KOAH’da KOAH’da Mekanik Mekanik

VentilasyonVentilasyonDr. İrfan UÇGUNDr. İrfan UÇGUN

Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak. Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fak.

Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Yoğun Bakım Bilim DalıYoğun Bakım Bilim Dalı

KOAH + Solunum Yetmezliği

Solunum yetmezliğinin en sık nedeni,

Sıklığı artan bir hastalık,

Önlenebilir bir hastalıktır.

Kronik hastalık,

YB kaynaklarının önemli kısmını tüketir,

Son 20 yılda ventilasyon yönteminde önemli

değişiklikler var,

KAPASİTE İŞ YÜKÜ

Patofizyoloji

• Bronş obstrüksiyonu• İntrensek PEEP artışı• Üst hava yolları• Sıvı birikmesi• Hızlı yüzeysel

solunum

• Mekanik problemler• Hipoksemi, hiperkapni, • Asidozis• Malnütrisyon• Steroidler

• Sedativler• Uyku• Kronik hastalık

SOLUNUM MERKEZİ

KAPASİTE

İŞ YÜKÜ

Patofizyoloji

Gaz değişimi bozulmuştur

Hipoksemi,V/Q uyumsuzluğu,Şant,Difüzyon azalması,AC dışı nedenler (FiO2, VE, CO, PvO2),

Hiperkapni,Hızlı-yüzeyel solunum (VA azalması)Raw artar,

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi),

Respiratuar asidozis,CO2 retansiyonu ile

MV’un amaçlarıPulmoner gaz değişimini düzeltmek

Hipoksemiyi düzeltmek Respiratuvar asidozu düzeltmek

Solunum sıkıntısını azaltmak, dinlendirmek Solunum çabasına bağlı oksijen tüketimini azaltmak

Basınç - volüm ilişkilerini düzeltmek Atelektaziyi önlemek ve tedavi etmek Kompliyansı düzeltmek Akciğer hasarının ilerlemesini önlemek

Akciğerin iyileşmesine olanak sağlamak

Tobin, M. J. N Engl J Med 1994;330:1056-1061

Mekanik Ventilasyon

İnvaziv Non-invaziv

KOAH’da mortalite

YB gerekmeyen %2.5-14.4 YB’a yatanlarda %6-24, Entübe olunca %14-57, Bizim YB’ımızda %25.2

İnvaziv ventilasyon gerekenlerde %52,9 MV gerekmeyenlerde %8

Ucgun I, ve ark. Respir Med, 2006:

Meta-analiz (n=8)KOAH, PaCO2>45 mmHg

NPPV sonucunda Mortalite azalır (RR 0.41; 95% CI 0.26, 0.64), ETI azalır (RR 0.42; 95%CI 0.31, 0.59)

İlk bir saat içindeki iyileşme pH (WMD 0.03; 95%CI 0.02, 0.04), PaCO2 (WMD -3 mmHg; 95%CI -0.78-0.03),

RR (WMD –3.08 bpm; 95%CI –4.26, -1.89).

Tedavi ile ilgili komplikasyonlar (RR 0.32; 95%CI 0.18, 0.56) ve,

NPPV ile hastanede kalış süresi (WMD –3.24 days; 95%CI –4.42, -2.06)

Lightowler, ve ark. BMJ 2003; 326:185

International Consensus Conference in Intensive Care Medicine:

Non-invasive ventilation in acute respiratory failure.

Int Care Med 2001:27;166-78

KOAH akut atağı ile gelen ve hızla kliniği kötüleşen hastalarda, gaz değişiminin düzelmesi, solunum işinin azaltılması ve entübasyon ihtiyacının azaltılması için NPPV mutlaka düşünülmeli. [A]

Hiperkapnik solunum yetmezliklerinde YB ve YB dışı hastalardaki karşılaştırma için RCT’lara ihtiyaç vardır.

1- Solunum durması veya solunum durmasının yakın olduğunu gösteren iç çekme şeklinde solunum

2- KOAH’da akut hiperkapnik solunum yetmezliği, takipne ve şiddetli dispneye ek olarak aşağıdakilerden biri: Şuur değişikliğinin olması, Akut kardiyovasküler instabilite Hastanın solunum yollarını koruyamaması, öksürememesi veya

sekresyon çokluğu, Başlangıçtaki NPPV’na rağmen hastanın solunum asidozunun

ilerlemesi veya tolere edememesi.

Entübasyon kriterleri

Ucgun I et al. Respir Med, 2006

“

”

Entübasyon

Oral yol tercih edilmeli, Geniş iç çapı olan tüpler (8 mm ve üzeri)

Direnç azalması, FOB yapılabilmesi, Sekresyon temizliği

Hızlı entübasyon, Hipotansiyona dikkat,

KOAH’daki ventilasyon sorunları

PEEPi (dinamik hiperinflasyon)

Yüksek havayolu direnci

Nöro-miyopati ve kas atrofisi,

Solunum kas disfonksiyonu

Hasta ventilatör uyumsuzluğu

Ayırma güçlüğü,

MV başlangıç ayarları

Mod seçimi PC/VC? Pmax < 35mbar

VT 7-9 ml/kg,

SS 6-10 /dk (kontrollü hipoventilasyon)

Akış hızı 40 lt/dk 60 – 90 lt/dk PEEP 4-5 cmH2O

I/E 1/2 – 1/3 FiO2 1.0 0.4 – 0.5

Tetiklemeler açık,

Mod seçimi:

Klinik deneyim Ön yargı Kurumsal tercih Mevcut ventilatörlerin kapasitesi

Spontan solunum yoksa CMV

Spontan solunum varsa A/CV

(S)IMV

Modlar

ACV (asist kontrol ventilasyon) VT, SS, akış hızı, akış şekli, tetikleme,

PCV (basınç kontrollü ventilasyon) Max basınç, SS, Ti,

SIMV (senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon) En sık kullanılan moddur. Weaning amacıyla geliştirilmiştir. PSV ile kombine edilebilir.

KOAH’daki ventilasyonun farkları

Kontrollü modlar az kullanılmalı, Hastanın cihazı tetiklemesi sağlanmalı, Nöromüsküler bloker kullanılmamalı, Ventilasyon pH’ya göre ayarlanmalı, PC ventilasyon ve uzun I:E oranı tercih edilebilir, İnspiryum sonu ara verilmemeli, PEEP mutlaka yapılmalı (PEEPi’nin %50-100’ü), Aşırı ventilasyondan kaçınılmalı,

PEEP (Positive End-Expiratory Pressure)

Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar. Ekspiryum sonu basıncın sıfırın altına inmemesi

İki çeşit PEEP var eksternal PEEP (bizim uyguladığımız) internal PEEP (PEEPi)

p

t

PEEP

Solunum fizyolojisi konusundaki en güzel ayar. Akciğer fonksiyonlarına etkisi

FRC artar Oksijenasyon artar V/Q düzelir FiO2 azaltılabilir

Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır) Kompliansı arttırır, sürfaktan sistemini korur Alveoler ödemi azaltır Kapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilir Yüksek PEEP baro-volüm travması oluşturur.

PEEP

Dinamik hiperinflasyon(PEEPi)

Nedenleri: Havayolu obstrüksiyonu, Elastik recoil azalması, SS artması (talep artması) Sekresyon artışı, Akış hızının düşük olması, I/E oranının yüksek olması, Kısa ekspiryum zamanı, Setlere bası, kıvrılma,

PEEPi – solunum iş yükü

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

İnspirasyon sonunda total akciğer kapasitesine eriştiği için PEEPi’den dolayı konveks çanaklaşma

Volüm

Basınç

Basınç – volüm halkasında gaga görünümü

Ekspiryum valfi kapatýlýr

Akým

Volüm

Basýnç PEEPint= 9 cmH2O

Akım

Volüm

Basınç

Ekspiryum valfi kapatılır

Spontan solunum sırasında PEEPint’i ölçmek için özofagus balon kateteri gerekir:

Dinamik hiperinflasyon (PEEPi)

Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisinidengeleyip hastanın cihazı tetiklemesini kolaylaştırıyor

Marini JJ, COPD, Saunders, 1990

Dinamik hiperinflasyonu azaltmak için:

VE azaltılmalı,

tE (ekspiryum zamanı) arttırılmalı,

Hasta – ventilatör senkronizasyonu sağlanmalı,

Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı,

Sekresyonlar azaltılmalı

Solunum kas disfonksiyonu

Malnütrisyon,

Oksijen ihtiyacının artması,

CO düşmesi,

Kan gazı anormallikleri,

Elektrolit dengesizlikleri,

Enfeksiyonlar,

Mekanik problemler

KOAH’daKOAH’daHasta – Ventilatör Hasta – Ventilatör

EtkileşimiEtkileşimi

Hasta – Ventilatör Etkileşimi

İnvaziv ventilasyonun başlangıcında sorun olmayabilir, Hasta uyanmaya başladıkça birçok aşamada ventilatör ile

etkileşim olur,

İki pompa arasındaki uyumsuzluk sonucu: Solunum iş yükü artar, Ajitasyon, Daha fazla sedasyon gereksinimi, Kas hasarı artar, PEEPi artar, Ayırma zorlaşır, Maliyet artar.

Hasta – Ventilatör uyumsuzluğu

Klinik belirtiler: Yardımcı solunum kas kullanımı, Takipne, taşikardi, Ekspiryumun aktif olması, Terleme, ajitasyon, Solunum çabasının, ventilatör ile uyumlu olmaması,

Ventilatör monitör grafikleri Diğer yöntemler:

Özofagus balonu, Diyafram EMG’si.

Mod – ventilatör uyumu? Bütün modlarda hasta/ventilatör uyum sorunu olabilir. Destek seviyesi arttıkça, hasta eforu azalır.

Kullanılan mod ne kadar spontan solunuma yakınsa o kadar az sedasyon gerekir.

Tobin MJ, AJRCCM 2001; 163: 1059

Leung P, AJRCCM 1997;155:1940

Hasta – Ventilatör Etkileşimi

4 fazda etkileşim olur:

Tetikleme,Akım asenkronisi (pressurisation)Ekspiryum tetikleme (cycling-off)Ekspiryum sonlanmasında

Tetikleme problemi

Nedenleri: Dar endotrakeal tüp,Raw artışı,Komplians düşmesi,Oto-PEEP,Tetik hassasiyeti yüksek,Ventilatörün tetikleme

eşiği düşük,

Tetikleme senkronisini sağlamak için

Hasta ile ilgili PEEPi varlığı

Solunum dürtüsünün azalması

Ayarlar, BD, steroid vb.

Sedatif, PS azaltılması, zaman ayarlı tetikleme,

Ventilatör ile ilgili Tetikleme ayarı

Sinyalin alındığı nokta,

Valfler

PS düzeyi,

Mod

Akım tetikleme, hassas,

Yeni ventilatör,

Yeni ventilatör,

Azaltılmalı,

?

Devrelerle ilgili Ek direnç faktörleri

Hava kaçağı

Su birikmesi

Azaltılmalı,

Önlenmeli,

Temizlenmeli

Eksternal PEEP ilave edilmesi, PEEPi etkisini dengeleyip,tetiklemeyi

kolaylaştırır

Chao DC Chest 1997; 112: 1592

Etkisiz tetikleme

KOAH’da ACV mod,Paw, akım ve Pes grafikleri

TV sabit (550 ml)

Kondili E, Br J Anaest 2003; 91:106

Akım hızı artması ile:Etkisiz tetikleme azalır,PEEPi azalır,Ekspiryum uzar,SS artar

Akım asenkronisi(Pressurization)

İnspiratuvar akım hızı genelde 40-60 l/dk olarak ayarlanır,

Hedeflenen basınç düzeyine ne kadar zamanda ulaşılacağı önemlidir (akım hızı, rise time).

Hastanın talep ettiği akım hızı ile, cihazda ayarlanan akım hızı benzer olmalı,

Akım hızı ne kadar yüksek (veya RT ne kadar düşük) ise inspiryum o kadar hızlı olur (ekspiryum uzar),

IPAP

300 ms

EPAP

KOAH’lılarda KOAH’lılarda PRTPRT kısa olmalı kısa olmalı KOAH’lılarda KOAH’lılarda PRTPRT kısa olmalı kısa olmalı

Pressure rise time (PRT)Pressure slope – flow acceleration

Pressure rise time (PRT)Pressure slope – flow acceleration

En düşük En yüksekWOB, hem akım hızı, hem de ventilatöre göre değişir.

Chatmongkolchart S, Respir Care; 2001: 46: 666

Ekspiryum Asenkronisi

Ekspiryum valfinin erken veya geç açılması sonucu, En çok KOAH’da olur. Sorun:

Solunum işyükü artar, Basınç artışı olur, Yüksek sedasyon ihtiyacı ve Ventilatörden ayırma güçlüğü

tİ veya ekspiryum tetik duyarlılığı ayarlanabilir,

Yeni ventilatörlerde ayarlanabilir.

Tetikleme problemi olur, Yeterli alveol basıncı düşmesi ve inspiryum akımının

sağlanamaması nedeniyle Ekstra işyükü, Hastanın solunum eforu sayısı, ventilatörün

desteklediğinden daha yüksektir,

Çözümü: Eksternal PEEP eklemek, PS düzeyini azaltmak,

KOAH’da

İnspiratuvar akımın düşmesi yavaştır. Ventilatörün inspiryumu, nöral ekspiryum sırasında

da devam eder (Ti uzar), PEEPi artar,

Erken sonlanma Ventilatör inspiryumu hasta inspiryumundan önce

sonlanıyorsa: çift tetikleme olabilir. Ayarlanan basınç düzeyi düşük, Dinamik hiperinflasyon var, tİ kısa,

Ekspiryum Asenkronisi

Ekspiryum valfinin açılması gecikiyorsa: Ayarlanan basınç düzeyi yüksek, Aşırı basınç desteği, tİ uzun, VT yüksek, Akım hızı düşük İnspiryum sonu pause yapılması,

ajitasyon, uyum zorluğu, barotravma

Ekspiryum Asenkronisi

Parthasarathy S, AJRCCM 2000; 162: 546

Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

Tassaux D, AJRCCM, 2005;172:1283

nebül

Ventilatör

nemlendirici

Su tutucu

Hasta

Ventilatör setleri ve bağlantılar

Fİl

tre

Ventilatör Setleri

Değiştirilmesi Distal uçtan başlayarak Kaç günde bir ?

Görünür kirlenme olunca En geç 7 günde

Uzunluğu Su tuzakları

Bağlantılar, kaçaklar Bakteri filtreleri Spiral T uç

Kapalı sistemde bronkoskopi olanağı

Ölü boşluk !

Kaf bakımı, izlemi

Değişik kaf basınçlarında oluşan etkiler > 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu,

iskemi, ülserasyon, stenoz Uzun süreli entübasyonda;

– trakea kartilaj hasarı, – trakeomalazi, – TÖF

> 20 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon < 20 mmHg: sekresyon ve hava kaçağı,

Sekresyonların sızmasını engellemeli, hasar oluşturmamalı (18-25 mmHg)

Aspirasyon

Endotrakeal tüp aracılığı ile aspirasyon: Sekresyonlar, mukus, tıkaçlar, kan ve pıhtıların temizlenmesi, Ventilasyonu düzeltir, oksijenasyonu düzeltir, Atelektazileri önler.

Steril disposible sonda ile aspirasyon (10-16 F), İşlem öncesi ve sonrası 30 sn. %100 O2,

3-5 ml salin ile sekresyonların yumuşatılması, Vakum kapalı girilip, içerde açılır (-80,-100 mmHg) Rotasyonlar ve başın pozisyonu ile sağ-sol akciğer

aspirasyonu,

Kapalı sistem aspirasyon

(Stericath), (Trachair),

Faydası Ekspiryum sonu akciğer volümü kaybı az Desatürasyon ve takipne etkisi daha az VIP riski daha az, PEEP’de düşme olmaz.

Zararı Bronkodilatör ajanların etkinliği azalabilir Tüp tıkanması ve atelektazi daha fazla, Ek maliyet ?

(Toplam maliyet daha düşük)

Nemlendirme

Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkar,

Nemlendirme zorunludur, Isıtmalı nemlendiriciler Isı ve nem değiştiriciler

(Heat Moisture Exchanger - HME) (Suni burun) (İsveç burnu)

– Hastadan gelen ısı ve nemi tutup, inspiryum havası ile hastaya geri verirler

Su tutucu ve Filtreler

PaCO2>45pH<7.35

Ventilasyon desteği gerekiyor mu?

Acil entübasyon gerekiyor mu?

NPPV için Kontrend. var mı?

ETI ve YBÜ Yatışı

NPPV denemesi

1. Saatte AKG Düzelmesi var mı?

Tedaviye devam

Tekrar ayarlama ve NPPV’ye devam

1. Saatte AKG Düzelmesi var mı?

Heliox Helyum – Oksijen karışımı, Helyum en az %60 olmalı, %80 He + %20 O2’nin dansitesi, havanın ¼’ü.

Solunum işyükünü azalır, Hava hapsi ve otoPEEP azalır, Zirve ve ort. havayolu basıncı azalır,

Jaber S, AJRCCM, 2000; 161: 1191 Solunum işyükü azalması

Mekanik ventile hastada inhaler tedavi

Ölçülü doz inhaler Sekresyonlar aspire edilmeli, VT>500 ml olmalı, İnspiryum zamanı uzun olmalı (>0.3/total) Senkronize solunumda (%30 daha fazla) MDI çalkalanmalı, Ventilatör setlerinin inspiryum koluna spacer yerleştirilmeli, İnsp. sonunda 3-5 sn. solunum tutulmalı, Pasif ekspiryum yapılmalı, 20-30 sn sonra tekrarlanabilir.

Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800

AeroVent

Mekanik ventile hastada Nebülizatör kullanım

tekniği Sekresyonlar aspire edilmeli, HME varsa çıkarılmalı, 2-6 ml nebül solüsyonu kullanılmalı, İnspiratuvar kola nebül parçası, Y parçasından 15-30 cm uzağa, Nebülizerin akım hızı 6-8 lt/dk olmalı, Yeterli VT olmalı (>500 ml), Yeterli nebülizasyon olduğu gözlenmeli, İlaç bittikten sonra nebül parçası çıkarılmalı, Ventilatörde eski ayarlara geri dönülmeli.

Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800

Ventilatörden ayırma: Weaning

Şiddetli KOAH’ı olan ve uzun süre invazif ventilasyon uygulananlarda zorlukla karşılaşılabilir,

Ayırmada PSV, SIMV, T-tüp denemeleri ve NPPV kullanılmalı,

Erken ayırma : Mortalitesi 5 kat yüksek, Geç ayırma : Pnömoni, hasar, maliyet?

Ek hastalıklar araştırılmalıPompa yetmezliğiPulmoner tromboemboliPnömotoraks gibi,

Yeterli nütrisyon mutlaka sağlanmalı,Elektrolit dengesizlikleri düzeltilmeli,Endokrin anormallikler araştırılmalı,Hemodinamik olarak stabil olmalı, Protokol ile ayırma yapılmalı,

Manthous et al, Chest 1998;114:886.

Komplikasyonlar

Diğer hasta grupları ile benzerdir, Weaning güçlüğünün en önemli nedeni dinamik

hiperinflasyon, Yüksek havayolu basıncı

Ptx, alveoler hasar, hipotansiyon,

Enfeksiyonlar, Hemodinamik yan etkiler

Hipotansiyon, CO ve preload düşer, …

ETT’e bağlı hasar,

Peters J. J Appl Physiol 1988; 64: 1518

Teşekkürler …