiacuteficos de cuidados
paliativos (10)
Los cuidados paliativos estaacuten considerados en todas las comunidades autoacutenomas como un
aacuterea prioritaria de intervencioacuten de salud En Andaluciacutea disponemos de recursos de cuidados
paliativos con unidades especiacuteficas y equipos de soporte domiciliario desde los antildeos 80 (12)
Seguacuten datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica se estima que entre el 50- 65 de pacientes
fallecen tras una etapa de enfermedad avanzada y terminal necesitando estos enfermos
cuidados paliativos El 25 de todas las hospitalizaciones son de enfermos que se encuentran
en su uacuteltimo antildeo de vida (1)
Un 20-25 de pacientes agoacutenicos que se encuentran ingresados
requieren sedacioacuten paliativa en la agoniacutea (4 8)
La necesidad de disminuir la consciencia del enfermo con propoacutesito de aliviar el sufrimiento
de eacuteste objetivo perseguido por la sedacioacuten paliativa ha sido y es objeto de controversia en
sus aspectos cliacutenicos eacuteticos legales y religiosos Ademaacutes el desconocimiento de las
indicaciones y el proceso de la sedacioacuten asiacute como la falta de experiencia en medicina
paliativa pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia (4)
Esta confusioacuten puede deberse en parte a que en la sedacioacuten paliativa se usa un grupo
farmacoloacutegico relacionado con la praacutectica eutanaacutesica los barbituacutericos Este grupo
farmacoloacutegico son de eleccioacuten en Holanda para la eutanasia se usan en EEUU para el
suicidio asistido y se emplean tambieacuten para la pena capital (18)
La diferenciacioacuten entre la sedacioacuten y la eutanasia es uno de los puntos cruciales en el debate
eacutetico identificando ocasionalmente a la sedacioacuten como una ldquoeutanasia lentardquo (3)
Desde la
Eacutetica y la Deontologiacutea Meacutedica se diferencian en tres aspectos fundamentales (4 7 8 12 13 16 17)
11
Intencionalidad En la sedacioacuten los faacutermacos prescritos por el meacutedico tienen como fin
el alivio del sufrimiento a traveacutes de la reduccioacuten de la consciencia del enfermo
provocado por determinados siacutentomas refractarios Por el contrario en la eutanasia el
fin buscado es la muerte como solucioacuten a tal sufrimiento En el caso de la sedacioacuten
profunda la vida consciente se pierde pero la eutanasia elimina la vida fiacutesica
Proceso Para llevar a cabo el proceso de la sedacioacuten es necesario que exista una
indicacioacuten clara y contrastada y que los faacutermacos usados junto con sus dosis se ajusten
seguacuten la respuesta del paciente frente al siacutentoma por el que se ha indicado la sedacioacuten
En la eutanasia las dosis de los faacutermacos son letales para garantizar asiacute una muerte
raacutepida y terminar con el sufrimiento del paciente
Resultado En la sedacioacuten se busca el alivio del enfermo el cual debe evaluarse de
forma constante seguacuten respuesta al tratamiento En la eutanasia el objetivo es la
muerte
La sedacioacuten paliativa no seraacute una praacutectica eutanaacutesica si se lleva a cabo seguacuten los criterios que
la definen la persona receptora de la sedacioacuten es un enfermo en situacioacuten terminal o de
agoniacutea con unos siacutentomas refractarios contrastados con un consentimiento informado y
siguiendo los protocoles vigentes (12)
No hay evidencias de que la sedacioacuten paliativa
administrada de forma correcta provoque un acortamiento de la vida del enfermo (15)
3 OBJETIVOS
Determinar los siacutentomas refractarios que indican el inicio de la sedacioacuten paliativa
Determinar los faacutermacos maacutes comuacutenmente empleados en la sedacioacuten
Conocer las caracteriacutesticas de los faacutermacos las viacuteas de administracioacuten maacutes adecuadas
asiacute como las dosis pertinentes tanto para inducir como para mantener la sedacioacuten
12
4 METODOLOGIacuteA
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacutefica
Se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica electroacutenica acerca de la sedacioacuten paliativa los siacutentomas
refractarios que justifican su uso y los faacutermacos maacutes usuales utilizando determinadas
sentencias de buacutesqueda en las bases de datos recogidas en la siguiente tabla (Tabla 1)
Base de
datos Palabras clave
Limites
aplicados
Result
ados
Artiacuteculos
revisados
Artiacuteculos
excluidos
Cochrane
Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 3 0
1 repeticioacuten
2no
disponible
Palliative sedation and
refractory symptom
No se aplicaron
liacutemites 1 0
1 por
repeticioacuten
acadeacutemico
Palliative sedation and
refractory symptom
-Antildeo publicacioacuten
2004 ndash 2014
-Webs en espantildeol
81 5
1 repeticioacuten
75no
criterios de
inclusioacuten (CI)
IBECS Palliative sedation No se aplicaron
liacutemites 38 2
2 repeticioacuten
34 no CI
LILACS Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 4 0
1 repeticioacuten
3 no CI
PscycINFO
Palliative sedation and
refractory symptom and
drug
No se aplicaron
liacutemites 27 3
3 repeticioacuten
11 no CI
PubMed
Palliative sedation and
refractory symptom
- Resumen
- 10 antildeos
- Humanos
-Ingleacutes y espantildeol
22
1
2 por
repeticioacuten
19 no CI
Palliative sedation and drug
IDEM anterior 110 11
7 por
repeticioacuten
92 no
cumplen CI
Tabla 1 Estrategia de buacutesqueda en distintas bases de datos
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
8
radioterapia e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender
mejor y manejar situaciones cliacutenicas complejas
Las intervenciones paliativas deberiacutean basarse en la valoracioacuten desde muacuteltiples dimensiones
de las necesidades del enfermo y de la familia (y no en el tiempo de supervivencia esperado)
con el fin de mejorar la calidad en su fase final y aliviar el sufrimiento de ambos (3 6 9 12)
Antes de pasar a definir la sedacioacuten paliativa es necesario conocer el significado de siacutentoma
refractario En 1994 Cherny y Portenoy lo definieron como ldquohellip el teacutermino refractario puede
aplicarse cuando un siacutentoma no puede ser adecuadamente controlado a pesar de intensos
esfuerzos para identificar un tratamiento tolerable que no comprometa la consciencia del
pacienterdquo (29 32)
Una vez agotadas las posibilidades de intervencioacuten se entiende que un
siacutentoma es refractario y deberaacute registrarse en la historia cliacutenica del enfermo los
procedimientos diagnoacutesticos y terapeacuteuticos que justifiquen tal refractariedad (3 7 9 12 13)
A
partir de aquiacute supone valorar la posibilidad de recurrir a la sedacioacuten (9)
El comiteacute de Eacutetica de la Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos (SECPAL) afirma que no
debe confundirse siacutentoma refractario con siacutentoma difiacutecil (8)
al que se define como ldquoaquel
siacutentoma para cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto
desde el punto de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo (3 7 8 12 13)
Dicho comiteacute junto con la Organizacioacuten Meacutedica Colegial (OMC) definioacute en el antildeo 2011 el
teacutermino sedacioacuten paliativa como ldquola administracioacuten deliberada de faacutermacos en la dosis y
combinaciones requeridas para reducir la consciencia de un paciente con enfermedad
avanzada o terminal tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o maacutes siacutentomas
refractarios y con su consentimiento expliacutecito impliacutecito o delegadordquo (3 4 7 9 11 12 13 14)
La sedacioacuten se clasifica seguacuten la temporalidad en intermitente (con periacuteodos de alerta) o
continua (3 7 9 12 15 16)
seguacuten la intensidad en superficial (permite comunicarse al paciente) o
profunda (no le permite comunicarse con el entorno) (3 7 9 12 13 15 16)
y por uacuteltimo seguacuten el
objetivo en primaria (buscada como finalidad) o secundaria (como efecto secundario de un
faacutermaco) (3 7 12)
Seguacuten Porta y colaboradores (14)
la sedacioacuten en la agoniacutea es definida como ldquola administracioacuten
deliberada de faacutermacos para lograr el alivio inalcanzable con otras medidas de un
sufrimiento fiacutesico o psicoloacutegico mediante la disminucioacuten suficientemente profunda y
previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se preveacute muy
proacuteximardquo (3 4 7 9 12 13 14)
Es una sedacioacuten primaria y continua que puede ser superficial o
profunda (8 12)
9
Los distintos tipos de pacientes que son susceptibles de recibir sedacioacuten son el paciente
agoacutenico o preagoacutenico aquel que se encuentra en la fase que precede inmediatamente a la
muerte y que presenta una serie de signos como son nariz friacutea o paacutelida livideces
extremidades friacuteas labios cianoacuteticos estertores de agoniacutea pausas de apnea superiores a 15
segundos anuria o somnolencia En segundo lugar estaacuten los pacientes terminales que son
aquellos que presentan una enfermedad avanzada e incurable con siacutentomas intensos
multifactoriales y cambiantes y que tienen un pronoacutestico de vida limitado Por uacuteltimo nos
encontramos con aquellos pacientes que no tienen un pronoacutestico establecido y cuya
supervivencia depende de la calidad de los cuidados recibidos (6 7)
La toma de decisiones del equipo de salud encargado de llevar a cabo la sedacioacuten debe estar
guiada a traveacutes de una serie de consideraciones eacuteticas a tener en cuenta como son los
principios eacuteticos de la asistencia ndashno maleficencia beneficencia autonomiacutea y justicia- el
principio del doble efecto y el respeto a los derechos de las personas en situacioacuten terminal (3 8
11)
Para la indicacioacuten de sedacioacuten paliativa se deben cumplir una serie de requisitos que haya
una indicacioacuten terapeacuteutica correcta que el enfermo haya dejado expliacutecitamente constancia de
su consentimiento o en su defecto el de la familia si eacuteste se encontrara incompetente que la
informacioacuten que se proporcione sea clara completa y comprendida (aseguraacutendose de ello) y
con posterior registro en la historia cliacutenica y por uacuteltimo que se lleve a cabo las combinaciones
necesarias de faacutermacos y en las dosis necesarias para lograr el nivel de sedacioacuten adecuado (4
7 9) Ademaacutes si la sedacioacuten es en la fase agoacutenica se requieren los datos cliacutenicos que por
medio de la puntuacioacuten de la escala de Menten (ver ANEXO 1) (7 8 12 14)
indiquen una
situacioacuten de uacuteltimos diacuteas o muerte inminente (4)
Existe poca evidencia cientiacutefica en relacioacuten a los faacutermacos y a las dosis necesarias a utilizar
en el proceso de sedacioacuten paliativa pudieacutendose establecer tan solo recomendaciones (4 6 8 9 12
15) Krakauer y colaboradores afirman que los faacutermacos ideales para el proceso de la sedacioacuten
deben tener rapidez de accioacuten ser faacuteciles de titular y presentar miacutenimos efectos secundarios e
indican los grupos farmacoloacutegicos maacutes habituales en la hora de la sedacioacuten (4 8 9 12)
Hawryluck y colaboradores aportaron consideraciones en relacioacuten a la dosis inicial titulacioacuten
y dosis maacutexima Y por uacuteltimo Cherny y Portenoy recomiendan elegir las dosis miacutenimas de
los faacutermacos necesarias para controlas los siacutentomas ajustaacutendolas posteriormente seguacuten
necesidad de cada enfermo (8 12)
Una vez que el tratamiento se ha iniciado con las dosis y los faacutermacos adecuados seguacuten el
siacutentoma refractario es recomendable comenzar a monitorizar el nivel de sedacioacuten a traveacutes de
10
una escala conocida como escala de Ramsay (ver ANEXO 2) registrando siempre en la
historia cliacutenica el valor de eacutesta (3 4 6 8 12 13 15 16 17)
Ademaacutes de valorar y registrar el nivel de
sedacioacuten es fundamental hacerlo tambieacuten de distintos paraacutemetros cliacutenicos como la
temperatura frecuencia respiratoria movimientos musculares secreciones bronquiales y el
estado emocional de los familiares (4 7 8 12 16)
En nuestro paiacutes el Ministerio de Sanidad y Consumo publicoacute en el antildeo 2001 las bases para el
desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos y en junio del 2007 se presentoacute la
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud que sentildeala la atencioacuten a
los pacientes en fase terminal es un derecho reconocido por organismos internacionales y una
prestacioacuten econoacutemica claramente descrita en la legislacioacuten espantildeola Ley 162003 de
Cohesioacuten y calidad del Sistema Nacional de Salud y Real Decreto 10302006rdquo En los uacuteltimos
antildeos se han publicado en diferentes comunidades autoacutenoma planes especiacuteficos de cuidados
paliativos (10)
Los cuidados paliativos estaacuten considerados en todas las comunidades autoacutenomas como un
aacuterea prioritaria de intervencioacuten de salud En Andaluciacutea disponemos de recursos de cuidados
paliativos con unidades especiacuteficas y equipos de soporte domiciliario desde los antildeos 80 (12)
Seguacuten datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica se estima que entre el 50- 65 de pacientes
fallecen tras una etapa de enfermedad avanzada y terminal necesitando estos enfermos
cuidados paliativos El 25 de todas las hospitalizaciones son de enfermos que se encuentran
en su uacuteltimo antildeo de vida (1)
Un 20-25 de pacientes agoacutenicos que se encuentran ingresados
requieren sedacioacuten paliativa en la agoniacutea (4 8)
La necesidad de disminuir la consciencia del enfermo con propoacutesito de aliviar el sufrimiento
de eacuteste objetivo perseguido por la sedacioacuten paliativa ha sido y es objeto de controversia en
sus aspectos cliacutenicos eacuteticos legales y religiosos Ademaacutes el desconocimiento de las
indicaciones y el proceso de la sedacioacuten asiacute como la falta de experiencia en medicina
paliativa pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia (4)
Esta confusioacuten puede deberse en parte a que en la sedacioacuten paliativa se usa un grupo
farmacoloacutegico relacionado con la praacutectica eutanaacutesica los barbituacutericos Este grupo
farmacoloacutegico son de eleccioacuten en Holanda para la eutanasia se usan en EEUU para el
suicidio asistido y se emplean tambieacuten para la pena capital (18)
La diferenciacioacuten entre la sedacioacuten y la eutanasia es uno de los puntos cruciales en el debate
eacutetico identificando ocasionalmente a la sedacioacuten como una ldquoeutanasia lentardquo (3)
Desde la
Eacutetica y la Deontologiacutea Meacutedica se diferencian en tres aspectos fundamentales (4 7 8 12 13 16 17)
11
Intencionalidad En la sedacioacuten los faacutermacos prescritos por el meacutedico tienen como fin
el alivio del sufrimiento a traveacutes de la reduccioacuten de la consciencia del enfermo
provocado por determinados siacutentomas refractarios Por el contrario en la eutanasia el
fin buscado es la muerte como solucioacuten a tal sufrimiento En el caso de la sedacioacuten
profunda la vida consciente se pierde pero la eutanasia elimina la vida fiacutesica
Proceso Para llevar a cabo el proceso de la sedacioacuten es necesario que exista una
indicacioacuten clara y contrastada y que los faacutermacos usados junto con sus dosis se ajusten
seguacuten la respuesta del paciente frente al siacutentoma por el que se ha indicado la sedacioacuten
En la eutanasia las dosis de los faacutermacos son letales para garantizar asiacute una muerte
raacutepida y terminar con el sufrimiento del paciente
Resultado En la sedacioacuten se busca el alivio del enfermo el cual debe evaluarse de
forma constante seguacuten respuesta al tratamiento En la eutanasia el objetivo es la
muerte
La sedacioacuten paliativa no seraacute una praacutectica eutanaacutesica si se lleva a cabo seguacuten los criterios que
la definen la persona receptora de la sedacioacuten es un enfermo en situacioacuten terminal o de
agoniacutea con unos siacutentomas refractarios contrastados con un consentimiento informado y
siguiendo los protocoles vigentes (12)
No hay evidencias de que la sedacioacuten paliativa
administrada de forma correcta provoque un acortamiento de la vida del enfermo (15)
3 OBJETIVOS
Determinar los siacutentomas refractarios que indican el inicio de la sedacioacuten paliativa
Determinar los faacutermacos maacutes comuacutenmente empleados en la sedacioacuten
Conocer las caracteriacutesticas de los faacutermacos las viacuteas de administracioacuten maacutes adecuadas
asiacute como las dosis pertinentes tanto para inducir como para mantener la sedacioacuten
12
4 METODOLOGIacuteA
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacutefica
Se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica electroacutenica acerca de la sedacioacuten paliativa los siacutentomas
refractarios que justifican su uso y los faacutermacos maacutes usuales utilizando determinadas
sentencias de buacutesqueda en las bases de datos recogidas en la siguiente tabla (Tabla 1)
Base de
datos Palabras clave
Limites
aplicados
Result
ados
Artiacuteculos
revisados
Artiacuteculos
excluidos
Cochrane
Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 3 0
1 repeticioacuten
2no
disponible
Palliative sedation and
refractory symptom
No se aplicaron
liacutemites 1 0
1 por
repeticioacuten
acadeacutemico
Palliative sedation and
refractory symptom
-Antildeo publicacioacuten
2004 ndash 2014
-Webs en espantildeol
81 5
1 repeticioacuten
75no
criterios de
inclusioacuten (CI)
IBECS Palliative sedation No se aplicaron
liacutemites 38 2
2 repeticioacuten
34 no CI
LILACS Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 4 0
1 repeticioacuten
3 no CI
PscycINFO
Palliative sedation and
refractory symptom and
drug
No se aplicaron
liacutemites 27 3
3 repeticioacuten
11 no CI
PubMed
Palliative sedation and
refractory symptom
- Resumen
- 10 antildeos
- Humanos
-Ingleacutes y espantildeol
22
1
2 por
repeticioacuten
19 no CI
Palliative sedation and drug
IDEM anterior 110 11
7 por
repeticioacuten
92 no
cumplen CI
Tabla 1 Estrategia de buacutesqueda en distintas bases de datos
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
9
Los distintos tipos de pacientes que son susceptibles de recibir sedacioacuten son el paciente
agoacutenico o preagoacutenico aquel que se encuentra en la fase que precede inmediatamente a la
muerte y que presenta una serie de signos como son nariz friacutea o paacutelida livideces
extremidades friacuteas labios cianoacuteticos estertores de agoniacutea pausas de apnea superiores a 15
segundos anuria o somnolencia En segundo lugar estaacuten los pacientes terminales que son
aquellos que presentan una enfermedad avanzada e incurable con siacutentomas intensos
multifactoriales y cambiantes y que tienen un pronoacutestico de vida limitado Por uacuteltimo nos
encontramos con aquellos pacientes que no tienen un pronoacutestico establecido y cuya
supervivencia depende de la calidad de los cuidados recibidos (6 7)
La toma de decisiones del equipo de salud encargado de llevar a cabo la sedacioacuten debe estar
guiada a traveacutes de una serie de consideraciones eacuteticas a tener en cuenta como son los
principios eacuteticos de la asistencia ndashno maleficencia beneficencia autonomiacutea y justicia- el
principio del doble efecto y el respeto a los derechos de las personas en situacioacuten terminal (3 8
11)
Para la indicacioacuten de sedacioacuten paliativa se deben cumplir una serie de requisitos que haya
una indicacioacuten terapeacuteutica correcta que el enfermo haya dejado expliacutecitamente constancia de
su consentimiento o en su defecto el de la familia si eacuteste se encontrara incompetente que la
informacioacuten que se proporcione sea clara completa y comprendida (aseguraacutendose de ello) y
con posterior registro en la historia cliacutenica y por uacuteltimo que se lleve a cabo las combinaciones
necesarias de faacutermacos y en las dosis necesarias para lograr el nivel de sedacioacuten adecuado (4
7 9) Ademaacutes si la sedacioacuten es en la fase agoacutenica se requieren los datos cliacutenicos que por
medio de la puntuacioacuten de la escala de Menten (ver ANEXO 1) (7 8 12 14)
indiquen una
situacioacuten de uacuteltimos diacuteas o muerte inminente (4)
Existe poca evidencia cientiacutefica en relacioacuten a los faacutermacos y a las dosis necesarias a utilizar
en el proceso de sedacioacuten paliativa pudieacutendose establecer tan solo recomendaciones (4 6 8 9 12
15) Krakauer y colaboradores afirman que los faacutermacos ideales para el proceso de la sedacioacuten
deben tener rapidez de accioacuten ser faacuteciles de titular y presentar miacutenimos efectos secundarios e
indican los grupos farmacoloacutegicos maacutes habituales en la hora de la sedacioacuten (4 8 9 12)
Hawryluck y colaboradores aportaron consideraciones en relacioacuten a la dosis inicial titulacioacuten
y dosis maacutexima Y por uacuteltimo Cherny y Portenoy recomiendan elegir las dosis miacutenimas de
los faacutermacos necesarias para controlas los siacutentomas ajustaacutendolas posteriormente seguacuten
necesidad de cada enfermo (8 12)
Una vez que el tratamiento se ha iniciado con las dosis y los faacutermacos adecuados seguacuten el
siacutentoma refractario es recomendable comenzar a monitorizar el nivel de sedacioacuten a traveacutes de
10
una escala conocida como escala de Ramsay (ver ANEXO 2) registrando siempre en la
historia cliacutenica el valor de eacutesta (3 4 6 8 12 13 15 16 17)
Ademaacutes de valorar y registrar el nivel de
sedacioacuten es fundamental hacerlo tambieacuten de distintos paraacutemetros cliacutenicos como la
temperatura frecuencia respiratoria movimientos musculares secreciones bronquiales y el
estado emocional de los familiares (4 7 8 12 16)
En nuestro paiacutes el Ministerio de Sanidad y Consumo publicoacute en el antildeo 2001 las bases para el
desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos y en junio del 2007 se presentoacute la
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud que sentildeala la atencioacuten a
los pacientes en fase terminal es un derecho reconocido por organismos internacionales y una
prestacioacuten econoacutemica claramente descrita en la legislacioacuten espantildeola Ley 162003 de
Cohesioacuten y calidad del Sistema Nacional de Salud y Real Decreto 10302006rdquo En los uacuteltimos
antildeos se han publicado en diferentes comunidades autoacutenoma planes especiacuteficos de cuidados
paliativos (10)
Los cuidados paliativos estaacuten considerados en todas las comunidades autoacutenomas como un
aacuterea prioritaria de intervencioacuten de salud En Andaluciacutea disponemos de recursos de cuidados
paliativos con unidades especiacuteficas y equipos de soporte domiciliario desde los antildeos 80 (12)
Seguacuten datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica se estima que entre el 50- 65 de pacientes
fallecen tras una etapa de enfermedad avanzada y terminal necesitando estos enfermos
cuidados paliativos El 25 de todas las hospitalizaciones son de enfermos que se encuentran
en su uacuteltimo antildeo de vida (1)
Un 20-25 de pacientes agoacutenicos que se encuentran ingresados
requieren sedacioacuten paliativa en la agoniacutea (4 8)
La necesidad de disminuir la consciencia del enfermo con propoacutesito de aliviar el sufrimiento
de eacuteste objetivo perseguido por la sedacioacuten paliativa ha sido y es objeto de controversia en
sus aspectos cliacutenicos eacuteticos legales y religiosos Ademaacutes el desconocimiento de las
indicaciones y el proceso de la sedacioacuten asiacute como la falta de experiencia en medicina
paliativa pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia (4)
Esta confusioacuten puede deberse en parte a que en la sedacioacuten paliativa se usa un grupo
farmacoloacutegico relacionado con la praacutectica eutanaacutesica los barbituacutericos Este grupo
farmacoloacutegico son de eleccioacuten en Holanda para la eutanasia se usan en EEUU para el
suicidio asistido y se emplean tambieacuten para la pena capital (18)
La diferenciacioacuten entre la sedacioacuten y la eutanasia es uno de los puntos cruciales en el debate
eacutetico identificando ocasionalmente a la sedacioacuten como una ldquoeutanasia lentardquo (3)
Desde la
Eacutetica y la Deontologiacutea Meacutedica se diferencian en tres aspectos fundamentales (4 7 8 12 13 16 17)
11
Intencionalidad En la sedacioacuten los faacutermacos prescritos por el meacutedico tienen como fin
el alivio del sufrimiento a traveacutes de la reduccioacuten de la consciencia del enfermo
provocado por determinados siacutentomas refractarios Por el contrario en la eutanasia el
fin buscado es la muerte como solucioacuten a tal sufrimiento En el caso de la sedacioacuten
profunda la vida consciente se pierde pero la eutanasia elimina la vida fiacutesica
Proceso Para llevar a cabo el proceso de la sedacioacuten es necesario que exista una
indicacioacuten clara y contrastada y que los faacutermacos usados junto con sus dosis se ajusten
seguacuten la respuesta del paciente frente al siacutentoma por el que se ha indicado la sedacioacuten
En la eutanasia las dosis de los faacutermacos son letales para garantizar asiacute una muerte
raacutepida y terminar con el sufrimiento del paciente
Resultado En la sedacioacuten se busca el alivio del enfermo el cual debe evaluarse de
forma constante seguacuten respuesta al tratamiento En la eutanasia el objetivo es la
muerte
La sedacioacuten paliativa no seraacute una praacutectica eutanaacutesica si se lleva a cabo seguacuten los criterios que
la definen la persona receptora de la sedacioacuten es un enfermo en situacioacuten terminal o de
agoniacutea con unos siacutentomas refractarios contrastados con un consentimiento informado y
siguiendo los protocoles vigentes (12)
No hay evidencias de que la sedacioacuten paliativa
administrada de forma correcta provoque un acortamiento de la vida del enfermo (15)
3 OBJETIVOS
Determinar los siacutentomas refractarios que indican el inicio de la sedacioacuten paliativa
Determinar los faacutermacos maacutes comuacutenmente empleados en la sedacioacuten
Conocer las caracteriacutesticas de los faacutermacos las viacuteas de administracioacuten maacutes adecuadas
asiacute como las dosis pertinentes tanto para inducir como para mantener la sedacioacuten
12
4 METODOLOGIacuteA
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacutefica
Se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica electroacutenica acerca de la sedacioacuten paliativa los siacutentomas
refractarios que justifican su uso y los faacutermacos maacutes usuales utilizando determinadas
sentencias de buacutesqueda en las bases de datos recogidas en la siguiente tabla (Tabla 1)
Base de
datos Palabras clave
Limites
aplicados
Result
ados
Artiacuteculos
revisados
Artiacuteculos
excluidos
Cochrane
Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 3 0
1 repeticioacuten
2no
disponible
Palliative sedation and
refractory symptom
No se aplicaron
liacutemites 1 0
1 por
repeticioacuten
acadeacutemico
Palliative sedation and
refractory symptom
-Antildeo publicacioacuten
2004 ndash 2014
-Webs en espantildeol
81 5
1 repeticioacuten
75no
criterios de
inclusioacuten (CI)
IBECS Palliative sedation No se aplicaron
liacutemites 38 2
2 repeticioacuten
34 no CI
LILACS Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 4 0
1 repeticioacuten
3 no CI
PscycINFO
Palliative sedation and
refractory symptom and
drug
No se aplicaron
liacutemites 27 3
3 repeticioacuten
11 no CI
PubMed
Palliative sedation and
refractory symptom
- Resumen
- 10 antildeos
- Humanos
-Ingleacutes y espantildeol
22
1
2 por
repeticioacuten
19 no CI
Palliative sedation and drug
IDEM anterior 110 11
7 por
repeticioacuten
92 no
cumplen CI
Tabla 1 Estrategia de buacutesqueda en distintas bases de datos
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
10
una escala conocida como escala de Ramsay (ver ANEXO 2) registrando siempre en la
historia cliacutenica el valor de eacutesta (3 4 6 8 12 13 15 16 17)
Ademaacutes de valorar y registrar el nivel de
sedacioacuten es fundamental hacerlo tambieacuten de distintos paraacutemetros cliacutenicos como la
temperatura frecuencia respiratoria movimientos musculares secreciones bronquiales y el
estado emocional de los familiares (4 7 8 12 16)
En nuestro paiacutes el Ministerio de Sanidad y Consumo publicoacute en el antildeo 2001 las bases para el
desarrollo del Plan Nacional de Cuidados Paliativos y en junio del 2007 se presentoacute la
Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud que sentildeala la atencioacuten a
los pacientes en fase terminal es un derecho reconocido por organismos internacionales y una
prestacioacuten econoacutemica claramente descrita en la legislacioacuten espantildeola Ley 162003 de
Cohesioacuten y calidad del Sistema Nacional de Salud y Real Decreto 10302006rdquo En los uacuteltimos
antildeos se han publicado en diferentes comunidades autoacutenoma planes especiacuteficos de cuidados
paliativos (10)
Los cuidados paliativos estaacuten considerados en todas las comunidades autoacutenomas como un
aacuterea prioritaria de intervencioacuten de salud En Andaluciacutea disponemos de recursos de cuidados
paliativos con unidades especiacuteficas y equipos de soporte domiciliario desde los antildeos 80 (12)
Seguacuten datos del Instituto Nacional de Estadiacutestica se estima que entre el 50- 65 de pacientes
fallecen tras una etapa de enfermedad avanzada y terminal necesitando estos enfermos
cuidados paliativos El 25 de todas las hospitalizaciones son de enfermos que se encuentran
en su uacuteltimo antildeo de vida (1)
Un 20-25 de pacientes agoacutenicos que se encuentran ingresados
requieren sedacioacuten paliativa en la agoniacutea (4 8)
La necesidad de disminuir la consciencia del enfermo con propoacutesito de aliviar el sufrimiento
de eacuteste objetivo perseguido por la sedacioacuten paliativa ha sido y es objeto de controversia en
sus aspectos cliacutenicos eacuteticos legales y religiosos Ademaacutes el desconocimiento de las
indicaciones y el proceso de la sedacioacuten asiacute como la falta de experiencia en medicina
paliativa pueden confundirla con una forma encubierta de eutanasia (4)
Esta confusioacuten puede deberse en parte a que en la sedacioacuten paliativa se usa un grupo
farmacoloacutegico relacionado con la praacutectica eutanaacutesica los barbituacutericos Este grupo
farmacoloacutegico son de eleccioacuten en Holanda para la eutanasia se usan en EEUU para el
suicidio asistido y se emplean tambieacuten para la pena capital (18)
La diferenciacioacuten entre la sedacioacuten y la eutanasia es uno de los puntos cruciales en el debate
eacutetico identificando ocasionalmente a la sedacioacuten como una ldquoeutanasia lentardquo (3)
Desde la
Eacutetica y la Deontologiacutea Meacutedica se diferencian en tres aspectos fundamentales (4 7 8 12 13 16 17)
11
Intencionalidad En la sedacioacuten los faacutermacos prescritos por el meacutedico tienen como fin
el alivio del sufrimiento a traveacutes de la reduccioacuten de la consciencia del enfermo
provocado por determinados siacutentomas refractarios Por el contrario en la eutanasia el
fin buscado es la muerte como solucioacuten a tal sufrimiento En el caso de la sedacioacuten
profunda la vida consciente se pierde pero la eutanasia elimina la vida fiacutesica
Proceso Para llevar a cabo el proceso de la sedacioacuten es necesario que exista una
indicacioacuten clara y contrastada y que los faacutermacos usados junto con sus dosis se ajusten
seguacuten la respuesta del paciente frente al siacutentoma por el que se ha indicado la sedacioacuten
En la eutanasia las dosis de los faacutermacos son letales para garantizar asiacute una muerte
raacutepida y terminar con el sufrimiento del paciente
Resultado En la sedacioacuten se busca el alivio del enfermo el cual debe evaluarse de
forma constante seguacuten respuesta al tratamiento En la eutanasia el objetivo es la
muerte
La sedacioacuten paliativa no seraacute una praacutectica eutanaacutesica si se lleva a cabo seguacuten los criterios que
la definen la persona receptora de la sedacioacuten es un enfermo en situacioacuten terminal o de
agoniacutea con unos siacutentomas refractarios contrastados con un consentimiento informado y
siguiendo los protocoles vigentes (12)
No hay evidencias de que la sedacioacuten paliativa
administrada de forma correcta provoque un acortamiento de la vida del enfermo (15)
3 OBJETIVOS
Determinar los siacutentomas refractarios que indican el inicio de la sedacioacuten paliativa
Determinar los faacutermacos maacutes comuacutenmente empleados en la sedacioacuten
Conocer las caracteriacutesticas de los faacutermacos las viacuteas de administracioacuten maacutes adecuadas
asiacute como las dosis pertinentes tanto para inducir como para mantener la sedacioacuten
12
4 METODOLOGIacuteA
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacutefica
Se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica electroacutenica acerca de la sedacioacuten paliativa los siacutentomas
refractarios que justifican su uso y los faacutermacos maacutes usuales utilizando determinadas
sentencias de buacutesqueda en las bases de datos recogidas en la siguiente tabla (Tabla 1)
Base de
datos Palabras clave
Limites
aplicados
Result
ados
Artiacuteculos
revisados
Artiacuteculos
excluidos
Cochrane
Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 3 0
1 repeticioacuten
2no
disponible
Palliative sedation and
refractory symptom
No se aplicaron
liacutemites 1 0
1 por
repeticioacuten
acadeacutemico
Palliative sedation and
refractory symptom
-Antildeo publicacioacuten
2004 ndash 2014
-Webs en espantildeol
81 5
1 repeticioacuten
75no
criterios de
inclusioacuten (CI)
IBECS Palliative sedation No se aplicaron
liacutemites 38 2
2 repeticioacuten
34 no CI
LILACS Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 4 0
1 repeticioacuten
3 no CI
PscycINFO
Palliative sedation and
refractory symptom and
drug
No se aplicaron
liacutemites 27 3
3 repeticioacuten
11 no CI
PubMed
Palliative sedation and
refractory symptom
- Resumen
- 10 antildeos
- Humanos
-Ingleacutes y espantildeol
22
1
2 por
repeticioacuten
19 no CI
Palliative sedation and drug
IDEM anterior 110 11
7 por
repeticioacuten
92 no
cumplen CI
Tabla 1 Estrategia de buacutesqueda en distintas bases de datos
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
11
Intencionalidad En la sedacioacuten los faacutermacos prescritos por el meacutedico tienen como fin
el alivio del sufrimiento a traveacutes de la reduccioacuten de la consciencia del enfermo
provocado por determinados siacutentomas refractarios Por el contrario en la eutanasia el
fin buscado es la muerte como solucioacuten a tal sufrimiento En el caso de la sedacioacuten
profunda la vida consciente se pierde pero la eutanasia elimina la vida fiacutesica
Proceso Para llevar a cabo el proceso de la sedacioacuten es necesario que exista una
indicacioacuten clara y contrastada y que los faacutermacos usados junto con sus dosis se ajusten
seguacuten la respuesta del paciente frente al siacutentoma por el que se ha indicado la sedacioacuten
En la eutanasia las dosis de los faacutermacos son letales para garantizar asiacute una muerte
raacutepida y terminar con el sufrimiento del paciente
Resultado En la sedacioacuten se busca el alivio del enfermo el cual debe evaluarse de
forma constante seguacuten respuesta al tratamiento En la eutanasia el objetivo es la
muerte
La sedacioacuten paliativa no seraacute una praacutectica eutanaacutesica si se lleva a cabo seguacuten los criterios que
la definen la persona receptora de la sedacioacuten es un enfermo en situacioacuten terminal o de
agoniacutea con unos siacutentomas refractarios contrastados con un consentimiento informado y
siguiendo los protocoles vigentes (12)
No hay evidencias de que la sedacioacuten paliativa
administrada de forma correcta provoque un acortamiento de la vida del enfermo (15)
3 OBJETIVOS
Determinar los siacutentomas refractarios que indican el inicio de la sedacioacuten paliativa
Determinar los faacutermacos maacutes comuacutenmente empleados en la sedacioacuten
Conocer las caracteriacutesticas de los faacutermacos las viacuteas de administracioacuten maacutes adecuadas
asiacute como las dosis pertinentes tanto para inducir como para mantener la sedacioacuten
12
4 METODOLOGIacuteA
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacutefica
Se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica electroacutenica acerca de la sedacioacuten paliativa los siacutentomas
refractarios que justifican su uso y los faacutermacos maacutes usuales utilizando determinadas
sentencias de buacutesqueda en las bases de datos recogidas en la siguiente tabla (Tabla 1)
Base de
datos Palabras clave
Limites
aplicados
Result
ados
Artiacuteculos
revisados
Artiacuteculos
excluidos
Cochrane
Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 3 0
1 repeticioacuten
2no
disponible
Palliative sedation and
refractory symptom
No se aplicaron
liacutemites 1 0
1 por
repeticioacuten
acadeacutemico
Palliative sedation and
refractory symptom
-Antildeo publicacioacuten
2004 ndash 2014
-Webs en espantildeol
81 5
1 repeticioacuten
75no
criterios de
inclusioacuten (CI)
IBECS Palliative sedation No se aplicaron
liacutemites 38 2
2 repeticioacuten
34 no CI
LILACS Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 4 0
1 repeticioacuten
3 no CI
PscycINFO
Palliative sedation and
refractory symptom and
drug
No se aplicaron
liacutemites 27 3
3 repeticioacuten
11 no CI
PubMed
Palliative sedation and
refractory symptom
- Resumen
- 10 antildeos
- Humanos
-Ingleacutes y espantildeol
22
1
2 por
repeticioacuten
19 no CI
Palliative sedation and drug
IDEM anterior 110 11
7 por
repeticioacuten
92 no
cumplen CI
Tabla 1 Estrategia de buacutesqueda en distintas bases de datos
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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Thge68ICgDgampusg=AFQjCNEY3KPIpFUKh-
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G4
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ampblobheadername1=Content-
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CUIDADOS+PALIATIVOSpdfampblobheadervalue2=language3Des26site3DPo
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
12
4 METODOLOGIacuteA
41 Estrategia buacutesqueda bibliograacutefica
Se realizoacute una buacutesqueda bibliograacutefica electroacutenica acerca de la sedacioacuten paliativa los siacutentomas
refractarios que justifican su uso y los faacutermacos maacutes usuales utilizando determinadas
sentencias de buacutesqueda en las bases de datos recogidas en la siguiente tabla (Tabla 1)
Base de
datos Palabras clave
Limites
aplicados
Result
ados
Artiacuteculos
revisados
Artiacuteculos
excluidos
Cochrane
Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 3 0
1 repeticioacuten
2no
disponible
Palliative sedation and
refractory symptom
No se aplicaron
liacutemites 1 0
1 por
repeticioacuten
acadeacutemico
Palliative sedation and
refractory symptom
-Antildeo publicacioacuten
2004 ndash 2014
-Webs en espantildeol
81 5
1 repeticioacuten
75no
criterios de
inclusioacuten (CI)
IBECS Palliative sedation No se aplicaron
liacutemites 38 2
2 repeticioacuten
34 no CI
LILACS Palliative sedation and drug No se aplicaron
liacutemites 4 0
1 repeticioacuten
3 no CI
PscycINFO
Palliative sedation and
refractory symptom and
drug
No se aplicaron
liacutemites 27 3
3 repeticioacuten
11 no CI
PubMed
Palliative sedation and
refractory symptom
- Resumen
- 10 antildeos
- Humanos
-Ingleacutes y espantildeol
22
1
2 por
repeticioacuten
19 no CI
Palliative sedation and drug
IDEM anterior 110 11
7 por
repeticioacuten
92 no
cumplen CI
Tabla 1 Estrategia de buacutesqueda en distintas bases de datos
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
13
411 Buacutesqueda por descriptores
Para llevar a cabo la buacutesqueda que se plasma en la Tabla 1 se tuvo que recurrir al uso de unos
descriptores todos ellos en ingleacutes Los distintos descriptores empleados son los siguientes
Palliative sedation refractory symptom y Drug Todos estos fueron combinados en las
distintas sentencias de buacutesqueda con el operador boleano ldquoANDrdquo El resto de operadores no
fueron necesarios en la buacutesqueda de informacioacuten
Las bases de datos de literatura utilizadas han sido PubMed Cochrane LILACS IBECS
Google Acadeacutemico PsycINFO En esta buacutesqueda electroacutenica tambieacuten se pudo acceder a
documentos considerados como literatura gris tales como publicaciones oficiales tales como
guiacuteas de praacutectica cliacutenica manuales protocolos estrategias en cuidados paliativos y el Plan
Integral Andaluz de Cuidados Paliativos Tambieacuten se ha accedido a informacioacuten recogida de
paacuteginas WEB de intereacutes y rigor informativo en cuanto a este tema como al acceso WEB de la
Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer (AECC) o la de la SECPAL
412 Periacuteodo-liacutemites de buacutesqueda
Se realizoacute una buacutesqueda exhaustiva durante el periacuteodo de tiempo comprendido entre los
meses de Enero de 2014 hasta Enero de 2015
Durante este periacuteodo de tiempo se llevoacute a cabo la buacutesqueda de informacioacuten a traveacutes de las
sentencias anteriormente referidas en la Tabla 1 En aquellas bases de datos en las que el
nuacutemero de resultados obtenidos era demasiado alto se decidioacute acotar la buacutesqueda con el fin de
reducir el nuacutemero de resultados obtenidos Tanto en PubMed como en Google Acadeacutemico fue
necesario dicha acotacioacuten
Una vez que se accede a todos los resultados es necesario hacer una eleccioacuten de los resultados
obtenidos de acuerdo a una serie de criterios de inclusioacuten que son los siguientes
Debe recogerse informacioacuten de los siacutentomas refractarios que justifican el inicio de
eacutesta
Eleccioacuten de los faacutermacos empleados en la sedacioacuten paliativa
Estudio de las dosis pertinentes para inducir y mantener la sedacioacuten en un enfermo con
enfermedad avanzada o terminal
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
14
5 RESULTADOS
51 Siacutentomas refractarios que justifican la sedacioacuten paliativa
Como hemos dejado claro en la introduccioacuten es necesario no confundir ldquoaquel siacutentoma para
cuyo adecuado control se precisa una intervencioacuten terapeacuteutica intensiva tanto desde el punto
de vista farmacoloacutegico como instrumental yo psicoloacutegicordquo lo que se conoce como siacutentoma
difiacutecil (3 7 12 13)
con un siacutentoma refractario que seriacutea aquel que no puede ser controlado a
pesar de los intensos esfuerzos para hallar un tratamiento tolerable en un plazo de tiempo
razonable sin que se comprometa la conciencia del paciente (3 9 12 13)
A partir de aquiacute
entraremos en detalle en los diferentes siacutentomas catalogados como refractarios
La mayor parte de la literatura revisada coincide en que el principal siacutentoma refractario que
padecen los pacientes con enfermedades en estado terminal y por lo tanto el siacutentoma maacutes
frecuente a la hora de indicar el inicio de la sedacioacuten paliativa es el delirium (13 17 19 20 21 22
23 24) El delirium y la disnea son los dos motivos de sedacioacuten maacutes comunes en cuatro
referencias (5 6 25 26)
La disnea junto al dolor representa en tres estudios los dos siacutentomas
maacutes frecuentes de sedacioacuten (28 29 30)
El dolor no controlado aparece en dos estudios como el
motivo maacutes frecuente de sedacioacuten (11 27)
El dolor en solitario aparece en un estudio como la
indicacioacuten maacutes frecuente (31)
El delirium junto a la disnea y el dolor aparecen como los
principales motivos de sedacioacuten en uno de los estudios realizados (24 32)
La disnea junto al
dolor incontrolable y siacutendrome confusional representan las indicaciones maacutes frecuentes de
sedacioacuten paliativa en otro estudio (33)
Otros siacutentomas encontrados en otros artiacuteculos y que no son considerados como los maacutes
comunes son hemorragia (3 4 5 7 9 15 34)
convulsiones (15 22)
naacuteuseas y voacutemitos (6 7 22 23 35)
sufrimiento psicoloacutegico (3 5 6 7 9 11 13 23 34)
obstruccioacuten intestinal (34)
52 Caracteriacutesticas y viacuteas de administracioacuten de los faacutermacos maacutes usuales en el proceso
de la sedacioacuten paliativa
No se tienen evidencias claras en cuanto a los faacutermacos que deben usarse a la hora de la
sedacioacuten paliativa por lo que pueden establecerse uacutenicamente recomendaciones generales (4 6
8 9 12 15)
Actualmente no se tienen datos suficientes para recomendar una pauta de faacutermacos y dosis
estaacutendar para cualquier tipo de enfermo terminal La toma de decisiones variaraacute en funcioacuten de
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
15
la situacioacuten del paciente del efecto provocado por los faacutermacos en los siacutentomas refractarios y
de la experiencia cliacutenica (6)
En cuanto a la eleccioacuten de la viacutea de administracioacuten dependeraacute de la situacioacuten cliacutenica del
paciente del faacutermaco de la rapidez necesaria para conseguir el efecto deseado del tiempo
previsto de sedacioacuten (7)
y de donde se encuentre el enfermo ubicado para recibir la sedacioacuten (7
16) De acuerdo con seis referencias de la bibliografiacutea
(3 5 6 7 9 12) la viacutea SC es considerada
como la viacutea de eleccioacuten en el proceso de sedacioacuten y en los cuidados paliativos en general por
su faacutecil manejo su efectividad (3 4 7 9 12)
su buena tolerancia y el no requerimiento de
hospitalizacioacuten para su uso (9)
Valorar la administracioacuten por viacutea intravenosa (IV) cuando eacutesta
se encuentre canalizada en aquellos casos que sean considerados de urgencia (3 4 7 9 12)
o en
aquellas situaciones en las que la viacutea SC se encuentre inaccesible por caquexia o anasarca
(12) Por el contrario una guiacutea de cuidados paliativos y un estudio establecen que la viacutea de
administracioacuten considerada como de eleccioacuten debe ser la viacutea IV por su mayor rapidez de
accioacuten y por el hecho de poder ser mantenida (14 15)
No se recomienda la administracioacuten a
traveacutes de la viacutea intramuscular (IM) puesto que este tipo de pacientes presentan escasa masa
muscular y el uso de esta viacutea provocariacutea molestias innecesarias para el enfermo (12)
La Guiacutea de praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
reconoce el uso de once faacutermacos no opioides usados para el proceso de sedacioacuten paliativa (9)
Aparece el midazolam como faacutermaco ldquoestrellardquo el maacutes utilizado a la hora de iniciar la
sedacioacuten (3 4 9 12 13 15 17 19 22 24 27 28 29 30 31 32 34 36)
Tras eacuteste nueve referencias
bibliograacuteficas pautan el haloperidol como el principio activo maacutes usado en caso de fracaso
alergia al midazolam o indicacioacuten de la sedacioacuten frente a delirium como siacutentoma refractario
(5 13 14 17 22 27 35 37 38) Por otro lado aparecen tres guiacuteas cliacutenicas cinco referencias y un
estudio realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena que describen el uso de
la levomepromazina como faacutermaco indicado tras el fallo o alergia al midazolam o como
primera en el caso de que el siacutentoma refractario sea el delirium (3 4 5 6 7 9 12 15 32)
El
fenobarbital seguacuten siete referencias revisadas es considerado faacutermaco sedativo de tercera liacutenea
cuando los anteriores fallan o existe alergia a los mismos (3 4 6 7 8 9 13)
Dos guiacuteas de sedacioacuten
paliativa y un Protocolo realizado por el Hospital Universitario Virgen de la Macarena
recomiendan al igual que el fenobarbital que el propofol debe considerarse como faacutermaco de
eleccioacuten de tercera liacutenea (4 7 9)
Dos referencias sentildealan como segunda opcioacuten el uso de la
morfina (19 29)
Ademaacutes de eacutestos en la bibliografiacutea se nombran otros faacutermacos menos habituales que los ya
referidos como son tiopental (6)
prometazina (9 15)
clorpromazina (4 7 9 14 15 27 35)
fentanilo
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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paliativos26id3D13A200726Itemid3D59ampei=fg4IUcHyB8-
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
16
(8 9 15) y n-metil bromuro de escopolamina
(6 7 35) De estos once faacutermacos reconocidos por la
guiacutea anteriormente mencionada tan solo vamos a describir aquellos que sean utilizados con
mayor frecuencia en el proceso de la sedacioacuten
Como se ha indicado anteriormente en la introduccioacuten Krakauer estableciacutea que los grupos
farmacoloacutegicos que debiacutean emplearse a la hora de la sedacioacuten son las benzodiacepinas (su
prototipo es el midazolam faacutermaco maacutes utilizado) los neuroleacutepticos (su prototipo es la
levomepromazina es maacutes sedativo que el haloperidol y se tiene experiencia de su uso en viacutea
SC a diferencia de la clorpromazina) los barbituacutericos (su prototipo es el fenobarbital) y los
anesteacutesicos (su prototipo es el propofol) (4 8 9 12)
Es necesario dejar claro que el uso de
opioides maacutes concretamente morfina como faacutermacos inductores de sedacioacuten no estaacute
recomendado siendo considerado como una mala praxis (5 13)
Su uso si se encuentra
indicado de forma concomitante cuando el enfermo posea como siacutentoma refractario el dolor o
la disnea o en el caso de que eacuteste los haya estado tomando previamente al inicio de la
sedacioacuten (3 4 5 6 7 9 12 13 14)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud se
recoge el siguiente algoritmo (Figura 2) sobre la eleccioacuten adecuada del faacutermaco seguacuten el
siacutentoma refractario que predomina Siendo el midazolam la primera eleccioacuten para todos los
siacutentomas a excepcioacuten del delirium que se comenzariacutea la induccioacuten de la sedacioacuten con
levomepromazina o haloperidol seguacuten distintas referencias (9)
Figura 2 Algoritmo para el uso de faacutermacos en la sedacioacuten (9)
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
17
Existe la posibilidad de mezclar faacutermacos en la sedacioacuten con el objetivo de conseguir un
mayor efecto sedativo Las mezclas generalmente se realizan en suero fisioloacutegico debido a
que su tonicidad es similar a la del plasma sanguiacuteneo (9)
El agua esteacuteril es recomendable
cuando se realizan mezclas de varios faacutermacos (12)
Se recomienda no hacer mezclas con maacutes
de tres faacutermacos disponibles por aumentar el riesgo de producir precipitacioacuten en la solucioacuten
resultante (9 12)
A continuacioacuten vamos a pasar a nombrar los distintos faacutermacos y sus viacuteas a traveacutes de los
cuales pueden ser administrados durante el proceso de la sedacioacuten Vamos a ir
describieacutendolos seguacuten la prioridad de uso yendo desde el maacutes usado (midazolam o
levomepromazina si el siacutentoma por el que se justifica la sedacioacuten es el delirio) hasta el
uacuteltimo escaloacuten (anesteacutesicos como el propofol)
MIDAZOLAM
Nombre comercial Dormicumreg (6 7 9)
Se presenta en ampolla de 5 mg5ml 15 mg3 ml (3 4 7 9 12)
y 50 mg 10 ml (4)
Es una BZD con poder ansioliacutetico anticonvulsivante hipnoacutetico sedante y miorrelajante
hidrosoluble apta para ser administrada tanto por viacutea SC como por viacutea IV en casos en los que
ya se tenga canalizada este tipo de viacutea para uso en casos de urgencia (3 4 7 9 12)
o cuando la
viacutea SC sea imposible usarla por caquexia o anasarca (12)
La ventaja de las BZD frente a los neuroleacutepticos es que su relacioacuten dosis-efecto es maacutes
predecible (37)
Las referencias revisadas que haciacutean alusioacuten al inicio de accioacuten por viacutea SC coinciden en un
raacutepido inicio entre 5-10 minutos Tambieacuten recogiacutean informacioacuten referente a la vida media
plasmaacutetica del faacutermaco fijaacutendola entre 2-5 horas (3 5 6 7 8 12)
Acerca del inicio de la sedacioacuten
a traveacutes de la viacutea IV se encontroacute el siguiente dato inicio de accioacuten a los 2-3 minutos de la
administracioacuten (3 8)
Ademaacutes de estas caracteriacutesticas farmacocineacuteticas existen otras que hacen del midazolam el
faacutermaco de eleccioacuten frente a otras BZD y al resto de faacutermacos sedativos por una serie de
caracteriacutesticas que hacen de su uso un perfecto aliado para el proceso de sedacioacuten Posee un
antiacutedoto que puede revertir su efecto (flumazenilo nombre comercial Anexatereg) puede
administrarse por la viacutea SC (5 13 15 25)
y pueden realizarse distintas mezclas con otros
faacutermacos empleados en la misma sedacioacuten (3 5 8 15 24)
Por todas estas razones y como ya hemos comentado anteriormente el midazolam es
considerado como el faacutermaco estrella en el proceso sedacioacuten Esta afirmacioacuten queda
evidenciada por Soriano y colaboradores en el que se recoge una tabla resumen que muestra
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
18
los diferentes estudios retrospectivos publicados en la literatura internacional durante el
periacuteodo 2000-2010 En dicha tabla se muestran 9 estudios siendo el midazolam usado como
faacutermaco principal en 7 de ellos mostrando un porcentaje de uso superior al 75 (5)
Es necesario tener en cuenta a la hora de utilizar este grupo de faacutermacos que existe un punto a
partir del cual se alcanzaraacute el efecto maacuteximo sobre el Sistema Inhibitorio Gabaeacutergico A
partir de este punto por mucho que se aumente la dosis el efecto no lo haraacute Esto implica un
riesgo de agitacioacuten paradoacutejica (agitacioacuten movimientos involuntarios hiperactividad
hostilidad reaccioacuten de ira agresividad excitacioacuten paradoacutejica y amenazas e insultos) que estaacute
presente en todas las BZD (3 12 37)
En estos casos la mejor opcioacuten son los neuroleacutepticos
sedantes como la levomepromazina (8)
Los efectos adversos maacutes frecuentes son aumento de apetito ictericia anafilaxia trombosis
somnolencia confusioacuten ataxia amnesia alucinaciones debilidad muscular (9)
broncoespasmo depresioacuten respiratoria alteracioacuten del ritmo cardiacuteaco hipotensioacuten o
bradicardia (9 12)
LEVOMEPROMAZINA
Nombre comercial Sinoganreg (6 7 9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 25 mg en 1ml (3 7 9 12)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico de menor accioacuten antipsicoacutetica y mayor poder sedante que la
clorpromazina y haloperidol (6 8 9 14)
Como uno de sus efectos secundarios maacutes relevantes
podemos sentildealar la hipotensioacuten (7 37)
Ademaacutes posee efecto antiemeacutetico (3 16)
y analgeacutesico (3
37) Su uso estaacute aprobado en su ficha teacutecnica exclusivamente a traveacutes de la viacutea IM
(6 7 12)
aunque existe una amplia experiencia de su uso a traveacutes de la viacutea SC (3 4 6 7 9 12 14 15)
e IV en
la sedacioacuten paliativa (3 4 6 7 9 12 14)
En cuanto a la vida media plasmaacutetica de este faacutermaco existe consenso generalizado
concretaacutendolo las tres referencias en las que estaacute presente en 15-30 horas (3 6 7)
El uso de este antipsicoacutetico viene justificado por las siguientes situaciones fallo del
midazolam (3 4 12 16)
siendo necesario reducir la dosis al 50 del midazolam en las primeras
24 horas para prevenir siacutentomas de privacioacuten (3 4 7 13 16)
y en diacuteas sucesivos reducir un 33
diario de la dosis total que vaya restando (7 13 16)
asiacute hasta llegar a suspenderlo o combinar
ambos Otros motivos de indicacioacuten de la sedacioacuten con levomepromazina es por intolerancia
al midazolam (12)
y para aumentar la intensidad de la sedacioacuten (efecto sineacutergico) (6)
La administracioacuten de este faacutermaco puede provocar una serie de efectos adversos los maacutes
comunes son somnolencia retencioacuten urinaria (9)
siacutentomas extrapiramidales sequedad de
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
19
boca estrentildeimiento siacutendrome neuroleacuteptico maligno (9 12)
e hipotensioacuten (7)
Especial atencioacuten
con los pacientes epileacutepticos la levomepromazina desciende el umbral epileptoacutegeno (12)
La administracioacuten de biperideno (nombre comercial Akinetoacutenreg) a traveacutes de las viacutea IV o IM
nos ayudaraacute a revertir aquellos efectos no deseados Este faacutermaco se usa para neutralizar los
efectos no deseados provocados por la intoxicacioacuten con antipsicoacuteticos (7)
HALOPERIDOL
Nombre comercial Haloperidolreg (9)
Este faacutermaco se presenta en ampollas de 5 mgml (3 7 9 12)
Al igual que la levomepromazina es un neuroleacuteptico con la diferencia de que eacuteste es
derivado del aacutecido gamma aminobutiacuterico (butirofenona) (7)
Entre sus efectos podemos
destacar su intensa accioacuten antipsicoacutetica (5 7 13)
su uso como antiemeacutetico (3 12)
y su bajo poder
como sedante (3 5 6 9 12 13)
Los documentos reflejan como viacuteas de administracioacuten la viacutea SC (3
8 9 12 15) IV
(3 9 12 14) e IM
(3 9) Aunque para la viacutea IV la Food and Drug Administration
(FDA) alerta del uso de haloperidol a traveacutes de esta viacutea por estar asociado a la prolongacioacuten
del intervalo QT o incluso la muerte suacutebita Esto tambieacuten seriacutea provocado cuando se
administran dosis superiores a las recomendadas Por estos motivos la FDA no aprueba el uso
de este faacutermaco a traveacutes de la viacutea IV (39)
El inicio de la accioacuten por la viacutea SC estaacute comprendido entre 10-15 minutos
En cuanto a la vida media plasmaacutetica del haloperidol se han revisado dos artiacuteculos que
establecen el valor de eacutesta alrededor de 13-25 horas (3 7)
Determinar el uso de este faacutermaco puede resultar complicado debido a que las referencias que
lo contienen presentan cierta controversia Por un lado encontramos aquellos documentos que
desaconsejan su uso tal y como explica una guiacutea de ayuda para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica (3)
la cual no recomienda su uso como faacutermaco de primera eleccioacuten en el
proceso de sedacioacuten Un protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de
la Macarena (7)
refleja que el haloperidol presenta numerosos efectos extrapiramidales
(distoniacuteas acatisia y temblores tortiacutecolis o eversioacuten ocular) (9 12)
y que por tanto no es un
faacutermaco de eleccioacuten Por otro lado otra guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja el riesgo de existencia
de siacutentomas extrapiramidales si se combina con otros neuroleacutepticos (9)
La guiacutea de CP de la
comunidad de Madrid (14)
establece que dicho faacutermaco debe ser considerado como faacutermaco
neuroleacuteptico de primera eleccioacuten al igual que otros tantos (5 13 22 27 35)
Los principales efectos adversos que debemos tener en cuenta a la hora de usar este faacutermaco
en la sedacioacuten son siacutentomas extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico
maligno somnolencia agitacioacuten insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
20
sequedad de boca y visioacuten borrosa (9)
Estos efectos no deseados provocados por el
haloperidol se pueden contrarrestar con la administracioacuten de biperideno IV o IM (7)
CLORPROMAZINA
Nombre comercial Largactilreg (7 9)
Este faacutermaco se presenta en viales de 25 mg (7 9)
Es un neuroleacuteptico fenotiaziacutenico alifaacutetico con un potente efecto sedante (7)
como la
levomepromazina Es maacutes sedante que el haloperidol (14)
Puede producir efectos anticolineacutergicos intensos y efectos extrapiramidales reversibles con
biperideno IV o IM (7)
La viacutea de administracioacuten recomendada es la viacutea IV (4 7 14 15)
ya que debido a su elevado
poder irritante por su acidez hace que se desaconseje la viacutea SC (14 37)
La viacutea IM puede ser
dolorosa para la administracioacuten de este faacutermaco (9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes asociados al uso de la clorpromazina son siacutentomas
extrapiramidales hipotensioacuten fiebre siacutendrome neuroleacuteptico maligno somnolencia agitacioacuten
insomnio congestioacuten nasal arritmias retencioacuten urinaria sequedad de boca y visioacuten borrosa
(9)
FENOBARBITAL
Nombre comercial Luminalreg Gardenalreg Gratusminalreg (6 7 9)
La presentacioacuten del fenobarbital se da en ampollas de 1 ml con 200 mg (3 7 9)
Es un barbituacuterico de accioacuten prolongada con una vida media plasmaacutetica media larga de 50-150
horas (3 6 7)
Es un faacutermaco usado de forma habitual como antiepileacuteptico (6 7)
aunque debido
al potente efecto sedante que posee se usa en la sedacioacuten como faacutermaco de tercera liacutenea
Puede ser administrado tanto por viacutea IV (4 6 7 9 13 15)
en otras indicaciones como por viacutea IM
y SC maacutes comuacuten en la sedacioacuten (3 4 6 7 9)
No se debe hacer mezclar con otros faacutermacos (3 7
13)
No estaacute recomendado realizar mezclas con este faacutermaco (3 7)
Su uso estaacute justificado en caso de fallo del midazolam y neuroleacutepticos (3 4 7 8 9 13)
alergia a
los mismos (3 9)
o como potenciador del efecto sedativo del midazolam (6)
En el Protocolo
para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico individualizado en Pacientes con
Sedacioacuten Paliativa tambieacuten se recoge como indicacioacuten en el caso que apareciesen
convulsiones (12)
Antes de su administracioacuten estaacute aconsejado suspender el tratamiento con BZD (midazolam) y
neuroleacutepticos y reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
21
El uso de este faacutermaco debe estar ligado siempre al medio hospitalario debiendo estar
correctamente supervisado por profesionales expertos en el uso de fenobarbital (4)
Mareo letargia ataxia confusioacuten reacciones cutaacuteneas excitacioacuten inquietud anemia
megaloblaacutestica son los efectos adversos maacutes frecuentes de este faacutermaco (9)
PROPOFOL
Nombre comercial Diprivanreg (7 9 18)
Recofolreg (7 9)
Ivofolreg
(9)
Se presenta en viales de 10 mgml (propofol al 1) (1 2 27)
de 20 ml 50 ml y en viales de 20
mgml (propofol al 2) (7 9)
de 50 y 100 ml (7)
Es un anesteacutesico general de accioacuten ultracorta (3 7 18 37)
eacutesta se inicia en 30 segundos y tiene
una duracioacuten de 5 minutos (7 8 12 18)
Presenta otras propiedades beneficiosas como ser
ansioliacutetico antiemeacutetico antipruriginoso anticonvulsivo relajante muscular y con efecto
broncodilatador (18)
Su uso estaacute restringido exclusivamente a la viacutea IV (3 4 5 7 8 9 13)
Su vida media plasmaacutetica
seguacuten distintos autores ronda los 30-60 minutos (3 7 18)
haciendo que su uso sea idea en el
proceso de la sedacioacuten (18)
No estaacute aconsejado mezclar con otros faacutermacos (3 7 13)
Este compuesto presenta una ventaja frente al midazolam y es que su efecto se revierte
raacutepidamente al bajar el ritmo de la infusioacuten (37)
Al igual que el fenobarbital su uso estaacute indicado en aquellas situaciones en las cuales el
paciente es refractario al midazolam y a los neuroleacutepticos (3 4 5 7 8 9 13)
y en caso de alergia a
los mismos Tambieacuten estaacute indicado para una sedacioacuten breve (3)
Tambieacuten existen evidencias
de su indicacioacuten cuando existen miocloniacuteas (18)
Antes de su administracioacuten es necesario la retirada de BZD (midazolam) y neuroleacutepticos y
reducir a la mitad la dosis de opioides (3 4 7 9 13)
Al igual que el fenobarbital la administracioacuten de este faacutermaco para la induccioacuten o
mantenimiento de la sedacioacuten paliativa debe realizarse en medio hospitalario donde pueda ser
revisado por profesionales con experiencia en su uso (4 6 9)
Los efectos adversos maacutes frecuentes derivados de la administracioacuten del propofol son naacuteuseas
hipotensioacuten tos bradicardia cefaleas mareos temblores voacutemitos y flebitis (9)
MORFINA
Nombre comercial Cloruro moacuterficoreg (9)
La morfina se presenta en ampollas de 001 g (10 mg 1ml) (3 7 9 12)
002 (20mg 1 ml) (7 9 12)
04 (400 mg10 ml) (7 12)
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
22
Es un faacutermaco analgeacutesico opiaacuteceo cuyo efecto al ser utilizado en la sedacioacuten es variable e
insuficiente por lo que es necesario su uso asociado con una BZD yo un neuroleacuteptico para
poder disminuir el nivel de consciencia del enfermo de forma adecuada y controlar asiacute el
sufrimiento refractario de eacuteste (6)
Para la monitorizacioacuten del efecto analgeacutesico se puede utilizar la escala Campbell (ver
ANEXO 3) herramienta para evaluar el dolor en pacientes inconscientes como es el caso de
los enfermos que se encuentran bajo el efecto de la sedacioacuten (12)
La morfina es un potente agonista de los receptores ldquomurdquo (8)
El uso de este faacutermaco no estaacute
condicionado por una dosis maacutexima sobre la cual no poder seguir administraacutendola La
limitacioacuten de uso viene dada por la aparicioacuten de efectos secundarios (8 9)
Para la viacutea IV la dosis equivalente es 13 de la dosis administrada por viacutea oral mientras que
para la viacutea SC es un 12 de la dosis oral (17 8 9 12)
No existen evidencias para la
administracioacuten de la morfina por viacutea IM La viacutea aconsejada para su administracioacuten es la viacutea
SC (14)
El tiempo transcurrido desde la administracioacuten hasta el inicio de accioacuten es de 5 minutos para
la viacutea IV y 10-15 minutos tras la administracioacuten por viacutea SC (14)
La dosis de morfina a traveacutes de las diferentes viacuteas parenterales es similar en cuanto a
analgesia aunque la biodisponibilidad de la viacutea IV es un 20-25 maacutes potente que en la viacutea
SC aunque tambieacuten resulta ser mas incomoda tanto para el paciente como para el cuidador
en el caso de una sedacioacuten en el domicilio (14)
Se considera una praacutectica inadecuada la induccioacuten de la sedacioacuten por medio de opioides maacutes
concretamente la morfina (14 15)
Esto provocariacutea que la sedacioacuten se desarrollase acompantildeada
de efectos adversos o incluso no llegar al nivel de sedacioacuten esperado a pesar de utilizar
elevadas dosis de faacutermaco (15)
La indicacioacuten correcta es el uso de forma concomitante
asociado a otros faacutermacos cuando los siacutentomas refractarios sean el dolor o la disnea (3 4 5 6 8
9 12 13 14) o en el caso en el que el paciente haya estado tomaacutendolos previamente
(4 9 12)
Se hace necesario vigilar la frecuencia respiratoria debiendo encontrarse en un intervalo de
15-20 respiraciones por minuto junto al diaacutemetro pupilar para evitar una posible sobre-
dosificacioacuten (7 12)
Los principales efectos adversos derivados del uso de la morfina son naacuteuseas voacutemitos
estrentildeimiento somnolencia sequedad de boca sudoracioacuten depresioacuten respiratoria
alucinaciones disfoniacutea retencioacuten urinaria y miocloniacuteas (9)
Los efectos adversos deben ser
prevenidos especialmente el estrentildeimiento las naacuteuseas y los voacutemitos La depresioacuten
respiratoria es el efecto secundario maacutes grave y el maacutes frecuente en pacientes que presentan
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
23
patologiacuteas respiratorias (8)
En estos casos es necesario considerar la existencia de un
antiacutedoto la naloxona (nombre comercial Narcantireg) aunque suele revertirse los efectos con
una reduccioacuten de la dosis o la retirada temporal del faacutermaco (8 9 12)
53 Dosis de faacutermacos recomendadas en la sedacioacuten paliativa
Como ya hemos dicho anteriormente debido a la escasez de evidencias y a la variedad de
informacioacuten recogida entre las numerosas fuentes revisadas solo es posible hacer una serie de
recomendaciones en torno a los faacutermacos y a las dosis necesarias en el proceso de la sedacioacuten
paliativa (4 6 8 9 12)
En el antildeo 1994 Cherny y Portenoy publicaron una serie de recomendaciones relacionadas con
las dosis de los faacutermacos usados en la sedacioacuten Seguacuten estos las dosis a usar deberiacutean de ser
aquellas dosis miacutenimas necesarias para controlar los siacutentomas refractarios e ir ajustaacutendolas
posteriormente seguacuten la respuesta del paciente (8 12)
Posteriormente Hawryluck y colaboradores recogieron informacioacuten relativa a la titulacioacuten y
dosis maacuteximas necesarias En su estudio se observaba como las dosis iniciales dependiacutean de
los siguientes factores exposicioacuten previa del paciente a opioides y desarrollo de tolerancia o
no a estos faacutermacos edad del paciente antecedentes de abuso de drogas o alcohol
enfermedades recogidas en historia cliacutenica nivel de consciencia previo a la sedacioacuten y deseo
del paciente en cuanto a lo que la sedacioacuten se refiere (8 12)
Estos mismos recomendaron el uso de una escala para la titulacioacuten de los faacutermacos la escala
de Ramsay considerando ademaacutes la peticioacuten del paciente signos de distreacutes o signos
fisioloacutegicos como la taquicardia o la sudoracioacuten excesiva (diaforesis) signos faciales
inquietud o verbalizacioacuten para realizar un aumento de la dosis del sedante
A la hora de pautar las dosis es necesario tener en cuenta el tipo de sedacioacuten que se va a
indicar es decir si se va a administrar una sedacioacuten intermitente indicaremos tan solo dosis
de rescate pero si la sedacioacuten es continua con ritmo variable indicaremos dosis en infusioacuten
continua con rescates en caso de reagudizacioacuten del siacutentoma (16)
Por lo tanto antes de meternos a fondo en las dosis de los distintos faacutermacos definiremos los
distintos tipos de dosis seguacuten su finalidad comenzando por la dosis de induccioacuten que es
aquella dosis total necesaria con la cual llegaremos al nivel de sedacioacuten adecuado en la escala
de Ramsay La dosis de rescate es aquella dosis ldquoextrardquo administrada con el mismo faacutermaco
que la induccioacuten que aplicaremos en caso de crisis de agitacioacuten o reaparicioacuten del siacutentoma
refractario que indicoacute la sedacioacuten (3 7)
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
24
Asiacute en las primeras 24 horas podemos conocer las necesidades reales del faacutermaco y pautar una
mejor dosificacioacuten para el paciente de forma progresiva seguacuten respuesta de eacuteste (3)
El ajuste
de dosis se recomienda que se realice al menos cada 24 horas (7)
En aquellos casos en los que
la sedacioacuten no sea eficaz seraacute necesario valorar existencia de globo vesical o fecaloma (7 12)
A continuacioacuten vamos a pasar con los distintos faacutermacos nombrados ya anteriormente y con
las dosis necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten esperado
MIDAZOLAM
Es necesario tener en cuenta una serie de factores a la hora de la titulacioacuten de la dosis
independientemente de si su administracioacuten re realiza por viacutea SC o IV
- Tratamiento previo con BZD En caso afirmativo las dosis necesarias para provocar la
sedacioacuten seraacuten el doble que las necesitadas en aquellos pacientes que no han
desarrollado tolerancia a este tipo de faacutermaco o en pacientes muy debilitados (3 7 9)
- Estado general en el que se encuentra el paciente La dosis ha de ser individualizada
siendo influida por edad estado nutricional tratamiento previo historia de abusos a
droga o alcohol enfermedades nivel de consciencia previo y los deseos que tenga el
paciente relacionados con el proceso de sedacioacuten (3 7)
Dosis en la viacutea SC
Si la sedacioacuten se realiza de forma intermitente es decir por medio de bolos las dosis de
induccioacuten seriacutean las siguientes
- 25-5 mg cada 4 horas en pacientes que no hayan seguido un tratamiento previo con
BZD o en pacientes muy debilitados (3 4 7 9 12 13 16)
- 5-10 mg cada 4 horas en pacientes con tratamiento previo de BZD (3 4 7 12 13 16)
- Se revisaron cinco referencias que no coincidiacutean con estos valores en una de ellas la
dosis reflejada era de 5-10 mg pero no se teniacutea en cuenta la toma previa de BZD y el
valor de la dosis tanto para la viacutea IV como SC era la misma (6)
una segunda estableciacutea
el valor de la dosis comprendida en un rango de 25-75 mg cada 10-20 min (8)
En
una cuarta se reflejaba un aumento del liacutemite superior quedando el intervalo de
dosificacioacuten en 5-15 mg sin tener presente la toma previa de BZD y siendo el mismo
valor tanto para la viacutea SC como para la IV (14)
Y en la uacuteltima referencia la dosis
inicial quedaba comprendida en 3-5 mg cada 6 horas no concretaacutendose si esta dosis
era para pacientes que hayan estado tomado previamente BZD (37)
En el caso en el que el siacutentoma refractario no se haya extinguido tras la dosis de induccioacuten
seraacute necesario administrar dosis extra ya mencionadas como dosis de rescate El valor de
estas dosis seraacute el mismo que el de la dosis de induccioacuten 25-5 mg en pacientes sin
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
25
tratamiento previo con BZD y 5-10 mg en pacientes con BZD previas (3 7 9 13)
En cuanto al
distanciamiento entre cada dosis de rescate hay dos posibilidades seguacuten la bibliografiacutea una
referencia recomienda un maacuteximo de tres de estas dosis extra separadas en el tiempo 15
minutos (12)
y otro artiacuteculo que ampliaba este intervalo de los 10 hasta los 20 minutos (8)
Seguacuten el protocolo de sedacioacuten paliativa del Hospital Universitario Virgen de la Macarena la
dosis de rescate corresponde a 16 de la dosis total diaria cada 15-20 minutos hasta el control
del siacutentoma (4 7)
Tras las primeras 24 horas de induccioacuten de la sedacioacuten se hace necesaria una infusioacuten
continua (IC) que como en este caso se administra por viacutea SC se representaraacute como ICSC
Para el caacutelculo de eacutesta se sugiere que en primer lugar deben sumarse todas las dosis
administradas durante ese periacuteodo de tiempo es decir seriacutea la suma de las dosis de induccioacuten
y los rescates necesarios en las primeras 24 horas y obtener asiacute la cantidad de faacutermaco a
cargar en un infusor durante 24 horas o dividiendo esta cantidad total entre 24 horas
obteniendo asiacute los miligramos por cada hora necesarios para poder programar la bomba (4)
El
resto de las evidencias afirman que las dosis para la infusioacuten SC deben ser
- 04-08 mgh en aquellos pacientes que no hayan recibido tratamiento con BZD y en
los pacientes muy debilitados (3 9 13 16)
- 1-2 mgh en pacientes que hayan tomado BZD previamente (3 9 13 16)
- 1 mg h sin especificar la toma previa de BZD (37)
En un estudio se estableciacutea que para la induccioacuten se administrara 10 mg seguida de una
infusioacuten de 1-6 mg por hora por viacutea SC (15)
Dosis en la viacutea IV
En aquellas situaciones en que la viacutea SC esteacute contraindicada (12)
o en las que la viacutea IV ya esteacute
canalizada (3 4 7 9 12)
por otros motivos o en caso de urgencia (8)
la sedacioacuten se realizaraacute por
eacutesta
La dosis de induccioacuten se calcularaacute sumando todas las dosis que se hayan usado hasta haber
conseguido el nivel de sedacioacuten esperado un nivel II o III en la ya mencionada escala Ramsay
(3 13) El valor de esta dosis estaraacute comprendido entre 15-35 mg cada 5 minutos
(3 8)
dependiendo de si el paciente tomaba previamente BZD En una de las referencias revisadas
en una Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre CP se recoge como intervalo de dosis de 15-3 mg cada
5 minutos (9)
Por uacuteltimo uno de los trabajos realizados recoge que en el caso de no toma
previa de BZD la dosis de induccioacuten seriacutea 15 mg cada 5 minutos mientras que en el caso en
el que se haya producido ingesta previa de BZD la dosis a administrar debe ser 35 mg cada 5
minutos cercioraacutendose en ambos casos que Ramsay se encuentra en nivel II-III (13)
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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paliativos26id3D13A200726Itemid3D59ampei=fg4IUcHyB8-
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G4
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
26
En cuanto a las dosis de rescate al igual que en las de la viacutea SC existe una ligera
discrepancia una guiacutea de sedacioacuten paliativa apuntaba que pueden administrarse tantas dosis
de rescate como se necesitasen (4)
mientras que por otro lado un protocolo de la Junta
Andaluciacutea deciacutea que solo se podiacutean administrar un maacuteximo de dos dosis de rescate
distanciadas en el tiempo 10 minutos (12)
Para la dosis de mantenimiento en infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea IV (ICIV) seriacutea
necesario multiplicar por 6 el valor de la dosis de induccioacuten (9)
Otro estudio muestra que para
la obtencioacuten de la dosis de ICIV se multiplica por 6 la dosis de rescate (13)
Al igual que para la viacutea SC habiacutea un estudio que mostraba unas dosis de induccioacuten y
mantenimiento diferentes a las tratadas en el resto de las referencias para la viacutea IV recoge que
como dosis de induccioacuten hay que administrar 05-07 mgkg seguida por una infusioacuten de 05-
2 mg por hora a traveacutes de viacutea IV (15)
Para una sedacioacuten raacutepida y profunda (nivel V o VI en la escala de Ramsay) existen cuatro
estudios que tratan las dosis a usar para conseguirla Tres referencias (3 7 16)
recogen que soacutelo
basta con duplicar las dosis Una cuarta refiere la administracioacuten de 5 mg viacutea IV o bien una
infusioacuten de 10 mg en 100 ml de suero salino hasta conseguir en nivel de sedacioacuten
correspondiente (13)
La dosis techo del midazolam se encuentra entre 160-200 mg diacutea (3 6 7 8 9 12)
Hay un
documento que establece como liacutemite de 150 a 200 mg (4)
LEVOMEPROMAZINA
Dosis en la viacutea SC
Se calcula la dosis de induccioacuten de forma similar a la del midazolam con las dosis iniciales
que se exponen a continuacioacuten Seguacuten todas las publicaciones en las cuales se recogen dichas
dosis (3 4 7 9 12 15 16 37)
se establece su valor en 125-25 mg a excepcioacuten de dos estudios
revisados el primero establece el valor de la dosis en 25-50 mg tanto para la viacutea SC como
para la IV e IM (6)
el segundo estudio recogiacutea como dosis inicial 125 mg (14)
En relacioacuten al
tiempo entre las mismas se revisaron tres estudios que haciacutean referencia a tal (4 14 37)
dos de
ellas coincidiacutean en el tiempo que debiacutea de pasar entre las dosis estableciendo dicho valor en
intervalo de 4-8 horas (14 37)
Por otro lado un tercer estudio fijaba el valor en 6-8 horas (4)
En relacioacuten a la dosis de rescate se han encontrado los siguientes datos
- Seis referencias bibliograacuteficas recogiacutean que la dosis de rescate debiacutea tener como valor
125 mg (3 7 9 12 13)
- Y por uacuteltimo tres estudios recomendaban que la dosis de rescate debiacutea de estar
comprendida en el intervalo 125-25 mg (14 15 16)
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
27
En cuanto al nuacutemero maacuteximo de dosis de rescate que se podiacutean administrar en el caso de que
no se alcanzase el efecto deseado existiacutean dos posibilidades Administrar estas dosis hasta un
maacuteximo de tres veces (14)
mientras que por otro lado se reduciacutea la administracioacuten maacutexima de
rescates a dos (12)
El distanciamiento entre dosis de rescate para la viacutea SC ha de ser de 30
minutos (12 14)
La dosis de infusioacuten continua SC es de 100 mg al diacutea habiendo consenso en todas las
referencias (3 4 9 12 13 16)
exceptuando una en la cual se fijaba dicha dosis en 50-200 mg cada
24 horas (6)
sin tener en cuenta la viacutea de administracioacuten
Dosis en la viacutea IV
La totalidad de las publicaciones revisadas que aportaban informacioacuten sobre las dosis de este
faacutermaco les otorgaba la mitad del valor de las dosis empleadas en la viacutea SC Siendo la dosis
de induccioacuten 625-125 mg (3 4 6 7 9 12 13 14)
Una guiacutea de praacutectica cliacutenica refleja que la dosis de rescate por medio de la viacutea IV debe ser
625 mg cada 15 minutos hasta un maacuteximo de dos rescates (12)
En otro estudio se recoge otro
valor para dicha dosis 635 mg (13)
La ICIV de levomepromazina seriacutea 50 mg administrados en 24 horas
Las bombas de infusioacuten que contengan levomepromazina deben ser protegidas de la luz Esto
tambieacuten es necesario en el caso del haloperidol o morfina (12)
Todas las publicaciones que recogen informacioacuten acerca de la dosis maacutexima de este faacutermaco
coinciden en que su dosis techo seriacutea de 300 mg diarios (3 4 6 7 9 12 14)
a excepcioacuten de la guiacutea
citada anteriormente que establece su valor en un intervalo de 200-300 mg diarios (12)
HALOPERIDOL
Los distintos valores encontrados a lo largo de la revisioacuten de las referencias bibliograacuteficas
para la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten intermitente con haloperidol son los siguientes
- 25 mg cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces (9)
Este mismo valor lo
reflejaba otra referencia pero el tiempo de distanciamiento entre dosis lo estableciacutea en
8 horas (14)
- 15-25 mg cada 20-30 minutos hasta lograr el nivel de sedacioacuten deseado
administrando hasta un maacuteximo de tres bolos En caso de querer mantener la sedacioacuten
se puede repetir cada 8 horas (3)
En otra referencia tambieacuten se recogiacutea este mismo
valor 25 mg cada 8 horas (7)
En cuanto a la dosis de rescate una referencia estableciacutea que eacutesta debiacutea ser de 25 mg cada 20
minutos para la viacutea IV y cada 30 minutos para la viacutea SC con un maacuteximo de dos rescates (12)
por otro lado se encontroacute otra guiacutea de praacutectica cliacutenica que referenciaba este mismo valor
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
28
distanciando unas dosis de otras de un periacuteodo de 20-30 minutos pero en lugar de dos dosis
extra como maacuteximo marcaba la posibilidad de administrar hasta tres posibles antes de pasar
a otro neuroleacuteptico maacutes sedante Por uacuteltimo en el protocolo universitario del Hospital Virgen
de la Macarena la dosis apareciacutea comprendiacutea en el intervalo 15-25 mg cada 20-30 min sin
especificar la viacutea de administracioacuten pudieacutendose administrar tres dosis de rescate como
maacuteximo (7)
Se encontraron tres valores diferentes para la dosis de infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea SC
(ICSC) por un lado 5-15 mg al diacutea (9)
una segunda publicacioacuten fijaba el valor en 1-5 mg cada
24 horas (15)
Y por uacuteltimo una dosis de 5-20 mg diarios
Es necesario destacar que cuando se usen bombas de infusioacuten que contengan este faacutermaco se
debe de proteger de la luz (12)
La dosis techo del faacutermaco es de 20 mg al diacutea (7 12 14)
aunque se encontroacute un documento que
trataba unas dosis elevadas usadas en casos excepcionales fijando dicha dosis en 200-250 mg
cada 24 horas (3)
CLORPROMAZINA
Como ya hemos tratado a la hora de describir las caracteriacutesticas y las viacuteas de administracioacuten
de los faacutermacos la clorpromazina no debe administrarse por la viacutea SC debido a su acidez y a
la irritacioacuten que provoca a traveacutes de dicha viacutea
Dosis en la viacutea IV
Para la dosis de induccioacuten de este faacutermaco seguacuten la literatura revisada encontramos distintos
valores
- 10-25 mg cada 2-8 horas (15)
- 125-25 mg cada 6-8 horas (4 7)
- 25-50 mg cada 6-8 horas (9)
- 125-50 mg cada 4-12 horas (14)
La dosis de rescate era mencionada en tan soacutelo dos referencias siendo en una de ellas 125 mg
administradas cada 30 minutos hasta un maacuteximo de tres veces antes de considerarse fracaso
de respuesta (14)
En la otra dicha dosis estaba comprendida en el intervalo 125-25 mg sin
especificar la temporalizacioacuten entre dosis ni el nuacutemero maacuteximo a administrar en caso de que
no se consiga el objetivo deseado (7)
En cuanto a la dosis de mantenimiento se encontraron dos documentos en los cuales se haciacutea
referencia a dicha dosis establecieacutendose consenso tanto en la dosis a administrar como en el
tiempo entre las dosis siendo eacutesta 125-50 mg cada 6-8 horas En estos mismos se recogiacutea
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
29
tambieacuten la dosis techo para la clorpromazina fijando dicho valor en 300 mg cada 24 horas (4
7)
FENOBARBITAL
Dosis en la viacutea SC e IM
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten a la sedacioacuten a traveacutes de estas viacuteas podemos establecer los
distintos valores encontrados en la bibliografiacutea
- Existen dos estudios en los cuales se establece el valor en 100 mg (4 6)
- Por otra parte se revisan otros en los cuales dicho valor se muestra a traveacutes de un
intervalo 100-200 mg (3 7 9 13)
- Y por uacuteltimo un estudio que establece como la dosis de induccioacuten de este faacutermaco en
200 mg (15)
No se han encontrado datos de acuerdo al tiempo que debe transcurrir entre las dosis aunque
en tres referencias se recoge que dicho faacutermaco alcanza su maacutexima concentracioacuten plasmaacutetica
(pico plasmaacutetico) a las 2 horas de su administracioacuten a traveacutes de la viacutea IM (3 4 7)
La dosis de rescate era fijada en 100 mg sin establecer el nuacutemero maacuteximo de rescates a
administrar ni el tiempo que debe transcurrir entre estos (3 7 9 13)
Dos de las referencias
revisadas reflejan la posibilidad de administrar esta dosis a traveacutes de la viacutea SC o IM (3 13)
Las
otras dos que informaban sobre la dosis de rescate no especificaban ninguna viacutea en concreto a
la hora de administrarlas (4 7)
La dosis de infusioacuten continua para la viacutea SC es de 600 mg durante las primeras 24 horas desde
el inicio de la sedacioacuten (3 4 7 9)
Se revisaron dos referencias en los cuales no se especificaba la
viacutea SC a pesar de que los valores eran similares a los de tal viacutea uno de ellos estableciacutea el
valor en 300-600 mg cada 24 horas (19)
y el otro 600-1600 mg (13 15)
Dosis en la viacutea IV
Hay consenso absoluto en cuanto a las dosis de este faacutermaco por viacutea IV todos las
publicaciones que recogen en su contenido informacioacuten acerca de eacutestas coinciden en cuanto a
sus valores estableciendo una dosis inicial de 2 mgkg con administracioacuten lenta y 1 mgkg
por hora como dosis inicial de la ICIV pudieacutendose ajustar en diacuteas sucesivos seguacuten la
respuesta del paciente frente al tratamiento (3 4 7 9)
La dosis maacutexima del fenobarbital estaacute establecida en 1600 mg diarios (6 13 15)
PROPOFOL
Se han encontrado seis publicaciones en las cuales se recogen datos acerca de las dosis usadas
de este faacutermaco en la sedacioacuten paliativa tres de eacutestas coinciden en la previa retirada del uso
de BZD y neuroleacutepticos y en la reduccioacuten del 50 de las dosis de faacutermacos opiaacuteceos al igual
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
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36
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
30
que ocurriacutea con el fenobarbital (3 7 9)
Otras dos especifican el aumento del riesgo de padecer
convulsiones en pacientes epileacutepticos y en la probabilidad de sufrir miocloniacuteas (3 7)
Dosis en la viacutea IV
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten con este faacutermaco las referencias revisadas establecen un
intervalo para su uso siendo eacuteste 1-15 mg kg En algunas de eacutestas de especificaba el tiempo
en el que debiacutea administrarse dicha dosis fijaacutendolo en 1-3 minutos (3 7 13)
Encontramos entre
las referencias otro valor para la dosis de induccioacuten 05-1 mgkg por hora (13)
La dosis de rescate establecida es el 50 de la dosis de induccioacuten (3 7 9 13)
Para la infusioacuten continua (ICIV) encontramos diferentes valores en cuanto a la dosis inicial
- 1 mgkg por hora (13)
- 2 mgkg por hora con el posterior ajuste en funcioacuten de la respuesta del enfermo (7 9)
- 1-2 mgkg por hora (3)
En aquellos casos en los cuales un paciente presente agitacioacuten se podraacute administrar una dosis
de 20 mg seguido por una ICIV de 10-70 mg cada hora pudiendo aumentar la dosis hasta 400
mg cada hora durante el tiempo que sea necesario (37)
En cuanto a la dosis maacutexima de este faacutermaco no hemos encontrado ninguacuten documento que le
haga referencia
MORFINA
Dosis en la viacutea SC
La dosis por viacutea SC es equivalente a 12 de la dosis oral (8 9 12)
Seguacuten el Protocolo del
Hospital Universitario Virgen de la Macarena la equivalencia de la dosis SC equivaldriacutea de
13 a 12 de la dosis oral (7)
A la hora de hacer una conversioacuten es necesario realizar una
monitorizacioacuten estrecha de la eficacia de la analgesia y de la posible aparicioacuten de efectos
adversos (12)
En relacioacuten a la dosis de induccioacuten para este faacutermaco soacutelo se han encontrado tres referencias
que la mencionaban por un lado quedaba establecida en 25-5 mg cada 4 horas para aquellos
pacientes que anteriormente no hayan recibido tratamiento previo con morfina y un aumento
del 25-50 en el caso contrario es decir para aquellos pacientes que previamente hayan
recibido morfina en su tratamiento (9)
En la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica de la comunidad de
Madrid se establece que la dosis de induccioacuten en bolos debe ser de 10-20 mg cada 4 horas (14)
La otra referencia que recoge el valor de la dosis de induccioacuten la fija en 5 mg tanto para la viacutea
SC como IV (6)
En el Protocolo para el Seguimiento del Tratamiento Farmacoloacutegico Individualizado en
Pacientes con Sedacioacuten Paliativa (12)
se recomienda que previa a la administracioacuten de los
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
7 BIBLIOGRAFIacuteA
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35
oad26view3Dcategory26download3D13Amesa-redonda-sobre-cuidados-
paliativos26id3D13A200726Itemid3D59ampei=fg4IUcHyB8-
Thge68ICgDgampusg=AFQjCNEY3KPIpFUKh-
Q5Y03dIQXUh5WCBQampsig2=07O2wkJPZhuqR1ixbLQIzAampbvm=bv41524429dZ
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ampblobheadername1=Content-
dispositionampblobheadername2=cadenaampblobheadervalue1=filename3DGUIA+DE+
CUIDADOS+PALIATIVOSpdfampblobheadervalue2=language3Des26site3DPo
rtalSaludampblobkey=idampblobtable=MungoBlobsampblobwhere=1202799256779ampssbina
ry=true
36
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39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
31
rescates se diluya una ampolla al 1 (10 mg1ml) en 9 ml de suero fisioloacutegico para asiacute
facilitar el manejo de las dosis quedando una concentracioacuten final de 1 mg por cada ml de
disolucioacuten Dicho esto vamos a pasar a los valores de esta dosis
- 16 de la dosis total diaria de morfina prescrita si el siacutentoma refractario es el dolor
administrada cada 15 ndash 20 minutos Un nuacutemero maacuteximo de dos veces
- 110 si el siacutentoma es la disnea cada 15-20 minutos dos rescates como maacuteximo (12)
- 110-16 de la dosis total en 15-30 minutos Sin establecer el nuacutemero maacuteximo de
rescates (7)
La dosis de infusioacuten continua seguacuten queda recogida en tres de los estudios revisados en la
bibliografiacutea es de 30-60 mg cada 24 horas (6)
y 20-80 mg cada 24 horas (15)
dejando
constancia en el primer caso de que dicha dosis es tanto para la viacutea SC como la IV por el
contrario el segundo no refleja si eacutesta se debe administrar por una u otra viacutea Un tercer estudio
establece la dosis en 30 mg cada 24 horas (13)
Las bombas de infusioacuten que contengan morfina
deberaacuten ser protegidas de la luz (8 12)
Dosis en la viacutea IV
La dosis de este faacutermaco por esta viacutea equivale a 13 de la dosis oral (8 9 12)
pero al igual que
sucede con la equivalencia dosis oral-SC seguacuten el protocolo del Hospital Universitario
Virgen de la Macarena la dosis por viacutea IV seriacutea equivalente entre 13 y 12 de la oral (7)
La administracioacuten de eacuteste por viacutea IV ha de realizarse de forma lenta de 4-5 minutos para
evitar depresioacuten respiratoria (9)
La dosis de rescate para la viacutea IV es similar a la de la viacutea SC modificando el tiempo entre las
dosis siendo en este caso cada 10 minutos Se recomienda diluir una ampolla al 1 en 9 ml
de suero fisioloacutegico quedando 1mg por ml de dilucioacuten (12)
Para la dosis de infusioacuten continua por viacutea IV seriacutea exactamente igual que para la viacutea SC
puesto que se han encontrado tan soacutelo dos referencias que hiciesen mencioacuten a eacutesta y en ellas
uno reflejaba que dicha dosis era administrable por ambas viacuteas (6)
y en el segundo no haciacutea
referencia a una viacutea de administracioacuten (15)
En cuanto a las bombas de infusioacuten que contengan morfina es recomendable protegerlas de la
luz (8 12)
Por uacuteltimo en relacioacuten a la dosis techo de este principio activo cabe resaltar que carece de
ella y que su uso estaraacute limitado por la aparicioacuten de efectos secundarios siendo la depresioacuten
respiratoria la complicacioacuten maacutes grave (6 8 9)
Si bien hay que decir que existe un valor
establecido correspondiente a una dosis mayor a 480 mg cada 24 horas por encima del cual
aumentar la dosis no seriacutea recomendable La solucioacuten es la rotacioacuten de opioides (6)
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
7 BIBLIOGRAFIacuteA
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jADampurl=http3A2F2Framsees2Findexphp3Foption3Dcom_phocadownl
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paliativos26id3D13A200726Itemid3D59ampei=fg4IUcHyB8-
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G4
9 Grupo de Trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos Guiacutea de
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47 (15) 2341-6
22 Cameron D Bridge D Blitz-Lindeque J Use of sedation to relieve refractory
symptoms in dying patients South African medical journal 2004 Jun94(6)445-9
23 Maltoni M Pittureri C Scarpi E Piccinini L Martini F Turci P et al Palliative
sedation therapy does not hasten death results from a prospective multicenter study
Ann Oncol 200920(7)1163-1169
24 Claessens P Menten J Schotsmans P Broeckaert B Palliative sedation a review of
the research literature JPain Symptom Manage 2008 Sep36(3)310-333
25 Alonso-Babarro A Varela-Cerdeira M Torres-Vigil I Rodriacuteguez-Barrientos R
Bruera E At-home palliative sedation for end-of-life cancer patient Med Pal
201024(5)486-492
37
26 Mercadante S Intravaia G Villari P Ferrera P David F Casuccio A Controlled
sedation for refractory symptoms in dying patients J Pain Symptom Manage 2009
May37(5)771-779
27 Caraceni A Zecca E Martini C Gorni G Campa T Brunelli C et al Palliative
sedation at the end of life at a tertiary cancer center Supportive care in cancer Jun
2012 20(6)1299-307
28 Tuca A Nabal M Porta-Sales L Ylla-Catalagrave E Estudio multiceacutentrico catalano-balear
sobre la sedacioacuten terminal en Cuidados Paliativos Med Pal 19996153-158
29 Mercadante S Porzio G Valle A Fusco F Aielli F Costanzo V Palliative sedation in
patients with advanced caacutencer followed at home a systematic review J Pain Symptom
Manage 2011 Abr41(4)754-760
30 Castellano E Olmos P Rochina A Fort N Navarrro R Anaacutelisis del empleo de la
sedacioacuten paliativa en un hospital de atencioacuten a pacientes croacutenicos Med Pal 2015
Abr-jun22(2)123-132
31 Van Deijck RH Krinjsen PJ Hasselar JG Verhagen SC Visser KC Koopmans RT
The practice of continuous palliative sedation in elderly patients a nationwide
explorative study among Dutch nursing home physicians J AMGeriatrSoc
201058(9)1671-1678
32 Boceta J Nabal M Martiacutenez F Blanco A Aguayo M Royo JL Palliative sedation in
a university hospital experience after introducing a specific protocol RevCalidAsist
201328(4)225-233
33 Mariacuten N Kessel H Rodriguez M Barnosi A Lazo A Amat E Sedacioacuten terminal el
uacuteltimo recurso ante una ldquomala muerterdquo Revespgeriatrgerontol 2003 ene38(1)
34 Muller-Bush H Andres I Jenser T Sedation in palliative care - a critical analysis of 7
years experience BMC Palliative CARE 20032(1)2
35 Kohara H Ueoka H Takeyama H Murakami T Morita T Sedation for terminally ill
patients with cancer with uncontrollable physical distress Journal of palliative
medicine 2005 Feb8 (1)20-5
36 Carballada C Ameneiros E La sedacioacuten paliativa en pacientes oncoloacutegicos en una
unidad de hospitalizacioacuten a domicilio un anaacutelisis prospectivo de 7 antildeos de
experiencia Med Pal 2010 Dic17(5)276-9
37 Centeno C Sanz A Vara F Peacuterez P Bruera E Abordaje terapeacuteutico del delirium en
pacientes con caacutencer avanzado Med Pal 200310(3)149-156
38
38 Lawlor PG Bush SH Delirium diagnosis screening and management
CurrOpinSupportPalliatCare 20148(3)286-295
39 Fdagov Information for Healthcare Professionals Haloperidol (marketed as Haldol
aldol Decanote and Haldol lactate) [paacutegina web] Food and Drug Administration
c2009 [actualizada 14 de agosto de 2013] Disponible en
httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyPostmarketDrugSafetyInformationforPatientsa
ndProvidersDrugSafetyInformationforHeathcareProfessionalsucm085203htm
39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
32
6 CONCLUSIONES
La aplicacioacuten de los cuidados paliativos no son uacutenicamente necesarios al final de la
vida la OMS destacaba que debiacutean aplicarse de forma progresiva a medida que
avanza la enfermedad y en funcioacuten de las necesidades del paciente y de la familia
La sedacioacuten paliativa es una maniobra terapeacuteutica cuyo objetivo es aliviar el
sufrimiento del paciente provocado por los siacutentomas refractarios usando las dosis
miacutenimas necesarias para conseguir el nivel de sedacioacuten deseado
Para la aplicacioacuten del proceso de la sedacioacuten es necesario seguir un protocolo y
disponer del conocimiento habilidades teacutecnicas y de las actitudes eacuteticas requeridas
En la sedacioacuten los grupos farmacoloacutegicos maacutes utilizados son las benzodiacepinas
neuroleacutepticos barbituacutericos y anesteacutesicos Los dos uacuteltimos deben utilizarse en un
contexto hospitalario bajo supervisioacuten de un equipo especializado
No se tienen evidencias claras de la relacioacuten existente entre los diferentes faacutermacos
usados y las dosis a las que se deben administrar por lo que uacutenicamente pueden
establecerse recomendaciones generales
A la hora de llevar a cabo la sedacioacuten los cuatro principios eacuteticos de la asistencia el
principio de doble efecto y el respeto de los derechos de las personas en situacioacuten
terminal deberaacuten guiar la toma de decisiones del equipo de salud implicado en dicho
proceso
Una vez iniciada la sedacioacuten hay que monitorizar el nivel de eacutesta a traveacutes de la escala
de Ramsay Con el propoacutesito de unificar criterios en las evaluaciones cliacutenicas se
propone emplear ademaacutes de esta la escala Menten para determinar si el enfermo se
encuentra en situacioacuten de uacuteltimos diacuteas y la escala Campbell para evaluar el dolor
Dejar constancia en la historia cliacutenica de todo lo referente al proceso de sedacioacuten tales
como justificacioacuten de los siacutentomas refractarios forma obtencioacuten del consentimiento
puntuacioacuten de las escalas empleadas dosificacioacuten de los faacutermacos y posterior ajuste
de dosis respuesta a faacutermacos paraacutemetros cliacutenicos cuidados baacutesicos administrados o
estado emocional de la familia
El delirium es el siacutentoma refractario maacutes usual en los enfermos por el cual se lleva a
cabo la sedacioacuten La disnea y el dolor le siguen en cuanto a frecuencia
La viacutea SC es la viacutea de eleccioacuten para la sedacioacuten por su faacutecil manejo efectividad su
buena tolerancia y el no requerimiento de hospitalizacioacuten para su uso
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
7 BIBLIOGRAFIacuteA
1 Evaluacioacuten de la Estrategia de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
Agencia Estatal de Evaluacioacuten de las Poliacuteticas Puacuteblicas y la Calidad de los Servicio
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7 Grupo de Trabajo de Sedacioacuten del Hospital Universitario Virgen Macarena y aacuterea
Protocolo de sedacioacuten paliativa Sevilla Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea
2011 Disponible en httpwwwhospital-macarenacomusrhomehospital-
macarenacomwebimagesfileprofesionalesdocumentos_clinicos_interesPROTOC
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de Medicina y Cirugiacutea 2007 Disponible en
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jADampurl=http3A2F2Framsees2Findexphp3Foption3Dcom_phocadownl
35
oad26view3Dcategory26download3D13Amesa-redonda-sobre-cuidados-
paliativos26id3D13A200726Itemid3D59ampei=fg4IUcHyB8-
Thge68ICgDgampusg=AFQjCNEY3KPIpFUKh-
Q5Y03dIQXUh5WCBQampsig2=07O2wkJPZhuqR1ixbLQIzAampbvm=bv41524429dZ
G4
9 Grupo de Trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos Guiacutea de
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MSC Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco 2008
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10 Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud Madrid Ministerio
de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en
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11 aecces Sedacioacuten Terminal [paacutegina web] Espantildea Asociacioacuten Espantildeola contra el
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12 Protocolo para el seguimiento del tratamiento farmacoloacutegico individualizado en
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2012 Disponible en
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13 Gonzaacutelez M Goacutemez C Vilches Y Uacuteltima etapa de la enfermedad neoplaacutesica
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Sanidad 2008 Disponible en
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ampblobheadername1=Content-
dispositionampblobheadername2=cadenaampblobheadervalue1=filename3DGUIA+DE+
CUIDADOS+PALIATIVOSpdfampblobheadervalue2=language3Des26site3DPo
rtalSaludampblobkey=idampblobtable=MungoBlobsampblobwhere=1202799256779ampssbina
ry=true
36
15 Leite F Kimiko R Sedacioacuten paliativa del paciente terminal Rev Bras Anestesiol
201262(4)1-7
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17 Santos D Della Valle A Barlocco B Pereyra J Bonilla D Sedacioacuten paliativa
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18 Krakauer EL Penson RT Truog RD King LA Chabner BA Lynch TJ Jr Sedation
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2012 Abr 2030(12)1378-83
21 Oosten AW Oldenmenger WH Van Zuylen C Schmitz PI Bannink M Lieverse PJ
Bromberg JEvan der Rijt CC Higher doses of opioids in patients who need palliative
sedation prior to death cause or consequence European journal of cancer Oct 2011
47 (15) 2341-6
22 Cameron D Bridge D Blitz-Lindeque J Use of sedation to relieve refractory
symptoms in dying patients South African medical journal 2004 Jun94(6)445-9
23 Maltoni M Pittureri C Scarpi E Piccinini L Martini F Turci P et al Palliative
sedation therapy does not hasten death results from a prospective multicenter study
Ann Oncol 200920(7)1163-1169
24 Claessens P Menten J Schotsmans P Broeckaert B Palliative sedation a review of
the research literature JPain Symptom Manage 2008 Sep36(3)310-333
25 Alonso-Babarro A Varela-Cerdeira M Torres-Vigil I Rodriacuteguez-Barrientos R
Bruera E At-home palliative sedation for end-of-life cancer patient Med Pal
201024(5)486-492
37
26 Mercadante S Intravaia G Villari P Ferrera P David F Casuccio A Controlled
sedation for refractory symptoms in dying patients J Pain Symptom Manage 2009
May37(5)771-779
27 Caraceni A Zecca E Martini C Gorni G Campa T Brunelli C et al Palliative
sedation at the end of life at a tertiary cancer center Supportive care in cancer Jun
2012 20(6)1299-307
28 Tuca A Nabal M Porta-Sales L Ylla-Catalagrave E Estudio multiceacutentrico catalano-balear
sobre la sedacioacuten terminal en Cuidados Paliativos Med Pal 19996153-158
29 Mercadante S Porzio G Valle A Fusco F Aielli F Costanzo V Palliative sedation in
patients with advanced caacutencer followed at home a systematic review J Pain Symptom
Manage 2011 Abr41(4)754-760
30 Castellano E Olmos P Rochina A Fort N Navarrro R Anaacutelisis del empleo de la
sedacioacuten paliativa en un hospital de atencioacuten a pacientes croacutenicos Med Pal 2015
Abr-jun22(2)123-132
31 Van Deijck RH Krinjsen PJ Hasselar JG Verhagen SC Visser KC Koopmans RT
The practice of continuous palliative sedation in elderly patients a nationwide
explorative study among Dutch nursing home physicians J AMGeriatrSoc
201058(9)1671-1678
32 Boceta J Nabal M Martiacutenez F Blanco A Aguayo M Royo JL Palliative sedation in
a university hospital experience after introducing a specific protocol RevCalidAsist
201328(4)225-233
33 Mariacuten N Kessel H Rodriguez M Barnosi A Lazo A Amat E Sedacioacuten terminal el
uacuteltimo recurso ante una ldquomala muerterdquo Revespgeriatrgerontol 2003 ene38(1)
34 Muller-Bush H Andres I Jenser T Sedation in palliative care - a critical analysis of 7
years experience BMC Palliative CARE 20032(1)2
35 Kohara H Ueoka H Takeyama H Murakami T Morita T Sedation for terminally ill
patients with cancer with uncontrollable physical distress Journal of palliative
medicine 2005 Feb8 (1)20-5
36 Carballada C Ameneiros E La sedacioacuten paliativa en pacientes oncoloacutegicos en una
unidad de hospitalizacioacuten a domicilio un anaacutelisis prospectivo de 7 antildeos de
experiencia Med Pal 2010 Dic17(5)276-9
37 Centeno C Sanz A Vara F Peacuterez P Bruera E Abordaje terapeacuteutico del delirium en
pacientes con caacutencer avanzado Med Pal 200310(3)149-156
38
38 Lawlor PG Bush SH Delirium diagnosis screening and management
CurrOpinSupportPalliatCare 20148(3)286-295
39 Fdagov Information for Healthcare Professionals Haloperidol (marketed as Haldol
aldol Decanote and Haldol lactate) [paacutegina web] Food and Drug Administration
c2009 [actualizada 14 de agosto de 2013] Disponible en
httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyPostmarketDrugSafetyInformationforPatientsa
ndProvidersDrugSafetyInformationforHeathcareProfessionalsucm085203htm
39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
33
La viacutea IV seraacute utilizada cuando eacutesta ya se encuentre canalizada en casos urgentes o
cuando la viacutea SC se encuentre inaccesible
La viacutea IM no estaacute recomendada para la sedacioacuten paliativa
El midazolam es el faacutermaco de eleccioacuten frente a la mayoriacutea de los siacutentomas En el
caso del delirium la levomepromazina seriacutea el faacutermaco utilizado para iniciar la
sedacioacuten
Los barbituacutericos y los anesteacutesicos es tan indicados si fracaso de benzodiacepinas y
neuroleacutepticos o alergia a los mismos Antes de iniciar el tratamiento con eacutestos
suspender las benzodiacepinas y los neuroleacutepticos y reducir la dosificacioacuten de los
opioides un 50
La morfina debe usarse como primera opcioacuten en aquellos casos en los que los
siacutentomas refractarios al tratamiento sean la disnea o el dolor y en los casos en los que
el enfermo hay estado tomando opioides previamente
Existencia de antiacutedotos de faacutermacos para revertir su accioacuten naloxona frente a
opioides flumazenilo frente a BZD o biperideno frente a efectos extra piramidales
provocados por neuroleacutepticos
No existe evidencia de que la sedacioacuten paliativa administrada correctamente
provoque un acortamiento de la vida del enfermo
La sedacioacuten paliativa no puede considerarse una praacutectica eutanaacutesica Se diferencia de
eacutesta en tres aspectos fundamentales intencionalidad proceso y resultado
34
7 BIBLIOGRAFIacuteA
1 Evaluacioacuten de la Estrategia de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
Agencia Estatal de Evaluacioacuten de las Poliacuteticas Puacuteblicas y la Calidad de los Servicio
Madrid Ministerio de Hacienda y Administraciones Puacuteblicas 2012 Disponible en
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Andaluciacutea 2007 Disponible en
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3 Sedacioacuten paliativa y sedacioacuten terminal orientaciones para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica documentos de apoyo Sevilla Consejeriacutea de Salud Junta de
Andaluciacutea 2005 Disponible en
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4 Comisioacuten Central de Deontologiacutea Meacutedica de la OMC y la SECPAL Guiacutea de Sedacioacuten
Paliativa Madrid Consejo General de Colegios Oficiales de Meacutedicos de Espantildea
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5 Soriano JL Lima M Batista N Febles L Morales D Midazolam en la sedacioacuten
paliativa terminal de pacientes con caacutencer Rev Cubana Med 2011 Oct-Dic50(4)
6 Mariacuten Olalla F Sedacioacuten Terminal El suentildeo necesario Asociacioacuten Federal Derecho a
Morir Dignamente 2008 Disponible en
httpwwweutanasiawshemerotecaz16pdf
7 Grupo de Trabajo de Sedacioacuten del Hospital Universitario Virgen Macarena y aacuterea
Protocolo de sedacioacuten paliativa Sevilla Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea
2011 Disponible en httpwwwhospital-macarenacomusrhomehospital-
macarenacomwebimagesfileprofesionalesdocumentos_clinicos_interesPROTOC
OLO_SEDACIONpdf
8 Aacutelvarez Silvaacuten AM Mesa redonda sobre Cuidados Paliativos Sevilla Real Academia
de Medicina y Cirugiacutea 2007 Disponible en
httpwwwgoogleesurlsa=tamprct=jampq=ampesrc=sampsource=webampcd=4ampved=0CEsQF
jADampurl=http3A2F2Framsees2Findexphp3Foption3Dcom_phocadownl
35
oad26view3Dcategory26download3D13Amesa-redonda-sobre-cuidados-
paliativos26id3D13A200726Itemid3D59ampei=fg4IUcHyB8-
Thge68ICgDgampusg=AFQjCNEY3KPIpFUKh-
Q5Y03dIQXUh5WCBQampsig2=07O2wkJPZhuqR1ixbLQIzAampbvm=bv41524429dZ
G4
9 Grupo de Trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos Guiacutea de
Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos Madrid Plan Nacional para el SNS del
MSC Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco 2008
Disponible en
httpwwwguiasaludesGPCGPC_428_Paliativos_Osteba_complpdf
10 Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud Madrid Ministerio
de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en
httpwwwmsssigobesorganizacionsnsplanCalidadSNSdocspaliativoscuidadosp
aliativospdf
11 aecces Sedacioacuten Terminal [paacutegina web] Espantildea Asociacioacuten Espantildeola contra el
Caacutencer c2011 [actualizada 13 de Enero de 2015] Disponible en
httpswwwaeccesSobreElCancerCuidadosPaliativosPaginasSedaciC3B3nTer
minalaspx
12 Protocolo para el seguimiento del tratamiento farmacoloacutegico individualizado en
pacientes con sedacioacuten paliativa Sevilla Consejeriacutea de Salud y Bienestar Social
2012 Disponible en
httpwwwjuntadeandaluciaessaludexportsitescsaludgaleriasdocumentosp_2_p_
2_planes_integralessedacion_paliativapdf
13 Gonzaacutelez M Goacutemez C Vilches Y Uacuteltima etapa de la enfermedad neoplaacutesica
progresiva cuidados en la agoniacutea siacutentomas refractarios y sedacioacuten Med Clin
2006127(11)421-8
14 Guiacutea de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid Madrid Consejeriacutea de
Sanidad 2008 Disponible en
httpwwwmadridorgcsSatelliteblobcol=urldataampblobheader=application2Fpdf
ampblobheadername1=Content-
dispositionampblobheadername2=cadenaampblobheadervalue1=filename3DGUIA+DE+
CUIDADOS+PALIATIVOSpdfampblobheadervalue2=language3Des26site3DPo
rtalSaludampblobkey=idampblobtable=MungoBlobsampblobwhere=1202799256779ampssbina
ry=true
36
15 Leite F Kimiko R Sedacioacuten paliativa del paciente terminal Rev Bras Anestesiol
201262(4)1-7
16 cuidadospaliativosinfo Manejo de la sedacioacuten paliativa [paacutegina web] Zamora Grupo
de trabajo de Cuidados Paliativos de la sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria
de Castilla y Leoacuten c2008 [actualizada el 24 de Abril de 2015] Disponible en
httpwwwcuidadospaliativosinfordrphpcatp=0ampcat=0ampsel=370
17 Santos D Della Valle A Barlocco B Pereyra J Bonilla D Sedacioacuten paliativa
experiencia en una unidad de cuidados paliativos de Montevideo Rev Meacuted Urug
2009Jun25(2)78-83
18 Krakauer EL Penson RT Truog RD King LA Chabner BA Lynch TJ Jr Sedation
for intractable distress of a dying patient acute palliative care and the principle of
double effect Oncologist 20005(1)53-62
19 Mercadante S Porzio G Valle A Frusco F Aielli F Adile C et al Palliative Sedation
in advanced caacutencer patients followed at home a retrospective analysis Journal of pain
and symptom management 2012 Jun43(6)1126-30
20 Maltoni M Scarpi E Rosati M Derni S Fabbri L Martini F et al Palliative Sedation
in end-on-life care and survival a systematic review Journal of clinical oncology
2012 Abr 2030(12)1378-83
21 Oosten AW Oldenmenger WH Van Zuylen C Schmitz PI Bannink M Lieverse PJ
Bromberg JEvan der Rijt CC Higher doses of opioids in patients who need palliative
sedation prior to death cause or consequence European journal of cancer Oct 2011
47 (15) 2341-6
22 Cameron D Bridge D Blitz-Lindeque J Use of sedation to relieve refractory
symptoms in dying patients South African medical journal 2004 Jun94(6)445-9
23 Maltoni M Pittureri C Scarpi E Piccinini L Martini F Turci P et al Palliative
sedation therapy does not hasten death results from a prospective multicenter study
Ann Oncol 200920(7)1163-1169
24 Claessens P Menten J Schotsmans P Broeckaert B Palliative sedation a review of
the research literature JPain Symptom Manage 2008 Sep36(3)310-333
25 Alonso-Babarro A Varela-Cerdeira M Torres-Vigil I Rodriacuteguez-Barrientos R
Bruera E At-home palliative sedation for end-of-life cancer patient Med Pal
201024(5)486-492
37
26 Mercadante S Intravaia G Villari P Ferrera P David F Casuccio A Controlled
sedation for refractory symptoms in dying patients J Pain Symptom Manage 2009
May37(5)771-779
27 Caraceni A Zecca E Martini C Gorni G Campa T Brunelli C et al Palliative
sedation at the end of life at a tertiary cancer center Supportive care in cancer Jun
2012 20(6)1299-307
28 Tuca A Nabal M Porta-Sales L Ylla-Catalagrave E Estudio multiceacutentrico catalano-balear
sobre la sedacioacuten terminal en Cuidados Paliativos Med Pal 19996153-158
29 Mercadante S Porzio G Valle A Fusco F Aielli F Costanzo V Palliative sedation in
patients with advanced caacutencer followed at home a systematic review J Pain Symptom
Manage 2011 Abr41(4)754-760
30 Castellano E Olmos P Rochina A Fort N Navarrro R Anaacutelisis del empleo de la
sedacioacuten paliativa en un hospital de atencioacuten a pacientes croacutenicos Med Pal 2015
Abr-jun22(2)123-132
31 Van Deijck RH Krinjsen PJ Hasselar JG Verhagen SC Visser KC Koopmans RT
The practice of continuous palliative sedation in elderly patients a nationwide
explorative study among Dutch nursing home physicians J AMGeriatrSoc
201058(9)1671-1678
32 Boceta J Nabal M Martiacutenez F Blanco A Aguayo M Royo JL Palliative sedation in
a university hospital experience after introducing a specific protocol RevCalidAsist
201328(4)225-233
33 Mariacuten N Kessel H Rodriguez M Barnosi A Lazo A Amat E Sedacioacuten terminal el
uacuteltimo recurso ante una ldquomala muerterdquo Revespgeriatrgerontol 2003 ene38(1)
34 Muller-Bush H Andres I Jenser T Sedation in palliative care - a critical analysis of 7
years experience BMC Palliative CARE 20032(1)2
35 Kohara H Ueoka H Takeyama H Murakami T Morita T Sedation for terminally ill
patients with cancer with uncontrollable physical distress Journal of palliative
medicine 2005 Feb8 (1)20-5
36 Carballada C Ameneiros E La sedacioacuten paliativa en pacientes oncoloacutegicos en una
unidad de hospitalizacioacuten a domicilio un anaacutelisis prospectivo de 7 antildeos de
experiencia Med Pal 2010 Dic17(5)276-9
37 Centeno C Sanz A Vara F Peacuterez P Bruera E Abordaje terapeacuteutico del delirium en
pacientes con caacutencer avanzado Med Pal 200310(3)149-156
38
38 Lawlor PG Bush SH Delirium diagnosis screening and management
CurrOpinSupportPalliatCare 20148(3)286-295
39 Fdagov Information for Healthcare Professionals Haloperidol (marketed as Haldol
aldol Decanote and Haldol lactate) [paacutegina web] Food and Drug Administration
c2009 [actualizada 14 de agosto de 2013] Disponible en
httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyPostmarketDrugSafetyInformationforPatientsa
ndProvidersDrugSafetyInformationforHeathcareProfessionalsucm085203htm
39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
34
7 BIBLIOGRAFIacuteA
1 Evaluacioacuten de la Estrategia de Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud
Agencia Estatal de Evaluacioacuten de las Poliacuteticas Puacuteblicas y la Calidad de los Servicio
Madrid Ministerio de Hacienda y Administraciones Puacuteblicas 2012 Disponible en
httpwwwaevalescomunpdfevaluacionesE26-ECP-SNSpdf
2 Plan Andaluz de Cuidados Paliativos Sevilla Conserjeriacutea de Salud Junta de
Andaluciacutea 2007 Disponible en
httpwwwjuntadeandaluciaesservicioandaluzdesaludlibraryplantillasexternaasp
pag=contenidosgestioncalidadgasistencialPlan_Cuidados_Paliativospdf
3 Sedacioacuten paliativa y sedacioacuten terminal orientaciones para la toma de decisiones en la
praacutectica cliacutenica documentos de apoyo Sevilla Consejeriacutea de Salud Junta de
Andaluciacutea 2005 Disponible en
httpwwwjuntadeandaluciaessaludexportsitescsaludgaleriasdocumentosp_3_p_
16_sedacionPalitiva_sedacionTerminalcpali_sedacionpdf
4 Comisioacuten Central de Deontologiacutea Meacutedica de la OMC y la SECPAL Guiacutea de Sedacioacuten
Paliativa Madrid Consejo General de Colegios Oficiales de Meacutedicos de Espantildea
2011 Disponible en
httpswwwcgcomessitesdefaultfilesguia_sedaccion_paliativapdf
5 Soriano JL Lima M Batista N Febles L Morales D Midazolam en la sedacioacuten
paliativa terminal de pacientes con caacutencer Rev Cubana Med 2011 Oct-Dic50(4)
6 Mariacuten Olalla F Sedacioacuten Terminal El suentildeo necesario Asociacioacuten Federal Derecho a
Morir Dignamente 2008 Disponible en
httpwwweutanasiawshemerotecaz16pdf
7 Grupo de Trabajo de Sedacioacuten del Hospital Universitario Virgen Macarena y aacuterea
Protocolo de sedacioacuten paliativa Sevilla Consejeriacutea de Salud Junta de Andaluciacutea
2011 Disponible en httpwwwhospital-macarenacomusrhomehospital-
macarenacomwebimagesfileprofesionalesdocumentos_clinicos_interesPROTOC
OLO_SEDACIONpdf
8 Aacutelvarez Silvaacuten AM Mesa redonda sobre Cuidados Paliativos Sevilla Real Academia
de Medicina y Cirugiacutea 2007 Disponible en
httpwwwgoogleesurlsa=tamprct=jampq=ampesrc=sampsource=webampcd=4ampved=0CEsQF
jADampurl=http3A2F2Framsees2Findexphp3Foption3Dcom_phocadownl
35
oad26view3Dcategory26download3D13Amesa-redonda-sobre-cuidados-
paliativos26id3D13A200726Itemid3D59ampei=fg4IUcHyB8-
Thge68ICgDgampusg=AFQjCNEY3KPIpFUKh-
Q5Y03dIQXUh5WCBQampsig2=07O2wkJPZhuqR1ixbLQIzAampbvm=bv41524429dZ
G4
9 Grupo de Trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos Guiacutea de
Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos Madrid Plan Nacional para el SNS del
MSC Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco 2008
Disponible en
httpwwwguiasaludesGPCGPC_428_Paliativos_Osteba_complpdf
10 Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud Madrid Ministerio
de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en
httpwwwmsssigobesorganizacionsnsplanCalidadSNSdocspaliativoscuidadosp
aliativospdf
11 aecces Sedacioacuten Terminal [paacutegina web] Espantildea Asociacioacuten Espantildeola contra el
Caacutencer c2011 [actualizada 13 de Enero de 2015] Disponible en
httpswwwaeccesSobreElCancerCuidadosPaliativosPaginasSedaciC3B3nTer
minalaspx
12 Protocolo para el seguimiento del tratamiento farmacoloacutegico individualizado en
pacientes con sedacioacuten paliativa Sevilla Consejeriacutea de Salud y Bienestar Social
2012 Disponible en
httpwwwjuntadeandaluciaessaludexportsitescsaludgaleriasdocumentosp_2_p_
2_planes_integralessedacion_paliativapdf
13 Gonzaacutelez M Goacutemez C Vilches Y Uacuteltima etapa de la enfermedad neoplaacutesica
progresiva cuidados en la agoniacutea siacutentomas refractarios y sedacioacuten Med Clin
2006127(11)421-8
14 Guiacutea de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid Madrid Consejeriacutea de
Sanidad 2008 Disponible en
httpwwwmadridorgcsSatelliteblobcol=urldataampblobheader=application2Fpdf
ampblobheadername1=Content-
dispositionampblobheadername2=cadenaampblobheadervalue1=filename3DGUIA+DE+
CUIDADOS+PALIATIVOSpdfampblobheadervalue2=language3Des26site3DPo
rtalSaludampblobkey=idampblobtable=MungoBlobsampblobwhere=1202799256779ampssbina
ry=true
36
15 Leite F Kimiko R Sedacioacuten paliativa del paciente terminal Rev Bras Anestesiol
201262(4)1-7
16 cuidadospaliativosinfo Manejo de la sedacioacuten paliativa [paacutegina web] Zamora Grupo
de trabajo de Cuidados Paliativos de la sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria
de Castilla y Leoacuten c2008 [actualizada el 24 de Abril de 2015] Disponible en
httpwwwcuidadospaliativosinfordrphpcatp=0ampcat=0ampsel=370
17 Santos D Della Valle A Barlocco B Pereyra J Bonilla D Sedacioacuten paliativa
experiencia en una unidad de cuidados paliativos de Montevideo Rev Meacuted Urug
2009Jun25(2)78-83
18 Krakauer EL Penson RT Truog RD King LA Chabner BA Lynch TJ Jr Sedation
for intractable distress of a dying patient acute palliative care and the principle of
double effect Oncologist 20005(1)53-62
19 Mercadante S Porzio G Valle A Frusco F Aielli F Adile C et al Palliative Sedation
in advanced caacutencer patients followed at home a retrospective analysis Journal of pain
and symptom management 2012 Jun43(6)1126-30
20 Maltoni M Scarpi E Rosati M Derni S Fabbri L Martini F et al Palliative Sedation
in end-on-life care and survival a systematic review Journal of clinical oncology
2012 Abr 2030(12)1378-83
21 Oosten AW Oldenmenger WH Van Zuylen C Schmitz PI Bannink M Lieverse PJ
Bromberg JEvan der Rijt CC Higher doses of opioids in patients who need palliative
sedation prior to death cause or consequence European journal of cancer Oct 2011
47 (15) 2341-6
22 Cameron D Bridge D Blitz-Lindeque J Use of sedation to relieve refractory
symptoms in dying patients South African medical journal 2004 Jun94(6)445-9
23 Maltoni M Pittureri C Scarpi E Piccinini L Martini F Turci P et al Palliative
sedation therapy does not hasten death results from a prospective multicenter study
Ann Oncol 200920(7)1163-1169
24 Claessens P Menten J Schotsmans P Broeckaert B Palliative sedation a review of
the research literature JPain Symptom Manage 2008 Sep36(3)310-333
25 Alonso-Babarro A Varela-Cerdeira M Torres-Vigil I Rodriacuteguez-Barrientos R
Bruera E At-home palliative sedation for end-of-life cancer patient Med Pal
201024(5)486-492
37
26 Mercadante S Intravaia G Villari P Ferrera P David F Casuccio A Controlled
sedation for refractory symptoms in dying patients J Pain Symptom Manage 2009
May37(5)771-779
27 Caraceni A Zecca E Martini C Gorni G Campa T Brunelli C et al Palliative
sedation at the end of life at a tertiary cancer center Supportive care in cancer Jun
2012 20(6)1299-307
28 Tuca A Nabal M Porta-Sales L Ylla-Catalagrave E Estudio multiceacutentrico catalano-balear
sobre la sedacioacuten terminal en Cuidados Paliativos Med Pal 19996153-158
29 Mercadante S Porzio G Valle A Fusco F Aielli F Costanzo V Palliative sedation in
patients with advanced caacutencer followed at home a systematic review J Pain Symptom
Manage 2011 Abr41(4)754-760
30 Castellano E Olmos P Rochina A Fort N Navarrro R Anaacutelisis del empleo de la
sedacioacuten paliativa en un hospital de atencioacuten a pacientes croacutenicos Med Pal 2015
Abr-jun22(2)123-132
31 Van Deijck RH Krinjsen PJ Hasselar JG Verhagen SC Visser KC Koopmans RT
The practice of continuous palliative sedation in elderly patients a nationwide
explorative study among Dutch nursing home physicians J AMGeriatrSoc
201058(9)1671-1678
32 Boceta J Nabal M Martiacutenez F Blanco A Aguayo M Royo JL Palliative sedation in
a university hospital experience after introducing a specific protocol RevCalidAsist
201328(4)225-233
33 Mariacuten N Kessel H Rodriguez M Barnosi A Lazo A Amat E Sedacioacuten terminal el
uacuteltimo recurso ante una ldquomala muerterdquo Revespgeriatrgerontol 2003 ene38(1)
34 Muller-Bush H Andres I Jenser T Sedation in palliative care - a critical analysis of 7
years experience BMC Palliative CARE 20032(1)2
35 Kohara H Ueoka H Takeyama H Murakami T Morita T Sedation for terminally ill
patients with cancer with uncontrollable physical distress Journal of palliative
medicine 2005 Feb8 (1)20-5
36 Carballada C Ameneiros E La sedacioacuten paliativa en pacientes oncoloacutegicos en una
unidad de hospitalizacioacuten a domicilio un anaacutelisis prospectivo de 7 antildeos de
experiencia Med Pal 2010 Dic17(5)276-9
37 Centeno C Sanz A Vara F Peacuterez P Bruera E Abordaje terapeacuteutico del delirium en
pacientes con caacutencer avanzado Med Pal 200310(3)149-156
38
38 Lawlor PG Bush SH Delirium diagnosis screening and management
CurrOpinSupportPalliatCare 20148(3)286-295
39 Fdagov Information for Healthcare Professionals Haloperidol (marketed as Haldol
aldol Decanote and Haldol lactate) [paacutegina web] Food and Drug Administration
c2009 [actualizada 14 de agosto de 2013] Disponible en
httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyPostmarketDrugSafetyInformationforPatientsa
ndProvidersDrugSafetyInformationforHeathcareProfessionalsucm085203htm
39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
35
oad26view3Dcategory26download3D13Amesa-redonda-sobre-cuidados-
paliativos26id3D13A200726Itemid3D59ampei=fg4IUcHyB8-
Thge68ICgDgampusg=AFQjCNEY3KPIpFUKh-
Q5Y03dIQXUh5WCBQampsig2=07O2wkJPZhuqR1ixbLQIzAampbvm=bv41524429dZ
G4
9 Grupo de Trabajo de la Guiacutea de Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos Guiacutea de
Praacutectica Cliacutenica sobre Cuidados Paliativos Madrid Plan Nacional para el SNS del
MSC Agencia de Evaluacioacuten de Tecnologiacuteas Sanitarias del Paiacutes Vasco 2008
Disponible en
httpwwwguiasaludesGPCGPC_428_Paliativos_Osteba_complpdf
10 Estrategia en Cuidados Paliativos del Sistema Nacional de Salud Madrid Ministerio
de Sanidad Poliacutetica Social e Igualdad 2011 Disponible en
httpwwwmsssigobesorganizacionsnsplanCalidadSNSdocspaliativoscuidadosp
aliativospdf
11 aecces Sedacioacuten Terminal [paacutegina web] Espantildea Asociacioacuten Espantildeola contra el
Caacutencer c2011 [actualizada 13 de Enero de 2015] Disponible en
httpswwwaeccesSobreElCancerCuidadosPaliativosPaginasSedaciC3B3nTer
minalaspx
12 Protocolo para el seguimiento del tratamiento farmacoloacutegico individualizado en
pacientes con sedacioacuten paliativa Sevilla Consejeriacutea de Salud y Bienestar Social
2012 Disponible en
httpwwwjuntadeandaluciaessaludexportsitescsaludgaleriasdocumentosp_2_p_
2_planes_integralessedacion_paliativapdf
13 Gonzaacutelez M Goacutemez C Vilches Y Uacuteltima etapa de la enfermedad neoplaacutesica
progresiva cuidados en la agoniacutea siacutentomas refractarios y sedacioacuten Med Clin
2006127(11)421-8
14 Guiacutea de Cuidados Paliativos de la Comunidad de Madrid Madrid Consejeriacutea de
Sanidad 2008 Disponible en
httpwwwmadridorgcsSatelliteblobcol=urldataampblobheader=application2Fpdf
ampblobheadername1=Content-
dispositionampblobheadername2=cadenaampblobheadervalue1=filename3DGUIA+DE+
CUIDADOS+PALIATIVOSpdfampblobheadervalue2=language3Des26site3DPo
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36
15 Leite F Kimiko R Sedacioacuten paliativa del paciente terminal Rev Bras Anestesiol
201262(4)1-7
16 cuidadospaliativosinfo Manejo de la sedacioacuten paliativa [paacutegina web] Zamora Grupo
de trabajo de Cuidados Paliativos de la sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria
de Castilla y Leoacuten c2008 [actualizada el 24 de Abril de 2015] Disponible en
httpwwwcuidadospaliativosinfordrphpcatp=0ampcat=0ampsel=370
17 Santos D Della Valle A Barlocco B Pereyra J Bonilla D Sedacioacuten paliativa
experiencia en una unidad de cuidados paliativos de Montevideo Rev Meacuted Urug
2009Jun25(2)78-83
18 Krakauer EL Penson RT Truog RD King LA Chabner BA Lynch TJ Jr Sedation
for intractable distress of a dying patient acute palliative care and the principle of
double effect Oncologist 20005(1)53-62
19 Mercadante S Porzio G Valle A Frusco F Aielli F Adile C et al Palliative Sedation
in advanced caacutencer patients followed at home a retrospective analysis Journal of pain
and symptom management 2012 Jun43(6)1126-30
20 Maltoni M Scarpi E Rosati M Derni S Fabbri L Martini F et al Palliative Sedation
in end-on-life care and survival a systematic review Journal of clinical oncology
2012 Abr 2030(12)1378-83
21 Oosten AW Oldenmenger WH Van Zuylen C Schmitz PI Bannink M Lieverse PJ
Bromberg JEvan der Rijt CC Higher doses of opioids in patients who need palliative
sedation prior to death cause or consequence European journal of cancer Oct 2011
47 (15) 2341-6
22 Cameron D Bridge D Blitz-Lindeque J Use of sedation to relieve refractory
symptoms in dying patients South African medical journal 2004 Jun94(6)445-9
23 Maltoni M Pittureri C Scarpi E Piccinini L Martini F Turci P et al Palliative
sedation therapy does not hasten death results from a prospective multicenter study
Ann Oncol 200920(7)1163-1169
24 Claessens P Menten J Schotsmans P Broeckaert B Palliative sedation a review of
the research literature JPain Symptom Manage 2008 Sep36(3)310-333
25 Alonso-Babarro A Varela-Cerdeira M Torres-Vigil I Rodriacuteguez-Barrientos R
Bruera E At-home palliative sedation for end-of-life cancer patient Med Pal
201024(5)486-492
37
26 Mercadante S Intravaia G Villari P Ferrera P David F Casuccio A Controlled
sedation for refractory symptoms in dying patients J Pain Symptom Manage 2009
May37(5)771-779
27 Caraceni A Zecca E Martini C Gorni G Campa T Brunelli C et al Palliative
sedation at the end of life at a tertiary cancer center Supportive care in cancer Jun
2012 20(6)1299-307
28 Tuca A Nabal M Porta-Sales L Ylla-Catalagrave E Estudio multiceacutentrico catalano-balear
sobre la sedacioacuten terminal en Cuidados Paliativos Med Pal 19996153-158
29 Mercadante S Porzio G Valle A Fusco F Aielli F Costanzo V Palliative sedation in
patients with advanced caacutencer followed at home a systematic review J Pain Symptom
Manage 2011 Abr41(4)754-760
30 Castellano E Olmos P Rochina A Fort N Navarrro R Anaacutelisis del empleo de la
sedacioacuten paliativa en un hospital de atencioacuten a pacientes croacutenicos Med Pal 2015
Abr-jun22(2)123-132
31 Van Deijck RH Krinjsen PJ Hasselar JG Verhagen SC Visser KC Koopmans RT
The practice of continuous palliative sedation in elderly patients a nationwide
explorative study among Dutch nursing home physicians J AMGeriatrSoc
201058(9)1671-1678
32 Boceta J Nabal M Martiacutenez F Blanco A Aguayo M Royo JL Palliative sedation in
a university hospital experience after introducing a specific protocol RevCalidAsist
201328(4)225-233
33 Mariacuten N Kessel H Rodriguez M Barnosi A Lazo A Amat E Sedacioacuten terminal el
uacuteltimo recurso ante una ldquomala muerterdquo Revespgeriatrgerontol 2003 ene38(1)
34 Muller-Bush H Andres I Jenser T Sedation in palliative care - a critical analysis of 7
years experience BMC Palliative CARE 20032(1)2
35 Kohara H Ueoka H Takeyama H Murakami T Morita T Sedation for terminally ill
patients with cancer with uncontrollable physical distress Journal of palliative
medicine 2005 Feb8 (1)20-5
36 Carballada C Ameneiros E La sedacioacuten paliativa en pacientes oncoloacutegicos en una
unidad de hospitalizacioacuten a domicilio un anaacutelisis prospectivo de 7 antildeos de
experiencia Med Pal 2010 Dic17(5)276-9
37 Centeno C Sanz A Vara F Peacuterez P Bruera E Abordaje terapeacuteutico del delirium en
pacientes con caacutencer avanzado Med Pal 200310(3)149-156
38
38 Lawlor PG Bush SH Delirium diagnosis screening and management
CurrOpinSupportPalliatCare 20148(3)286-295
39 Fdagov Information for Healthcare Professionals Haloperidol (marketed as Haldol
aldol Decanote and Haldol lactate) [paacutegina web] Food and Drug Administration
c2009 [actualizada 14 de agosto de 2013] Disponible en
httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyPostmarketDrugSafetyInformationforPatientsa
ndProvidersDrugSafetyInformationforHeathcareProfessionalsucm085203htm
39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
36
15 Leite F Kimiko R Sedacioacuten paliativa del paciente terminal Rev Bras Anestesiol
201262(4)1-7
16 cuidadospaliativosinfo Manejo de la sedacioacuten paliativa [paacutegina web] Zamora Grupo
de trabajo de Cuidados Paliativos de la sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria
de Castilla y Leoacuten c2008 [actualizada el 24 de Abril de 2015] Disponible en
httpwwwcuidadospaliativosinfordrphpcatp=0ampcat=0ampsel=370
17 Santos D Della Valle A Barlocco B Pereyra J Bonilla D Sedacioacuten paliativa
experiencia en una unidad de cuidados paliativos de Montevideo Rev Meacuted Urug
2009Jun25(2)78-83
18 Krakauer EL Penson RT Truog RD King LA Chabner BA Lynch TJ Jr Sedation
for intractable distress of a dying patient acute palliative care and the principle of
double effect Oncologist 20005(1)53-62
19 Mercadante S Porzio G Valle A Frusco F Aielli F Adile C et al Palliative Sedation
in advanced caacutencer patients followed at home a retrospective analysis Journal of pain
and symptom management 2012 Jun43(6)1126-30
20 Maltoni M Scarpi E Rosati M Derni S Fabbri L Martini F et al Palliative Sedation
in end-on-life care and survival a systematic review Journal of clinical oncology
2012 Abr 2030(12)1378-83
21 Oosten AW Oldenmenger WH Van Zuylen C Schmitz PI Bannink M Lieverse PJ
Bromberg JEvan der Rijt CC Higher doses of opioids in patients who need palliative
sedation prior to death cause or consequence European journal of cancer Oct 2011
47 (15) 2341-6
22 Cameron D Bridge D Blitz-Lindeque J Use of sedation to relieve refractory
symptoms in dying patients South African medical journal 2004 Jun94(6)445-9
23 Maltoni M Pittureri C Scarpi E Piccinini L Martini F Turci P et al Palliative
sedation therapy does not hasten death results from a prospective multicenter study
Ann Oncol 200920(7)1163-1169
24 Claessens P Menten J Schotsmans P Broeckaert B Palliative sedation a review of
the research literature JPain Symptom Manage 2008 Sep36(3)310-333
25 Alonso-Babarro A Varela-Cerdeira M Torres-Vigil I Rodriacuteguez-Barrientos R
Bruera E At-home palliative sedation for end-of-life cancer patient Med Pal
201024(5)486-492
37
26 Mercadante S Intravaia G Villari P Ferrera P David F Casuccio A Controlled
sedation for refractory symptoms in dying patients J Pain Symptom Manage 2009
May37(5)771-779
27 Caraceni A Zecca E Martini C Gorni G Campa T Brunelli C et al Palliative
sedation at the end of life at a tertiary cancer center Supportive care in cancer Jun
2012 20(6)1299-307
28 Tuca A Nabal M Porta-Sales L Ylla-Catalagrave E Estudio multiceacutentrico catalano-balear
sobre la sedacioacuten terminal en Cuidados Paliativos Med Pal 19996153-158
29 Mercadante S Porzio G Valle A Fusco F Aielli F Costanzo V Palliative sedation in
patients with advanced caacutencer followed at home a systematic review J Pain Symptom
Manage 2011 Abr41(4)754-760
30 Castellano E Olmos P Rochina A Fort N Navarrro R Anaacutelisis del empleo de la
sedacioacuten paliativa en un hospital de atencioacuten a pacientes croacutenicos Med Pal 2015
Abr-jun22(2)123-132
31 Van Deijck RH Krinjsen PJ Hasselar JG Verhagen SC Visser KC Koopmans RT
The practice of continuous palliative sedation in elderly patients a nationwide
explorative study among Dutch nursing home physicians J AMGeriatrSoc
201058(9)1671-1678
32 Boceta J Nabal M Martiacutenez F Blanco A Aguayo M Royo JL Palliative sedation in
a university hospital experience after introducing a specific protocol RevCalidAsist
201328(4)225-233
33 Mariacuten N Kessel H Rodriguez M Barnosi A Lazo A Amat E Sedacioacuten terminal el
uacuteltimo recurso ante una ldquomala muerterdquo Revespgeriatrgerontol 2003 ene38(1)
34 Muller-Bush H Andres I Jenser T Sedation in palliative care - a critical analysis of 7
years experience BMC Palliative CARE 20032(1)2
35 Kohara H Ueoka H Takeyama H Murakami T Morita T Sedation for terminally ill
patients with cancer with uncontrollable physical distress Journal of palliative
medicine 2005 Feb8 (1)20-5
36 Carballada C Ameneiros E La sedacioacuten paliativa en pacientes oncoloacutegicos en una
unidad de hospitalizacioacuten a domicilio un anaacutelisis prospectivo de 7 antildeos de
experiencia Med Pal 2010 Dic17(5)276-9
37 Centeno C Sanz A Vara F Peacuterez P Bruera E Abordaje terapeacuteutico del delirium en
pacientes con caacutencer avanzado Med Pal 200310(3)149-156
38
38 Lawlor PG Bush SH Delirium diagnosis screening and management
CurrOpinSupportPalliatCare 20148(3)286-295
39 Fdagov Information for Healthcare Professionals Haloperidol (marketed as Haldol
aldol Decanote and Haldol lactate) [paacutegina web] Food and Drug Administration
c2009 [actualizada 14 de agosto de 2013] Disponible en
httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyPostmarketDrugSafetyInformationforPatientsa
ndProvidersDrugSafetyInformationforHeathcareProfessionalsucm085203htm
39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
37
26 Mercadante S Intravaia G Villari P Ferrera P David F Casuccio A Controlled
sedation for refractory symptoms in dying patients J Pain Symptom Manage 2009
May37(5)771-779
27 Caraceni A Zecca E Martini C Gorni G Campa T Brunelli C et al Palliative
sedation at the end of life at a tertiary cancer center Supportive care in cancer Jun
2012 20(6)1299-307
28 Tuca A Nabal M Porta-Sales L Ylla-Catalagrave E Estudio multiceacutentrico catalano-balear
sobre la sedacioacuten terminal en Cuidados Paliativos Med Pal 19996153-158
29 Mercadante S Porzio G Valle A Fusco F Aielli F Costanzo V Palliative sedation in
patients with advanced caacutencer followed at home a systematic review J Pain Symptom
Manage 2011 Abr41(4)754-760
30 Castellano E Olmos P Rochina A Fort N Navarrro R Anaacutelisis del empleo de la
sedacioacuten paliativa en un hospital de atencioacuten a pacientes croacutenicos Med Pal 2015
Abr-jun22(2)123-132
31 Van Deijck RH Krinjsen PJ Hasselar JG Verhagen SC Visser KC Koopmans RT
The practice of continuous palliative sedation in elderly patients a nationwide
explorative study among Dutch nursing home physicians J AMGeriatrSoc
201058(9)1671-1678
32 Boceta J Nabal M Martiacutenez F Blanco A Aguayo M Royo JL Palliative sedation in
a university hospital experience after introducing a specific protocol RevCalidAsist
201328(4)225-233
33 Mariacuten N Kessel H Rodriguez M Barnosi A Lazo A Amat E Sedacioacuten terminal el
uacuteltimo recurso ante una ldquomala muerterdquo Revespgeriatrgerontol 2003 ene38(1)
34 Muller-Bush H Andres I Jenser T Sedation in palliative care - a critical analysis of 7
years experience BMC Palliative CARE 20032(1)2
35 Kohara H Ueoka H Takeyama H Murakami T Morita T Sedation for terminally ill
patients with cancer with uncontrollable physical distress Journal of palliative
medicine 2005 Feb8 (1)20-5
36 Carballada C Ameneiros E La sedacioacuten paliativa en pacientes oncoloacutegicos en una
unidad de hospitalizacioacuten a domicilio un anaacutelisis prospectivo de 7 antildeos de
experiencia Med Pal 2010 Dic17(5)276-9
37 Centeno C Sanz A Vara F Peacuterez P Bruera E Abordaje terapeacuteutico del delirium en
pacientes con caacutencer avanzado Med Pal 200310(3)149-156
38
38 Lawlor PG Bush SH Delirium diagnosis screening and management
CurrOpinSupportPalliatCare 20148(3)286-295
39 Fdagov Information for Healthcare Professionals Haloperidol (marketed as Haldol
aldol Decanote and Haldol lactate) [paacutegina web] Food and Drug Administration
c2009 [actualizada 14 de agosto de 2013] Disponible en
httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyPostmarketDrugSafetyInformationforPatientsa
ndProvidersDrugSafetyInformationforHeathcareProfessionalsucm085203htm
39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
38
38 Lawlor PG Bush SH Delirium diagnosis screening and management
CurrOpinSupportPalliatCare 20148(3)286-295
39 Fdagov Information for Healthcare Professionals Haloperidol (marketed as Haldol
aldol Decanote and Haldol lactate) [paacutegina web] Food and Drug Administration
c2009 [actualizada 14 de agosto de 2013] Disponible en
httpwwwfdagovDrugsDrugSafetyPostmarketDrugSafetyInformationforPatientsa
ndProvidersDrugSafetyInformationforHeathcareProfessionalsucm085203htm
39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
39
8 ANEXOS
Escala de Menten (ANEXO 1)
Esta escala es utilizada para determinar si el paciente se encuentra en situacioacuten de uacuteltimos
diacuteas Enumera ocho criterios de agoniacutea
1 Nariz friacutea o paacutelida
2 Extremidades friacuteas
3 Livideces
4 Labios cianoacuteticos
5 Estertores de agoniacutea
6 Apneas (gt 15 segundos en 1 minuto)
7 Anuria (lt 300 cc en 24 horas)
8 Somnolencia (gt 15 horas de suentildeo en el diacutea)
El paciente que con 1-3 de los signos anteriores se encontrariacutea en una fase preagoacutenica y aquel
que presente 4-8 signos estariacutea ante una fase agoacutenica lo que supondriacutea que el 90 de los
pacientes falleceriacutean en los proacuteximos cuatro diacuteas
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
40
Escala Ramsay (ANEXO 2)
Es una escala dirigida a la poblacioacuten en general con sedacioacuten Valora y clasifica el nivel de
esta Presenta 6 niveles de sedacioacuten cuanto mayor sea el nivel mayor seraacute el nivel de
sedacioacuten del paciente
Niveles sedacioacuten Caracteriacutesticas
1 Paciente ansioso agitado
2 Paciente cooperador orientado y tranquilo
3 Paciente dormido con respuesta a las oacuterdenes
4 Dormido con breves respuestas a la luz y sonido
5 Dormido con soacutelo respuestas al dolor
6 No respuesta
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
41
Escala de Campbell (ANEXO 3)
Es una escala no validada que cuenta con 5 items conductuales con un rango de puntuacioacuten
de 0 (ausencia de dolor) a 10 (maacuteximo dolor) Estaacute disentildeada para evaluar la existencia de
dolor y su intensidad La poblacioacuten diana seriacutea aquellos pacientes criacuteticos sin capacidad de
comunicacioacuten
Escala de Campbell Valor
Musculatura facial Relajada
En tensioacuten centildeo fruncido yo mueca de dolor
Centildeo fruncido de forma habitual yo dientes apretados
0
1
2
Tranquilidad Tranquilo relajado movimientos normales
Movimientos ocasionales de inquietud yo de posicioacuten
Movimientos frecuentes incluyendo cabeza o extremidades
0
1
2
Tono muscular Normal
Aumentado Flexioacuten de dedos de manos yo pies
Riacutegido
0
1
2
Respuesta verbal Normal
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos ocasionales
Quejas lloros quejidos o gruntildeidos frecuentes
0
1
2
Confortabilidad Confortable yo tranquilo
Se tranquiliza con el tacto yo la voz Faacutecil de distraer
Difiacutecil de confortar con el tacto o hablaacutendole
0
1
2
Graduacioacuten del dolor
No dolor
Dolor leve-moderado
Dolor moderado-grave
Dolor muy intenso
0
1-3
4-6
gt 6
OBJETIVO le 3
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
42
9 GLOSARIO DE ABREVIATURAS
BZD Benzodiacepinas
SC Subcutaacutenea (se refiere a viacutea de administracioacuten)
CP Cuidados paliativos
OMS Organizacioacuten Mundial de la Salud
SECPAL Sociedad Espantildeola de Cuidados Paliativos
OMC Organizacioacuten Meacutedica Colegial
CI Criterio de inclusioacuten
AECC Asociacioacuten Espantildeola Contra el Caacutencer
IV Intravenosa (se refiere a viacutea de administracioacuten)
IM Intramuscular (se refiere a viacutea de administracioacuten)
ICSC Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea subcutaacutenea
ICIV Infusioacuten continua a traveacutes de la viacutea intravenosa
FDA Food and Drug Administration
