INOTROPICOS INTERMITENTESPaola Beltrán Troncoso

V CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA

La Etica HackerInnovación----Inspiración

ETICA HACKER. “ El hacker es una persona que ama lo que hace. Puede ser un programador o puede ser un carpintero”. Burell Smith. Creador de Macintosh. I Congreso de Hackers. San Francisco 1984.

“Release Early, Release Often”: Se liberan prototipos imperfectos pero conceptualmente robustos. La innovación se hace camino al andar.

“Take it easy and enjoy what to do”. Estimular el pensamiento divergente. Sensación de libertad.

“ Free Software”. Información compartida. Creative commons.

@marabad.Yorokobu/Nº33-2012. www.yorokobu.es

Cómo tratar la insuficiencia cardiaca con disfunción sistólica?

• Mejorar la contractilidad miocárdica. Mortalidad.• Moduladores Neurohumorales. Superviviencia.

1980 1998

Cuando la supervivencia no es lo más importante…..

La herramienta equivocada….

El concepto es bueno, el Fármaco no :

Dobutamina/Milrinona:• Actúan aumentando el calcio citosólico, en sístole y diástole, a

través del AMPc.• Aumentan el consumo de O2.

Levosimendan: • Aumenta la sensibilidad al calcio (sólo en la sístole)• No aumenta el consumo de O2.• Metabolismo activo vida media larga. 80 horas.

Hipótesis generadas en el estudio SURVIVE:Dobutamina vs Levosimendan en la IC aguda

Mebazaa,A, et al. JAMA 2007;297

Y si repetimos la dosis?

Que sabemos de levosimendan en IC crónica?

• 1. Nanas JN, et al. Efficacy and safety of intermittent, long-term, concomitant dobutamine and levosimendan infusions in severe heart failure refractory to dobutamine alone. Am J Cardiol. 2005 Mar 15;95(6):768-71.

• 2. Parissis JT, et al. Effects of serial levosimendan infusions on left ventricular performance and plasma biomarkers of myocardial injury and neurohormonal and immune activation in patients with advanced heart failure. Heart. 2006 Dec;92(12):1768-72.

• 3. Mavrogeni S, et al. A 6-month follow-up of intermittent levosimendan administration effect on systolic function, specific activity questionnaire, and arrhythmia in advanced heart failure. J Card Fail. 2007 Sep;13(7):556-9.

• 4. Kleber FX, et al. Repetitive dosing of intravenous levosimendan improves pulmonary hemodynamics in patients with pulmonary hypertension: results of a pilot study. J Clin Pharmacol. 2009 Jan;49(1):109-15.

• 5. Bonios MJ, et al. Comparison of three different regimens of intermittent inotrope infusions for end stage heart failure. Int J Cardiol. 2012 Sep 6;159(3):225-9.

• 6. Malfatto G, et al. Intermittent levosimendan infusions in advanced heart failure: favourable effects on left ventricular function, neurohormonal balance and one-year survival. J Cardiovasc Pharmacol. 2012 Aug 28. [Epub ahead of print]

Ambulatorización del tratamiento con inotrópicos:

• 2005. Bolus + 0,2mcg/kg/min 24 horas cada 2 semanas.

• 2006. Bolus + 0,1mcg/kg/min 24 horas cada 3 semanas. 5 ciclos.

• 2007. Bolus + 0,2mcg/kg/min 24 horas cada 4 semanas. 6 clclos.

• 2009. Sin Bolus. 0,2mcg/kg/min 6 horas cada 2 semanas. 4 ciclos.

• 2012. Sin Bolus. 0.3 mg/kg/min 6 horas cada semana. 6 meses.

HospitalizaciónAmbulatorio

Hospital de Día

SURVIVE

La evidencia definitiva: LevoRep y LION Heart

0,2mg/Kg/min 6 horas. Cada 2 semanas. 4 ciclos.

Alterbenger J, et al. European Journal of Heart Failure 2010;12, 186-192

LION Heart

0,2mg/Kg/min 6 horas. Cada 2 semanas. 6 ciclos.

Investigador principal: J. Comín. Hospital del Mar. Barcelona

1. A Quién? Candidatos

ICC crónica avanzada. FEVI<35%. Muy sintomáticos: NYHA III-IV a pesar de tratamiento médico óptimo. Anemia corregida. Descompensaciones frecuentes con reingresos/frecuentación de urgencias. TAS>90mmHg. No otras opciones Tx.

ICC derecha, muy congestivos.

2. Que necesitamos?

1ª sesión

Protocolo de enfermeríaHospital de día

PROTOCOLO DE ENFERMERIA:

Mercedes.Faraudo@sanitatintegral.org

3. Cómo? Una manera de empezar…

12,5mg (5cc) en 500cc SG5%--24 horas

6,25mg (2,5cc) en 250cc SG5%---12 horas—7 horas.

“Parejas de levosimendan”

Velocidad de perfusión según peso. Ficha técnica:

Vamos aprendiendo. Con menos volumen:

Velocidad de perfusión continua ml/h

Peso Kg 0,05

mcg/kg/min 0,1

mcg/kg/min 0,2

mcg/kg/min 40 2 4 8 50 2 5 10 60 3 6 12 70 3 7 13 80 4 8 15 90 4 9 17

100 5 10 19 110 5 11 21 120 6 12 23

½ vial SIMDAX

2,5cc (6,25mg) en 100cc SG5%

Dosis 0,2mck/Kg/min

13-17ml/h---aprox 6h.

No tengo la “pareja de levosimendan”:

½ vial 6,25 mg + 100cc

Administrar el mismo día

½ vial 6,25 mg + 100ccGuardar 24 horas en nevera

Administrar al día siguiente

EJEMPLO DE DOSIFICACIÓN INICIAL PARA UN PACIENTE DE 70 KG½ vial SIMDAX en 250cc SG5%.

Velocidadde infusión

Tiempo

TAS estable No arritmias

0’ 30’ 60’ 90’ 120’

Control de TA y FC

3h 4h 5h 6h

0,1mcg/kg/min17ml/h

0,2mcg/kg/min34ml/h

30’-60’Observación

7h 8h

AJUSTES EN FUNCION DE LA TAS

TAS habitual en

domicilio < 100 mmHg

SI NO

Suspender fármacos hipotensores 8 horas antes del tratamiento

Tomar la medicación habitual en su domicilio

EXCEPTO EL DIURETICO

Iniciado el tratamiento:0,2mcg/Kg/min

TAS>80 y < 90 mmHg

CON SINTOMAS

SINSINTOMAS

STOP perfusión Revalorar

Dosis 0,05mcg/kg/min

30-60’

TAS >90 y<100

Dosis 0,1mcg/Kg/min

30-60’

TAS >100

Dosis 0,2mcg/Kg/min

CONSINTOMAS

STOP perfusiónRevalorar

Una sistemática:• 08:30 h: canalización vía periférica. Analítica con función renal e

iones,TA, FC, ECG.• 09:00h: valoración clínica.

• 09:30h: preparación de la dilución, revisión analítica (± suplemento

K), inicio de tratamiento.• 16:00-17:00h: Valoración si incidencias/si diurético simultáneo y

diuresis abundante—ionograma control/programación de nuevo tto.

1 ciclo 2 ciclo 3 ciclo 4 ciclo

2W 2W 2W 1 mes

Visita

6 semanas

Mantenimiento

2W

Que hemos aprendido:• Cambio clínico: mejora de la clase funcional, capacidad de

esfuerzo y del dolor muscular.• Cambio en la utilización de servicios sanitarios. Menos ingresos

y visitas a urgencias.• En la fase de mantenimiento suelen requerirlo cada 3 semanas.• Fármaco cómodo y seguro. Pocos efectos adversos.• Tolerado con la administración concomitante de diurético, incluso

en perfusión continua.• No efectos adversos en pacientes con IRC estadio III.

FGE≥30ml/min.• Clave: una enfermería familiarizada con el uso del fármaco.

Protocolo de enfermería.• No olvidar: la enfermedad sigue progresando.

Nos vemos en Málaga……