Síndromes Coronárias2005

TratamentoTratamento

Tratamento•Muita cautela com a intuição

•Racionalidade fisiopatológica é insuficiente para a tomada de decisão clínica

•Foco em desfechos substitutos pode conduzir a conseqüências indesejáveis

•Resultados obtidos com determinados fármacos não devem ser extrapolados para fármacos da mesma classe

•Significância estatística – valor de p e relevância clínica – NNT

•Análises econômicas e educativas

•Incorporação de terapêutica eficaz

Angina Estável

• Medidas Educativas

• Nitratos

• Bloqueadores beta adrenérgicos

• Bloqueadores dos canais de cálcio

• Trimetazidina

• Inibidores da enzima de conversão

• Antiplaquetários

Medidas Educativas

• Atividade física

• Fatores de risco

• Reabilitação emocional

• Otimizar jornada de trabalho

Medida fundamental para o Medida fundamental para o efetivo tratamentoefetivo tratamento

Angina Estável Angina Estável

Angina EstávelAngina Estável

Nitratos

Mecanismo de ação

Dilatação da região estenótica

Dilatação dos vasos epicárdicos

Espasmo

Aumento do fluxo coronário

Diminuição da pD2

Fluxo sub endocárdico

Oferta de O²

Angina EstávelAngina Estável

Nitratos

Mecanismo de ação

Diminuição do retorno venoso

Diminuição da resistência arterial

Diminui a tensão do VE

Diminui a Pós carga

Consumo de O²

Angina EstávelAngina Estável

Nitratos

• Dosagem dos nitratosPropatilnitrato – SL – 10 mg se necessário

VO – 20 a 30 mg 2 a 3 x dia

D Isossorbida – SL – 2,5 mg se necessário

VO – 60 a 120 mg 2 a 3 x dia

M Isossorbida – VO – 60 a 120 mg 2 a 3 x dia

Nitroglicerina – TRD 16 ou 32 mg 1 x dia

Classe I – nível B para alivio de dor (curta ação) e em associação com betaboqueador

Angina EstávelAngina Estável

Betabloqueadores

Tempo de diástole

Tempo de perfusão coronária

Constrição coronária durante exercício

Fluxo coronário

Oferta de O²

Mecanismo de ação

Angina EstávelAngina Estável

Betabloqueadores

Freqüência cardíaca

Contratilidade

Pressão arterial

Liberação de ácidos graxos durante exercício

Consumo de O²

Mecanismo de ação

Angina EstávelAngina Estável

Betabloqueadores

• Dosagem dos betabloqueadores

Propranolol – VO – 120 a 240 mg 2 a 4 x dia

Atenolol – VO – 25 a 250 mg 1 a 2 x dia

Metoprolol – VO – 50 a 400 mg 2 a 3 x dia

Nadolol – VO – 80 a 240 mg 1 x dia

Primeira escolhaPrimeira escolha

Pode ser utilizado em associaçãoPode ser utilizado em associação

Muito efetivo na isquemia silenciosaMuito efetivo na isquemia silenciosa

Angina EstávelAngina EstávelBloqueadores dos canais de

cálcioMecanismo de ação

Vasodilatação coronária

Prevenção de espasmo coronário

Oferta de O²

Fluxo coronário

Angina EstávelAngina EstávelBloqueadores dos canais de

cálcio

Mecanismo de ação

Dilatação arterial periférica

Pressão arterial com pós carga

Contratilidade

Freqüência cardíaca

Consumo de O²

Angina EstávelAngina EstávelBloqueadores de canal de

cálcio

• Dosagens

Nifedipina – VO – 20 a 90 mg 1 a 3 x dia

Diltiazem – VO – 90 a 360 mg 1 a 3 x dia

Verapamil – VO – 240 a 480 mg 1 a 3 x dia

Amlodipina – VO – 2,5 a 10 mg 1 x dia

Igualmente eficazes aos betabloqueadores e nitratosIgualmente eficazes aos betabloqueadores e nitratos

Pode ser utilizado em associaçãoPode ser utilizado em associação

Uso preferencial para alterações do tônus Uso preferencial para alterações do tônus

Angina EstávelAngina Estável

Trimetazidina

• Efeito semelhante aos beta bloqueadores – Trimpol II

• Melhora dor e capacidade para atividade física

• Dose 20 mg 3 x dia

Inibidores da Enzima da Conversão da Angiotensina• Estudo HOPE

• Ramipril 10 mg ao dia

• Redução do risco de eventos: IAM, AVC, e morte súbita em pacientes com doença de alto risco

Angina EstávelAngina Estável

Antiagregantes Plaquetários

• Aspirina – classe I nível A

• Clopidogrel – classe IIa nível B

• Warfarin baixas doses e aspirina – classe IIb nível B

• Dipiridamol – classe III nível B

Usar aspirina em todos os paciente se Usar aspirina em todos os paciente se não houver contra indicaçãonão houver contra indicação

Angina EstávelAngina Estável

Angina EstávelAngina Estável

Antiagregantes Plaquetários

• Ácido Acetilsalicílico (AAS)

75 a 325 mg diários

• Ticlopidina (TASS e CATS)

250 mg 2 x dia

• Clopidogrel (CAPRIE)

75 mg ao dia

Angina Instável e Infarto sem supra de ST

• Medidas Gerais – Pronto Atendimento• Repouso• Monitorização• Acesso venoso• Oxigênio sob cateter nasal até 3 l/min• Solicitar exames

Classe IClasse I

Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST

Alto Risco

• AAS 100 mg 2cps VO mastigados• Betabloqueador (endovenoso) Metoprolol – 5mg lento – máximo 15mg

Atenolol – 5mg lento – máximo 10mg

Propanolol – 0,5 a 1 mg

Após 15 minutos – oral com objetivo de manter FC em 60 spm

Classe IClasse I

Classe IClasse I

Alto Risco

• Nitrato (sub lingual) – dor • Antitrombínicos Heparina não fracionada – 80U/Kg bolus e para

manutenção 18U/Kg/h (TTPA 1,5 a 2 x o controle) dosar plaquetas

Heparina de baixo peso molecular – 1mg/Kg SC de 12 em 12 horas

Classe IClasse I

Classe IClasse I

Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST

Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST

P

L

A

Q

U

E

T

A

S

Adesão

Ativação

Agregação Inibidor GP IIb/IIIa

Estresse de cisalhamento Betabloqueadores

Trombina Antitrombínicos

Colágeno

ADP Ticlopidina e Clopidogrel

TxA2 Aspirina

Adrenalina Betabloqueador

Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST

Alto Risco

• Analgesia e sedação

Sulfato de Morfina – 1 a 5mg diluído EV

Benzodiazepínico

• Inibidor da glicoproteína IIb/IIIa Eptifibatide

Tirofiban

Abciximab

Classe IClasse I

Classe IIaClasse IIa

hemodinâmicahemodinâmica

Classe IClasse I

Médio Risco

• AAS• Betabloqueador EV ou VO (dor)• Nitrato SL• Antitrombínicos• Analgesia e sedação

Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST

Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST

Baixo Risco

• AAS• Investigação na Unidade de Dor Torácica

Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST

Unidade Coronariana

• Manter medidas iniciais• Nitratos podem ser administrados por via

venosa em pacientes de alto risco que não estejam hipotensos, assim como aqueles que não obtiveram alivio completo da dor

Mononitrato de isossorbida – 0,8mg/Kg – 8/8 hs (em 3 hs)

Nitroglicerina – 5mls em SG 5% - monitorar pressão

Outra Medidas

• Bloqueadores dos canais de cálcio Persistência de dor mesmo com uso de nitratos e

betabloqueador e com hipertensão arterial

Angina de Prinzmetal e naqueles pacientes com contra indicação para usar betabloqueadores

Classe IIaClasse IIa

Classe IClasse I

Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST

Outras medidas

• Inibidores da Enzima da Conversão Alto risco e disfunção de VE

Risco Intermediário

• Terapia Hipolipemiante

HDL < 40 mg/dl

Classe IClasse I

Classe IIaClasse IIa

Classe IClasse I

Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST

Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST

Outras Medidas

16741674920920

Conservadora Invasiva

66186618

VANQWISHVANQWISHMATEMATE

TIMI III BTIMI III B

RITA 3RITA 3

VINOVINO

TRUCS

TACTICSTACTICS

TIMI 18TIMI 18

FRISC IIFRISC II

Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio

• OBJETIVOS

Abrir o vaso

Proteger o miocárdio

Tratar complicações

Reabilitar

ACC/AHA Manejo de Infarto com supra de ST Julho 2004

Exame Físico Inicial

Avaliação Laboratorial

ACC/AHA Manejo de Infarto com supra de ST Julho 2004

ACC/AHA Manejo de Infarto com supra de ST Julho 2004

Medicamentos

Reperfusão

•Química

Trombólise

•Mecânica

Angioplastia

Cirurgia

Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST

Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST

Fluxo Sangüíneo

Classificação de fluxo sangüíneo coronário na artéria relacionada ao infarto conforme o estudo TIMI

•TIMI 0 – Ausência de fluxo anterógrado após a oclusão coronária

•TIMI 1 – Fluxo coronário mínimo após a oclusão com enchimento incompleto do leito distal

•TIMI 2 – Fluxo anterógrado lento após a oclusão com enchimento completo do leito distal

•TIMI 3 – Fluxo coronário normal

Indicação de Trombólise

•Infarto agudo do miocárdio até 12 horas

•Elevação do segmento ST de pelo menos 0,1 mV em duas derivações contíguas

•Novo bloqueio de ramo esquerdo em paciente com dor típica

•Ausência de contra indicações

Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST

Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST

Contra Indicações – Trombólise

ABSOLUTAS

•AVC H prévio em qualquer tempo

•AVC I ou eventos cardiovasculares nos últimos 12 meses

•Neoplasia intracraniana conhecida

•Sangramento interno ativo

•Suspeita de dissecção de aorta

Contra Indicações – Trombólise

RELATIVAS

•Hipertensão Arterial não controlada

•Outras doenças intracerebrais

•Uso atual de anticoagulantes

•Trauma recente (2 a 4 semanas)

•Ressuscitação prolongada > 10 min

•Cirurgia de grande porte < 3 semanas

Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST

Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST

Mecanismos de Ação dos Trombolíticos

•Ativam o plasminogênio solúvel e o ligado à superfície para formar a plasmina

•Quando gerada próxima ao coágulo de fibrina, a plasmina digere a fibrina e dissolve o coágulo

•Podem ser seletivos e não seletivos

Trombolíticos

•Estreptoquinase – SK

•Ativador tecidual do plasminogênio – t-PA

•Reteplase – r-PA

•Tecneteplase – TNK-t-PA

•Estafiloquinase – SAK

Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST

Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST

TrombolíticosFibrinolítico

Meia vida (min)

Especificidade

Ativação do

Plasminogênio

Dose

Antigenicidade

Hipotensão

Patência 90 m

Redução de

Mortalidade

Custo

Heparina

Sangramento

SK

23 a 29

Não

Indireta

1,5 m

60 min

+

+

+

+

+

?

+++

t-PA

4 a 8

++

Direta

100 mg

90 min

Não

Não

+++

++

+++

Sim

++

r-PA

15

+

Direta

2X10 m

30 min

Não

Não

++++

++

+++

Sim

++

TNK-t-PA

20

+++

Direta

0,5 mg/Kg

Bolo

Não

Não

+++

++

+++ ?

Sim

+

Critérios de Reperfusão

•Melhora ou desaparecimento da dor

•Queda da elevação do segmento ST

•Pico precoce de CK-MB (12 a 18 h)

•Arritmia de reperfusão

•Confirmação só ocorre por angiografia

Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST

Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST

Lesão de Reperfusão

Lesão de ReperfusãoLesão de Reperfusão

Disfunção endotelialDisfunção endotelial

ApoptoseApoptose

CelularCelular

Arritmias Arritmias

ReperfusãoReperfusãoFenômeno Fenômeno

““No reflow”No reflow”

Necrose celularNecrose celular

Reperfusão LetalReperfusão Letal

Miocárdio Miocárdio AtordoadoAtordoado