Manifestaciones Neurológicas de la

Enfermedad Celiaca

Sebastián Vega T.Residente Neuropediatría

Universidad de Valparaíso - Hospital Van Buren

GeneralidadesEnfermedad Celiaca

Generalidades

Condición inflamatoria inmuno-mediada.

Permanente sensibilidad al gluten, con trastornos intestinales asociados y compromiso de otros órganos.

¿Enfermedad celiaca o trastornos relacionados al gluten?

Guandalini, S. JAMA Pediatr, 2013(1):1-7

Epidemiología

Se ha experimentado un aumento progresivo en su prevalencia.

Incidencia: 3-13 casos por 1000.

Prevalencia: Al menos 1% en población de EEUU y Europa.

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Epidemiología10-22.5% manifestaciones neurológicas en EC. Información inespecífica e imprecisa.

Sheffield: Por cada 7 pacientes que van al gastroenterólogo y luego se diagnostican EC, 2 pacientes van al neurólogo y serán luego diagnosticados como EC.

Hasta 80% anormalidades en espectroscopia-RM cerebelo en pacientes con diagnóstico EC.Hadjivassiloiu, M. Lancet Neurol 2010(9):318-330

Fisiopatología

Lebwohl, B. BMJ 2015;351:43474360.

Fisiopatología

Lundin, K. Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2015:1-9

Clínica

Presentación Gastrointestinal:

Diarrea

Anorexia

Vómitos

Mal incremento ponderal o pérdida de peso

Dolor abdominal, dispepsia

ConstipaciónGuandalini, S. JAMA Pediatr, 2013(1):1-7

Clínica

Presentación Extraintestinal:

Constitucional

Hematológico

Dermatológico

Oral

Musculoesquelético

Hepático

Endocrinológico

Neurológico

PsiquiátricoGuandalini, S. JAMA Pediatr, 2013(1):1-7

Diagnóstico

Serología:

Ac anti-Transglutaminasa: Alta S y E. Riesgo de FP y FN.

Otros: Ac anti-endomisio, Ac anti-gliadina (DGP, IgA o IgG).

2% seronegatividad.

Husby, S. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):136.

Diagnóstico

Biopsia Intestinal:

En individuos con estudio serológico (+).

Clínica sugerente, pero serología (-).

ESPGHAN: No obligatoria si clínica sugerente, Ac anti-Tg > 10 veces valor normal y HLA-DQ2 (+).

También permite evaluar otras injurias: Esofagitis eosinofílica, presencia de H. pylori y EII.

Resultados:

Anormal: Clasificación de Marsh.

Normal: EC potencial (opciones: Biopsias múltiples, HLA DQ2/DQ8).

Husby, S. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(1):136.

Trastornos relacionados al gluten

Espectro Clínico

Trastornos Relacionados al Gluten

Consideraciones Generales

Tener enteropatía es requisito para enfermedad celiaca.

Enteropatía no es prerrequisito para diagnóstico de GRD

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Consideraciones Generales

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Espectro de Manifestaciones Neurológicas relacionadas a

GlutenAtaxia por gluten

Neuropatía por gluten

Encefalopatía por gluten

Ataxia mioclónica

Epilepsia

Miopatía

Mielopatía

Síndrome de hombre rígido

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Ataxia por GlutenInicialmente descrita como ataxia esporádica idiopática con Ac anti-gliadina (+).

22% del total de las ataxias esporádicas, 45% de las idiopáticas.

Ac anti-gliadina: 41% (+) en pacientes con ataxia esporádica (12% controles).

Evidencia de enfermedad celiaca 24%.

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Ataxia por Gluten

Hadjivassiloiu, M.Cerebellum 2008;494-498.

Células de Purkinje

Ataxia por Gluten

Clínica:

Ataxia cerebelosa pura.

Combinación con mioclonía, temblor palatino, opsoclonus o corea.

Inicio insidioso, edad promedio 53 años.

Puede ser rápidamente progresiva.

Síntomas gastrointestinales: < 10%.

Ac anti-Tg: (+) en 38%.

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Ataxia por Gluten

MRI:

Hasta 60% atrofia cerebelosa.

Espectroscopía: Diferencias en niveles NAA/Cr

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Ataxia por Gluten

Manejo: Dieta libre de gluten

Mejoría de anormalidades espectroscópicas y clínicas.

Después de 1 año de tratamiento, efectos continúan por al menos 2 años.

Respuesta: Depende de duración de la ataxia previo a diagnóstico.

Estabilización o mejoría a 1 año da cuenta que el paciente sufre de ataxia por gluten.

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Ataxia por Gluten

Hadjivassiloiu, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1221-1224

Neuropatía por GlutenHasta 23% de los pacientes con EC en dieta sin gluten tienen evidencia neurofisiológica de Neuropatía Periférica.

UK: 34% de las causas de neuropatía axonal sensitivomotora esporádica idiopática tienen AC anti-gliadina circulantes.

Prevalencia de EC: 2,5-8%.Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Neuropatía por Gluten

Hadjivassiloiu, M. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:1262-1266.

Neuropatía por Gluten

Lentamente progresiva.

1/3 de asociación con enteropatía.

Tipos:

N. axonal sensitivo-motora simétrica.

Ganglionopatía sensitiva.

Otros: Neuropatía asimétrica, compromiso de fibra fina, neuropatía motora pura o autonómica.

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Neuropatía por Gluten

Manejo: Dieta libre de gluten

Mejoría significativa con dieta libre de gluten a 1 año. Demostrado en neuropatía y ganglionopatía.

Capacidad de recuperación menor si neuropatía severa o se requiere más tiempo.

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Encefalopatía por Gluten

Cefalea y anormalidades de sustancia blanca.

Cefalea: Característica común en pacientes con GRD.

20% anormalidades de sustancia blanca en niños con EC.

En comparación a ataxia y neuropatía, mayor prevalencia de enteropatía.

Mejoría de la cefalea y pérdida de progresión anomalías de sustancia blanca: Relación con ingesta de gluten.Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Encefalopatía por Gluten

Cefalea episódicaCefalea con focalidady anormalidades SB

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Encefalopatía por Gluten

Hu, W. Arch Neurol 2006;63:1440-1446.

Epilepsia

Focal, asociado con calcificaciones occipitales.

Compromiso en pacientes jóvenes.

En su mayoría, refractaria.

Estudios recientes no han demostrado aumento en la prevalencia.

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Epilepsia

Síndrome de EC, epilepsia y calcificaciones cerebrales: Restringido geográfica y étnicamente asociado con factores medioambientales.

Asociación significativa con Ac anti-gliadina y epilepsia del lóbulo temporal con esclerosis hipocampal.

Epilepsia mejoraría con la introducción de una dieta sin gluten.

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Epilepsia

Otras Manifestaciones

Miopatía

Mielopatía

Síndrome del hombre rígido

Hadjivassiloiu, M.Handb Clin Neurol. 2014;120(41):1-13.

Consecuencias de la Malabsorción

En Sistema Nervioso Central y Periférico

Consecuencias de la Malabsorción

Calcio

Ácido fólico

Vitamina B12

Piridoxina (B6)

Biopterina

Vitamina E

Carnitina

Zinc

Hierro

Vitamina D

Pfeiffer, R. Handb Clin Neurol 2014;120:621-632.

Sensibilidad al Gluten

Condiciones asociadas

Cuadros Clínicos

Malignidad

¿Autismo?

Cross, A. Neurology 2003;60:1566-1568

Trastorno del Espectro Autista

Del DSM4 al DSM5: Compromiso de la comunicación social y conductas repetitivas/restrictivas.

Creciente prevalencia: Factores autoinmunes, metabólicos y modificaciones epigenéticas desde factores dietarios o medioambientales.

Problemas gastrointestinales son comunes en niños con autismo.

Buie, T. Clin Ther. 2013;35:578-583.

Tratamiento Dietético

Uso de dieta libre de caseína y gluten.

Fundamento: Incremento en la permeabilidad permite a gluten y caseína filtrar desde intestino: Actividad opioide exacerbada.

Guía NICE manejo TEA (2013): Potenciales riesgos de la dieta sobrepasan los beneficios.

Marí-Bauset, S. J Child Neurol 2014;5:1-10.

Tratamiento DietéticoRevisión sistemática (2014): Evidencia desde 1970-2013

Hyman, S. et al: Sin cambios en atención, actividad, sueño, frecuencia o calidad de los hábitos intestinales.

Los estudios que mostraron algún beneficio potencial son los de más baja calidad metodológica.

Potenciales riesgos: Menor ingesta de calcio, vitamina D y aminoácidos. Disminución en DMO.

Conclusión: No se recomienda tratamiento dietético en pacientes con TEA sin alergia o intolerancia alimentaria diagnosticada.

Marí-Bauset, S. J Child Neurol 2014;5:1-10.

Conclusiones

Enfermedad Celiaca: Enfermedad de compromiso multisistémico.

Sobreposición de síntomas neurológicos entre GRD, manifestaciones extraintestinales de EC y consecuencias de malabsorción.

Dieta sin gluten tiene beneficios en pacientes con enfermedad celiaca y en aquéllos con GRD sin enteropatía.

www.convivir.cl www.coacel.cl

Manifestaciones Neurológicas de la

Enfermedad Celiaca

Sebastián Vega T.Residente Neuropediatría

Universidad de Valparaíso - Hospital Van Buren