Post on 13-Apr-2017
Hipoglucemiantes Orales e Insulina
Jean Carlos Caraballo
Hoy día la Diabetes Mellitus es considerada como una pandemia con tendencia ascendente. Se define como un síndrome metabólico caracterizado por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción de insulina, resistencia periférica a la acción de la hormona o de ambas alteraciones. Una vez instalada la diabetes, esta altera:
Carbohidratos Proteínas Lípidos
1869 Paul Langerhans, estudiante alemán de medicina, dos grupos de células.
1921 Frederick G. Banting, joven cirujano canadiense, islotes secretaban insulina.
Células Alfa
Células Beta
Células Delta
Células F
PrehormonaPreproinsulina
Enzimas Microsomale
s
ProinsulinaTransportada al
A.Golgi(almacenada)
Reaccion Hidrolitica
a) Peptido Cb) Insulina
El estimulante de mayor importancia para la secreción de insulina es la glucosa, aunque también participan:a) aminoácidos, b) Las Cetonas, c) Diversos Nutrientes, d) Peptidos Gastrointestinales y los Neurotransmisores.
Los niveles de glucosa mayores de 70mg/dl , estimulan la síntesis de insulina.
La insulina es eliminada y degradada en un 50% por enzimas insulinasas.
Vida media de la insulina 3 a 5min
Secreción Normal de Insulina
La secreción Posprandial
La secreción de insulina basal No Estimulada
• Se secreta entre comidas, en la noche o durante el ayuno.• Estos bajos niveles de insulina limita pero no elimina la producción hepática de
glucosa.• La perdida de secreción basal es el principal indicador de trastorno de células Beta
en DM
• Estimulada por la ingestión de alimentos, se divide en dos fases:• Fase temprana de liberación (10 min después de la digestión.• Fase tardia o de secreción en estimulo por la glucosa, para la posterior utilización de
los nutrientes.
Receptor de Insulina
1. La insulina se une a la porción alfa.
2. la porción beta tiene enzimas tirosincinasa que se activan y provocan la fosforilacion .
3. En la membrana Glut4 pasa glucosa.
4. Se activa el PPAR Gamma, responsable del metabolismo, almacenamiento y utilización.
Diabetes Mellitus Tipo 1:• Representa el 10% del total de los casos.• Se presenta ante de los 30 años, el 90%
casos ante de los 20.• Deficit absoluto de insulina, destrucción de
las Celulas Beta por procesos autoinmune o idiopáticos.
Diabetes Mellitus tipo 2:• Representa el 90% del total de los casos.• Aparece en adultos de 40 años o mas, esta
relacionado con la obesidad• Tres alteraciones fisiológicas: trastorno de
la secreción de insulina, resistencia periférica a la acción de la insulina y producción hepática excesiva de glucosa
Cuadro Clínico
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Perdida de Peso
• Medicion única o continua de la concentración de glucosa plasmática (hasta 2 veces)
• La OMS establecio criterios para establecer con precisión el diagnostico:
a) Sintomas clásicos de diabetes mas una glucosa plasmática igual o mayor a 200mg/dl al azar.
b) Glucosa Plasmatica en ayunas igual o mayor a 126mg/dl en 2 ocasiones.
c) Una cifra de glucosa en ayunas menor del valor diagnostico y una glucemia igual o mayor de 200mg/dl a las 2 horas después de administrar una carga de 75g de glucosa.
DIAG
NOST
ICO
Hipoglucemiantes Orales e Insulina
Fármacos Secretagogos.
Fármacos Sensibilizadores
Inhibidores de la absorción de
monosacaridos
SulfonilureasMeglitinidas
BiguanidasTiazolidinedionas
Inhibidores de alfa-Glucosidasas
Insulina Acción: ultracorta, corta, intermedia y prolongada.
SulfonilureasPrimera Generacion:
a) Tolbutamida *b) Clorpropamida *c) Tolazamida d) Acetohexamida
Segunda Generación:a) Glibenclamida *b) Gliburidac) Glipizida *
Tercera Generacion:a) Glimepirida *b) Gliquidonac) Glisentidad) Glicazida
Aumenta la fijación de insulina a sus receptores periféricos y el
numero de estos.↓
Facilitando el incremento en la captación de glucosa.
Nota: constituyen la alternativa terapéutica mas adecuada en el tratamiento de los diabéticos delgados.
Primera Generación:
Tolbutamida: Es la principal representante de las Sulfonilureas de primera generación.
Farmacodinamia:
Actua estimulando la secreción de insulina en la celula β del islote de langerhans
Farmacocinetica:
a) Se administra via oral.b) Su tiempo de acción es
de 6 a 10hrs.c) Se une a proteínas
plasmáticas.d) Se metaboliza en el
hígado.e) Su excreción es renal.
Indicacion:
La tolbutamida esta indicada en pacientes con DM tipo 2 delgados que no puedan controlarse de manera exclusiva con dieta en una etapa inicial y sobre todo en ancianos
Primera Generación:
Tolbutamida: Es la principal representante de las Sulfonilureas de primera generacion.
Dosis :
La dosis recomendada es:
1500-3000mg/diaFranccionada en 3
tomas15 min antes de la
comida.
Presentacion :
Se presenta en tabletas:250mg500mg
Algunas tienen 1g
Reaccion Adversa:
Todos los Sulfonilureas suelen producir efectos
colaterales:
a) Hipoglucemiab) Irritacion del tubo
digestivoc) Nauseasd) vomitose) Reacciones alérgicas.
Contraindicado en DM1, embarazo y lactancia.
Primera Generación:
Farmacodinamia:
Actua estimulando la secreción de insulina en la celula β del islote de langerhans
Farmacocinetica:
a) Se administra via oral.b) Su vida media es de
36hrs.c) Tiempo de acción 24-
72hrs.d) Se une a proteínas
plasmáticas.e) Se metaboliza en el
hígado.f) Su excreción es renal.
Indicacion:
Se utiliza en tratamiento adjunto a la dieta en pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2
Clorpropamida: perteneciente a las Sulfonilureas de primera generacion.
Primera Generación:
Clorpropamida: perteneciente a las Sulfonilureas de primera generación.
Dosis :
Se administra en dosis de:
250 a 500mg diarios.
Fraccionado en 2 tomas.
Presentacion :
Se presenta en tabletas:125mg250mg
Reaccion Adversa: Todos los Sulfonilureas suelen producir efectos
colaterales:
a) Hipoglucemiab) Irritacion del tubo
digestivoc) Nauseasd) vomitose) Reacciones alérgicas.
Contraindicado en DM1, embarazo y lactancia. Hipoglucemia frecuente
Segunda Generación:
Farmacodinamia:
Actua estimulando la secreción de insulina en la celula β del islote de langerhans
Farmacocinetica:
a) Es prescrita para administrarse por vía oral.
b) Se absorbe con rapidez en el tubo digestivo.
c) Se une en 97% a las proteínas plasmáticas.
d) Es metabolizada en el hígado y eliminada por la orina y bilis.
Indicacion:
Se indica sobre todo en diabéticos que no se controlan sólo con dieta o con fallas a los hipoglucemiantes orales de primera generación.
Glibenclamida: perteneciente a las Sulfonilureas de segunda generación.
Segunda Generación:
Glibenclamida: perteneciente a las Sulfonilureas de segunda generación.
Dosis :
La dosis que se maneja es de 15 a 30 mg
diarios, fraccionada en tres tomas.
Presentacion :
Se presenta en tabletas:
a)2.5 mg en combinación con biguanidas o tabletas de 5 mg sola.
Reaccion Adversa: Todos los Sulfonilureas suelen producir efectos
colaterales:
a) Hipoglucemiab) Irritacion del tubo
digestivoc) Nauseasd) vomitose) Reacciones alérgicas.
Contraindicado en DM1, embarazo y lactancia. Hipoglucemia frecuente
Segunda Generación:
Farmacodinamia:
Actua estimulando la secreción de insulina en la celula β del islote de langerhans
Farmacocinetica:
a) Se administra por vía oral b) Absorbida con rapidez en
el tubo digestivo.c) Tiene una vida media de
2 a 4 horas. d) Su tiempo de acción es
de 16 a 24 horas. e) Se une a las proteínas
plasmáticas en 98%. f) Es metabolizada en el
hígadog) Eliminada en orina.
Indicacion:
Se utiliza en diabéticos que no responden a las Sulfonilureas de primera generación.
Debe administrarse 15 minutos antes de los alimentos o dosis única antes del desayuno.
perteneciente a las Sulfonilureas de segunda generacion.Glipizida
Segunda Generación:
perteneciente a las Sulfonilureas de segunda generación.
Dosis :
La dosis recomendada es de 10 a 40 mg diarios.
Presentacion :
Se presenta en tabletas:
5 y 10 mg.
Reaccion Adversa:
Todos los Sulfonilureas suelen producir efectos
colaterales:
Las misma que el fármaco anterior.
Contraindicado en DM1, cetoacidosis diabética, hipersensibilidad al compuesto, embarazo y lactancia.
Glipizida
Tercera Generación:
Farmacodinamia:
Actua estimulando la secreción de insulina en la celula β del islote de langerhans
Farmacocinetica:
a) Administración oral b) Se absorbe en el tubo
digestivo.c) Las concentraciones
plasmáticas se alcanzan después de 2.5 horas.
d) Se une con las proteínas plasmáticas en 99%.
e) Atraviesa la barrera placentaria.
f) Es metabolizada en el hígado.
g) Eliminada en orina y heces.
Indicacion:
La glimepirida se utiliza en el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2, cuando la concentración de glucosa en sangre no puede controlarse en forma adecuada sólo con dieta, ejercicio físico y disminución de peso.
Es la Sulfonilureas mas potente y representante de la tercera generación.Glimepirida
Es la Sulfonilureas mas potente y representante de la tercera generación.
Dosis :La dosis usual es de
1 mg al día. Si es necesario, la dosis diaria puede ser aumentada en intervalos de 1 a 2 semanas hasta 8 mg.
La dosis usual en pacientes con diabetes bien controladas de 1 a 4 mg diarios.
Presentacion :
Se presenta en tabletas:
1mg2mg3mg4mg
Reaccion Adversa:
a) Hipoglucemiab) Nauseasc) Rashd) prurito
Contraindicado el uso del medicamento en pacientes hipersensibles al compuesto o a otras sulfonilureas, durante el embarazo y lactancia.
Glimepirida
Tercera Generación:
Meglitinidas: Las meglitinidas estimulan la secreción de insulina sólo en presencia de glucosa exógena, por lo cual se consideran ideales para satisfacer los requerimientos fisiológicos de insulina en el momento de cada comida.
Su uso es exclusivamente preprandial.
Las meglitinidas se utilizan en pacientes con hiperglucemia posprandial.
Las reacciones adversas más frecuentes observadas son hipoglucemia, aumento de peso.
Está contraindicada durante el embarazo y la lactancia, alergia o hipersensibilidad a las meglitinidas.
Repaglinida
Nateglinida
Meglitinidas
Farmacodinamia:
Actua estimulando la secreción de insulina en la celula β del islote de Langerhans en presencia de glucosa exógena.
Farmacocinetica:
a) Administran por vía oralb) Absorción es rápida en el
tubo digestivo. c) Su duración de acción es
de 3 a 4 horas. d) Son metabolizadas en el
hígadoe) Eliminadas en 80% por la
orina y el resto por vía fecal.
Indicacion:
La repaglinida se utiliza en el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2, como monoterapia o en combinación con otros hipoglicemiantes orales. se indica en Hiperglucemia posprandial.
Repaglinida
Dosis :
La dosis recomendada de repaglinida es de 0.5 a 4 mg con cada alimento, y la dosis máxima al día es de 16 mg.
Presentacion :
Se presenta en tabletas:0.5mg1mg2mg
Reaccion Adversa:
a) Hipoglucemiab) Nauseasc) Rashd) prurito
Contraindicado insuficiencia hepática aguda, embarazo y lactancia.
Repaglinida
Meglitinidas
Meglitinidas
Farmacodinamia:
Actua estimulando la secreción de insulina en la celula β del islote de Langerhans en presencia de glucosa exógena.
Farmacocinetica:
a) Administran por vía oralb) Absorción es rápida en el
tubo digestivo, 15 minutos más tarde.
c) Su duración de acción es de 3 a 4 horas.
d) Son metabolizadas en el hígado
e) Eliminadas en 80% por la orina y el resto por vía fecal.
Indicacion:
La nateglinida se utiliza en el tratamiento de diabetes mellitus tipo 2 asociada a dieta, como monoterapia o en combinación con metformina. se indica en Hiperglucemia posprandial.
Nateglinida
Dosis :
se usa a dosis de 120 mg antes de las comidas, y la dosis máxima al día es de 720 mg.
Presentacion :
Se presenta en tabletas:
124mg
Reaccion Adversa:
a) Hipoglucemiab) Sudoracionc) Rashd) Pruritoe) tembloresf) Cansancio y debilidadContraindicado DM tipo 1, cetoacidosis diabética insf hepática o renal, embarazo y lactancia.
Nateglinida
Meglitinidas
Biguanidas
Las Biguanidas son fármacos que no causan liberación de insulina, no producen hipoglucemia. Aumentan la acción de la insulina en los tejidos periféricos. Son derivados de la guanidina, y fueron introducidas para el tratamiento de la diabetes tipo 2 durante el decenio de 1950-1959.
Constituyen la alternativa terapéutica más adecuada en individuos obesos con diabetes. En este grupo se conocen tres medicamentos: metformina, fenformina y buformina. La buformina fue suprimida del mercado y la fenformina ha caído en desuso.
Biguanidas
Farmacodinamia:No estimula la
secreción de insulina. Baja la producción hepática de glucosa. Disminuye la absorción gastrointestinal de glucosa. Aumenta la captación de glucosa, mediada por insulina en el músculo.
Farmacocinetica:
a) Se administra por vía oral
b) Absorbida en el tubo digestivo.
c) Su vida media es de 2 a 3 horas.
d) No se une a proteínas plasmáticas.
e) No se metaboliza f) Eliminada sin ningún
cambio a través de los riñones.
Indicacion:
Es prescrita en forma conjunta a la dieta, en obesos con diabetes mellitus tipo 2. Es útil en el tratamiento de ovario poliquístico, disminuye los andrógenos séricos y restablece la ovulación y los ciclos menstruales normales.
Metformina La metformina es el prototipo de las biguanidas.
Dosis :
La dosis es de 1 000 a 2.000 mg diarios fraccionada en tres tomas.
Presentacion :
Se presenta en tabletas:500mg850mg1000mg
Reaccion Adversa:
a) Vomitosb) Diarrea.c) Acidosis láctica poco
frecuente.
Contraindicado insf hepática o renal grave, embarazo y lactancia.
Metformina
Biguanidas
La metformina es el prototipo de las biguanidas.
Tiazolidinedionas o Glitazonas
• Sensibilizan los tejidos periféricos a la acción de la insulina.• Disminuyen la producción hepática de glucosa.• Ocasionan mayor expresión del transportador de glucosa (GLUT1 y GLUT2) y aumentan la captación de la misma.• Reducen los niveles de ácidos grasos libres.• Estimulan los receptores llamados receptores activadores de la proliferación de peroxisomas de la superficie nuclear (PPAR).• Hoy día se han identificado tres subtipos de PPAR, alfa, beta y gamma, las glitazonas se unen a los receptores gamma.
Disminuye
Farmacodinamia: son una nueva
familia de fármacos insulina-sensibilizadores introducidos en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Son los que disminuyen la resistenciaperiférica a la insulina.
Farmacocinetica:
a) Administracion oral , rápida absorción.
b) Alta unión a proteínas plasmáticas y un bajo volumen de distribución.
c) Su vida media es de 4 a 6 horas.
d) Se metabolizan a nivel hepático
e) La principal ruta de eliminación es a través de sus metabolitos, los cuales se eliminan en 65% por orina, y 25% es excretado por la bilis.
Indicacion:
El principal empleo de las glitazonas corresponde a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 obesos insulinorresistentes, a quienes les será imposible normalizarse con medidas no farmacológicas e incluso para aquellos que presentan intolerancia digestiva a la metformina.
Pioglitazona
Tiazolidinedionas o Glitazonas
Dosis :
Monoterapia: 15, 30 o 45mg/dia
terapia combinada: 15 a 30mg/dia.
Presentacion :
Se presenta en tabletas:
15mg30mg
Reaccion Adversa:
a) Daño hepaticob) Ganancia de peso solo
cuando se combina con sulfonilureas
Contraindicado insf cardiaca congestiva e insuficiencia hepática.
Pioglitazona
Tiazolidinedionas o Glitazonas
Inhibidores de la Alfa-Glucosidasa Los inhibidores de la
alfa-glucosidasa son un grupo de medicamentos antidiabéticos orales que disminuyen la absorción de carbohidratos desde el tracto digestivo, reduciendo así los picos en los niveles de glucosa después de las comidas, tanto en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2.
Inhibidores de la Alfa-Glucosidasa
Acarbosa Farmacodinamia:
Es un inhibidor competitivo de las alfa-glucosidasas en el borde en cepillo de las células intestinales, por lo que retrasa la absorción de la glucosa.
Farmacocinetica:
a) Se administra por vía oral y es absorbida en el tubo digestivo.
b) Las concentraciones plasmáticas se alcanzan después de una hora.
c) Es metabolizada de manera exclusiva en el tubo digestivo
d) Eliminada en orina y heces.
Indicacion:
indicado en diabetes mellitus tipo 2 como terapia primaria; principalmente en combinación con hipoglucemiantes orales e insulina.
Dosis :
Se recomienda una dosis inicial de 50 mg dos veces al día con incremento gradual hasta 100 mg tres veces al día. Debe administrarse con el primer bocado de alimento ingerido.
Presentacion :
Se presenta en tabletas:
50mg100mg
Reaccion Adversa:
a) Flatulenciab) Distension abdominal.
Contraindicado hipersensibilidad, menores de 18 años, no se recomienda como terapia única en DM1, embarazo y lactancia
Acarbosa
Inhibidores de la Alfa-Glucosidasa
Insulina La insulina es una hormona polipeptídica producida por las células β de los islotes de Langerhans en el páncreas y contiene 51 aminoácidos. Está formada por dos cadenas, A y B, unidas por dos puentes disulfuro que conectan A7 a B7 y A20 a B19. Un tercer puente disulfuro une los aminoácidos 6 y 11 de la cadena A.
La cadena A contiene 21 aminoácidos mientras la cadena B tiene 30. Es una hormona esencial para el crecimiento somático y el desarrollo motriz, además de la regulación del metabolismo de carbohidratos, grasas y proteínas.
Origen de la Insulina
Las preparaciones de insulina se clasifican por su origen en:
Bovina
Porcina
Humana
Biotecnología ADN Recombinante
Escherichia. Coli
Bacillus Subtilis
Pectido C
Insulina
Insulina Clasificación
• Insulina de acción ultracorta o ultrarrápida (Lispro o Aspart)
• Insulina de acción rápida o corta R.
• Insulina de acción intermedia (NPH “N” y lenta “L”)
• Insulina de acción prolongada (ultralenta y ultralarga).
De acuerdo a su velocidad de absorción y tiempos de acción en:21
a.a
30a.a
• Insulina de acción ultracorta o ultrarrápida
(Lispro o Aspart) La insulina Lispro consiste en la inversión de la secuencia de aminoácidos localizados en las posiciones 28 y 29 de la cadena B. Es decir, la prolina en la posición B28 es movida a la B29, y la lisina en la posición B29 es movida a la B28.
La insulina Aspart resulta de la sustitución de prolina por ácido aspártico en la posición 28 de la cadena B en la molécula de insulina .Tales modificaciones en la secuencia le proporcionan una mayor velocidad de absorción a partir del tejido graso subcutáneo.
El inicio de acción de la insulina Lispro es de 0 a 15 minutos y alcanza un pico máximo de 30 a 80 minutos. Su acción termina después de 3 a 5 horas.
Las insulinas ultracortas se encuentran en solución, por lo que su apariencia es cristalina, se pueden utilizar vía subcutánea.
Ventajas: Desventajas: 1. Mejor control pospandrial.2. Menor riesgo de hipoglucemia pospandrial y
nocturna.3. Gran conveniencia para el paciente por su
aplicación mas cercana a la hora de la ingesta.4. Mejor control glucémico en aquellos que reciben
infusión subcutánea continua.5. Tratamiento de la resistencia a la insulina
humana regular mediada por anticuerpos.
Menor duración de su acción con respecto a otras insulinas y la necesidad, por ello, de aumentar el número de aplicaciones o dosis de insulina intermedia.
Insulina de acción Rapida o Corta R
1. Contiene zinc, es cristalina y soluble
2. La única que PUEDE administrarse V. Intravenosa. (actua de inmediato)
3. Por via Subcutanea su acción es de 30 a 60min.
4. Alcanza su pico dentro de 2 a 4 horas.
5. No produce patrón secretor fisiológico de insulina en respuesta a los alimentos
6. Se recomienda utilizar antes de la comida.
El objetivo de utilizar la insulina R es evitar la hiperglucemia posprandial, así como controlarla lo más pronto posible. Cuando se mezcla con insulina N, la R debe ser cargada en la jeringa primero para evitar que el frasco se contamine con la N.
La combinación de R y N reduce el número de inyecciones al día, y permite un mejor control de la glucemia antes, durante y después de los alimentos.
En este grupo, hay dos insulinas de uso habitual: la NPH y la lenta. La
farmacodinamia de ambas es semejante.
Alcanzan el torrente sanguíneo de 1 a 2 horas después de haber sido
inyectada. Su pico se produce 6 a 12 horas más tarde y es efectiva durante 18
a 24 horas.
La N puede mezclarse en la misma jeringa con la R sin ningún problema,
la L causa retardo significativo en el inicio y pico de acción de la R.
Insulina de acción Intermedia NPH “N” y lenta “L”).
Es el primer y único análogo de la insulina que proporciona 24 horas de control de la glucosa con administración una vez al día, cuya acción dura todo el día y la noche siguiente.
Está indicada en el tratamiento de pacientes tanto con diabetes tipo 1 como tipo 2 quienes requieren tratamiento con una insulina basal. Difiere de la insulina humana en cuanto a que el aminoácido aspargina en la posición A21 es sustituido por glicina y se añaden dos argininas a la porción terminal de la cadena B. Se le agregan 30 mg/ml de zinc para facilitar su cristalización en el tejido subcutáneo y favorecer el retardo de su absorción.
Insulina de Acción prolongada Ultralarga (Glargina)
Indicación
Diabetes mellitus tipo 1 (por lo regular en niños y jóvenes)
Diabetes mellitus tipo 2 que no responden de manera adecuada a la dieta e hipoglucemiantes orales.
Cetoacidosis diabética
Coma Diabético
Diabéticos Posoperados
Reacciones adversas a la Insulina
Hipoglucemia Lipodistrofia Lipohipertrofia
Reacciones Locales
Reacciones Sistemicas Resistencia
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