RIO JAYA ABADI112012084

NiFAS DAN KELAINAN MASA NIFAS

DEFINISI

a. Nifas atau puerperium adalah periode waktu atau masa dimana organ-organ reproduksi kembali kepada keadaan tidak hamil. Masa ini membutuhkan waktu sekitar enam minggu (Fairer, Helen, 2001:225)

b. Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira enam minggu (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Ne’bnatal, 2001:122)

c. Masa nifas atau masa puerperium mulai setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira enam minggu (Wiknjosastro, Hanifa, 1999: 237)

d. Masa nifas (puerperium) adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti pra-hamil, lama masa nifas ini yaitu 6-8 minggu (Mochtar, Rustam, 1998:115)

KLASIFIKASI

Purperium Dini

Purperium

Intermedial

Remote Purperiu

m

ASPEK KLINIS DAN FISIOLOGIS PUERPERIUM

PSIKOLOGIS

TRAKTUS URINARI

US

ORGANREPRODU

KSI

PERUBAHAN

KELENJAR MAMAE

PERUBAHAN PADA SISTEM REPRODUKSI

Selama masa nifas, alat-alat reproduksiinterna maupun

eksternaberangsur-angsurkembali ke keadaansebelum hamil. Perubahan ini disebut Involusi.

Perubahan-perubahan yang terjadi antara lain:

a.  UTERUSInvolusi uterus atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi sebelum hamil. Desidua basalis tetap berada dalam uterus dengan ketebalan yang bervariasi, tepinya tampak ireguler dan diinflitrasi oleh darah, khususnya pada daerah plasenta

Miometrium → berkontraksi : untuk menghentikan perdarahan & untuk mengeluarkan sisa-sisa endometrium serta sisa-sisa plasenta / selaputnya. Pola kontraksi relatif tidak terkoordinasi. Aliran darah kapiler dalam uterus akan meningkat dalam beberapa hari pertama masa puerperium, seluruh aliran darah dalam uterus akan berkurang.

Perubahan pada uterus postpartum

Involusi uteri TFU Berat uterus Diameter uterus

Plasenta lahir Setinggi pusat 1000 gram 12,5 cm

7 hari (minggu

1)

Pertengahan

pusat dan

simpisis

500 gram 7,5 cm

14 hari

(minggu 2)

Tidak teraba 350 gram 5 cm

6 minggu Normal 60 gram 2,5 cm

b. LOKIAAkibat involusi uteri, lapisan luar desidua yang mengelilingi situs plasenta akan menjadi nekrotik + darah → Lokia. Mempunyai bau yang amis (anyir) meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Total jumlah rata-rata pengeluaran lokia sekitar 240 - 270 ml.

Lokia Waktu Warna Ciri-ciri

Rubra 1-3 hari Merah kehitaman Terdiri dari sel desidua, verniks

caseosa, rambut lanugo, sisa

mekoneum dan sisa darah

Sanguilenta 3-7 hari Putih bercampur

merah

Sisa darah bercampur lendir

Serosa 7-14 hari Kekuningan/

kecoklatan

Lebih sedikit darah dan lebih

banyak serum, juga terdiri dari

leukosit dan robekan laserasi

plasenta

Alba >14 hari Putih Mengandung leukosit, selaput

lendir serviks dan serabut

jaringan yang mati.

c. VAGINA

Postpartus, vagina kembali dalam keadaan kendor. Rugae timbul kembali pada minggu ke-3. Himen tampak sebagai tonjolan kecil, berubah menjadi karankulae mitiformis yang khas bagi wanita multipara. Vagina tampak luas & dinding licin → ukuran

akan mengecil Aktivitas proliferatif epitel vagina akan pulih

sesudah 4-6 minggu, tergantung pada aktivitas ovarium

d. REGENERASI ENDOMETRIUMDalam waktu 2 atau 3 hari setelah melahirkan, sisa desidua berdiferensiasi → dua lapisan. Stratum superficial menjadi nekrotik, dan terkelupas bersama lokhia. Stratum basal yang bersebelahan dengan miometrium tetap utuh dan merupakan sumber pembentukan endometrium baru. Endometrium terbentuk dari proliferasi sisa – sisa kelenjar endometrium dan stroma jaringan ikat antar kelenjar tersebut.Endometrium pulih kembali dalam minggu ketiga.

PERUBAHAN TRAKTUS URINARIUS

Diuresis biasanya terjadi antara hari Ke 2-5.Bahkan ibu tidak mendapat infus cairan intravena

yangberlebih. Kandung kemih masa nifas mempunyaiKapasitas yang bertambah besar dan relative tidakSensitive terhadap tekanan cairan intravesika.Overdistensi pengosongan yang tidak sempurna danurine residual yang berlebihan sering dijumpai.

PERUBAHAN PADA MAMAE

a. PayudaraPuting susu, areola, duktus & lobus membesar, vaskularisasi meningkat (Breast Engorgement).

b. LaktasiMasing – masing payudara terdiri dari 15 – 24 lobi yang terletak terpisah satu sama lain oleh jaringan lemak. Tiap lobus terdiri dari lobuli yang terdiri pula dari acini yang menghasilkan air susu. Tiap lobules mempunyai saluran halus untuk mengalirkan air susu. Saluran ini disebut ductus lactiferosus yang memusat menuju ke putting susu di mana masing – masing bermuara.

Keadaan payudara pada 2 hari pertama nifas sama dengan keadaan dalam kehamilan. Pada waktu ini payudara belum mengandung susu, melainkan colostrum yang dapat dikeluarkan dengan memijat areola mamae. Colostrum adalah cairan kuning yang disekresi oleh payudara pada awal masa nifas.Progesteron dan estrogen yang dihasilkan plasenta merangsang pertumbuhan kelenjar – kelenjar susu, sedangkan progesterone merangsang pertumbuhan saluran kelenjar.

Kedua hormone ini menghambat prolactin. Setelah plasenta lahir, maka prolaktin dengan bebas dapat merangsang laktasi.Pada kira – kira hari ke 3 postpartum, payudara menjadi besar, keras dan nyeri. Ini menandai permulaan sekresi air susu dan kalau areola mamae dipijat, keluarlah cairan putih dari puting susu.

PERUBAHAN PSIKOLOGISMenjadi orang tua adalah merupakan krisis darimelewati masa transisi. Masa transisi pada postpartumyang harus diperhatikan adalah :

1. Phase HoneymoonPhase Honeymoon ialah Phase anak lahir dimana terjadi intimasi dan kontak yang lama antara ibu – ayah – anak. Hal ini dapat dikatakan sebagai “ Psikis Honeymoon “ yang tidak memerlukan hal-hal yang romantik. Masing-masing saling memperhatikan anaknya dan menciptakan hubungan yang baru.

2. Phase Pada Masa Nifasa. Phase “ Taking in “Perhatian ibu terutama terhadap kebutuhan dirinya, mungkin pasif dan tergantung berlangsung 1 – 2 hari. Ibu tidak menginginkan kontak dengan bayinya tetapi bukan berarti tidak memperhatikan. Dalam Phase yang diperlukan ibu adalah informasi tentang bayinya, bukan cara merawat bayi.

b. Phase “ Taking hold “Phase kedua masa nifas adalah phase taking hold ibu berusaha mandiri dan berinisiatif. Hal-hal yang berkontribusi dengan post Partal Blues adalah rasa tidak nyaman, kelelahan, kehabisan tenaga. Dengan menangis sering dapat menurunkan tekanan. Bila orang tua kurang mengerti hal ini maka akan timbul rasa bersalah yang dapat mengakibatkan depresi. Untuk itu perlu diadakan penyuluhan sebelumnya, untuk mengetahui bahwa itu adalah normal.

3. Fase letting Go atau saling ketergantungandimulai pada minggu ke 5-6 pasca-partus.Tubuh ibu telah sembuh,secara fisik ibu mampu menerima tanggung jawab normal dan tidak lagi menerima peran sakit.Kegiatan seksualnya telah dilakukan kembali

MASALAH DALAM MASA NIFAS

DEMAM NIFAS

Demam (≥ 380 C) yang terjadi 24 jam setelah

persalinan atau demam yang terjadi pada 2 hari

pada 10 hari pertama postpartum

Penyebab Demam Nifas

Infeksi Uterus (metritis)

Kelainan Mamae ( Bendungan ASI, mastitis,

abses mamae)

Infeksi traktus urinarius (sistitis, pielonefritis)

Tromboplebitis

Peritonitis

Faktor Risiko

Status sosioekonomi

Proses persalinan

Tindakan persalinan

Bakteriologi

Cara terjadinya infeksi

Tangan pemeriksa/penolong

Droplet infection

Banyak kuman patogen di RS

Koitus pada akhir kehamilan

Infeksi intrapartum

1. Metritis Infeksi uterus setelah persalinan, dapat

menyebakan kematian ibu.

Akibat dari kontaminasi flora normal vagina

Gejala & tanda klinis

Demam (380-390C)-menggigil, nadi cepat

Nyeri suprapubik, nyeri tekan uterus

Lokia berbau-nanah

Leukosit 15.000 – 30.000 sel/uL

Perdarahan pervaginam, syok

Terapi Berikan antibiotik sampai ibu bebas

demam selama 48 – 72 jam

Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam

+ Gentamisin 5 mg/kgBB IV tiap 24 jam

+ Metronidazol 500 mg IV tiap 8 jamJika ada perdarahan transfusi (bila perlu)Demam masih ada setelah th/ 72 jam dicari

lebih teliti penyebabnya Tdk ada perbaikan th/ konservatif (ada

peritonitis) laparotomiUterus terinfeksi dan nekrotik histerektomi

subtotal

2. Infeksi adneksa( Adneksitis atau Salpingo-ooforitis)

Adneksitis atau Salpingo-ooforitis adalah radang pada

tuba falopi dan radang ovarium yang terjadi secara

bersamaan, biasa terjadi karena infeksi yang menjalar

ke atas sampai uterus, atau akibat tindakan post

kuretase maupun post pemasangan alat kontrasepsi

(IUD)

Di bagi menjadi 2

Salpingo-ooforitis akuta

Salpingo-ooforitis kronik

Umumnya hanya terkena dalam bentuk

perisalpingitis tanpa menyebabkan oklusi

Terapi pada salpingo-ooforitis akuta bisa juga

dilakukan dengan istirahat baring, perawatan umum,

pemberian antibiotika dan analgetika

Dapat terjadi abses ovarium: Mungkin akibat invasi bakteri melalui robekan di kapsul ovarium

Biasanya unilateral

Bila ruptur peritonitis

Pembedahan dilakukan apabila Jika terjadi ruptur atau abses ovarium Jika terjadi gejala gejala ileus perlekatan Jika terjadi kesukaran untuk membedakan antara

apendiksitis akuta dan adneksitis akutaGejala klinis

Demam Laukositis Nyeri disebelah kanan dan kiri uterus

Peritonitis

Peradangan pada peritoneum yang merupakan pembungkus visera dalam rongga perut yang dapat menyebar melalui pembuluh limfe yang berada di dalam uterus langsung mencapai peritoneum.

Etiologi Infeksi bakteri Kontaminasi dari luar : operasi yang tidak steril Hematogen : sebagai komplikasi beberapa penyakit

akut seperti radang pernapasan bagian atas,otitis media,mastoiditis,glomerulonefritis

3. peritonitis

Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya

Metritis disertai nekrosis dan dehisensi insisi uterus

pelvioperitonitis : demam, perut bawah nyeri Nanah dalam kavum douglas

Peritonitis umum krn kuman yg sangat patogen:

Suhu sangat tinggi, nadi cepat dan kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense musculaire.

Muka penderita, yang mula-mula kemerah-merahan, menjadi pucat, mata cekung

Antibiotik Ampisilin 2g iv,kemudia 1g setiap 6jam + gentamisin

5mg/kgbb iv dosis tunggal/hari + metronidazol 500mg iv setiap 8jam

Infeksi mulai reda dan KU pasien membaik,drainase bedah,dan perbaikan dapat di upayakan

Pembedahan atau laparotomi mungkin dilakukan untuk mencegah perforasi. Bila perforasi tidak di cegah,intervensi pembedahan mayor adalah insisi dan drainase terhadap abses.

4. Flegmon parametrium(Parametritis)

>> metritis pasca SC selulitis parametrium yg

parah dan membentuk suatu daerah indurasi

(flegmon) di antara lembar-lembar ligamentum latum

Biasanya unilateral

Serviks dan segmen bawah uterus

sering ikut terinfeksi (peradangan hebat,

meluas sampai dinding panggul dan ureter)

histerektomi supraservikal

Etiologi

Parametritis dapat terjadi A. Dari endometritis B. Dari robekan cervix C. Perforasi uterus oleh alat-alat

Gejala klinis : Suhu tinggi dengan demam menggigil Nyeri unilateral tanpa gejala rangsangan peritoneum

Diagnosa RT -> teraba infiltrat Uterus terdorong ke arah yang sehat

5. Abses pelvik

Flegmon parametrium yg mengalami

supurasi massa fluktuatif ligamentum latum

Harus dilakukan drainase pus dengan

kolpotomi dan antibiotik adekuat

Bila pecah ke dalam peritoneum

peritonitis

6. Infeksi perineum, vulva, vagina & serviks

Gejala & Tanda Klinis

Demam - mengigil

Rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi

Pada kasus berat seluruh vulva edema, ulserasi,

terutup oleh eksudat

Disuria dengan/tanpa retensi urin

Fluor yang purulen

Terapi

Drainase dan pemberian antibiotik

Trombhoplebitis

Perjalanan infeksi melalui vena dan penyebab penting dari kematian karena infeksi puerperalis

2 golongan vena1. Vena dinding rahim dan lig. Latum

(v.ovarika,v.uterina,dan v.hipogastrik) -> trombhoplebitis pelvika

2. Vena tungkai (v. Femoralis,v. Poplitea, dan v. safena ) -> thromboplebitis femoralis

1. Thrombhoplebitis pelvika

Yang paling sering meradang v. Ovarika -> mengalirkan darah dan luka bekas plasenta di daerah fundus uteri

Penjalaran : v.ovarika kiri -> v.renalis & v. Ovarika kanan -> v.kava inferior

Trombosis yang terjadi setelah peradangan bermaksud untuk menghalangi mikroorganisme. Dengan proses ini diharapkan infeksi dapat sembuh,tapi jika daya tahan tubuh kurang,trombus dapat menjadi nanah

Bagian bagia kecil trombus terlepas dan terjadilah emboli atau sepsis dan karena embolus ini mengandung nanah disebut juga pyaemia

Embolus biasanya tersangkut pada paru,ginjal dan katup jantung. Pada baru menyebabkan infark. Jika daerah infark meluas,pasien meninggal mendadak. Bila selamat,pada pasien dapat timbul abses paru.

2. Thrombhoplebitis femoralis

Dapat terjadi pada v.safena magna dan v.femoralis,penjalaran thrombhoplebitis vena uterina ( vena uterina,vena hipogastrika,vena iliaka eksterna,vena femoralis) dan akibat parametritis.

Thromboplebitis vena femoralis mungkin terjadi karena aliran darah lambat di daerah lipat paha karena vena tersebut,yang tertekan oleh lig. Inguinale,juga karena dalam masa nifas kadar fibrinogen meninggi.

Pada thromboplebitis femoralis terjadi edema tungkai yang mulai pada jari kaki,naik ke kaki,betis dan paha,bila thromboplebitis itu mulai pada vena safena atau vena femoralis. Sebaliknya,bila terjadi sebagai lanjutan dari thromboplebitis pelvika,edem mulai terjadi pada paha dan kemudia turun ke betis.

Biasanya hanya satu kaki yang bengkak,tetapi kadang-kadang keduanya. Thromboplebitis femoralis jarang menimbulkan emboli.

Penyakit juga terkenal dengan nama phlegmansia alba dolens ( radang yang putih dan nyeri)

KELAINAN MAMAEGalaktokel

Akumulasi ASI di satu atau lebih lobus mamae akibat

penyumbatan ductus oleh sekret yang mengental

Sekret yang berlebih menimbulkan gejala-gejala

penekanan

Dapat sembuh spontan atau memerlukan aspirasi

Gangguan Sekresi ASI

Agalaktia kekurangan mutlak sekresi payudara

(jarang), dapat menghasilkan sedikit ASI dari putingnya

pada hari 3-4 masa nifas

Poligalaktia sekresi payudara sangat berlebih

Mamae Aksesorius

Satu dari beberapa ratus wanita memiliki satu atau

lebih payudara aksesorius (polymastia)

Polymastia tidak memiliki makna obstetris, namun

jika terjadi pembesaran ketidaknyamanan

Biasanya terletak berpasangan pada masing-masing

sisi dinding toraks atau abdomen, di bawah

payudara utama, di aksila, bahu, panggul,

selangkangan atau paha

Kelainan Papila Mamae

Papilla inverted

Setiap hari selama bulan-bulan terakhir kehamilan

harus dilakukan upaya menarik puting keluar

dengan tangan

Fisura papilla

Fisura hampir selalu menyebabkan nyeri saat menyusui

& terkadang mempengaruhi fungsi sekretorik, bersifat

reversibel

Dapat memudahkan masuknya bakteri piogenik

Terapi:

- Perasat hoffman : dua jari telunjuk atau ibu jari di

letakkan di daerah gelanggang susu,kemudian diurut

menuju arah berlawanan

- Jika tidak berhasil bayi sebaiknya tidak menyusu

pada payudara yang sakit untuk sementara payudara

tersebut dikosongkan secara reguler dengan pompa

sampai lesi sembuh sempurna

Mastitis Infeksi parenkimal kelenjar mamae, paling sering karena

Staphylococcus aureus

Gelaja & Tanda Klinis

Demam-menggigil,takikardi, mialgia

Payudara merah, bengkak dan nyeri, mengeras, lebih hangat,

biasanya unilateral

Penatalaksanaan

dikloksasilin 4x500 mg atau Eritromisin 3x250 mg p.o selama

10 hari

Parasetamol 500 mg p.o

Kompres hangat sebelum menyusui

Evaluasi 3 hari

Sekitar 10% wanita dengan mastitis, mengalami abses

mamae

Abses Mamae Gejala & Tanda Klinis

Demam yg menetap dalam waktu 48 – 72 jam

Payudara merah, bengkak, dan nyeri

Teraba fluktuasi, kadang keluar nanah

Penatalaksanaan

Kloksasilin 4x500 mg atau Eritromisin 3x250 mg p.o selama

10 hari

Parasetamol 500 mg p.o

Drainase abses

Bendungan ASI

Terjadi selama 24 jam pertama setelah sekresi laktasi

Gejala & tanda klinis

Demam , biasanya 3-5 hari nifas (37,8 - 390 C)

Demam berlangsung tidak lebih dari 16 jam

Payudara bengkak dan nyeri (Unilateral / bilateral)

Penatalaksanaan

Menyangga payudara dengan bra yang pas

Kompres hangat, memijat payudara, dan pemberian

analgesik

Memompa payudara dan mengeluarkan ASI secara manual

(bila perlu)

SUBINVOLUSI UTERUS Suatu keadaan menetapnya atau terjadinya retardasi involusi

uterus.

Proses ini disertai pemanjangan masa pengeluaran lokhia dan

perdarahan uterus yang berlebihan atau ireguler, bahkan dapat

terjadi perdarahan hebat.

Uterus teraba lebih besar dan lebih lunak dibanding normal

untuk periode nifas tertentu

Etiologi Retensi sisa plasenta dan Infeksi

Penatalaksanaan

Metilergonovin 0,2 mg setiap 3-4 jam selama 24 – 48 jam

Pemberian antibiotik

INKONTINENSIA URINE

Inkontinensia urine ketidakmampuan menahan air kencing

Disebabkan oleh perubahan otot & fasia di dasar panggul,

desensus dinding depan vagina disertai sisto-uretrokel,

kadang dijumpai pada penderita dengan prolapsus total

uterus & vagina dengan kontinensia urine yang baik

Prevalensi gangguan meningkat dengan bertambahnnya

umur & paritas

Usia15 tahun atau lebih 10%, usia 35-65 tahun 12%, usia >65

tahun 16%

Nulipara 5%, pada wanita dengan anak satu mencapai 10% &

meningkat sampai 20% pada wanita dengan 5 anak

Jenis Inkontinesia Urine Stress Inkontinence lemahnya mekanisme penutup

Urgency Inkontinence keluarnya urine secara involunter

dihubungkan dengan keinginan yang kuat untuk

mengosongkannya

Overflow Incontinence keluarnya urine secara involunter

ketika tekanan intravesikal melebihi tekanan maksimal uretra

akibat dari distensi kandung kemih tanpa adanya aktifitas

detrusor

Fistula urine sebagian besar akibat persalinan, dapat

terjadi langsung pada waktu tindakan operatif seperti seksio

sesar, perforasi dan kranioklasi, dekapitasi, atau ekstraksi

dengan cunam, partus lama

Pada umumnya keluhan penderita yaitu:

Kencing keluar pada waktu batuk, tertawa, bersin dan

latihan.

Keluarnya kencing tidak dapat ditahan.

Kencing keluar menetes pada keadaan kandung

kencing penuh.

Pemeriksaan penunjang

USG, CT scan, IVP identifikasi kelainan patologi &

kelainan anatomi

Sistourethroskopi untuk identifikasi kelainan

patologi seperti fistula, ureter ektopik maupun

divertikulum

Sistometri menunjukan keadaan kandung kemih

yang hiperaktif, normal maupun hipoaktif

Penanganan Konservatif

Latihan otot dasar panggul

Terapi Obat

Agonis alpha adrenergik

Efedrin

Phenilpropanololamine

Estrogen

Pemakaian Pressarium

Penanganan Operatif

Untuk keadaan inkontinesia urine sedang – berat

INKONTINENSIA ALVI

Inkontenensia Alvi ketidakmampuan mengontrol pengeluaran feses atau flatus

Faktor predisposisi DM Stroke Trauma spinal cord Partus pervaginam dsb

Inkontenensia Alvi pada Masa Nifas

Paling sering akibat dari partus pervaginam

Partus pervaginam gangguan muskulus sphinter

ani ext/int atau kerusakan n. Pudenda akibat

kompresi & iskemia selama persalinan

Epidemiologi

35 % primipara & 44% multipara asimptomatik

13 % primipara & 23% multipara simptomatik

Faktor predisposisi Perpanjangan kala 2 Forceps delivery Episiotomy

Terapi Konservatif Latihan otot dasar panggul Loperamide 2-3 x 2-4 mg/hari (max. 16 mg/hari)

Terapi Operatif Sphincteroplasty

Perdarahan dalam nifas

Penyebab perdarahan dalam nifas :Sisa plasenta dan polip plasentaEndometritis puerpuralisPerdarahan fungsionalPerdarahan karena luka

MATUR NUWUN