Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri
description
Transcript of Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri
![Page 1: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/1.jpg)
Akciğerleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri
Gökhan M. MutluGöğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım Bölümü
Northwestern Üniversitesi Feinberg Tıp OkuluŞikago, Illinois, ABD
![Page 2: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/2.jpg)
Mekanik ventilasyon: Amac
• Solunumu desteklemek• Solunum is yukunu azaltmak• Gaz degisimini duzeltmek• Oksijenasyonu duzeltmek• Hiperkapneyi duzeltmek
![Page 3: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/3.jpg)
Mekanik ventilasyon: Amac
• Komplikasyonlari en aza indirmek• Barotravmayi olasiligini azaltmak
– Pplat <30 cm H2O• VILI (volutravma) olasiligini en aza indirmek
– Kucuk VT ile ventilasyon– Pplat <30 cm H2O
• Oksijen toksisitesini onlemek– Optimal PEEP secilmesi– FiO2’yu sinirlama (<0.6)
![Page 4: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/5.jpg)
Normal alveol
Halter, et al. AJRCCM 2003:167;1620-26
![Page 6: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/6.jpg)
ALI/Atelektazi
Halter, et al. AJRCCM 2003:167;1620-26
![Page 7: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/7.jpg)
Halter, et al. AJRCCM 2003:167;1620-26
ALIPEEP 5cm H2O
ALIPEEP 10cm H2O
![Page 8: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/8.jpg)
Volutravma/VILIPIP=14ZEEP
PIP=45PEEP 15
PIP=45ZEEP
Webb and Tierney, ARRD 1974:110:556-565
![Page 9: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/9.jpg)
Dreyfuss, et al. AJRCCM 1998;157:294-323
Volutravma/VILINormal
Yüksek basınç5 dakika
Yüksek basınç20 dakika
PIP 45 cmH2O
![Page 10: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/10.jpg)
Dreyfuss, et al. AJRCCM 1998;157:294-323
Volutravma/VILIYüksek basınç
5 dakikaYüksek basınç
20 dakika
Alveoler ödemInterstisyel ödem
![Page 11: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/11.jpg)
Volutravma/VILI
ARRD 1988, 137: 1159-1164Dreyfuss, et al. ARRD 1988:137;1159-1164
![Page 12: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/12.jpg)
Volutravma/VILI
ARRD 1988, 137: 1159-1164Tremblay et al., JCI 1997:99;944-52
![Page 13: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/13.jpg)
Volutravma/VILI
ARRD 1988, 137: 1159-1164
CT LVT MVT HVT LVT MVT HVT LVT MVT HVT0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
25 min 40 min 60 min
*
***
Lung
ede
ma
clea
ranc
e(m
l/h)
Lecuona et al. AJRCCM 1999;159:603
![Page 14: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/14.jpg)
Volutravma/VILI
+ VT
PEEP
Pulmoner ödem oluşumu
Alveol içi PNL birikimi
Alveol içi sitokinler
Sistemik sitokinler
Na,K-ATPase fonksiyonu
Surfaktan bozuklukları
Pulmoner ödem klerens
VILI
MOSF
SIRS
Biotravma
![Page 15: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/15.jpg)
![Page 16: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/16.jpg)
AMAC
VT
Alveollerin gereginden fazla
gerilmesinin onlenmesi
Alveollerin surekli acilip
kapanmasinin onlenmesi
“Yeterli” PEEPNASIL?
SONUC AC “Koruyucu” MV Stratejisi
AC “koruyucu” MV Stratejisi
![Page 17: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/17.jpg)
“Güvenli bölge”
DUSUK Vt (Atelektravma)AtelektaziSurfaktan değişiklikleriTekrar açılıp kapanma
YUKSEK Vt (Volutravma)BarotravmaDiffüz alveoler kanamaÖdemAlveolokapiller permeabilite Hemodinamik etkiler
0
100
200
300
400
500
600
0 10 20 30 40
Vol
üm (m
l)
Transpulmoner Basınç (mmHg)
![Page 18: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/18.jpg)
Kucuk VT ile ventilasyon
Amato et al. NEJM 1998;338:347-54
![Page 19: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/19.jpg)
• 861 hasta• Kucuk VT (6ml/kg) vs. “geleneksel” VT (12ml/kg)• Pplat <30 cmH2O
![Page 20: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/20.jpg)
Kucuk VT
![Page 21: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/21.jpg)
Kucuk VT ile ventilasyon
0
10
20
30
40
50
1 2
Mor
talit
y ra
te (%
)
6ml/kg 12ml/kg
ARDSNet Trial N Engl J Med. 2000 4;342:1301-8
VT
%22
![Page 22: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/22.jpg)
Kucuk Vt
Kücük Vt• Maksimal gerilme• Kollaps ve tekrar açılma
• Yan etkileri Atelektezi Hipoventilasyon FiO2
MV’a bağlı rahatsızlık (sedasyon)
![Page 23: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/23.jpg)
De Durante, et al. AJRCCM 2002;165:1271-4
Kucuk VT ve oto-PEEP
![Page 24: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/24.jpg)
• 549 hasta• Dusuk veya yuksek PEEP’e randomize edilmis• VT 6ml/kg• Pplat <30 cmH2O• Oksijenasyon- SpO2 88-95%, PaO2 55-80 mmHg• PEEP ve FiO2 tablosuna gore ayarlanmis
![Page 25: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/25.jpg)
• PEEP dusuk 8.3±3.2 cmH2O• PEEP yuksek 13.2±3.5 cmH2O
![Page 26: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/26.jpg)
Olum orani 24.9 vs. 27.5%Düşük PEEP 8.3 cmH2OYüksek PEEP 13.2 cmH2O
![Page 27: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/27.jpg)
PEEP
• Alveol recruit eder• PO2 arttırır• Bazı alveoller PEEP’e yanıtsız kalabilir• AC’leri genişletir
• Pnömotoraks (sadece Vt yüksek ise)• Hipotansiyon (hypovolemik ise)
• 5-30, ortalama ~10 cmH2O• SpO2 >0.88 ve FiO2 < 0.60 ulaşmak için
yeterli PEEP’i uygula• En büyük hata: Düşük PEEP
![Page 28: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/28.jpg)
ARDS: Baslangic vent parametreleri
ModFiO2
VtRRViPEEP
VC veya PC, AC1.06 - 8 ml/kg
18 – 20/dak60 L/dak, deselere10 cmH20
Amac: 1) Pplat < 30 cmH2O 2) SpO2 > 90% (FiO2 < 0.6)
NEJM 2000; 342: 1301-1308
![Page 29: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/29.jpg)
Astim/KOAH: Baslangic vent parametreleri
ModuFiO2
VtRRViPEEP
VC veya PC, AC1.07 - 8 ml/kg
12- 14/dak60 - 80 L/min, kare/sabit5 cmH20
Amac: 1) Pplat < 30 cmH20 2) SpO2 > 90% (FiO2 < 0.6)
Am Rev Respir Dis 1992 146: 607
![Page 30: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/30.jpg)
Begin Inspiration Begin Expiration
P aw (
cm H
2O)
Time (sec)
Airway
Resistan
ce
Distending (Alveolar) Pressure Expiration
Inflation Hold(seconds)
Begin Expiration
P aw (
cm H
2O))
Time (sec)Begin Inspiration
PIPPIP
Pplateau
Transairway Pressure (PTransairway Pressure (PTATA))}}Exhalation Valve Opens
Expiration
PIP
CONSTANT FLOW
![Page 31: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/31.jpg)
Optimal VT ve PEEP ayarlanmasi
1. Hava yolu basinclarina bakilir2. VT ayarlanir
Hedef: Pplat<30 cmH2O3. FiO2 titre edilir
Hedef: SpO2 ~90%Hedef: SpO2 <0.6
4. PEEP titre edilir (Eger FiO2>0.6 ve SpO2<90%)2-2.5 cmH2O olarak kademeli arttirilir.Hedef: SpO2<90%
![Page 32: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/32.jpg)
• Toplam 304 hasta (ALI)• Bir cok merkezli, randomize calisma• Sirt ustu veya yuz ustu • >6 saat/gun x 10 gun
![Page 33: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/35.jpg)
• 5 hasta• Degisik PEEP (5, 10, 15 ve 20 cm H2O)• Degisik Pplat (10, 15, 20, 30, 35 ve 45 cm H2O)• BT gogus
![Page 36: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/36.jpg)
• 5 hasta• Degisik PEEP (5, 10, 15 ve 20 cm H2O)• Degisik Pplat (10, 15, 20, 30, 35 ve 45 cm H2O)• BT gogus
![Page 37: Akci ğ erleri Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022081418/56816866550346895ddec8c2/html5/thumbnails/37.jpg)