UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES...
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA TESIS PREVIA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MÉDICO-CIRUJANO TEMA: EVALUACIÓN DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO2 Y SU INFLUENCIA EN EL CONTROL METABÓLICO EN EL DISPENSARIO DEL SEGURO SOCIAL CAMPESINO EL PORVENIR #3 DEL CANTÓN MOCHA PROVINCIA DE TUNGURAHUA AUTOR: MIGUEL ÁNGEL PAZMIÑO JACOME DIRECTORA DE TESIS: PHD. LIZETTE ELENA LEIVA SUERO AMBATO – ECUADOR 2016
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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA
TESIS PREVIA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
MÉDICO-CIRUJANO
TEMA: EVALUACIÓN DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN PACIENTES
DIABÉTICOS TIPO2 Y SU INFLUENCIA EN EL CONTROL METABÓLICO EN EL
DISPENSARIO DEL SEGURO SOCIAL CAMPESINO EL PORVENIR #3 DEL
CANTÓN MOCHA PROVINCIA DE TUNGURAHUA
AUTOR:
MIGUEL ÁNGEL PAZMIÑO JACOME
DIRECTORA DE TESIS:
PHD. LIZETTE ELENA LEIVA SUERO
AMBATO – ECUADOR
2016
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
PHD. LIZETTE ELENA LEIVA SUERO, en calidad de Asesora de Tesis asignada por
disposición de la Cancillería de la UNIANDES. CERTIFICA: Que el Sr. Miguel Ángel
Pazmiño Jácome, alumno de la Carrera de Medicina, ha concluido el trabajo de Tesis
con el tema: “EVALUACIÓN DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA EN
PACIENTES DIABÉTICOS TIPO2 Y SU INFLUENCIA EN EL CONTROL
METABÓLICO EN EL DISPENSARIO DEL SEGURO SOCIAL CAMPESINO EL
PORVENIR #3 DEL CANTON MOCHA PROVINCIA DE TUNGURAHUA”.
La mencionada Tesis ha sido revisada en todas sus páginas, y reúne los requisitos
suficientes, por tanto autorizamos la presentación para los fines legales pertinentes,
ya que es original y cumple con los requisitos de fondo y forma exigidos por la
universidad.
Atentamente:
DECLARACIÓN DE AUTORÍA
Yo, MIGUEL ÁNGEL PAZMIÑO JACOME, declaro que los resultados obtenidos en la
investigación que presento, como informe final, previo a la obtención del título de
Médico Cirujano, son absolutamente originales y auténticos. En tal virtud, expreso
que el contenido, las conclusiones y recomendaciones que se desprenden del trabajo
propuesto son de exclusiva responsabilidad del autor.
Además doy potestad a la Universidad Regional Autónoma de Los Andes
“UNIANDES” para que emplee este trabajo investigativo como bibliografía para
futuras investigaciones relacionadas con el tema ya planteado.
Ambato, enero del 2016
DEDICATORIA
Este trabajo de investigación va dedicado en primer lugar a dios que es el que hace
posible que realicemos todos nuestros sueños y metas que nos proponemos en esta
vida. También se la dedico a mi familia, mi esposa Verito, mis hijos Nati y Sebas,
quienes día a día me apoyaron en mi carrera, y dieron las fuerzas necesarias para
poder culminar con éxito la misma, a mi Mami quien me ha apoyado
incondicionalmente, mi tía Fanicita, mis hermanos Napito e Iván, mi tía política
Panchi, mi suegra Lupe en fin a todos y todas las personas que estuvieron a mi lado
apoyándome y me Ayudaron a conseguir mi sueño.
AGRADECIMIENTO
Primero me gustaría decir gracias Dios por iluminarme y bendecirme cuando tome la
decisión de convertirme en médico, el me hizo ver que soy feliz al momento de
ayudar a un paciente y por eso llegue a mi primera meta.
Agradezco de manera muy especial a toda mi familia, mi esposa mis hijos mi mami,
mi papi, mis hermanos, mis tíos, mi tía política, mis suegro ya que gracias a ellos he
podido llegar a ser primero un hombre de bien y luego el profesional (medico) que
con sus consejos y regaños me encaminaron por el camino del bien.
Agradezco también a la Dra. PHD LIZETTE ELENA LEIVA SUERO de manera
especial y sincera por aceptarme para realizar esta tesis bajo su dirección. Su
apoyo y confianza en mi trabajo y su capacidad para guiar mis ideas ha sido un
aporte invaluable.
INDICE GENERAL
Certificación del tutor
Declaración de autoría de tesis
Dedicatoria
Agradecimiento
Índice
Resumen ejecutivo
Abstract
INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 1
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION ....................................................... 1
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA DEL PACIENTE
DIABETICO ......................................................................................................... 5
SITUACION PROBLÉMICA ................................................................................. 6
PROBLEMA CIENTIFICO .................................................................................. 13
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA..................................................................... 13
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN ................................... 14
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN .................................... 14
OBJETIVOS ....................................................................................................... 14
IDEA A DEFENDER .......................................................................................... 15
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................... 15
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ............................................................................. 15
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS..................................................................... 16
METODOLOGIA INVESTIGATIVA .................................................................... 17
DISEÑO METODOLOGICO .............................................................................. 18
ESTRUCTURA DE LA TESIS ............................................................................ 19
APORTE TEORICO, SIGNIFICACION PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTIFICA.
........................................................................................................................... 20
CAPITULO I ....................................................................................................... 22
MARCO TEÓRICO ............................................................................................ 22
CAPITULO II ......................................................................................................... 35
MARCO METODOLOGICO ............................................................................... 35
CONCLUSIONES GENERALES ....................................................................... 60
RECOMENDACIONES ...................................................................................... 61
CAPITULO III ........................................................................................................ 62
MARCO PROPOSITIVO .................................................................................... 62
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
RESUMEN EJECUTIVO
Palabras Clave: Calidad de Atención Medica, Diabetes Mellitus
La diabetes mellitus constituye un problema mundial, el número de pacientes
afectos se incrementará a 380 millones en 2025, el número de pacientes
diabéticos en el continente americano es de aproximadamente 35 millones, de
ellos, 19 millones viven en América Latina y el Caribe. Se realizó una
investigación cuali-cuantitativa descriptiva- prospectiva que incluyó 50 pacientes
diabéticos tipo 2 del dispensario del Seguro Social Campesino El Porvenir 3 del
Cantón Mocha Provincia de Tungurahua con el objetivo de evaluar la calidad de la
atención médica durante el periodo del 1ro de enero al 31 de marzo del 2015. A
todos se les aplicó la encuesta ¨Acerca de la Atención Médica de su Diabetes¨ y
además se evaluaron parámetros clínicos de control glucémico y metabólico. Se
obtuvo como resultado insuficiencias en la atención médica que impiden el logro
del control metabólico y predisponen a complicaciones: el 36% de los pacientes
no recibían seguimiento médico cada 3 meses, el 70% son examinados sus pies
1 sola vez al año, el 12% no han sido evaluados por Oftalmología, el 36% ha
tenido complicación renal, el 86% son tratados con antidiabéticos orales, el 50%
no presentan control glucémico, el 48% muestran elevación del colesterol, el 68%
de los triglicéridos, el 32% sin control tensional estable. Concluimos que son
evidentes las insuficiencias en la calidad de la atención médica dadas en lo
fundamental por insuficiente: aplicación del método clínico, educación
diabetológica, tratamiento farmacológico, búsqueda de complicaciones y
prevención de las mismas. Recomendamos implementar una estrategia
educativa dirigida a pacientes, familiares y personal de salud con vistas a brindar
educación diabetológica, desarrollar habilidades en el manejo de la enfermedad,
lograr control glucémico, metabólico y prevenir las complicaciones.
EXECUTIVE SUMMARY
Key words: Quality of Medical Attention, Diabetes Mellitus
Diabetes mellitus is a global problem, the number of patients will increase to 380
million by 2025, the number of diabetic patients in the American continent is
approximately 35 million of them, 19 million live in Latin America and the
Caribbean. He was conducted a descriptive qualitative-quantitative research -
prospective that included 50 diabetic patients type 2 of the dispensary of the
insurance Social peasant El Porvenir #3 of Canton Mocha province of Tungurahua
aiming to assess the quality of medical care during the period of January 1 to 31
March 2015. All them the survey was ¨About of health care of their Diabetes¨ and
in addition were evaluated clinical parameters of glycemic and metabolic control.
Resulted in shortcomings in the care that block the achievement of metabolic
control and predispose to complications: 36% of the patients did not receive
medical follow-up every 3 months, 70% are examined his feet 1 one time a year,
12% have not been assessed by ophthalmology, 36% had renal complication,
86% are treated with anti-diabetic oral, 50% have no glycemic control, 48% show
elevation of cholesterol, 68% show elevation of triglycerides, 32% without stable
tension control. We conclude that there are evident shortcomings in the quality of
medical care given basically by insufficient: application of the clinical method,
diabetes education, drug treatment, search for complications and prevention of
them education. We recommend implementing an educational strategy aimed at
patients, families and staff of health with a view to provide diabetes education,
develop skills in the management of disease, achieve Glycemic, metabolic control,
and prevent complications.
1
INTRODUCCIÓN
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION
La diabetes mellitus constituye un problema sanitario de alcance y significación
mundial, reconocido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación
Internacional de Diabetes (FID). En 2010, existían 246 millones de adultos
diagnosticados como diabéticos en todo el mundo, un número que se espera que
aumente a 380 millones en 2025, se estimó que el número de personas que sufrían
de diabetes en el continente americano era de 35 millones, de las cuales 19 millones
vivían en América Latina y el Caribe. Las proyecciones indican que en el 2025 este
número se incrementará a 64 millones, todo lo cual evidencia la magnitud del
problema que abordaremos y la necesidad de que estos pacientes reciban una
atención médica de calidad. (3)
En el año 2006, la Asamblea General de las Naciones Unidas, reconoce la diabetes
como una pandemia global que entraña serios riesgos para la salud y la considera
una enfermedad crónica, debilitante y costosa de múltiples causas, que en su etapa
inicial no produce síntomas y cuando no se trata adecuadamente se asocia con
complicaciones relevantes (2). La diabetes reduce la calidad de vida, puede generar
morbilidades y serias complicaciones en diferentes aparatos y sistemas incluyendo la
muerte prematura, por lo cual ocasiona un aumento de los costes sanitarios.
Actualmente, en muchos países, las personas con diabetes tienen una esperanza de
vida significativamente reducida en comparación con los individuos no diabéticos (1).
Durante las últimas décadas el número de personas que padecen diabetes se ha
incrementado y actualmente figura entre las primeras causas de muerte (2).
En cuanto al tipo de tratamiento, los pacientes tratados con insulina presentan una
peor Calidad de Vida en Relación con la Salud (CVRS) que aquellos con dieta o
hipoglicemiantes orales (5), lo cual es un factor importante de estudiar si se tiene en
cuenta que el número de personas diabéticas que requiere tratamiento con insulina
va en aumento por la misma complejidad de la enfermedad, el difícil manejo y la
2
cada vez mayor exigencia en las metas de tratamiento que apuntan a la prevención
de complicaciones (5).
Aunque la diabetes se puede prevenir, en la actualidad el sistema de salud invierte
cuantiosos recursos en su atención y sus complicaciones. La evidencia científica
indica que si se logra un control metabólico estricto de la enfermedad, se puede
disminuir de manera importante el riesgo de sufrir complicaciones y, por ende, los
desenlaces catastróficos que frecuentemente acompañan a la diabetes. Sin
embargo, este control estricto es difícil de lograr y se presenta como un reto para el
sistema de salud al ser un indicador del desempeño subóptimo en la atención a las
enfermedades crónicas dentro de este sistema. En este trabajo se analizan
indicadores relacionados con la calidad de la atención médica que reportan haber
recibido las personas con diabetes.
Muchas personas tienen sobrepeso cuando se les diagnostica DM2. El sobrepeso y
la obesidad incrementan el riesgo de que una persona adquiera DM2, dado en lo
fundamental por mecanismos de resistencia periférica a la insulina. Si una persona
ya tiene DM2 y aumenta de peso será aún más difícil su control metabólico. Esta
condición denominada resistencia a la insulina, implica que pueden producir insulina,
pero su cuerpo no es capaz de transferir la glucosa al interior de las células, como
resultado, la cantidad de glucosa en la sangre aumenta, el páncreas tiene que
producir más insulina para tratar de superar ese problema y eventualmente, el
páncreas puede fatigarse y no poder producir suficiente insulina para mantener los
niveles de la glucosa en la sangre dentro de los niveles normales. (6)
Las personas con resistencia a la insulina a menudo son obesas y sedentarias. La
educación diabeto lógica encaminada a lograr pérdida de peso, una dieta adecuada y
regímenes adecuados de ejercicio físico pueden influir en mejorar el control
metabólico y reducir la resistencia periférica a la insulina (6).
Las enfermedades crónicas son trastornos orgánicos funcionales que obligan a una
modificación de los estilos de vida de un apersona y que tiende a persistir a lo largo
de toda la vida, si bien es cierto en muchos de los casos la etiología es incierta, hay
3
una fuerte relación con múltiples factores de riesgo tales como: herencia, hábitos,
estilos de vida, ambiente, niveles de estrés y calidad de vida. (1)
La Diabetes Mellitus es un trastorno metabólico producto de un déficit en la secreción
de insulina y/o un defecto de su acción (por insulino resistencia), caracterizada por
una hiperglucemia crónica, la cual puede ocasionar complicaciones micro y macro
vasculares que afectan la calidad de vida del paciente y que producen una alta tasa
de invalidez prematura y muerte (2) (16).
La Diabetes Mellitus es un problema de salud pública a nivel mundial, afecta entre el
2 y el 5% de la población mundial y es una de las enfermedades crónicas de mayor
repercusión social familiar y económica. De acuerdo a los datos provenientes de la
notificación mensual de la oficina de epidemiología del Ministerio de Salud, en
Ecuador la incidencia de la diabetes mellitus ha experimentado un incremento
sostenido en el periodo 1994 – 2009, ascenso notablemente más pronunciado en los
tres últimos años, pasando de 80 a 488 por 100.000 habitantes . (2)
A partir de 1989, en las diferentes reuniones de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha planteado su apoyo a
las investigaciones de salud en las Américas, con el ánimo de encontrar soluciones a
los problemas, adoptar decisiones y promover una amplia participación de la
comunidad y de los trabajadores de la salud. Las mismas están orientadas
principalmente, hacia la estructura de los servicios de salud, la prestación de éstos y
las repercusiones en la salud comunitaria. (3)
Dado las implicaciones que el diagnóstico de Diabetes Mellitus tiene para el paciente
a nivel personal, familiar, laboral y en cuanto a calidad de vida, se requiere de un
tratamiento integral, que implica la atención por un equipo multidisciplinario, el uso de
un modelo de atención en enfermedades crónicas (adaptado específicamente a la
Diabetes Mellitus) y una constante evaluación con indicadores de la calidad en la
atención médica, que permitan: medir lo ejecutado, elaborar criterios de evaluación,
fijar estándares y diseñar programas de corrección.
4
El uso de estos indicadores es de suma importancia ya que existe una marcada
relación entre la calidad de la atención que se brinda a los pacientes con diabetes
mellitus y el control metabólico que se logra en ellos.
La participación activa y eficaz del médico y los pacientes diabéticos en el
tratamiento de su enfermedad para lograr un control metabólico estricto es
fundamental.
Por ello, es necesario lograr una educación diabeto lógica de los pacientes que
garantice un nivel de conocimiento adecuado sobre la enfermedad y la adquisición
de habilidades en la ejecución del tratamiento farmacológico y no farmacológico con
vistas a lograr estilos de vida adecuados y alcanzar el control metabólico deseado
(11, 28).
La educación para la salud y en particular la educación diabeto lógica de estos
enfermos por parte del médico, es esencial en el abordaje terapéutico adecuado del
paciente diabético. Es importante informar oportunamente al paciente acerca del
manejo dietético-nutricional, promover la realización de ejercicios físicos controlados
y el cumplimiento del tratamiento antidiabético y de esta forma lograr una
participación activa del paciente en el logro del control metabólico y en la prevención
de las complicaciones.
Para el logro de los objetivos del tratamiento de la diabetes es imprescindible elevar
la calidad de la atención médica y en la educación del paciente. El éxito del manejo
de la diabetes radica en lograr una calidad y eficiencia en la atención médica y elevar
la cultura diabeto lógica del paciente, logrando motivación y compromiso para
alcanzar los objetivos terapéuticos y una adherencia adecuada al tratamiento
farmacológico y no farmacológico logrando estilos de vida más saludables y
previniendo de esta forma las complicaciones.
El Dr. Avedís Donabedian, ilustre médico y salubrista público Libanés quien en 1996
hizo aportes a la evaluación de la Calidad e introdujo y sistematizó los conceptos de
estructura, proceso y resultado, que constituyen hoy día el paradigma dominante de
evaluación de la calidad de la atención a la salud.(5)(6)
5
En Ecuador, se estima que la prevalencia de DM2 es de 4.1 a 5%. La incidencia/año
es de 115.19 casos/100.000 habitantes, los casos notificados para DM2 fueron de
92.629, en 2010 sin embargo, se estima que el número es mucho mayor porque
más de la mitad de los que la padecen no lo saben (3).
Por lo anterior, se considera que la DM2 representa uno de los principales problemas
para la salud pública, no sólo por la magnitud de afectados, sino también por su
impacto tanto a nivel de recursos económicos, como por el impacto en la Calidad de
Vida Relacionada con la Salud (CVRS) de quienes la padecen(2), por tal motivo
evaluar la calidad de la atención médica a estos pacientes pasa a ser un objetivo de
primer orden con vistas a lograr un control metabólico, prevenir complicaciones,
disminuir la morbimortalidad asociada y lograr un aumento de la expectativa de vida
con calidad, reduciendo los costes al sistema de salud público y con una repercusión
social importante para pacientes y familiares.
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA DEL PACIENTE
DIABETICO
El adecuado control metabólico de un diabético implica necesariamente una
adecuada educación diabeto lógica que incluye modificaciones en el estilo de vida,
adoptando estilos más saludables, conocimiento fisiopatológico de su enfermedad,
orientación nutricional, adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico,
control glucémico y prevención de las complicaciones.
Las complicaciones crónicas, que constituyen la causa más importante de la
morbimortalidad y los costos de la DM2, pueden reducirse de manera significativa
mediante el logro de un control adecuado de la glucemia y de los Factores de Riesgo
Cardiovascular (FRCV) asociados (6, 7). Cabe señalar que el costo del tratamiento
de las complicaciones crónicas representa la mitad de los costos de atención de la
DM2 según la Asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association:
ADA) (24).
6
SITUACION PROBLÉMICA
Existen estudios que abordan la calidad de la atención médica en diabéticos tipo 2 en
áreas de salud.
En España, en los últimos 20 años se han realizado diferentes estudios sobre
prevalencia de diabetes, estimándose un valor en torno al 6-10%. Su elevada
prevalencia, unido a la frecuente asociación a otros factores de riesgo
cardiovascular, hacen que la enfermedad tenga un efecto devastador a medio y
largo plazo sobre las personas que la padecen, aumentando notablemente su
morbimortalidad y deteriorando su calidad de vida, así como sobre los sistemas de
salud, incrementando significativamente los costes económicos directos e indirectos
asociados situándose en España como el cuarto problema de salud que mayores
recursos económicos consume.(40)
Convertir en eficiente el tratamiento requiere no sólo la aplicación de unos
procedimientos clínicos correctos sino también una actitud estricta en los objetivos de
control, la mejora de la organización de la atención (protocolos, sistema de registro,
programa de mejora continua de calidad) y una coordinación no jerárquica, entre
niveles sanitarios.(42)
La Atención Primaria tiene una posición central en el cuidado de los diabéticos. La
accesibilidad, la continuidad y la integración de sus cuidados permiten mejorar el
control y tratamiento de la enfermedad, extender la realización de la detección precoz
y promover el autocuidado de los pacientes.(42)
Según El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, en el Pleno del 29
de febrero de 2012, aprobó la evaluación de la Estrategia de Diabetes, realizada por
el Comité de Seguimiento y Evaluación de la calidad de atención medica con el
objetivo de promover la mejora de la calidad del sistema sanitario, español. Esta
Estrategia ha contribuido a elaborar, en todo el Estado, planes o programas de
prevención y promoción de la salud, a promover tratamientos eficaces y a reforzar la
investigación epidemiológica, básica y clínica. (37)
7
Las Estrategias en Salud, son instrumentos de utilidad para los profesionales, los
pacientes y los servicios de salud, que contienen recomendaciones de mejora
consensuadas para todo el Sistema Nacional de Salud. Son herramientas que
promueven los principios de equidad y cohesión territorial, porque su propósito es
garantizar que todos los ciudadanos tengan acceso, en las mismas condiciones, a
las actuaciones y procedimientos efectivos para la mejora de la salud.(37)
La diabetes está asociada a la prevalencia de factores de riesgo sobre los que hay
que actuar, promoviendo estilos y hábitos de vida saludables y fomentando la
actividad física y la dieta equilibrada. De esta forma se evitan complicaciones agudas
y crónicas que pueden tener un impacto elevado en la calidad y esperanza de vida
de las personas que la padecen y en los servicios sanitarios (37)
La diabetes mellitus (DM) es la primera causa de ceguera, tratamiento sustitutivo
renal (diálisis/trasplante) y amputación no traumática en los países occidentales; y se
asociada a las enfermedades cardiovasculares constituye la primera causa de
muerte. En 2011, los costes sanitarios debidos a la DM se calcularon en 465 billones
de dólares (11% del gasto sanitario), y su mayor problema lo constituye el ritmo de
crecimiento. Las previsiones para las próximas décadas, debido al incremento
mundial de la obesidad, y la vida sedentaria, calculan proporciones pandémicas de
DM 2.(37)
Para el 2030 se prevé que uno de cada 10 adultos tendrá diabetes. Para evitar las
complicaciones y la mortalidad prematura de pacientes con diabetes, se debe dar un
diagnóstico y tratamiento precoz y multifactorial por parte del personal médico, para
lo que se toman distintas formas de evaluarlos. Los Estados deben abordar
intervenciones conjuntas y multidisciplinares dirigidas a la mejor planificación y
tratamiento, con especial atención a la prevención. En el documento de actualización
en DM consta un análisis de situación de la Diabetes en el mundo y en España y el
desarrollo del abordaje de la enfermedad a través de las diferentes Líneas
Estratégicas. Se ha decidido agrupar la DM1 y DM2.(37)
8
En resumen, el documento refleja el resultado del acuerdo alcanzado para
implementar su desarrollo y ayudar a mejorar el abordaje integral de la diabetes en
toda España.(37)
En un estudio realizado en EUROPA, cuyo objetivo es mejorar tanto las condiciones
clínicas como sociales de los pacientes con DM, desarrolló e implementó un modelo
de control de la calidad de atención (DiabCare). La experiencia lograda mediante su
implementación en varios países de Europa, llevó al comité ejecutivo de la DOTA
(Declaration of the Americas) a implementar el programa Quialidiab en América
Latina.(39)
Entre 2003 y 2005 aplicamos el instrumento Qualidiab en la evaluación de calidad de
atención de pacientes diabéticos en 8 centros diabetológicos privados y públicos.
Sobre más de 700 historias clínicas auditadas por año durante esos 3 años, se
evaluaron ciertas variables para estimar la calidad de la atención. Por ejemplo en
2003 la medición del perímetro de cintura se detectó en el 33% de las HC y en el
2005 en el 81%; que el automonitoreo glucémico se elevó de un 70% en 2003 a un
82% en el 2005; que el porcentaje de pacientes con HbA1c < 7% en 2003 se elevó
de 34% a 40% en 2005.(39)
Según la Unidad de Rehabilitación Cardíaca del Hospital Ramón y Cajal de Madrid,
Madrid, España. También the European Association for the Study of Diabetes y la
Federación Europea internacional de diabetes colaboran para la realización de
pautas alimenticias específicas, ejercicio físico programado y medicación en sujetos
considerados de alto riesgo para desarrollar eventos cardiovasculares. Además en
el campo de la prevención secundaria en DMT2, la mayor rentabilidad se obtiene por
medio de una intervención multifactorial sobre los diferentes factores de riesgo,
especialmente sobre la hipertensión arterial para prevenir las complicaciones micro y
macrovasculares. (39)
Actualmente, los pilares básicos estratégicos sobre los que descansa el tratamiento
de la diabetes, son:
• Educación Terapéutica Diabetológica
9
• Dieta y ejercicio
• Tratamiento farmacológico: antidiabéticos orales e insulina
• Tratamiento de los factores de riesgo asociados.
En los países de América la DM2 es una de las enfermedades más prevalentes en
los adultos, ocasionando costos muy elevados a los individuos, las familias y las
naciones (2).
Se considera que la DM2 representa uno de los principales problemas de salud
pública, no sólo por la magnitud de afectados, sino también por su impacto tanto a
nivel de recursos económicos, como por el impacto en la calidad de vida relacionada
con la salud (CVRS) de quienes la padecen (11,12).
La Calidad de atención médica en Salud puede ser definida como la evaluación al
personal de salud para mejorar y disminuir las complicaciones de la enfermedad
crónica no transmisible que causa mayor discapacidad en las personas .
Al mejorar el peso de un paciente diabético con solo bajar entre un 5% - 10%, puede
mejorar el control del azúcar en la sangre, además de mejorar los niveles de
colesterol y presión arterial. Esto lo podemos lograr mediante una alimentación
saludable y la realización de rutinas de ejercicio y evaluando constantemente al
personal para poner énfasis en la realización de exámenes de control y de rutina.
(36).
Ante la complejidad de esta enfermedad crónica es necesario que se aborde,
especialmente en la atención primaria de salud, la valoración y seguimiento del
impacto en la calidad de vida de los pacientes desde su propia perspectiva, como un
aporte fundamental en la evaluación de resultados en salud, al haberse tornado
insuficientes las medidas tradicionales de morbimortalidad y expectativa de vida.(42)
Según recomendaciones de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), los
pacientes con diabetes tipo 2 que no logran alcanzar la meta de control glicémico a
10
pesar de los cambios de estilo de vida y el uso adecuado de los hipoglucemiantes
orales, requieren iniciar tratamiento con insulina (2).
Según la evaluación de la calidad de atención médica en Latinoamérica, tenía como
objetivo, hacer un diagnóstico preliminar de la calidad de la atención que reciben las
personas con diabetes (DM2) en centros tributarios de la red QUALIDIAB y analizar
el potencial de esta información y la importancia de la expansión de la red en
América Latina y el Caribe. En él se analizaron 13 513 registros provenientes de
centros de atención del subsector público y privado de salud y de la Seguridad
Social de Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Paraguay y Uruguay (red QUALIDIAB).
Se utilizaron indicadores de la calidad de la atención basados en valores de
referencia internacionales, una planilla de registro de parámetros clínicos,
bioquímicos y terapéuticos y de la tasa de uso de elementos diagnósticos y
terapéuticos, un programa para cargar los datos y otro para su análisis estadístico.
Se obtuvo como resultados, que la DM2 tenía una duración < 5 años en alrededor
de la mitad de las personas registradas. 15% de las personas con DM2 tenían
glucemias < 4,4 mmol/L, mientras que el 57% con DM2 tenían glucemias > 7,7
mmol/L.
La frecuencia de la asociación de la DM2 con otros factores de riesgo cardiovascular
(FRCV) fue la siguiente: sobrepeso/obesidad, 59%; hipertensión, 60%; colesterol
total > 5,5 mmol/L, 53%; colesterol de las lipoproteínas de alta densidad < 1 mmol/L,
32%; triglicéridos > 1,7 mmol/L, 45%; tabaquismo 13%.
Según los indicadores de educación terapéutica, solo la mitad o la cuarta parte de los
participantes podrían desempeñar un papel activo y eficaz en el control y tratamiento
de su DM2. El 13% de las personas con DM2 tratan su enfermedad solo con dieta y
el 14% solo con insulina.
Entre los pacientes tratados con fármacos, los hipoglucemiantes orales más
utilizados como monoterapia fueron las sulfonilúreas (33%), seguidas por las
biguanidas (9%) y su administración combinada (14%). Menos de la mitad de las
personas con diabetes reciben farmacoterapia para tratar los FRCV asociados. La
11
frecuencia de las complicaciones microangiopáticas y macroangiopáticas aumentó
con la antigüedad de la enfermedad, verificándose los incrementos máximos en la
insuficiencia renal y en las amputaciones (alrededor de 7 veces) y los menores en la
neuropatía periférica (2 veces) y los accidentes cerebrovasculares (1,6 veces).(40)
En Chile, la Guía Clínica 2010 de DM2 define como meta de tratamiento en la
mayoría de pacientes diabéticos una HbA1c <7%. En la actualidad, la proporción de
pacientes que cumple su meta terapéutica es deficiente en ambos sistemas de salud,
público y privado, siendo alrededor de un 36% de la población bajo control en la
atención primaria (24). Se recomienda que al no lograr cumplir los objetivos de
control metabólico con dosis máxima de terapia hipoglucemiante oral asociada,
deberán ser tratados con insulina, lo que concuerda con las recomendaciones de la
Asociación Americana de Diabetes (25) y la ALAD. Al igual se recomienda la
evaluación continua del personal médico para contrarrestar las complicaciones de
esta enfermedad (26).
En México durante 1996, el tema de la evaluación y mejora continua de la calidad de
la atención médica tuvo un giro radical, con la aparición en el marco del Sector
Salud, de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), creada por decreto
presidencial del 3 de junio de 1996. La CONAMED enfoca a la calidad de la atención
médica, desde el punto de vista de las presuntas faltas de calidad, identificadas a
partir de las quejas presentadas por los pacientes, como consecuencia de su
insatisfacción con los servicios recibidos. (40)
El enfoque dado por la CONAMED a la calidad de la atención, mediante el análisis
de los problemas por mala calidad, fue reforzado ampliamente por la publicación que
hiciera el Instituto de Salud de los Estados Unidos de América, del ya clásico To err
is human. Building a safer health system73, donde se señala que en ese país
ocurren de 44,000 a 88,000 muertes al año por errores médicos, en su mayoría
prevenibles. (40)
La implementación de QUALIDIAB comenzó con un seminario teórico práctico
intensivo en abril de 1999 (La Plata, Argentina) para el entrenamiento de los
12
representantes de los países (futuras unidades), seguido de la organización de una
red de recolección de datos.
Actualmente, la red QUALIDIAB tiene en Argentina, Brasil, Chile, Colombia,
Paraguay y Uruguay unidades que colectan información de entidades de atención de
sus subsectores público y privado; dos centros subsidiarios (Caribe[Bogotá,
Colombia] y Sur [La Plata, Argentina]) que concentran la información de sus
unidades tributarias; un centro coordinador (Centro de Endocrinología Experimental y
Aplicada; CENEXA, La Plata, Argentina) que proporciona apoyo técnico, registra y
analiza la información proveniente de los centros subsidiarios, difunde los datos de
la Región y promueve el funcionamiento de la red; y un centro de enlace Euro-Lat
(París, Francia) que proporciona innovaciones técnicas, actuando además como
asesor externo y nexo entre América Latina y Europa(16).
En Ecuador, existe un incremento de las tasas de diabetes en la población. Según la
encuesta ENSANUT, la prevalencia de diabetes en la población de 10 a 59 años es
de 1.7%. Esa proporción va subiendo a partir de los 30 años de edad, y a los 50, uno
de cada diez ecuatorianos ya tiene diabetes. La alimentación no saludable, la
inactividad física, el abuso de alcohol y el consumo de cigarrillos, son los cuatro
factores de riesgo que consideran relacionados con el incremento de la prevalencia
de la diabetes. (7)
La diabetes no controlada repercute negativamente en la familia y la sociedad, por el
aumento de la discapacidad y mortalidad prematuras debido a las complicaciones.(7)
Se ha encontrado un incremento en las complicaciones de la diabetes y la mortalidad
asociada a esta por deficiencias en la calidad de la atención médica de los sistemas
de salud.(7)
El riesgo de morir por enfermedades cardiovasculares y por todas las demás causas,
es entre dos a tres veces más alto en las personas con diabetes.
13
En el país se ha observado una asociación entre DM y obesidad, mismas que ya no
se consideran “las enfermedades de la abundancia” y afectan
desproporcionadamente a todos los sectores de la población. (7)
En los pacientes ecuatorianos en especial en los pacientes del dispensario del SSC
el Porvenir #3 del cantón Mocha de la Provincia de Tungurahua, la elevación de la
calidad de atención medica pudiera tener un efecto en el logro de los objetivos
terapéuticos y el control metabólico de los pacientes diabéticos, lo podemos lograr
implementando un programa de acciones educativas al paciente, familiares y en la
comunidad (charlas, seminarios) para el conocimiento de la enfermedad, adquisición
de estilos de vida más saludables y logro de una mayor adherencia al tratamiento
antidiabético.
Aplicaremos una encuesta encaminada a evaluar la calidad de la atención medica
brindada a estos pacientes, que ha sido evaluada en diabéticos en los Estados
Unidos y elaboraremos una estrategia que permita accionar en los aspectos
deficientes con vistas a elevar la calidad de la atención médica, mejorar la educación
diabeto lógica del paciente y lograr un mejor control metabólico, previniendo de esta
forma la aparición de complicaciones.
PROBLEMA CIENTIFICO
La inexistencia de una estrategia para la evaluación de la calidad de atención médica
conlleva a un alto índice de pacientes con mal control metabólico de los pacientes
con diagnóstico de DIABETES MELLITUS TIPO 2 atendidos en el dispensario del
Seguro Social Campesino el Porvenir #3, del Cantón Mocha, Tungurahua.
DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
Campo: Salud pública.
Área: Calidad de la Atención Médica y su relación con el control metabólico de la
DM2.
Delimitación Espacial: La investigación se realizará en el dispensario el PORVENIR
#3 del SSC del cantón Mocha perteneciente a la provincia del Tungurahua.
14
Delimitación Temporal: En el periodo desde el 1ro de Enero al 30 de marzo del
2015.
OBJETO DE INVESTIGACIÓN Y CAMPO DE ACCIÓN
Objeto de investigación: Control metabólico de pacientes atendidos en el
dispensario del Seguro Social Campesino el Porvenir # 3 del cantón Mocha,
Tungurahua.
Campo de acción: Evaluación de la calidad de atención médica a pacientes
diabéticos tipo 2.
IDENTIFICACIÓN DE LA LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
El tema a desarrollarse corresponde a la siguiente línea de investigación:
Salud Pública
Sublínea: Enfermedades no transmisibles y crónicas degenerativas
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Diseñar una estrategia de evaluación l de la atención medica de pacientes diabéticos
tipo 2 atendidos en el Dispensario Porvenir #3.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Aplicar la encuesta para evaluar la calidad de atención médica.
Describir aspectos sociodemográficos y clínicos de los pacientes diabéticos
tipo 2 que se atienden en el Dispensario Porvenir #3 que influyen en el control
metabólico y la aparición de complicaciones atribuibles a este.
Seleccionar los aspectos adecuados para el diseño de una estrategia para la
evaluación.
15
IDEA A DEFENDER
Con una estrategia de evaluación de la calidad de atención médica, se mejorara el
control metabólico de los diabéticos atendidos en el dispensario del Seguro Social
Campesino el Porvenir #3, del cantón Mocha de la provincia de Tungurahua.
VARIABLES DE LA INVESTIGACIÓN
Variable Independiente: Calidad de la Atención Médica. Se operacional izará como
variable cualitativa discreta.
Variable Dependiente: Control metabólico. Se operacionalizará como variable
cuantitativa ordinal.
JUSTIFICACIÓN DEL TEMA
La diabetes es un problema de salud mundial como ya hemos argumentado y
Ecuador no escapa a esta problemática, se estima que la prevalencia de DM2 es de
4.1 a 5%. La incidencia/año es de 115.19 casos/100.000 habitantes, los casos
notificados para DM2 fueron de 92.629, en 2010, se estima que este número es
mucho mayor porque más de la mitad de los que la padecen no lo saben. En nuestra
investigación pretendemos evaluar la calidad de la atención médica que se brinda a
pacientes diabéticos tipo 2 del dispensario el PORVENIR #3 del SSC del cantón
Mocha, describir el grado de control metabólico alcanzado por los mismos y corregir
las insuficiencias detectadas en el manejo de estos pacientes, a través de una
estrategia de intervención educativa, logrando de esta forma una mejoría del control
metabólico, evitar o retardar la aparición de complicaciones atribuibles a este. Se ha
calculado que el tratamiento de una diabetes puede tener un costo de entre $554 y
$23.248 por paciente por año, según el grado de la enfermedad y la existencia o no
de complicaciones, lo que para el país representa una carga de 700 millones de
dólares anuales, considerando a los sectores público y privado, esto refuerza el
impacto económico que pudiera representar lograr un adecuado control metabólico
de estos enfermos.
16
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
Durante los últimos años se están produciendo importantes cambios demográficos
en todo el mundo, en la Unión Europea la población mayor de 65 años de edad,
pasará de un 16,1% en el año 2000 a 27,5% en el año 2050, siendo España, Italia y
Japón los países que lideran ese proceso de envejecimiento a nivel mundial.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las enfermedades crónicas son
las responsables del 63% de la mortalidad mundial. Se estima que en el 2008
murieron 36 millones de personas por causa de una enfermedad crónica, de las
cuales el 55% eran mujeres y casi la mitad era de menos de 60 años de edad. Cerca
del 80% de estas muertes se producen en países que tienen ingresos medianos o
bajos.
La Diabetes y sus complicaciones tienen un importante impacto económico en
quienes la padecen, sus familias, los sistemas de salud y los países, por ejemplo, la
OMS calcula que en 2006-2015 China dejará de percibir unos ingresos nacionales de
US $558 000 millones a causa de Cardiopatías, Enfermedad Cerebro Vascular y la
Diabetes.(2)
La diabetes se ha convertido en un problema en desarrollo. En Ecuador hay
1`229.089 adultos mayores (personas de más de 60 años), la mayoría reside en la
sierra del país (596.429) seguido de la costa. En su mayoría son mujeres (53.4%) y
la mayor cantidad está en el rango entre 60 y 65 años de edad. Las enfermedades
más comunes en el área urbana son: osteoporosis (19%), diabetes (13%), problemas
del corazón (13%) y enfermedades pulmonares (8%). (9)
“Las investigaciones en el Ecuador indican que la prevalencia de la Diabetes Mellitus
se halla alrededor del 3%, y que esta incrementa con la edad hasta llegar sobre 4.4%
en mayores de 30 años; 5.5% en mayores de 40 años, y 13.3 % en mayores de 60
años. Según la Organización Panamericana de la Salud, Ecuador encasilla en la
categoría de prevalencia media, con 4.1% a 5%, junto con países como Bolivia,
Paraguay, Panamá, Costa Rica y Guatemala”. (10)(11)
17
En Ecuador, existe un incremento de las tasas de diabetes en la población. Según la
encuesta ENSANUT, la prevalencia de diabetes en la población de 10 a 59 años es
de 1.7%. Esa proporción va subiendo a partir de los 30 años de edad, y a los 50, uno
de cada diez ecuatorianos ya tiene diabetes.
METODOLOGIA INVESTIGATIVA
Modalidad.- cuali-cuantitativa. Son dos los enfoques principales: el enfoque
cuantitativo y el enfoque cualitativo. Los dos enfoques utilizan cinco fases similares y
relacionadas entre sí:
Llevan a cabo observación y evaluación de fenómenos.
Establecen suposiciones o ideas como consecuencia de la observación y
evaluación realizadas.
Prueban y demuestran el grado en que las suposiciones o ideas tienen
fundamento.
Revisan tales suposiciones o ideas sobre la base de las pruebas o del
análisis.
Proponen nuevas observaciones y evaluaciones para esclarecer, modificar,
cimentar y/o fundamentar las suposiciones e ideas; o incluso para generar
otras.
El enfoque cuantitativo utiliza la recolección y el análisis de datos para contestar
preguntas de investigación y probar hipótesis establecidas previamente, y confía en
la medición numérica, el conteo y frecuentemente en el uso de la estadística para
establecer con exactitud patrones de comportamiento en una población.14
El enfoque cualitativo, por lo común, se utiliza primero para descubrir y refinar
preguntas de investigación. A veces, pero no necesariamente, se prueban
hipótesis. Con frecuencia se basa en métodos de recolección de datos sin medición
numérica, como las descripciones y las observaciones. Por lo regular, las preguntas
e hipótesis surgen como parte del proceso de investigación y éste es flexible, y se
mueve entre los eventos y su interpretación, entre las respuestas y el desarrollo de la
18
teoría. Su propósito consiste en “reconstruir” la realidad, tal y como la observan los
actores de un sistema social previamente definido.8
Esta investigación será cuali-cuantitativa, por la selección de los pacientes que
cumplieron con las características que incluyen en la investigación, para luego
procesar los datos obtenidos en estadística de todas los pacientes que
diagnosticados de DM tipo 2 que reciben tratamiento en el dispensario El Porvenir #3
del cantón Mocha provincia de Tungurahua.
DISEÑO METODOLOGICO
Se realizó una investigación cuali cuantitativa descriptiva para evaluar la calidad de
la atención medica en los 50 pacientes diabéticos tipo 2 en el dispensario del Seguro
Social Campesino El Porvenir 3 del Cantón Mocha Provincia de Tungurahua en el
periodo del 1ro de Enero al 31 de Marzo del 2015. No se excluyó ningún caso del
estudio.
Se aplicó a los 50 pacientes diabéticos tipo 2 que se atienden en dicho dispensario
una encuesta ¨Acerca de la Atención Medica de su Diabetes ¨ validada por el
Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, autorizada bajo la Sección 902 (a)
de la Ley del Servicio de Salud Pública (42 U.S.C. 299 a). Los resultados de la
encuesta fueron incluidos en una base de datos en Excel donde se manejaron como
variables cualitativas discretas y sus resultados fueron procesados por métodos
estadísticos descriptivos media, mediana, moda y porcentaje según corresponda
para evidenciar los resultados de la encuesta. Se confeccionaron tablas y gráficos
representativos de los resultados.
Se evaluó en cada paciente parámetros descriptivos de su estado clínico al inicio del
estudio y 3 meses después para evidenciar estado clínico, grado de control
metabólico y presencia o no de complicaciones que pudieran ser atribuibles a
insuficiencias en la calidad de la atención médica detectadas por la encuesta en caso
de existir.
19
Para describir el comportamiento clínico y el grado de control metabólico se
analizaron las siguientes variables:
Tiempo de diagnóstico de la diabetes en años: variable cuantitativa nominal.
Presencia de comorbilidad: variable cualitativa dicotómica.
Edad en años: variable cuantitativa continua.
Tratamiento antidiabético: Variable cualitativa discreta.
Glucemia en ayunas al inicio del estudio (mg/dl): variable cuantitativa nominal.
Glucemia en ayunas al final del estudio (mg/dl): variable cuantitativa nominal.
Control tensional: variable cualitativa dicotómica
Dislipidemia: Variable cualitativa discreta.
Se aplicaron métodos estadísticos descriptivos como media, mediana y porcentaje
para las variables cuantitativas y los resultados se reflejaron en tablas y gráficos
representativos de los mismos.
El procesamiento estadístico se hizo en Programa SPSS para Windows versión 12.0.
Se propuso una estrategia de intervención educativa a pacientes familiares y
personal de salud para corregir las insuficiencias detectadas en la calidad de la
atención médica que puedan repercutir en el grado de control metabólico de dichos
pacientes.
ESTRUCTURA DE LA TESIS
Capítulo I: corresponde al desarrollo del marco teórico donde se describe toda la
fundamentación científica que respalda el tema, el objeto y el campo de
investigación, finalmente se describe las conclusiones parciales correspondientes a
éste capítulo.
Capitulo II: corresponde al marco metodológico en el cual se detalla la metodología
e instrumentos empleados para la obtención de los datos necesarios y así poder
20
realizar la propuesta con datos obtenidos por los instrumentos de recolección,
después se presentaran las conclusiones parciales correspondientes al capítulo.
Capitulo III: corresponde al marco propositivo el cual consiste en diseñar la
propuesta que contribuyan al mejoramiento del estado nutricional del adulto mayor, y
terminando con las conclusiones parciales de cada capítulo.
Al final de la investigación se realizará las conclusiones generales y
recomendaciones del trabajo investigativo basándonos en los resultados obtenidos
de los pacientes diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2.
De acuerdo con el Manual de Investigación al final del informe se desarrollarán las
conclusiones y recomendaciones del trabajo de investigación mediante apreciaciones
dela autora. Se adicionará la bibliografía empleada y los anexos necesarios para
sustentar el presente proyecto.
APORTE TEORICO, SIGNIFICACION PRÁCTICA Y NOVEDAD CIENTIFICA.
APORTE TEORICO
Con este estudio se podrá dar a conocer la calidad de atención medica que reciben
los pacientes diagnosticados de diabetes en el dispensario del SSC el Porvenir #3
con lo que constituye un gran aporte teórico para disminuir las complicaciones de
una de las enfermedades crónicas no transmisibles
SIGNIFICACIÓN PRÁCTICA
Con los resultados de esta investigación dependiendo del factor de riesgo
encontrado se elaborara un programa de atención integral con diferentes actividades
tanto físicas, como sociales que garantice la salud, una mejor socialización familiar
de los adultos mayores de la comunidad de Segovia y para de esta forma aumentar
la expectativa y calidad de vida.
NOVEDAD CIENTIFICA
Se encontrará el problema nutricional más importante además de conocer los
diferentes factores asociados al problema, y con ello se podrá crear el problema de
21
atención integral que ayude a mejorar su estado nutricional ya que la inexistencia de
este, se produce un aumento de las alteraciones relacionados con la nutrición y por
ende de la salud del anciano.
22
CAPITULO I
MARCO TEÓRICO
DIABETES MELLITUS
Para tratar este tema se partirá de la definición de diabetes mellitus, pasando por su
diagnóstico y luego sus complicaciones.
DEFINICIÓN
La DM comprende un grupo de trastornos metabólicos que comparten el fenotipo
común de la hiperglucemia. En la actualidad se clasifica por el proceso patógeno
que desencadena la hiperglucemia. La DM tipo 1 se caracteriza por la deficiencia de
insulina y una tendencia a sufrir cetosis, en tanto que la DM tipo 2 es un grupo
heterogéneo de trastornos que se caracteriza por grados variables de resistencia a la
insulina, alteraciones en la secreción de insulina y una producción excesiva de
glucosa hepática. Otros tipos específicos comprenden la DM causada por defectos
genéticos (juvenil) y otros mono genéticos, diabetes gestacional (46).
El término diabetes mellitus (DM) describe un desorden metabólico de múltiples
etiologías, caracterizado por hiperglucemia crónica con alteraciones en el
metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la
secreción y/o en la acción de la insulina (16).
La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con daño a largo plazo, disfunción
e insuficiencia de diversos órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón
y vasos sanguíneos, causada por defectos en la secreción y/o acción de insulina,
denominada ésta última resistencia Insulínica (RI) la que está determinada
genéticamente y favorecida por condiciones ambientales. La RI es de crucial
importancia en el desarrollo de la DM2, la que junto a la hiposecreción relativa de
insulina al estímulo de glucosa, hacen que la enfermedad se manifieste clínicamente.
La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia con daño a largo plazo, disfunción
e insuficiencia de diversos órganos, especialmente los ojos, riñones, nervios, corazón
y vasos sanguíneos. (16).
23
La prevalencia de la DM está aumentando rápidamente, en particular la DM tipo 2
está incrementando en paralelo con la obesidad.
Entre 1985 y 2010, la prevalencia a nivel mundial de la DM ha aumentado casi 10
veces, de 30 millones a 285 millones de casos. En Estados Unidos, la prevalencia
de DM en 2010 se estima en 26 millones o el 8,4% de la población. Una parte
importante de personas se encuentran sin diagnostico (46).
La DM es reconocida por la morbilidad grave y mortalidad importante, es la quinta
causa a nivel mundial. (46)
DIAGNOSTICO
Los criterios para el diagnóstico de Dm comprenden uno de los siguientes (46):
Glucosa plasmática en ayunas mayor o igual a 7.0 mmol/L o mayor o igual a 126
mg/100ml
Síntomas de diabetes más una glicemia aleatoria mayor o igual 11.1 mmol/L o
mayor o igual 200mg/100ml
Glucosa plasmática en 2h mayor o igual 11.1 mmol/L o mayor o igual 200mg/100ml
en una prueba de tolerancia a la glucosa oral con una dosis de 75 g.
Hemoglobina A1C mayor 6,5%
Estos criterios deben confirmarse con pruebas repetidas en un día diferente, a
menos que haya una hiperglucemia inequívoca.
Asimismo, se han designado dos categorías intermedias.
Trastorno de la glucosa en ayunas (Impaired Fasting Glucose, IFG) para una
concentración plasmática de glucosa en ayunas de 5,6 a 6,9 mmol/L o 100–125
mg/100ml.
24
Alteración de la tolerancia a la glucosa (Impaired Glucose Tolerance, IGT) para las
concentraciones plasmáticas de glucosa de 7,8 a 11,1 mmol/L o 140-199 mg/100ml 2
horas después de una carga de glucosa oral de 75g.
Los individuos con IFG o IGT no tienen DM, pero si un riesgo sustancial de sufrir en
el futuro DM tipo 2 y enfermedades cardiovasculares.
Se recomienda la detección sistemática mediante la determinación de la glucemia en
ayunas cada 3 años en los individuos mayores de 45 años, lo mismo que para los
individuos más jóvenes con pre obesidad (índice de masa corporal IMC mayor o igual
a 25 kg/m2) y tienen otros factores de riesgo.
Durante décadas, el diagnóstico de la diabetes se realizó con base en el criterio de la
glucosa plasmática, ya sea la glucosa plasmática en ayunas o una prueba de
tolerancia oral a la glucosa de 75 gramos por vía oral. Esta situación fue modificada
cuando en el 2009 un comité internacional de expertos integrado por representantes
de la Asociación Americana para la Diabetes (ADA), la Federación Internacional de
Diabetes (IDF) y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD)
recomienda el uso de la hemoglobina glucosilada para diagnosticar diabetes, con un
umbral del 6.5%, criterio que fue adoptado por la ADA en el 2010. (16)
La determinación de la hemoglobina glucosilada es ahora el método habitual de
evaluación del control glucémico. Cuando la glucosa plasmática está
sistemáticamente elevada, aumenta la glucosilación no enzimática de la
hemoglobina; esta alteración refleja la historia de la glucemia en los dos o tres meses
previos, porque la supervivencia media de los hematíes es de 120 días (la glucemia
del mes previo contribuye con sólo 50% al valor de la hemoglobina glucosilada). (17)
Durante los últimos años, la Hemoglobina Glucosilada había sido rechazada como
método diagnóstico, debido a la dificultad para establecer un punto de corte único
con métodos de laboratorio diferentes. En el 2007 se realizó un consenso entre la
Asociación Americana de Diabetes (ADA), la International Diabetes Federation (IDF),
la European Association for the Study of Diabetes (EASD) y la International
Federation of Clinical Chemistry (IFCC), donde se acordó usar el método propuesto
25
por esta última institución para estandarizar el uso de la Hemoglobina Glucosilada
como método diagnóstico. (18)(19)
La vigilancia óptima del control de la glucemia implica la realización de
determinaciones de la glucosa plasmática por el paciente y la valoración del control a
largo plazo por el médico, mediante la determinación de la hemoglobina glucosilada
(HbA1C) y revisión de las mediciones de glucosa realizadas por el paciente.
Existen tres formas de realizar el diagnóstico, los que deben ser confirmados con un
nuevo examen excepto en individuos con síntomas inequívocos. Se diagnostica DM2
en personas adultas no embarazadas con cualquiera de las siguientes pruebas de
laboratorio (16):
a) Glucosa Plasmática en Ayunas (GPA) ≥ 126 mg/dl. El ayuno debe ser de por lo
menos 8 horas. * (Debe confirmarse) (16).
b) Glicemia ≥ 200 mg/dl 2 horas después de una Prueba de Tolerancia a la Glucosa
(PTG) con 75 g de glucosa anhidra por vía oral disuelta en agua. (Debe confirmarse)*
(16)
c) En pacientes con síntomas clásicos de hiperglucemia, el hallazgo de glicemia ≥
200 mg/dL en cualquier momento del día. * En ausencia de síntomas clásicos de
hiperglucemia, el resultado debería ser confirmado repitiendo la prueba (16)
El uso de la HEMOGLOBINA GLICOSILADA A1c (A1C) para el diagnóstico de
diabetes no se recomienda debido a la falta de estandarización de este examen en
los diferentes laboratorios y aún más importante el desconocimiento de los umbrales
que diferencian la población diabética de la sana. Existen en la actualidad varios
estudios en curso orientados a precisar el rol de la A1c en el diagnóstico de la
diabetes y próximamente serán publicados. (16)
La determinación de la Hemoglobina glucosilada constituye una de las metas
principales del control del paciente diabético, ya que su buen control se haya
estrechamente relacionado con la disminución de las complicaciones micro y
26
macrovasculares, así lo han demostrado estudios como el Diabetes Control and
Complications Trial (DCCT),
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los síntomas principales frecuentes de la DM son poliuria, polidipsia, pérdida de
peso, fatiga, debilidad, visión borrosa, infecciones superficiales frecuentes y mala
cicatrización de las heridas. En la DM tipo 2 temprana, los síntomas pueden ser
más sutiles y consistir de fatiga, mala cicatrización de heridas y parestesias. La falta
de síntomas es la principal razón para el retraso en el diagnóstico de dicho trastorno.
Se deben obtener los antecedentes personales patológicos completos con énfasis
esencial en el peso, el ejercicio, el tabaquismo, el consumo de alcohol, los
antecedentes familiares de DM y los factores de riesgo para enfermedades
cardiovasculares. En un individuo con DM documentada es necesario valorar el
cuidado anterior de la diabetes, determinar las concentraciones de HbA1c, obtener
los resultados de la glucemia vigilada por el propio enfermo y de la frecuencia
hipoglucemia, así como valorar el conocimiento que tiene el paciente de la
enfermedad. En la exploración física se prestara especial atención al examen de la
retina, la presión arterial ortostática, el examen de los pies (lo que incluye
sensibilidad a la vibración y pruebas con monofilamentos), pulsos periféricos y sitios
de inyección de insulina (46).
FACTORES DE RIESGO
Pariente de primer grado con diabetes.
Inactividad física.
Raza / etnia. (Negros, hispanos, asiáticos).
IFG o IGT identificados con anterioridad o una HbA1c de 5,7 a 6,4%.
Antecedentes de diabetes gestacional o parto de un lactante mayor a 4kg.
HTA (presión arterial mayor o igual de 140/90 mmhg).
27
Concentración de colesterol HDL mayor o igual de 0,90 mmol/L (35mg/100ml) y/o
una concentración de triglicéridos mayor o igual de 2,82 mmol/L (250mg/100ml).
Síndrome de ovario poli quístico o acantosis negra.
Antecedente de vasculopatía.
COMPLICACIONES
Oftalmológicas: retinopatía diabética no proliferativa, o proliferativa, edema macular,
rubeosis del iris, glaucoma, cataratas.
Renales: proteinuria, nefropatía en fase terminal.
Neurológicas: Poli neuropatía simétrica distal, polirradiculopatias, mono neuropatía y
neuropatía autonómica.
Gastrointestinales: Gastroparesia, diarrea y estreñimiento.
Genitourinaria: Cistopatía, disfunción eréctil, disfunción sexual en la mujer y
candidosis vaginal.
Cardiovasculares: Coronariopatía, insuficiencia cardiaca congestiva, vasculopatía
periférica y accidente vascular cerebral.
Extremidades inferiores: deformidad de los pies (dedo en martillo, dedo en garra,
pie de charcot), ulceras y amputación.
Dermatológicas: Infecciones (foliculitis, furunculitis, celulitis), necrobiosis, mala
cicatrización, ulceras y gangrena.
Dental: Enfermedad periodontal.
Las complicaciones de la Diabetes Mellitus se dividen en agudas (Cetoacidosis
diabética y el Coma hiperosmolar) y crónicas, las cuales pueden ser no vasculares
(Gastroparesia, infecciones y problemas dermatológicos) y vasculares. Las
complicaciones vasculares a su vez pueden ser micro (retinopatía, nefropatía y
28
neuropatía) o macrovasculares (Arteriopatía coronaria, Enfermedad vascular
periférica y Enfermedad vascular cerebral). (16)(22)
El estado de hiperglucemia sostenida complica rápidamente al paciente Diabético y
las complicaciones micro y macro vasculares están directamente relacionadas con
dicho control, por lo que el análisis de los niveles de glucemia y de hemoglobina
glucosilada (HbA1c) nos proporcionan útiles ya que nos permiten evaluar el control
metabólico de los pacientes diabéticos.(23)
El estudio “Control metabólico en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 en el
municipio de Centla, Tabasco, México” realizado por Ávalos-García M et. al
considera que el 50% de los pacientes con diabetes tipo 2 presenta retinopatía
después de 10 años de evolución, el 80% a los 20 años, el 35% de pacientes
desarrolla insuficiencia renal terminal después de 15 a 20 años de diagnóstico y 15%
de los pacientes después de 5 a 10 años.(24)
Un adecuado control metabólico con niveles séricos de glucosa inferior a 126 mg/dl y
una hemoglobina glucosilada menor a 7%, retrasa las complicaciones y a su vez
disminuye hasta un 38% los riesgos de padecer enfermedades micro y macro
vasculares, como se demuestra en los estudios DCCT (Diabetes Control and
Complications Trial) y UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). (25)
Por control metabólico entendemos las determinaciones de glucemia en ayunas y
hemoglobinas glucosilada A1c, sin embargo resulta conveniente, al considerar el
compromiso cardiovascular del paciente diabético, ampliar el concepto de control
metabólico incluyendo el control de otras variables tales como hipertensión arterial, el
perfil lipídico, la obesidad o sobrepeso y la función renal. (26)
TRATAMIENTO
El tratamiento óptimo para la DM consiste en algo más que el control de la glucosa
plasmática. La atención integral de la DM también comprende la detección y el
tratamiento de complicaciones específicas de la enfermedad, así como la
modificación de los factores de riesgo para las enfermedades relacionadas con ella.
29
El paciente con DM debe recibir información sobre nutrición, ejercicio, atención de la
diabetes durante la inestabilidad de la enfermedad y medicamentos que reducen la
glucosa plasmática. En general, la concentración de HbA1c fijada como objetivo
debe ser menor a 7%, aunque también deben tenerse en cuenta aspectos
individuales (edad, posibilidad de seguir un tratamiento complejo y presencia de otros
trastornos médicos). El tratamiento intensivo reduce las complicaciones a largo
plazo, pero conlleva episodios hipo glucémicos más frecuentes y graves. Las
concentraciones plasmáticas de glucosa en sangre capilar preprandiales fijadas
como objetivo deben ser de 3,9 a 7,3 mmol/L (70 a 130 mg/100ml) y las
concentraciones postprandiales serán menor de 10 mmol/L (180mg/100ml) 1 a 2
horas después de una comida.
En general, los pacientes con DM tipo 1 necesitan 0,5 a 1U de insulina por Kg de
peso al día divididas en dosis múltiples.
Los pacientes con DM tipo 2 pueden tratarse con alimentación y ejercicio solos o
junto con hipoglucemiantes orales, insulina o una combinación de fármacos orales e
insulina.
Un algoritmo de tratamiento adecuado para el control inicial propone a la metformina
como fármaco inicial, por su eficacia (disminución del 1-2% de HbA1c), efectos
secundarios conocidos y un costo relativamente bajo. La metformina ofrece la
ventaja de que favorece la pérdida de peso leve, disminuye el riesgo de cáncer y no
ocasiona hipoglucemia cuando se administra como monoterapia, aunque está
contraindicado en la insuficiencia renal, la insuficiencia cardiaca congestiva, acidosis,
hepatopatía e hipoxia grave y debe suspenderse de manera temporal en pacientes
con enfermedades graves o que reciben material de contraste radiográfico. El
tratamiento de metformina se puede controlar con la adición de un segundo fármaco
oral (secretagogo de insulina, inhibidor de DPP_4, tiasolidinediona o inhibidor de alfa
glucosidasa) se puede utilizar combinaciones de 2 fármacos orales con efectos
aditivos; se añade en forma gradual insulina al acostarse o un tercer fármaco oral si
no se logra un control adecuado. A medida que desciende la producción endógena
de insulina, pueden necesitarse múltiples inyecciones de insulina de acción
30
prolongada y acción breve, como en la MM tipo 1 en los individuos que necesita
mayor a 1U/Kg/día de insulina de acción prolongada debe considerarse el
tratamiento combinado con un fármaco sensible a la insulina, como la metformina o
una tiasolidinediona. Los pacientes con DM tipo 2 que requieren insulina también
pueden beneficiarse de la adición de pramlintida.
La morbilidad y la mortalidad de las complicaciones relacionadas con la DM tipo 2
pueden reducirse mucho con procedimientos de seguimiento oportunos y constantes.
Se puede realizar un examen de orina sistemático como prueba de detección inicial
de nefropatía diabética. Si es positivo para proteínas se debe cuantificar la proteína
en una muestra de orina de 24H. Si el examen de orina es negativo para proteínas,
se lleva a cabo una determinación puntual de micro albuminuria (que se presenta si
hay de 30 – 300 ug/mg de creatinina en 2 de 3 estudios realizados en un periodo de
3 a 6 meses). Es necesario llevar a cabo un electrocardiograma de reposos en los
adultos y estudios cardiacos en los individuos de alto riesgo. Las metas terapéuticas
para prevenir las complicaciones de la DM tipo 2 son tratar la proteinuria con
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o tratamiento de antagonistas
de los receptores de angiotensina, controlar la presión arterial (menor de 130/80
mmhg si no hay proteinuria, menor a 125/75 mmhg en caso de proteinuria) y
controlar la dislipidemia ( lipoproteínas de baja densidad menores a 2,6 mmol/L
[menores a 100 mg/100 ml], lipoproteínas de alta densidad mayor a 1,1 mmol/L [
mayor a 40 mg/100ml]). Además, en todo diabético mayor de 40 años de edad se
administra una estatina, sin importar la cifra de colesterol de las proteínas de baja
densidad (Low Densisty Lipoproteins, LDL), y en aquellos con enfermedades
cardiovasculares existentes, el objetivo en las LDL será menor a 1,8mmol/L (70
mg/100ml)(46).
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN LOS PACIENTES DIABÉTICOS
El tema de la calidad de la atención médica ha ganado gran importancia en las
últimas décadas a raíz de los debates sobre los derechos de los pacientes y del
derecho a la salud, la evaluación de esa calidad es importante para lograr resultados
positivos en el estado de salud de la población y requiere de un trabajo
31
interdisciplinario que involucre los campos de la bioética, el derecho, la salud pública
y la administración sanitaria entre otros. (27) (28)
Por atención médica se entiende el conjunto de servicios que se presta a las
personas, pacientes, con el fin de proteger, promover o restaurar la salud, estas
intervenciones pueden ser: preventivas, curativas, de promoción o rehabilitación de
la salud. (29)
Se entiende por calidad de la atención médica, al acto de otorgar atención médica al
usuario, con oportunidad, amabilidad, trato personalizado, comunicación permanente
entre los participantes en el acto médico o paramédico de un ambiente confortable,
conforme a las normas de calidad, los conocimientos médicos, tecnología y principios
éticos vigentes, que permita satisfacer sus necesidades de salud y sus expectativas,
con satisfacción de los prestadores de servicios y de la institución, que contribuyan a
mejorar la calidad de vida.(29)
Evaluar es emitir un juicio de valor sobre una actividad o tarea, resultado de la
comparación entre la situación observada y un patrón o modelo dado predeterminado
y que se basa en mediciones.
La calidad de la atención es algo que, desde hace tiempo ha preocupado a los
profesionales de Atención Primaria, este interés se ha incrementado en la medida en
que se han desarrollado herramientas que permiten medir el nivel de calidad.
Existe una creciente evidencia científica que indica que el cuidado preventivo y el
tratamiento adecuado de los pacientes con Diabetes Mellitus disminuyen la
progresión de complicaciones y los riesgos de comorbilidades asociadas. Por otra
parte se han desarrollado diversas estrategias de tratamiento que han demostrado
ser costo – efectivas en el manejo de la enfermedad, se entiende por costo
efectividad a la comparación de efecto entre distintas alternativas (por ejemplo año
de vida ganado), con base en estos hallazgos, se han realizado guías de tratamiento
como las de la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Organización Mundial
de la Salud (OMS), de igual forma se han desarrollado indicadores que permiten
medir la calidad de atención en pacientes con diabetes.(30)
32
Existen diferentes fuentes de información así como parámetros a tener en cuenta
para la evaluación de la calidad en la atención, estos incluyen indicadores que
reflejan desenlaces finales, como mortalidad e incidencia de complicaciones
crónicas, lo cual se dificulta por el largo seguimiento que esto requiere, otro indicador
que también se puede usar es la Hemoglobina Glicosilada, un marcador biológico útil
para vigilar el control metabólico de los pacientes, por lo que en algunas ocasiones
se le ha utilizado como medida indirecta e intermedia de la calidad de la atención.
El uso de indicadores de evaluación de la calidad en la atención, permite: medir lo
ejecutado, elaborar criterios de evaluación, fijar estándares y diseñar programas de
corrección. Donabedian fue quien primero planteó que los métodos para evaluar la
calidad de atención en salud puede aplicarse a tres elementos básicos del sistema:
de estructura, de proceso, de resultado. (31)
Los indicadores de calidad de la estructura, o indicadores de estructura, miden la
calidad de las características del marco en que se prestan los servicios y el estado
de los recursos para prestarlos, toma en cuenta aspectos tales como: comodidades,
instalaciones físicas y organización. (32)
Los indicadores de calidad de proceso, indicadores de proceso, miden de manera
directa o indirecta, la calidad de las actividades llevadas a cabo durante la atención
que se le proporciona al paciente, por lo que esta incluye los procedimientos y las
mismas actividades. (33)
Los indicadores de calidad de resultados, indicadores de resultados, miden el nivel
de éxito que se logra alcanzar en los pacientes con las actividades realizadas, toma
en cuenta si se cumplieron los objetivos que se habían propuestos a la hora de
planificar dichas actividades, toma en cuenta los cambios que se producen en el
estado de salud del paciente así como la manera general en que el paciente percibe
la atención que ha recibido.
Se distinguen indicadores de resultados de aparición precoz tales como episodio de
cetoacidosis e hipoglucemia, indicadores de resultados de parición intermedia como
glucemia en ayunas, hemoglobina glucosilada (HbA1c) lipidemia y proteinuria y
33
existen los indicadores de resultados de aparición tardía como por ejemplo: ceguera,
neuropatía, amputación o infarto de miocardio (34).
La calidad de la atención brindada a los pacientes con Diabetes Mellitus es un tema
que preocupa a estos, a sus familias, a los profesionales prestadores de servicios de
salud, a las entidades de financiamiento y a las autoridades de salud pública, ya que
en gran parte la eficacia de las estrategias implementadas depende en gran parte de
esta calidad en la atención. (28)
El concepto de calidad de la atención referido a las personas con Diabetes Mellitus
incluye tres principios básicos:
Conocimientos, aptitudes y práctica clínica para el control de la Diabetes Mellitus, y
suficiente motivación de los integrantes del equipo de salud.
Acceso del paciente a la atención, insulina, fármacos específicos, tiras reactivas y
otros elementos necesarios para su control y tratamiento.
Motivación, adherencia y participación activa de los pacientes en el control y
tratamiento de su enfermedad. (23)(35)
Estudios en distintas partes del mundo indican que la calidad de la atención de
pacientes con Diabetes Mellitus dista ampliamente de las recomendaciones
publicadas, fenómeno que se relaciona con un preocupante aumento en la
morbimortalidad y un elevado gasto en los servicios de salud prestados tanto a nivel
público como privado.(36)
En Australia se realizó un estudio que buscaba evaluar la calidad de la atención
percibida por las personas con diabetes mellitus tipo 2, quienes señalaron la calidad
de la atención como insuficiente y consideraron que con relación a la calidad del
servicio hay una notable diferencia entre sus expectativas y la mayoría de los
aspectos de la atención recibida. (37)(38)
Un estudio realizado en Mascat, Omán mostró que 52% de las consultas realizadas
por los médicos que atienden pacientes con Diabetes Mellitus no eran óptimas (no
34
lograban cumplir con el 75% de los aspectos observados) y un 75% de las consultas
de las enfermeras a la misma población fueron catalogadas como subóptimas (con
un cumplimiento menor al 50%). (39)(40)(41)
En cuanto a la Diabetes Mellitus, el objetivo último en la atención de estos pacientes
es mejorar la atención que se les proporciona, aplicando prácticas de eficacia
comprobada, las cuales nos aseguren lograr los objetivos terapéuticos en el menor
plazo, al menor costo y logrando mejorar la calidad de vida del usuario a más largo o
mediano plazo.
"Hay que formar gente, educadores en diabetes. El especialista para tratar esta
patología son los diabetólogos y los endocrinólogos, pero los médicos generales
deberían saber más de lo básico para luego referir al especialistas”.
Miguel Pasquel
Presidente de la Sociedad
La evaluación continua de la calidad de atención medica hacia pacientes diabéticos,
permite involucrar al paciente de forma activa en el tratamiento de la misma, además
de capacitar al diabético para ajustar el tratamiento en función del estilo de vida
(dieta y ejercicio) y de los valores obtenidos en el autoanálisis, el autocontrol del
peso, de la tensión arterial y autocuidado de los pies. Para con esto retrasar y si es
posible impedir la aparición de complicaciones
Es por ello que he decidido realizar mi estudio investigativo acerca de ésta temática
y de las posibles causas que esté repercutiendo en un bajo control de su
enfermedad.
35
CAPITULO II
MARCO METODOLOGICO
CARACTERIZACIÓN DEL “DISPENSARIO SEGURO SOCIAL CAMPESINO EL
PORVENIR #3 DEL CANTON MOCHA PROVINCIA DE TUNGURAHUA.
El dispensario el Porvenir fue creado en septiembre del 2010, en la actualidad tiene
una infraestructura que consta de 1 planta la cual está formada por 2 consultorios 1
médico y 1 odontológico, la sala de enfermería, el área de curación e inyecciones, la
farmacia, el área administrativa y de estadística, la sala de procedimientos y partos,
sala de espera, la cocina y una área verde de 1500mtr de terreno.
ANALISIS SITUACIONAL
LOCALIZACION: Provincia Tungurahua, Cantón Mocha, parroquia Pinguilí.
Comunidad el Porvenir.
GEOREFERENCIA:
Sus límites son:
Al Norte. La unión de las carreteras Yanahurco con la panamericana, cerca de santa
Lucia bajo, coordenadas geográficas 78º 38` 48” de longitud occidental y a 1º21`14”
de latitud sur.
Al Sur: río Mocha a 3600m.s.n.m con la loma chilla bullo chico, al sur la cocha
Rumipamba, a 78º 43` 03” de longitud occidental y a 1º28`03” de latitud sur.
Al Este: El río mocha une con la quebrada Hualcanga con las siguientes
coordenadas geográficas 78º 36` 30” de longitud occidental y a 1º23`13” de latitud
sur.
Al Oeste: El nevado Carihuayrazo (5020 m.s.n.m) coordenadas geográficas 78º 45`
00” de longitud occidental y a 1º23`13” de latitud sur.
36
Ilustración 1
Fuente google maps
Población: 6.371 habitantes
Altitud.- Mocha se encuentra ubicada a 3280 m.s.n.m.
Superficie de 82.3 km².
El dispensario comunal El Porvenir #3 del Seguro Social Campesino se
encuentra ubicado en el cantón Mocha en el sector sureste de Ambato con una
superficie de 82,3 km2, repartidos en la parroquia central Mocha con 76 Km2 Y 6,3
km2 en Pinguilí.
SERVICIOS QUE OFRECE EL DISPENSARIO SEGOVIA
El Personal Operativo del Dispensario del PORVENIR # 3 del SSC ofrece
prestaciones de salud y maternidad, que incluye educación promoción , a sus
afiliados y protege al jefe de familia contra las contingencias de vejez, muerte e
invalidez , discapacidad, además protege a toda el seno familiar del afiliado.
Realizamos programas de fomento y promoción de la salud
37
Programas de Integración a la comunidad de Adultos Mayores y Personas con
Discapacidad
Acciones de medicina preventiva, consulta, informe, procedimientos, diagnóstico y
entrega medicamentos
Asistencia médica curativa, fomento y prevención que incluye consulta referencia a
nivel de especialidad según requiera el paciente, como también exámenes,
procedimientos quirúrgicos, hospitalización, entrega de fármacos y deferentes
acciones de recuperación y rehabilitación de la salud.
Atención Odontológica preventiva y de recuperación.
Además se realiza trabajo extramural con visitas domiciliarias a Adultos mayores,
personas con discapacidad, personas con enfermedades catastróficas y crónicas.
Realizamos Controles escolares a las diferentes escuelas de afluencia al Dispensario
Fomento y promoción del Sistema del SSC.
Coordinación con GAD Cantonal y Parroquial, directivos, Misión, Manuela Espejo,
Joaquín Gallegos Lara, y fundaciones e Instituciones que puedan apoyar nuestro
trabajo.
Capacitación a dirigentes: coordinación con los mismos
El horario de atención del dispensario el porvenir # 3 es de: lunes a viernes desde
las 8h00 hasta las 16h30.
38
PROCEDIMIENTO METODOLOGICO PARA LA INVESTIGACIÓN
MODALIDAD DE LA INVESTIGACIÓN
La investigación se desarrolla con el uso de las modalidades cuali-cuantitativa.
TIPO DE INVESTIGACIÓN
El diseño de esta investigación pertenece a un estudio retrospectivo, longitudinal y
descriptivo que se realizara en el dispensario EL PORVENIR #3 del SSC del Cantón
mocha, provincia de Tungurahua en el periodo enero – marzo del 2015.
METODO DE INVESTIGACIÓN
Los métodos utilizados en esta investigación son:
Métodos de nivel empírico: se utiliza los métodos de “observación científica” y de
“medición”.
Métodos de nivel teórico: se utilizan los tipos: “analíticos – sintéticos” e “inductivo –
deductivo”.
POBLACIÓN Y MUESTRA
Población: Está constituida por 50 pacientes diagnosticados de DM2 que acuden al
dispensario el Porvenir #3 del SSC del cantón mocha provincia de Tungurahua.
Muestra: No se seleccionó muestra porque coincide con la población en estudio.
Criterios de inclusión:
Pacientes que acuden al dispensario del SSC el Porvenir #3 diagnosticados
previamente de DM2 en el periodo enero – marzo 2015.
Pacientes de ambos sexos.
Criterios de exclusión:
39
Pacientes con discapacidades neurológicas severas.
TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS
En esta investigación se realiza una observación directa a la población en estudio y
se utiliza la encuesta elaborada por el investigador, la historia clínica y la encuesta
¨Acerca de la Atención Medica de su Diabetes ¨ validada por el Servicio de Salud
Pública de los Estados Unidos, autorizada bajo la Sección 902 (a) de la Ley del
Servicio de Salud Pública (42 U.S.C. 299 a) como técnicas de recolección de
información y se utilizarán como instrumentos de valoración diagnostica
complementaria glucómetro, tensiómetro, y exámenes de laboratorio.
PLAN DE RECOLECCION DE DATOS
Previo acuerdo con el personal de la unidad de salud SSC dispensario del el
porvenir #3, en el día de la reunión de los adultos mayores se realizará primero una
explicación de los objetivos y alcances de la investigación.
Además de la información que es selectiva para cada uno de los adultos mayores
quienes deberán aceptar su parte de la investigación mediante la firma del
consentimiento informado (anexo 3).
La aplicación de la encuesta ¨Acerca de la Atención Medica de su Diabetes ¨
validada por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, autorizada bajo la
Sección 902 (a) de la Ley del Servicio de Salud Pública (42 U.S.C. 299 a) (anexo 1)
y la encuesta complementaria (anexo 2) para la valoración nutricional en el adulto
mayor la realizará el investigador en forma directa, con la intención de preservar la
confidencialidad del paciente y garantizar la obtención fiel de la información.
Se asistirá a tantas reuniones que se requieran para recoger la información
necesaria.
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
40
INDEPENDIENTE: Calidad de la Atención Médica. Se operacionalizará como
variable cualitativa discreta.
VARIABLES ESCALA INSTRUMENTO
Sexo hombre – mujer
Encuesta acerca de
la atención medica
de su diabetes
Cuestionario
Complementario
Diabetes Si – No
HTA Si – No
Complicaciones Si-No
Uso de ADO Si –No
Uso de INSULINA Si –No
Estado civil Soltero – Casado – Viudo -Unión libre
Instrucción Primaria, Secundaria , Superiores
completa e incompleta, Técnico,
Ninguna
Jubilado
Ocupación
Si – No
Tipo de labor
Con quien vive Solo – Con su pareja – Familiares
Tipo de familia Nuclear – Ampliada – Compleja
8.3.2 VARIABLE DEPENDIENTE.- Control metabólico
VARIABLES ESCALA INSTRUMENTO
IMC: peso en kg/
(talla en cm)2
Peso – talla
Puntuación 0: IMC <19
Puntuación 1: 19 </= IMC <21
Puntuación 2: 21</= IMC <23
Puntuación 3: IMC >/= 23
Historia clínica
41
Glucosa Puntuación 70 – 110 mg/dl
Menor de 70 hipoglicemia
Mayor de 110 hiperglicemia
Exámenes de
laboratorio
Balanza
Tallímetro
HbA1c Menor 6,5 normal
Mayor 6,5 mal controlado
VALIDACIÓN Y/O EVALUACIÓN DE RESULTADOS DE SU APLICACIÓN
La investigación se realizó en varias fases en donde participaron 50 pacientes
diagnosticados de diabetes, con revisiones de historias clínicas control y
seguimiento de exámenes como glucosa, presión arterial, hba1c, perfil lipídico.
A continuación se presentaran los resultados de la investigación.
RESULTADOS Y DISCUSION:
La diabetes es un problema de salud pública. La prevención y el tratamiento de las
enfermedades crónicas no transmisibles es una de las prioridades de los sistemas de
salud de Latinoamérica. Con el impulso dado por la Declaración de las Américas
(DOTA), varios países han desarrollado programas nacionales de diabetes. La
declaración fue elaborada por personas de toda América involucradas en la atención
del paciente con diabetes y respaldada por organismos como la Federación
Internacional de Diabetes (IDF), la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) y la
industria farmacéutica. La ALAD también forma parte de ese grupo que a través de
un comité permanente continúa implementando los planes propuestos en el
documento. Estos se resumen en diez puntos: (2)
1. Reconocer a la diabetes como un problema de salud pública serio, común,
creciente y costoso. (2)
2. Desarrollar estrategias nacionales de diabetes que incluyan metas específicas y
mecanismos de evaluación de resultados. (2)
42
3. Elaborar e implementar programas nacionales de diabetes. (2)
4. Destinar recursos adecuados, apropiados y sostenibles a la prevención y manejo
de la diabetes. (2)
5. Desarrollar e implementar un modelo de atención integral de la diabetes que
incluya educación. (2)
6. Asegurar la disponibilidad de insulina, otros medicamentos y elementos para el
autocontrol. (2)
7. Asegurar que la persona con diabetes pueda adquirir los conocimientos y
habilidades necesarias para cuidarse a sí misma. (2)
8. Desarrollar organizaciones nacionales que alerten a la comunidad sobre la
importancia de la diabetes y la involucren en los programas.
9. Desarrollar un sistema de información que permita evaluar la calidad de la
atención prestada. (2)
10. Promover alianzas estratégicas entre todas las organizaciones involucradas en el
cuidado de la diabetes. (2)
En el estudio que realizamos, de la aplicación de la encuesta se obtuvo que:
Los 50 pacientes incluidos en el estudio conocían por su médico el diagnóstico de la
enfermedad.
Al 36% de los pacientes incluidos en el estudio no se les realizo el seguimiento por
el médico en consultas periódicas cada 3 meses como mínimo según lo establecido
en nuestro país por el Ministerio de Salud Pública y tampoco se les midió la
Hemoglobina Glicosilada para evidenciar el grado de control metabólico con la
frecuencia establecida, la cual es considerada la intervención costo eficiente de
mayor impacto (47).
43
Durante décadas, el diagnóstico de diabetes se basó en los criterios de la glucosa
plasmática, ya sea en los valores de la glucemia en ayunas (GA) o en el valor a las 2
h de la prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) de 75 g (5). En 2009, un
comité internacional de expertos que incluyó representantes de la ADA, la
Federación internacional de diabetes (International Diabetes Federation, IDF) y la
Asociación europea para el estudio de la diabetes (European Association for the
Study of Diabetes, EASD) recomendó el uso de la prueba de A1C para diagnosticar
la diabetes, con un umbral 6,5% (6), y la ADA adoptó estos criterios en 2010.
Los conjuntos de datos epidemiológicos muestran una relación similar entre la A1C y
el riesgo de retinopatía, como se ha mostrado para los umbrales correspondientes de
glucosa en ayunas (GA) y glucosa plasmática (GP) a las 2 h. La A1C tiene varias
ventajas con respecto a la GA y la PTGO, entre ellas una mayor comodidad (ya que
no se requiere el ayuno), datos que sugieren una mayor estabilidad preanalítica, y
menos perturbaciones día a día durante periodos de estrés y enfermedad. Estas
ventajas deben sopesarse con un mayor coste, la disponibilidad limitada del análisis
de A1C en ciertas regiones del mundo en desarrollo y la correlación incompleta entre
la A1C y la glucosa promedio en ciertos individuos. Además, los niveles de HbA1c
pueden variar según la raza/el origen étnico del paciente. Algunos han postulado que
las tasas de glicación difieren según la raza (p. ej., que los afroamericanos tienen
tasas más elevadas de glicación), pero esto es un tema polémico. (24)
0 0
12
24
44
20
0
nunca 1 2 3 4 5 NO SE
Durante el año 2014 cuantas veces lo examino un medico o profesional
de la salud para evaluar …
Series1
44
Un estudio realizado en México ¨ Calidad de la atención médica del paciente con
diabetes mellitus tipo 2, en la Unidad de Medicina Familiar # 43 del Instituto
Mexicano del Seguro Social ¨ demostró que durante la atención a 204 pacientes
diabéticos tipo 2, el interrogatorio medico solo se realizó en el 67% de los pacientes
atendidos, el examen físico se le realizo solo al 41 % de los pacientes y solo el 62 %
de los pacientes recibió tratamiento adecuado a la norma oficial. Lo anterior
demuestra coincidencia con los resultados de nuestro estudio, los pacientes
diabéticos son insuficientemente evaluados y tratados y esto pudiera repercutir
negativamente en su control metabólico y favorecer el desarrollo de complicaciones
atribuibles a esta causa.
No es motivo de controversia la necesidad de examinar los pies a los diabéticos, en
los pacientes estudiados 1 paciente el 2% nunca fue examinado , al 70 % de los
pacientes solo se les examino en 1 ocasión en el año y el restante 28 % fue
examinado tan solo 2 veces en el año, no cumpliéndose lo establecido en nuestro
país. (46)
El 12 % de los pacientes no han sido evaluados por oftalmología en los últimos 4
años. Solo el 30 % de los pacientes diabéticos son evaluados anualmente por
Oftalmología en dicho dispensario. Por lo cual no existe una evaluación para
detección temprana de las complicaciones oftalmológicas que la enfermedad genera
y garantizar un tratamiento oportuno que evite la afectación visual en dichos
pacientes diabéticos. Un estudio realizado en México demuestra que sólo el 75 % de
1
35
14
2
70
28
0
10
20
30
40
50
60
70
80
nunca 1 2
pacientes porcentaje
45
la complicaciones oftalmológicas son diagnosticadas, cifra esta superior a los
resultados de nuestro estudio (47)
La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) (2) establece que toda persona
con diabetes tipo 2 debe ser evaluada al momento del diagnóstico por un
oftalmólogo, con dilatación de pupilas para estudio de la retina. Si se dispone de una
cámara para fotografía de fondo de ojo no midriática, éste debe ser el método de
elección para la tamización de la retinopatía con el fin de remitir al oftalmólogo
solamente los casos positivos, los dudosos y los que tengan interferencias que
hagan imposible la lectura de las fotografías (2). En nuestro estudio esto no se
cumplió y el 12 % de los pacientes no han sido evaluados por Oftalmología en los
últimos 4 años, lo cual refleja una deficiencia en la calidad de atención de estos
enfermos.
Las personas con diabetes tipo 2 pueden llevar varios años con la enfermedad encu-
bierta y por lo tanto pueden tener ya una retinopatía diabética al momento del diag-
nóstico. En el UKPDS el 36% de los pacientes con DM2 recién diagnosticada tenían
retinopatía. En Colombia la cifra fue del 21%, similar a lo encontrado recientemente
en Escocia (19.3%) donde menos del 2% de los pacientes requirieron remisión al
especialista (2).
El 50% de los pacientes incluidos en el estudio en algún momento de la evolución de
su enfermedad ha requerido la atención del Oftalmólogo por complicaciones de la
diabetes, estos datos son comparativamente inferiores a estudio realizado en México
8 15
10 11 6
16
30
20 22
12
2015 2014 2013 2012 NUNCA
Cuando fue la ultima vez que le hicieron un examen de la vista en el que le hayan dilatado las pupilas?
PACIENTE PORCENTAJE
46
(47). Otro estudio realizado en Pontevedra España (43) arrojó que sólo el 31,5% de
los pacientes diabéticos tipo 2 acudieron al oftalmólogo, resultado inferior al nuestro.
La tamización anual de retinopatía diabética es muy costo-efectiva comparada con
no hacerla, aunque deja de ser costo-efectiva si se compara con la que se hace cada
2 años. La tamización con cámara no-midriática y lectura a distancia es costo-aho-
rradora al compararla con la visita al retinólogo
La ALAD (2) considera que la proporción de pacientes que no son examinados al
momento del diagnóstico va del 40% a más del 90%. La sensibilidad y especificidad
de la oftalmoscopia indirecta sin dilatación de pupila son pobres, especialmente si no
la hace un especialista y la disponibilidad de oftalmólogos es insuficiente para
examinar a todos los pacientes recién diagnosticados. El problema es aún mayor si
se recomienda repetir el examen cada año como lo sugiere la Asociación Americana
de Diabetes, aunque esta entidad acepta un examen cada 2 a 3 años si hay uno o
dos exámenes previos normales. La fotografía de retina con cámara no midriática
permite la detección de retinopatía con una sensibilidad hasta del 98% y una
especificidad hasta el 100%. Este examen puede ser realizado por un técnico y
evaluado a distancia por un especialista (mediante la lectura de las fotografías
enviadas por medio electrónico) (2).
Las personas con diabetes tipo 2 pueden llevar varios años con la enfermedad encu-
bierta y por lo tanto pueden tener ya una nefropatía diabética al momento del diag-
nóstico. Además puede haber deterioro de la función renal por otra causa diferente a
la diabetes como hipertensión arterial. La tasa de filtración glomerular (TFG) calcu-
25 25 50 50
SI NO
Le ha causado su diabetes problemas en los ojos que hayan necesitado ser tratados por un oftalmologo?
PACIENTE PORCENTAJE
47
lada por la fórmula de MDRD está validada en personas con DM2 y es
especialmente confiable cuando la falla renal está en la etapa 3 o superior (TFG ≤ 60
ml/min). En las etapas 1 y 2 de la insuficiencia renal la ecuación puede subestimar la
TFG, pero no se asocia con nefropatía diabética mientras no haya albuminuria. Las
etapas de la enfermedad renal crónica con base en la TFG fueron establecidas por la
National Kidney Foundation y actualmente son utilizadas mundialmente (2).
El 36% de los pacientes diabéticos incluidos en el estudio han tenido alguna
complicación renal durante la evolución de su enfermedad. Un estudio realizado en
México demostró cifras mayores de complicaciones renales en comparación con el
presente estudio (47).
La ALAD establece que a toda persona adulta con diabetes tipo 2 se le debe evaluar
la función renal anualmente desde el momento del diagnóstico mediante la medición
de la creatinina sérica y el cálculo de la tasa de filtración glomerular usando la
fórmula del estudio MDRD (Modified Diet for Renal Disease).Se prefiere esta fórmula
porque ha sido suficientemente validada en pacientes con diabetes tipo 2. Esto es
independiente de la presencia o no de micro albuminuria (2). En nuestro estudio 36
% de los pacientes no fueron evaluados cada tres meses por su médico, lo cual
evidencia insuficiencias en el seguimiento del control metabólico y de la prevención
de complicaciones.
Un estudio realizado en España (Pontevedra) (43) demostró que la prevalencia de
complicaciones crónicas expresado en porcentaje es: el 11,2% sufren vasculopatía
18
32 36
64
SI NO
Le ha causado su diabetes problemas en los riñones?
PACIENTE PORCENTAJE
48
coronaria, el 5,6% vasculopatía cerebral, el 5,8% vasculopatía periférica, el 3,9%
neuropatía, el 5,3% retinopatía y el 2,5% nefropatía con insuficiencia renal. Valores
estos significativamente menores de los encontrados en nuestro estudio, lo cual
refleja un mejor control metabólico y calidad de la atención en comparación con el
nuestro.
El 98 % de los pacientes ha recibido tratamiento dietético y orientación nutricional
con respecto a su enfermedad.
La ALAD (2) considera que el paciente con diabetes tipo 2 debe entrar en un
programa educativo estructurado desde el momento del diagnóstico. Como guía
general para la práctica clínica, el plan de alimentación debe aportar 800-1500
Calorías/día para hombres con IMC menor a 37 y mujeres con IMC menor a 43; y
1500-1800 Calorías/día para pacientes con IMC superiores a esos valores. Para
pacientes con ese tamaño corporal y requerimiento calórico, 1500 a 1800 Calorías
constituye una dieta hipocalórica.
El seguimiento a 4 años del estudio Look AHEAD (2), el estudio más grande y pro-
longado que se haya realizado con intervención no farmacológica en diabetes tipo 2,
encontró beneficios importantes con un plan de alimentación que brindó 1200-1500
Calorías/día para hombres con IMC menor a 37 y mujeres con IMC menor a 43.7; y
1500-1800 Calorías/día para pacientes con IMC superiores a esos valores. La
intervención fue diseñada con el objetivo de producir una reducción de peso corporal
49
1
98
2
SI NO
Esta siendo tratado de su diabetes modificandole su dieta?
PACIENTE PORCENTAJE
49
de 7%. Si bien no se dieron reducciones significativas del desenlace cardiovascular
primario (probablemente por el bajo número total de eventos), sí se produjeron
efectos benéficos significativos en factores de riesgo validados como la tensión
arterial, los lípidos plasmáticos y la hemoglobina glucosilada. El estudio ABC (Active
Body Control) (2), encontró que una reducción calórica de 500 Calorías/día
acompañada de herramientas de tele monitoreo, produjo una pérdida de casi 12 Kg
en seis meses. Estos hallazgos deberán ser confirmados en estudios con mayor
poder y duración. El estudio LOADD (Lifestyle Over and Above Drugs in Diabetes)
halló que en pacientes que ya tienen tratamiento farmacológico óptimo, incluso
restricciones calóricas muy modestas, pero que incluyan cambios cualitativos
favorables, pueden inducir pérdida de peso y mejor control glucémico en pacientes
con diabetes en un período de 6 meses (7.4). Sin embargo no se sabe qué tanto los
beneficios obtenidos se mantengan en el largo plazo cuando la restricción calórica es
tan pequeña (2).
Por tal motivo que todos los pacientes diabéticos incluidos en nuestro estudio hayan
recibido tratamiento dietético es muy beneficioso como demuestran los resultados de
los estudios anteriormente mencionados.
El 18 % de los pacientes ha requerido tratamiento con insulina, equivale a 7
pacientes, todos tratados con insulinas de acción intermedia (NPH).
La ALAD (2) recomienda utilizar insulina basal (NPH, glargina, detemir o degludec)
nocturna en pacientes clínicamente inestables, caracterizados por pérdida severa de
9 41
18
82
SI NO
Esta siendo tratado de su diabetes con inyecciones de insulina?
50
peso, síntomas de descompensación persistente y/o cetonuria en cualquier etapa de
la enfermedad. Éstos pacientes suelen tener una A1c>9%.
El estudio 4T (Treating to Target in Type 2 Diabetes) (2) evaluó la eficacia y seguri-
dad a 3 años de tres esquemas diferentes para la intensificación del tratamiento en
pacientes con DM2 que no alcanzaban metas con antidiabéticos orales: adición de
una insulina basal una vez al día, adición de insulina prandial tres veces al día o adi-
ción de una insulina premezclada dos veces al día. Si bien los esquemas de insulina
basal, pre mezcla o prandial redujeron la A1c en niveles estadísticamente similares,
los regímenes de insulina basal o pre mezcla produjeron menos ganancia de peso, y
El esquema de insulina basal produjo significativamente menos hipoglucemia que los
otros dos regímenes.
Un estudio orientado a comparar el efecto de la adición de una insulina prandial o
una insulina basal en pacientes con DM2 inadecuadamente controlados con anti-
diabéticos orales comparó la administración de una insulina inhalada (que funciona
como una insulina de acción rápida) antes de cada comida versus insulina glargina
una vez al día (9.25). Si bien el grado de control glucémico que se obtuvo en los dos
grupos fue comparable, en el grupo de insulinización prandial ese control se obtuvo a
expensas de una mayor ganancia de peso, mayor frecuencia de hipoglucemia y
mayor requerimiento de autocontrol glucémico. Los resultados claramente favorecen
la adición de una insulina basal como el paso inicial de transición a la insulinoterapia
en DM2. La terapia con insulina basal también se acompaña de un mayor grado de
satisfacción con el tratamiento por parte del paciente, respecto a la insulinización
prandial (9.26).
En un estudio de comparación directa entre el análogo de acción prolongada insulina
detemir e insulina NPH en pacientes con DM2, se alcanzó un nivel similar de control
glucémico, con 65% menos hipoglucemia nocturna con detemir administrada en la
noche, y 87% menos hipoglucemia nocturna con detemir administrada en la mañana,
respecto a insulina NPH (9.27). Otro estudio diseñado para evaluar si la frecuencia
de administración de una insulina basal (en este caso el análogo de acción
prolongada detemir) influye en la eficacia sobre control glucémico, evaluó en
condiciones de práctica habitual la reducción de A1c y la ocurrencia de eventos
51
adversos en pacientes con diabetes tipo 2 que recibían el análogo basal una o dos
veces al día (2). La administración una vez al día se asoció con una eficacia lige-
ramente mayor sobre el control glucémico y con una menor dosis total de insulina,
que la administración dos veces al día.
En un estudio de comparación directa entre el nuevo análogo de acción prolongada
insulina degludec e insulina glargina en pacientes con DM2, el control glucémico fue
igual en los dos grupos, con una tasa ligeramente menor de hipoglucemias en el
grupo de insulina degludec (2).
En un estudio de meta-regresión en que se analizó la relación entre la frecuencia de
contacto, la dosis de insulina basal alcanzada, y la reducción de A1c en estudios de
insulinización en DM2, la frecuencia de contactos telefónicos y personales fueron
predictores fuertes e independientes del éxito de la terapia Insulínica (2).
En un ensayo clínico que comparó directamente el tratamiento con insulinoterapia
basal versus infusión continua de insulina con bomba en pacientes recientemente
diagnosticados con diabetes tipo 2 (9.31), no se encontraron diferencias en términos
de control glucémico, función de la célula beta o lípidos plasmáticos entre los dos
grupos.
En el estudio FINE (First Basal Insulin Evaluation), una evaluación observacional
prospectiva del uso de insulinas basales en Asia, se encontró que desde el momento
en que existe la indicación hasta el momento en que se inicia la terapia con insulina
basal, transcurrieron en promedio 9 años, lo cual refleja un grado inaceptable de
inercia clínica (2).
La ALAD (2) recomienda que se debe adicionar un bolo de insulina prandial, ya sea
insulina cristalina o un análogo de acción rápida (aspart, glulisina o lispro) cuando el
paciente está en terapia con insulina basal, con o sin antidiabéticos orales, y se
encuentra fuera de meta de control metabólico. La progresión debe hacerse
oportunamente cuando el paciente se encuentra fuera de metas y la información
clínica sugiere que es a expensas de elevaciones glucémicas postprandiales, y que
ajustes en la insulina basal no conseguirán llevar el paciente a metas.
52
El 86 % de los pacientes reciben tratamiento con antidiabéticos orales.
El seguimiento a largo plazo de estudios de intervención que comparan el manejo in-
tensivo de la diabetes con el manejo convencional (UKPDS y Steno 2) ha
demostrado que la incidencia de complicaciones no se reduce en el grupo control al
optimizar el manejo y que el pronóstico sigue siendo mejor en el grupo tratado
intensivamente desde un comienzo. Estudios experimentales sugieren que esto se
debe a la memoria metabólica y los cambios epigenéticos que se producen cuando la
glucemia se mantiene elevada por un tiempo (2). Por lo tanto el control de la
glucemia se debe lograr en el menor tiempo posible y mantener en forma
permanente. La monoterapia con metformina logra en general una reducción de la
A1c de uno a uno y medio puntos porcentuales mientras que la terapia combinada de
metformina con otro ADO puede bajar la A1c dos o más puntos porcentuales (2).
Esto significa que por cada 4 a 8 pacientes con A1c superior a 8% (promedio ≥ 8.5%)
tratados con terapia combinada en vez de monoterapia con metformina, al menos
uno más alcanzará la meta de A1c menor a 7% en las primeras semanas o meses.
En nuestro estudio sólo 17 pacientes llevan tratamiento con Metformina, 24 pacientes
con Glibenclamida y combinación de Metformina con Glibenclamida 2 pacientes.
Cuando se utiliza inicialmente la combinación de metformina con glibenclamida (2),
aumenta el peso y el riesgo de hipoglucemia se eleva considerablemente, al punto
que el número necesario para causar una hipoglucemia iguala el NNT para alcanzar
la meta de A1c. Esto no ocurre al combinar metformina con iDPP-4 y adicionalmente
se reduce significativamente la ganancia de peso (2).
43
7
86
14
SI NO
Esta siendo tratado de su diabetes con medicinas tomadas por la boca?
PACIENTES PORCENTAJES
53
El estudio GRADE (2) está diseñado para evaluar la durabilidad del control
glucémico a 7 años con combinaciones iniciales de metformina con otros
antidiabéticos comparándolas con el manejo escalonado empezando por
monoterapia con metformina.
En el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (United Kingdom Prospective
Diabetes Study – UKPDS) (2) se demostró que el control de la DM2 recién diagnos-
ticada fue más efectivo cuando el manejo se inició con un fármaco (manejo intensivo)
que cuando se inició solo con manejo dietario (manejo convencional). La mayor
reducción de A1c se obtuvo con sulfonilúreas o con insulina ultralenta (A1c promedio
7.0% vs. 7.9% en el grupo control durante 10 años), y en ambos grupos se redujo la
incidencia de complicaciones microvasculares. El grupo de pacientes con sobrepeso
que fueron tratados con metformina obtuvo una reducción menor de la A1c
(promedio 7.4%) y aunque no se demostró reducción de eventos microvasculares, su
efecto fue significativamente mayor que el de clorpropramida, glibenclamida o
insulina sobre todos los desenlaces relacionados con diabetes, mortalidad por cual-
quier causa y eventos cerebrovasculares (2). También se redujo significativamente la
incidencia de muerte causada por diabetes en este grupo. El número necesario a
tratar para evitar un evento con metformina fue de 4.
En el estudio ADOPT se demostró que en los pacientes con DM2 recién diagnostica-
da el tratamiento con gliburida (glibenclamida) alcanzó el punto más bajo de A1c en
el menor tiempo pero tuvo la mayor proporción de fallas terapéuticas al cabo de 4
años, cuando se comparó con metformina y con rosiglitazona (2). Desde el 2006, la
asociación Americana de Diabetes (American Diabetes Association – ADA) y la Aso-
ciación Europea para el Estudio de la Diabetes (European Association for the Study
of Diabetes – EASD) vienen proponiendo un algoritmo que recomienda el manejo
inicial con metformina al tiempo con los cambios terapéuticos del estilo de vida en
todos los pacientes con DM2, por considerar que el manejo no farmacológico termina
siendo insuficiente antes del primer año (2) en la mayoría de los pacientes. Este
enfoque ha sido adoptado por la gran mayoría de las guías de práctica clínica
vigentes.
54
En un análisis de meta-regresión se demostró que la mayor parte del efecto de los
antidiabéticos orales (ADO) se da en proporción directa al valor inicial de la A1c (2).
Esto se ha confirmado recientemente en un meta-análisis (2) y permite concluir que
la efectividad de los ADOs es similar cuando se ajusta por la A1c inicial. En estudios
que comparan directamente el efecto sobre la A1c de diferentes medicamentos en
monoterapia, pareciera haber una superioridad estadísticamente significativa de la
metformina sobre los iDPP4, pero la diferencia no tiene un significado clínico
consistente.
La metformina es el único medicamento antidiabético oral que ha demostrado reducir
eventos cardiovasculares en pacientes con DM2. Adicionalmente existe amplia
experiencia con su uso, está disponible en forma genérica en todo el mundo, tiene un
riesgo muy bajo de hipoglucemia y parece tener un modesto efecto reductor de
Peso en personas con DM2. También tiene un efecto favorable modesto sobre los
lípidos (2) En una revisión sistemática de ECCA no se encontró asociación entre
metformina y acidosis láctica.
Aunque los iDPP-4 son medicamentos de aparición mucho más reciente y por lo
tanto todavía no han demostrado su seguridad cardiovascular a largo plazo, también
tienen un riesgo muy bajo de hipoglucemia y su efecto sobre el peso tiende a ser
neutral. En un meta-análisis de estudios de fase 3 con iDPP-4, se encontró una
reducción significativa del riesgo combinado de infarto del miocardio, evento cere-
brovascular y muerte (2). Linagliptina ha demostrado seguridad en pacientes con
insuficiencia renal a un año (2).
Las sulfonilúreas (especialmente la glibenclamida), incrementan considerablemente
el riesgo de hipoglucemia, y aumentan el peso al compararlas con metformina.
Aunque las nuevas sulfonilúreas como la glimepirida y la gliclazida han demostrado
efectos favorables sobre el sistema cardiovascular a nivel experimental, no se ha
demostrado que esto se acompañe de reducción de eventos cardiovasculares en
experimentos clínicos controlados.
Las tiazolidinedionas producen el mayor aumento de peso y aunque el riesgo de hi-
poglucemia también es muy bajo, requieren un seguimiento de posibles eventos clí-
55
nicos serios como falla cardíaca y fracturas. No hay estudios que comparen directa-
mente la acarbosa y los agonistas de GLP-1 con otros antidiabéticos en monoterapia.
En un meta análisis reciente, los agonistas de GLP-1 mostraron una eficacia superior
a metformina e iDPP-4 en reducción de A1c y en reducción de peso corporal (2).
Un estudio realizado en México que evaluó la calidad de la atención medica en 4483
diabéticos arrojo que el 84.7 % recibían tratamiento con hipoglucemiantes orales y el
8 % con insulina, todo lo cual se corresponde con los resultados de nuestro estudio.
Resultados de los parámetros clínicos y de control metabólico evaluados:
El 62 % de los pacientes no tenían un control glucémico al inicio del estudio. Al
finalizar el estudio a los 3 meses el 50% de los pacientes aun no lograban control
glucémico. Lo cual evidencia insuficiencias en el manejo clínico de estos enfermos y
de la calidad de la atención al paciente diabético tipo 2.
La ALAD (2) recomienda que la meta general de A1c en pacientes con diabetes tipo
2 debe ser menos de 7.0%.
El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes), un estudio
independiente de excelente poder y diseño metodológico que incluyó pacientes de 62
años de edad en promedio, no encontró ningún beneficio en llevar los niveles de A1c
a menos de 6% (los niveles realmente alcanzados fueron 6.4% en el grupo de
tratamiento intensivo). De hecho, el estudio ACCORD encontró un incremento en la
mortalidad alcanzando esta meta en estos pacientes (5.6). En esa misma línea, el
estudio VADT (Veterans Administration Diabetes Trial) no halló ningún beneficio sig-
nificativo en reducción global de eventos micro o macrovasculares con la reducción
de 1.5 puntos porcentuales de hemoglobina glucosilada, en pacientes de 60 años de
edad promedio (5.7). En contraste, el estudio ADVANCE (Action in Diabetes and
Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation),
que trazó una meta de 6.5% para la A1c, y que incluyó pacientes con una diabetes
de menor duración que ACCORD (8 versus 10 años), encontró una reducción de
eventos macro y microvasculares combinados (2).
56
Sin embargo, el estudio de seguimiento del UKPDS (United Kingdom Prospective
Diabetes Study) halló una reducción de los eventos macrovasculares con el
tratamiento intensivo, que sólo se manifestó 10 años después de finalizado el estudio
(2). Esto a pesar de que las diferencias de hemoglobina glucosilada entre el grupo
intensivo y el convencional se perdieron un año después de finalizado el estudio,
poniendo de manifiesto lo importante de la consecución oportuna del control
glucémico.
Un meta análisis de grandes ensayos clínicos controlados enfocados a definir el nivel
óptimo de control glucémico en diabetes tipo 2 (2), que incluyó más de 27,000
pacientes en 4 estudios (ACCORD, ADVANCE, UKPDS y VADT), encontró un efecto
diferencial, de suerte que un control intensivo de la glucemia sólo brinda reducciones
de eventos macrovasculares en pacientes sin enfermedad cardiovascular previa (RR
0.84, IC 95% 0.74–0.94). También en un subestudio del VADT que clasificó a los
pacientes de acuerdo a su índice de calcio coronario, quienes tenían enfermedad
aterosclerótica coronaria más avanzada (índice Agatston mayor de 100), no tuvieron
beneficio cardiovascular con el control glucémico intensivo, mientras que quienes
tenían un índice Agatston menor de 100 sí lo tuvieron (2).
Los pacientes de edad avanzada parecen ser un grupo especial en cuanto a metas
de control glucémico. En un análisis de pacientes en hogares para ancianos,
pacientes de 80 años de edad promedio tuvieron una menor incidencia de deterioro
funcional o muerte a 2 años cuando su A1c se encontró entre 8 y 9%, que cuando se
encontró entre 7 y 8% (2).
En cuanto a los trastornos de los lípidos: el 48 % de los pacientes presentaban cifras
de colesterol elevadas, el 68 % de los pacientes tenían cifras elevadas de
triglicéridos y el 40 % de los pacientes con alteraciones de los lípidos presentaban
elevación del colesterol y los triglicéridos, elevando más aun el riesgo de este factor.
Sin embargo entre las comorbilidades identificadas por el médico de asistencia solo
se consigna Dislipidemia en 1 paciente lo que equivale al 2 % de la muestra, los
restantes pacientes identificados con trastorno de los lípidos no son reportados como
57
tales, ni reciben tratamiento lo cual empeora el riesgo cardiovascular de estos
enfermos.
La ALAD (2) recomienda como meta del control lipídico que las personas con DM2
deben alcanzar un nivel de colesterol de LDL (cLDL) <100 mg/dL para pacientes sin
antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV), o <70 mg/dL para pacientes que
han tenido ECV. Es deseable mantener un nivel de triglicéridos < 150 mg/dL y un
nivel de colesterol de HDL (cHDL) >40 mg/dL.
Si bien es cierto que la dislipidemia de la persona con DM2 se caracteriza por
hipertrigliceridemia con cHDL bajo y cLDL normal o ligeramente elevado con
predominio de partículas de LDL pequeñas y densas, son los niveles de colesterol
LDL la principal y primera meta que se debe lograr. La excepción son los pacientes
con hipertrigliceridemia severa (triglicéridos >1000 mg/dL) por el riesgo implícito de
pancreatitis que hace prioritaria la reducción de los niveles de triglicéridos (TG). Para
lograr los niveles meta de los componentes del perfil lipídico se deben realizar los
cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV) y, según el caso; añadir terapia
farmacológica si existe la indicación. La coexistencia de CTEV con la terapia
farmacológica es necesaria para asegurar el éxito del tratamiento. Estudios de
cohorte y ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA) vienen demostrando
que el riesgo de enfermedad cardiovascular es directamente proporcional al grado de
elevación del cLDL y que el impacto del cLDL es aún mayor en personas con
diabetes (2). La relación del riesgo con el nivel de TG ha sido más difícil de
establecer, aunque parece ser más evidente en personas con diabetes. Varios ECCA
han demostrado que las estatinas son efectivas para reducir la incidencia de nuevos
eventos cardiovasculares (incluyendo los eventos fatales) en pacientes con DM2,
cuando se alcanzan concentraciones de cLDL igual o menor a 100 mg/dL (2.6
mmol/L) (2). La reducción del cLDL a un nivel aún más bajo que 100 mg/dL (2.6
mmol/L) tiene un beneficio adicional, aunque el número necesario a tratar (NNT) se
eleva significativamente (2).
58
El 32 % de los pacientes al finalizar el estudio aun presentaban cifras elevadas de
tensión arterial por encima de 100 mm Hg la tensión arterial media y si tenemos en
cuenta que el médico de asistencia había identificado al 68 % de los pacientes como
hipertensos, y al finalizar el estudio el 32 % aun no alcanzaba un control tensional
estable, esto representa un incremento del riesgo cardiovascular.
Según la ALAD (2) la meta de tensión arterial en un paciente con DM2 debe ser
entre 130 mmHg y 140 mmHg para la presión arterial sistólica (PAS), y menor o igual
a 80 mmHg para la presión arterial diastólica (PAD).
Estudios como el HOT (Hypertension Optimal Treatment) y el UKPDS demostraron
que alcanzar una meta de presión arterial diastólica (PAD) de 80 mmHg reduce el
riesgo cardiovascular cuando se compara con cifras más altas (11.1, 11.2). Sin em-
bargo, la meta para la presión arterial sistólica (PAS) en pacientes con DM2 aún
sigue siendo tema de debate. No obstante, el análisis cuidadoso de la evidencia no
permite establecer que la meta sea < 130 mmHg como se propone en algunas guías.
En primer lugar, ningún ECCA (cuyos desenlaces hayan contemplado
morbimortalidad cardiovascular) ha logrado una PAS promedio por debajo de 130
mmHg, con excepción del estudio ACCORD (11.3), donde el grupo de terapia
intensiva logró una PAS promedio de 119 mmHg comparada con 133mmHg en el
grupo de manejo antihipertensivo estándar. En este ECC no hubo diferencias
significativas en el desenlace CV compuesto de infarto al miocardio no fatal, ACV no
fatal o muerte por causas cardiovasculares (p=0.20), así como tampoco en otros
desenlaces secundarios, salvo por una disminución en la incidencia de eventos
cerebrovasculares del 47% (p=0.01). Sin embargo, efectos adversos serios tales
como hipotensión, bradicardia, hipokalemia o deterioro renal fueron más frecuentes
en el grupo de terapia intensiva. De hecho, el número necesario a tratar (NNT) para
prevenir un evento cerebrovascular fue 89 y el número necesario para hacer daño
(Number Needed to Harm – NNH) para causar un evento serio atribuíble al
tratamiento fue 50.
59
Estos hallazgos son similares a los encontrados en varios meta-análisis en los cuales
se confirma que un tratamiento intensivo de la PAS no presenta beneficios en ningún
desenlace cardiovascular fuera de la reducción de eventos cerebrovasculares (OR
0.83, IC95% 0.73 a 0.95), pero sí aumenta de forma importante la posibilidad de
eventos adversos serios (OR 1.20, IC95% 1.08 a 1.32). (11.4 - 11.6). En segundo
lugar, los niveles entre 130 mmHg y 140 mmHg encontrados en el mismo estudio
ACCORD o en el estudio ADVANCE (donde el grupo de tratamiento activo logró una
TAS de 134 mmHg frente al grupo control que logró una TAS de 140 mmHg), induje-
ron una disminución de complicaciones micro y macrovasculares de un 9% (valor p
=0.04). Además de ello, alcanzar este rango de PAS se acompañó de una reducción
de mortalidad por todas las causas de 14% (p=0.03), disminución de mortalidad CV
de 18% (p =0.03), una disminución de eventos coronarios totales de 14% (p =0.02), y
una disminución de eventos renales del 21% (p<0.001)) (2).
Se considera por tanto que estos niveles de PAS presentan un buen perfil de seguri-
dad conservando la disminución de desenlaces CV frente a niveles más elevados de
PAS.
Todo lo anteriormente descrito evidencia que existen falencias en la calidad de la
atención médica a los pacientes diabéticos en los aspectos evaluados que
comprometen el control metabólico de los mismos e incrementa el riesgo
cardiovascular y la probabilidad de complicaciones atribuibles a la enfermedad que
pudieran ser evitadas y/o retardadas con un control metabólico estricto. No existe un
cumplimiento adecuado de las guías de atención al paciente diabético aprobadas en
el país y para América Latina, lo cual se hace evidente en el insuficiente número de
consultas médicas efectuadas, en la calidad insuficiente de las mismas,
insuficiencias en el diagnóstico de los factores de riesgo y las complicaciones
atribuibles a la enfermedad y en el manejo terapéutico de las mismas, todo lo cual
incrementa la vulnerabilidad de estos enfermos, y puede representar un detrimento
en la calidad de vida de los mismos con la subsecuente repercusión social y
económica.
60
CONCLUSIONES GENERALES
1- Existen insuficiencias en la calidad de la atención médica a pacientes
diabéticos tipo 2 que se atienden en el dispensario El Porvenir # 3 del Seguro
Social Campesino dadas en lo fundamental por: insuficiente aplicación del
método clínico, educación diabeto lógica al paciente, tratamiento
farmacológico, seguimiento del paciente, búsqueda activa de complicaciones,
en la prevención de complicaciones.
2- Evidenciamos aspectos clínicos del estado del paciente y del seguimiento que
pueden repercutir en el control metabólico y la aparición de complicaciones:
El 36% de los pacientes diabéticos tipo 2 incluidos en el estudio no son
evaluados por el medico ni siquiera cada tres meses para evidenciar
grado de control metabólico y existencia de complicaciones.
Sólo el 50 % de los pacientes del estudio son evaluados al menos una
vez por el oftalmólogo en el año.
El 36 % de los pacientes ha presentado alguna complicación renal.
61
RECOMENDACIONES
Implementar una estrategia educativa dirigida a pacientes familiares y personal de
salud involucrado en la atención de estos pacientes diabéticos tipo 2 con vistas a
brindar educación diabeto lógica, elevar el conocimiento de la enfermedad y sus
complicaciones y desarrollar habilidades en el manejo de la enfermedad: control
glucémico y metabólico, manejo dietético, tratamiento farmacológico, prevención de
complicaciones.
62
CAPITULO III
MARCO PROPOSITIVO
PROPUESTA DEL INVESTIGADOR
TÍTULO DE LA PROPUESTA
Estrategia educativa para mejorar la calidad de atención médica en pacientes
diabéticos tipo 2 que se atienden en el dispensario del SSC el porvenir #3 del Cantón
Mocha
INSTITUTO EJECUTOR
Universidad Autónoma de los Andes en la persona del interno Miguel Pazmiño.
BENEFICIARIOS
Personas diagnosticadas de diabetes mellitus tipo 2 que acuden al dispensario el
porvenir #3 y Personal de Salud.
UBICACIÓN
El dispensario el Porvenir #3 pertenece a la comunidad el Porvenir de parroquia
Pinguilí del Cantón Mocha provincia de Tungurahua.
TIEMPO ESTIMADO PARA LA EJECUCIÓN
Inicio: 3 sesiones de 1 hora cada una.
Fin: 30 de Octubre 2015.
EQUIPO RESPONSABLE
Interno Miguel Pazmiño
Personal de la Salud (médico y enfermera) del dispensario el Porvenir #3 pertenece
a la comunidad el Porvenir de parroquia Pinguilí del Cantón Mocha provincia de
Tungurahua.
63
ANTECEDENTE DE LA PROPUESTA
El estudio realizado en el Dispensario el porvenir #3 del Cantón Mocha en el periodo
1 ro de enero – 30 de marzo del 2015 a partir de las encuestas aplicada "Encuesta
Acerca de la Atención Médica de Su Diabetes", realizada por el Servicio de Salud
Pública de Estados Unidos. Esta encuesta está autorizada bajo la Sección 902(a) de
la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299a], revisión de las historias
clínicas, está dirigida a los 50 pacientes diagnosticados de Diabetes Mellitus tipo 2
que participaron en la investigación anterior.
JUSTIFICACIÓN
El siguiente trabajo de intervención educativa pretende ayudar a corregir las falencias
en la calidad de la atención medica de los pacientes diabéticos tipo 2 que se
atienden en el dispensario el Porvenir #3 pertenece a la comunidad el Porvenir de
parroquia Pinguilí del Cantón Mocha provincia de Tungurahua evidenciadas en el
trabajo . Y que implican en lo fundamental: insuficiente aplicación del método clínico,
educación diabeto lógica al paciente, tratamiento farmacológico, seguimiento del
paciente, búsqueda activa de complicaciones, en la prevención de complicaciones.
OBJETIVOS
Objetivo general
Implementar una estrategia educativa para corregir las insuficiencias detectadas en
la calidad de la atención médica para pacientes diagnosticados de diabetes mellitus
tipo 2 en el dispensario el Porvenir #3 pertenece a la comunidad el Porvenir de
parroquia Pinguilí del Cantón Mocha provincia de Tungurahua .
Objetivos específicos
Capacitar a los pacientes y familiares, al personal médico y de enfermería en el
conocimiento y manejo de la Diabetes Mellitus tipo 2 con vistas a mejorar el control
metabólico y prevenir complicaciones.
64
DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA:
Se impartirán 2 charlas educativas dirigidas a pacientes y familiares con una hora de
duración que aborden.
PRIMERA CHARLA GENERALIDADES DE LA
DIABETES MELLITUS TIPO 2
EDUCACION DIABETOLOGICA
ASPECTOS DIETETICOS Y
NUTRICIONALES DE LA
DIABETES
SEGUNDA CHARLA TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO DE LA
DIABTES TIPO 2
PREVENCION DE
COMPLICACIONES
EVALUACIÓN DEL CONTROL
GLUCEMICO
Se impartirá un seminario dirigido a los profesionales de la salud (médicos y
enfermeras) que laboran en el dispensario el Porvenir #3 pertenece a la comunidad
el Porvenir de parroquia Pinguilí del Cantón Mocha provincia de Tungurahua con una
hora de duración con el tema ¨La Calidad de la Atención Médica como parte de
una estrategia de control metabólico, prevención y diagnóstico de
complicaciones en la Diabetes Mellitus tipo 2¨.
GLOSARIO
OMS ------------------ Organización Mundial de la Salud
OPS ------------------ Organización Panamericana de la Salud
FID -------------------- Federación Internacional de Diabetes
DM2 ------------------ Diabetes Mellitus de tipo 2
CVRS ----------------- Calidad de Vida en Relación con la Salud
ADA ------------------- Asociación Americana de Diabetes
FRCV ----------------- Factores de Riesgo Cardiovascular
DOTA ---------------- Declaration of the Américas
ALAD --------------- Asociación Latinoamericana de Diabetes
SSC ------------------- Seguro Social Campesino
IESS ------------------ Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
GAD ------------------ Gobierno Autónomo Descentralizado
RI --------------------- Resistencia Insulínica
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ANEXOS
ANEXO 1
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
"Encuesta Acerca de la Atención Médica de Su Diabetes"
Autorizada bajo la Sección 902(a) de la Ley del Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299a]. La confidencialidad
de la información personal está protegida por estatuto federal, Sección 903(c) y Sección 308(d) de la Ley del
Servicio de Salud Pública [42 U.S.C. 299a - I(c) y 242m(d)]
La atención médica de las personas con diabetes es un tema importante del Servicio de Salud Pública. Por favor tómese unos minutos para responder las siguientes preguntas sobre la atención médica que usted recibió para su diabetes. Su participación es voluntaria y todas sus respuestas serán mantenidas en forma confidencial. Si desea hacer alguna pregunta acerca de esta encuesta, por favor llame a Alex Scott al 1-800-945-MEPS (6377).
Esta encuesta debe ser completada por *
NOMBRE:_______________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO:_____________________ CI:____________________
COMUNIDAD: _____________________________________________________
Instrucciones: Responda cada pregunta marcando un encasillado 4 o anotando una cantidad como se indica. Si usted está inseguro(a) acerca de cómo responder una pregunta, por favor dé la mejor respuesta que usted pueda dar.
1. ¿Le ha dicho alguna vez un médico u otro profesional de la salud que usted tiene diabetes o azúcar en la sangre? (MARQUE UNA)
Sí 1 *Por favor continúe.
No 2 *Gracias por su tiempo. Esta encuesta está completa.
2. Durante el año 2014, ¿cuántas veces lo(a) examinó un médico, una enfermera, u otro profesional de la salud para ver si tenía hemoglobina Glicosilada o hemoglobina A1c? (ANOTE LA CANTIDAD DE VECES)
Cantidad de Veces: ______________________________
Nunca
No sé
3. Durante el año 2014, ¿cuántas veces le examinó los pies un profesional de la salud para ver si tenía inflamaciones o irritaciones? (ANOTE LA CANTIDAD DE VECES)
Cantidad de Veces: _________________________________
Nunca
4. ¿Cuándo fue la última vez que le hicieron un examen de la vista en el que le hayan dilatado las pupilas? Esto le habría hecho a usted sensible temporalmente a la luz brillante. (MARQUE UNA)
Durante 2014
Durante 2013
Durante 2012
Antes de 2011
Nunca
5. ¿Le ha causado su diabetes problemas con los riñones?
Sí
No
6. ¿Le ha causado su diabetes problemas con los ojos que hayan necesitado ser tratados por un oftalmólogo?
Sí
No
7. ¿Está siendo tratado su diabetes modificándole su dieta?
Sí
No
8. ¿Está siendo tratado su diabetes con medicinas tomadas por la boca?
Sí
No
9. ¿Está siendo tratado su diabetes con inyecciones de insulina?
Sí
No
Gracias por tomarse el tiempo para completar esta importante encuesta.
Si esta encuesta no fue completada por la persona nombrada en la primera página, ¿quién completó esta encuesta?
__________________________________________________________________
¿Cuál es la relación o parentesco de esta persona con la persona nombrada en la primera página?
__________________________________________________________________
¿Cuál es la razón por la que la persona nombrada en la primera página no completó la encuesta ella misma?
__________________________________________________________________
ANEXO 2
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES “UNIANDES”
ENCUESTA COMPLEMENTARIA DE VALORACION AL PACIENTE DIABETICO
Calidad de Atención Medica en pacientes diabéticos en el dispensario el Porvenir #3
ENCUESTADOR: PAZMIÑO JACOME MIGUEL
1. EDAD
………
2. INSTRUCCIÓN:
- Primaria completa: …………… Primaria incompleta:……………….
- Secundaria completa:……….… Secundaria incompleta:…….………
- Superiores completa:…………. Superiores incompleta:….………....
- Técnico:………………………. Ninguna:……………………….…..
3. OCUPACIÓN
Tipo de labor: …………………………………………………………
JUBILADO: SI: ……………………… NO:………………………
SSC: CABEZA DE FAMILIA …………… OTRO …………….
4. ANTECEDESNTES PATOLOGICOS PERSONALES
SI NO TTO
- Presión Alta: ………. ………. ……………
- Diabetes Mellitus: ………. ………. ……………
- Otras (Especifique):……………………………………………………
5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
- ………………………………………………………..
6. Con quién vive:………………………….. Solo:…………………
7. Como es su familia:
a. Nuclear:……….. Ampliado:……….. Compleja:………..
…………………………………………
FIRMA DEL ENCUESTADO
ANEXO 3
UNIVERSIDAD REGIONAL AUTONOMA DE LOS ANDES
“UNIANDES”
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Calidad de Atención Medica en pacientes diabéticos en el dispensario el
Porvenir #3
INVESTIGADOR: PAZMIÑO JÁCOME MIGUEL ANGEL
FECHA:
YO…………………………………………………………………con CI…………………
Libre y voluntariamente autorizo a el Sr. PAZMIÑO JÁCOME MIGUEL ANGEL,
hacer uso de la información proporcionada para la investigación, conociendo que el
objetivo principal de la misma es Evaluar la calidad de la atención médica a
pacientes diabéticos tipo 2 atendidos en el Dispensario Porvenir #3 y por ende la
realización de una estrategia interventora para aportar y ayudar a mejorar la calidad
atención médica y de vida de los mismos.
Declaro que he sido informado adecuadamente por el Sr. PAZMIÑO JÁCOME
MIGUEL ANGEL, acerca de la importancia sobre este problema de salud y las
medidas preventivas que presenta, le he comprendido y se ha respondido todas mis
preguntas confidenciales. Entiendo que mi decisión de participar es voluntaria.
Para constancia y validez procedo a legalizar el presente documento con firma y
rubrica, el mismo que uso en todos mis datos públicos y privados
…………………………………………………………firma o huella del paciente
Declaración del investigador : he explicado al paciente
……………………………………………..CI…………………………………. y a sus
familiares cercanos sobre la investigación a realizarse y sus beneficios, lo he hecho
en lenguaje comprensible, señalando que su participación es completamente
voluntaria, si no desea hacerlo su negativa no le traerá ningún inconveniente.
El paciente en completa posesión de sus facultades ha testimoniado su conocimiento
y ha dado su consentimiento …………………………………………(investigador
responsable)
Declaración del familiar o representante del paciente:
YO, ………………………………………CI………………………………………en calidad
de ……………………………..dejo constancia de lo manifiesto por el investigador y el
paciente que estoy de acuerdo con la decisión tomada de acceder a la información
dada en las encuestas realizadas
…………………………………………….firma o huella del familiar
