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CASO CLÍNICO 1
Paciente femenino de 18 años G2 P1 con amenorrea de 8 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado
Refiere dolor en hipogastrio que ha ido en incremento
1. De acuerdo a lo anterior ¿Cuál es el primer estudio que le solicitaría?
A) B-GCH en sangreB) PIE en orinaC) USG pélvicoD) Biometría hemáticaE) Tiempos de
coagulación
CASO CLÍNICO 1 Paciente femenino de 18 años G2 P1
con amenorrea de 8 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado
Refiere dolor en hipogastrio que ha ido en incremento
Le reportan PIE en orina positiva.
A la EF le encuentra abdomen doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, con 2 cm de dilatación, con sangrado transvaginal abundante, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm
TA 80/60, FC 98, T 37
2. ¿Cuál es diagnostico probable?
A) Amenaza de abortoB) Aborto en evoluciónC) Aborto inevitableD) Incompetencia ístmico -
cervicalE) Aborto completo
CASO CLÍNICO 1 Paciente femenino de 18 años G2 P1
con amenorrea de 8 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado
Refiere dolor en hipogastrio que ha ido en incremento
Le reportan PIE en orina positiva.
A la EF le encuentra abdomen doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, con 2 cm de dilatación, con sangrado transvaginal abundante, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm
TA 80/60, FC 98, T 37
3. ¿Cuál sería la conducta obstétrica en este momento?
A) Canalizar 2 vías con soluciones cristaloides
B) Administrar oxitocinaC) Solicitar hemoderivadosD) Realizar evacuación uterinaE) Todas las anteriores
CASO CLÍNICO 2 Paciente femenino de 25 años G1 con
amenorrea de 10 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado
Refiere dolor en hipogastrio de mínima a leve intensidad
Le reportan PIE en orina positiva.
TA 100/70, FC 81, T 37.1
A la EF le encuentra abdomen ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, cerrado, con sangrado transvaginal escaso, útero en AVF de aproximadamente 9x7x6 cm, anexos no palpables, fondos de saco libres
1. ¿Cuál sería la conducta obstétrica en este momento?
A) Administrar prostaglandinasB) Reposo absolutoC) AntibióticoD) Solicitar USG pélvicoE) Realizar evacuación uterina
CASO CLÍNICO 2 Paciente femenino de 25 años G1 con
amenorrea de 10 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado
Refiere dolor en hipogastrio de mínima a leve intensidad
Le reportan PIE en orina positiva. TA 100/70, FC 81, T 37.1 A la EF le encuentra abdomen
ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, cerrado, con sangrado transvaginal escaso, útero en AVF de aproximadamente 9x7x6 cm, anexos no palpables, fondos de saco libres
Le reportan en USG embarazo de 8 semanas de gestación con FCF 160 x´, OCI cerrado, anexos normales
2. ¿Cuál sería el diagnóstico probable?
A) Amenaza de abortoB) Aborto incompletoC) Embarazo normoevolutivo
CASO CLÍNICO 2 Paciente femenino de 25 años G1 con
amenorrea de 10 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado
Refiere dolor en hipogastrio de mínima a leve intensidad
Le reportan PIE en orina positiva. TA 100/70, FC 81, T 37.1 A la EF le encuentra abdomen
ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, cerrado, con sangrado transvaginal escaso, útero en AVF de aproximadamente 9x7x6 cm, anexos no palpables, fondos de saco libres
Le reportan en USG embarazo de 8 semanas de gestación con FCF 160 x´, OCI cerrado, anexos normales
3. ¿Cuál sería el manejo adecuado?
A) Administrar antibióticosB) Reposo absolutoC) Realizar USG en 10 díasD) Identificar cuadros
infecciososE) Hospitalizar para vigilancia
HEMORRAGIAS DURANTE
EL EMBARAZO
Hemorragias de la primer mitad del embarazo
Aborto
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica gestacional
ABORTO
INCIDENCIA
El aborto clínico se estima en 15%
Aborto clínico con embrión vivo se estima en 3%
Terminación de la gestación antes de las 20 semanas o cuando el producto de la concepción pesa menos de 500 gramos.
FACTORES DE RIESGO
EdadAborto previoTabaquismoAlcoholDrogasFármacosCafeína
ETIOLOGÍA Factores ovulares: Alteraciones cromosómicas 50 – 60%
Trisomías autosómica: es la anomalía más frecuente (21, 16, 18, 13, 22, 1)
Mosomomía X: (45X = Turner) Triploidías y tetraploidias
Factores maternos: Infecciones: TORCH Enfermedades crónicas graves Endocrinopatías (hipotiroidismo, diabetes no controlada) Desnutrición grave Tabaco, alcohol Toxinas ambientales (arsénico, plomo)
Factores inmunilógicos (LES, SAAF)
Factor uterino: Sx. Asherman, miomas, malformaciones uterinas
Factor cervical: Incompetencia itsmico-cervical
AMENAZA DE ABORTO
CUADRO CLÍNICO
Presencia de hemorragia genital*
Puede o no haber contractilidad uterina*
Sin modificaciones cervicales* 20 -25% de las gestaciones USG vitalidad embrionaria o fetal
DIAGNOSTICO
Retraso menstrual o amenorrea secundaria
Hemorragia de magnitud variable
Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable
Volumen uterino acorde con la amenorrea
Sin modificaciones cervicales Prueba inmunológica de
embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal
AMENAZA DE ABORTO
TRATAMIENTO
• Reposo• Vía oral• Valorar antiespasmódico vía
oral o rectal• Dar tratamiento en caso de
padecimientos infecciosos evidentes
Aborto inevitable
Cuadro clínico
Ruptura prematura de membranas*
Sangrado uterino moderado a severo*
Puede o no haber dolor abdominal*
Cérvix cerrado/abierto* USG puede o no haber
vitalidad embrionaria o fetal
Diagnóstico
Retraso menstrual o amenorrea secundaria
Dolor tipo cólico en hipogastrio Hemorragia abundante o
ruptura de membranas Puede o no haber
modificaciones cervicales Volumen uterino acorde o
menor con la amenorrea Prueba inmunológica de
embarazo positiva Puede o no haber vitalidad fetal
Aborto en evolución (inminente)
Cuadro clínico
Sangrado uterino persistente*
Dolor abdominal* Modificaciones cervicales*
Incompatibles con la continuidad de la gestación (continuo y persistente) USG puede o no haber
vitalidad embrionaria o fetal
Diagnóstico
Retraso menstrual o amenorrea secundaria
Dolor tipo cólico en hipogastrio progresivo en intensidad y frecuencia
Hemorragia persistente Volumen uterino menor con la
amenorrea Dilatación cervical Expulsión inminente del tejido
ovular Prueba inmunológica de embarazo
positiva
Aborto incompletoCuadro clínico:
Expulsión parcial total del producto de la concepción*
El resto se encuentra aun en la cavidad uterina*
Diagnóstico:
Retraso menstrual o amenorrea secundaria
Evidencia clínica de la expulsión parcial del producto de la concepción
Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable
Hemorragia de magnitud variable
Volumen uterino menor con la amenorrea
Dilatación cervical
Aborto completoCuadro clínico:
Se corrobora la expulsión total del producto de la concepción*
No requiere evacuación complementaria*
Diagnóstico:
Retraso menstrual o amenorrea secundaria
Evidencia clínica de la expulsión completa del producto de la concepción
Dolor tipo cólico en hipogastrio en disminución o remisión
Hemorragia en disminución o remisión
Volumen uterino menor con la amenorrea
Puede o no haber dilatación cervical
Aborto diferido
Cuadro clínico:
Habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea*
Existe un lapso entre la muerte ovular y la elaboración del diagnóstico*
Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto*
(< 9 SDG = HMR)
Diagnóstico:
Retraso menstrual o amenorrea secundaria
No se acompaña necesariamente de dolor
Volumen uterino menor a la amenorrea
No hay modificaciones cervicales
Ausencia de vitalidad fetal
Aborto sépticoCuadro clínico:
Cualquiera de las anteriores*
Se agrega infección intrauterina y/o pélvica*
Diagnóstico:
Cualquiera de las variedades anteriores
Secreción intrauterina fétida y en ocasiones hemato-purulenta
Temperatura < 36´C ó > 38´C sin otro sitio clínicamente de infección
Taquicardia > 90 lpm Taquipnea > 20 rpm Hipersensibilidad suprapúbica,
dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y del útero
Ataque al estado general
TRATAMIENTO DEL ABORTO
Tratamiento farmacológico
Prostaglandina E1 (misoprostol)
Indicados en abortos mayores de 12 SDG
TRATAMIENTO DEL ABORTO
Tratamiento quirúrgico
Aspiración manual endouterina
Legrado uterino instrumentado
Puede requerir dilatación cervical
TRATAMIENTO DEL ABORTO INFECTADO
Antibióticos: Penicilina sódica cristalina 4 millones IV cada 4 horas Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas/amikacina 500 mb IV cada 12
horas
En caso de pobre respuesta agregar: Clindamicina 900 g IV cada 8 horas ó Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas
Durante el procedimiento quirúrgico administrar oxitocina o misoprostol*
VALORES ESTIMADOS DE CUANTIFICACION DE B-GCH
B-GCH SIGNIFICADO
< 2,500 Muerte fetal
2,500 – 7,500 Amenaza de aborto (hipofunción placentaria)
7,500 – 125,000 Embarazo normal
125,000 – 300,000 Hiperfunción del trofoblasto
> 300,000 Coriocarcinoma
COMPLICACIONES
HemorragiaAborto sépticoSíndrome de
AshermanPerforación
uterina durante el legrado
Incompetencia ístmico-cervicalDilatación indolora
del cérvixGeneralmente a la
semana 16
Prolapso de membranas
Amniorrexis
Expulsión de un feto inmaduro
Incompetencia ístmico-cervicalETIOLOGIAAsociada a traumatismos
cervicales
DIAGNOSTICOClínicaUSG
TRATAMIENTOCerclaje cervical entre las
14 y 16 SDG
CASO CLÍNICO 1
Paciente femenino de 18 años G2 P1 con amenorrea de 8 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado
Refiere dolor en hipogastrio que ha ido en incremento
1. De acuerdo a lo anterior ¿Cuál es el primer estudio que le solicitaría?
A) B-GCH en sangreB) PIE en orinaC) USG pélvicoD) Biometría hemáticaE) Tiempos de
coagulación
CASO CLÍNICO 1 Paciente femenino de 18 años G2 P1
con amenorrea de 8 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado
Refiere dolor en hipogastrio que ha ido en incremento
Le reportan PIE en orina positiva.
A la EF le encuentra abdomen doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, con 2 cm de dilatación, con sangrado transvaginal abundante, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm
TA 80/60, FC 98, T 37
2. ¿Cuál es diagnostico probable?
A) Amenaza de abortoB) Aborto en evoluciónC) Aborto inevitableD) Incompetencia ístmico -
cervicalE) Aborto completo
CASO CLÍNICO 1 Paciente femenino de 18 años G2 P1
con amenorrea de 8 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado
Refiere dolor en hipogastrio que ha ido en incremento
Le reportan PIE en orina positiva.
A la EF le encuentra abdomen doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, con 2 cm de dilatación, con sangrado transvaginal abundante, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm
TA 80/60, FC 98, T 37
3. ¿Cuál sería la conducta obstétrica en este momento?
A) Canalizar 2 vías con soluciones cristaloides
B) Administrar oxitocinaC) Solicitar hemoderivadosD) Realizar evacuación uterinaE) Todas las anteriores
CASO CLÍNICO 2 Paciente femenino de 25 años G1 con
amenorrea de 10 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado
Refiere dolor en hipogastrio de mínima a leve intensidad
Le reportan PIE en orina positiva.
TA 100/70, FC 81, T 37.1
A la EF le encuentra abdomen ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, cerrado, con sangrado transvaginal escaso, útero en AVF de aproximadamente 9x7x6 cm, anexos no palpables, fondos de saco libres
1. ¿Cuál sería la conducta obstétrica en este momento?
A) Administrar prostaglandinasB) Reposo absolutoC) AntibióticoD) Solicitar USG pélvicoE) Realizar evacuación uterina
CASO CLÍNICO 2 Paciente femenino de 25 años G1 con
amenorrea de 10 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado
Refiere dolor en hipogastrio de mínima a leve intensidad
Le reportan PIE en orina positiva. TA 100/70, FC 81, T 37.1 A la EF le encuentra abdomen
ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, cerrado, con sangrado transvaginal escaso, útero en AVF de aproximadamente 9x7x6 cm, anexos no palpables, fondos de saco libres
Le reportan en USG embarazo de 8 semanas de gestación con FCF 160 x´, OCI cerrado, anexos normales
2. ¿Cuál sería el diagnóstico probable?
A) Amenaza de abortoB) Aborto incompletoC) Embarazo normoevolutivo
CASO CLÍNICO 2 Paciente femenino de 25 años G1 con
amenorrea de 10 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado
Refiere dolor en hipogastrio de mínima a leve intensidad
Le reportan PIE en orina positiva. TA 100/70, FC 81, T 37.1 A la EF le encuentra abdomen
ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, cerrado, con sangrado transvaginal escaso, útero en AVF de aproximadamente 9x7x6 cm, anexos no palpables, fondos de saco libres
Le reportan en USG embarazo de 8 semanas de gestación con FCF 160 x´, OCI cerrado, anexos normales
3. ¿Cuál sería el manejo adecuado?
A) Administrar antibióticosB) Reposo absolutoC) Realizar USG en 10 díasD) Identificar cuadros
infecciososE) Hospitalizar para vigilancia
CASO CLÍNICO 3Paciente femenino de
25 años G2 C2, con antecedente de PO OTB hace 2 años.
Acude a consulta por referir dolor abdominal intenso de inicio insidioso, localizado en hipogastrio con intensidad 8/10
1. ¿Cuál sería la conducta adecuada?
A) Solicitar USGB) Indagar sobre FUMC) Solicitar RX de abdomenD) Administrar analgésicoE) Hospitalizar para vigilancia
CASO CLÍNICO 3 Paciente femenino de 25 años G2 C2, con
antecedente de PO OTB hace 2 años.
Acude a consulta por referir dolor abdominal intenso de inicio insidioso, localizado en hipogastrio con intensidad 8/10
Refiere además sangrado transvaginal de 2 días de evolución los cuales atribuye a su menstruación
A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5
Abdomen francamente doloroso a la palpación en todos los cuadrantes, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm, anexo derecho muy doloroso a la palpación y aumentado de tamaño, anexo izquierdo normal
2. ¿Cuál sería la conducta adecuada?
A) Solicitar USGB) Solicitar PIEC) Solicitar RX de abdomenD) Administrar analgésicoE) Hospitalizar para vigilancia
CASO CLÍNICO 3 Paciente femenino de 25 años G2 C2, con
antecedente de PO OTB hace 2 años.
Acude a consulta por referir dolor abdominal intenso de inicio insidioso, localizado en hipogastrio con intensidad 8/10
Refiere además sangrado transvaginal de 2 días de evolución los cuales atribuye a su menstruación
A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5
Abdomen francamente doloroso a la palpación en todos los cuadrantes, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm, anexo derecho muy doloroso a la palpación y aumentado de tamaño, anexo izquierdo normal
Le reportan PIE positivo
3. ¿Cuál sería el diagnóstico probable?
A) Probable apendicitisB) Embarazo ectópicoC) Síndrome doloroso
abdominal D) Embarazo ectópico rotoE) Sangrado uterino anormal
CASO CLÍNICO 3 Paciente femenino de 25 años G2 C2, con
antecedente de PO OTB hace 2 años.
Acude a consulta por referir dolor abdominal intenso de inicio insidioso, localizado en hipogastrio con intensidad 8/10
Refiere además sangrado transvaginal de 2 días de evolución los cuales atribuye a su menstruación
A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5
Abdomen francamente doloroso a la palpación en todos los cuadrantes, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm, anexo derecho muy doloroso a la palpación y aumentado de tamaño, anexo izquierdo normal
Le reportan PIE positivo
3. ¿En este caso cuál podría ser el factores de riesgo de dicha patología?
a) Embarazo ectópico previob) Antecedentes de cirugía
tubariac) Antecedente de enfermedad
pélvica inflamatoriad) Tabaquismoe) Adenomiosis
CASO CLÍNICO 3 Paciente femenino de 25 años G2 C2, con
antecedente de PO OTB hace 2 años.
Acude a consulta por referir dolor abdominal intenso de inicio insidioso, localizado en hipogastrio con intensidad 8/10
Refiere además sangrado transvaginal de 2 días de evolución los cuales atribuye a su menstruación
A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5
Abdomen francamente doloroso a la palpación en todos los cuadrantes, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm, anexo derecho muy doloroso a la palpación y aumentado de tamaño, anexo izquierdo normal
Le reportan PIE positivo
4. ¿De acuerdo a lo conocido cuál sería la localización del ectópico?
a) Ovariob) Istmoc) Cérvixd) Ámpulae) Infundíbulo
Embarazo ectópico
Es aquel en donde la implantación del blastocisto se da fuera de la
cavidad endometrial.
Es la primera causa de muerte materna en el primer trimestre de la gestación
Frecuencia de 4.3 por cada 1000 embarazos (1-2%)
Se asocia a ITS y a FIV
95 - 99% trompa uterina70% ámpula12% itsmo11% fimbria
6% muertes fetales
ETIOLOGÍA
Retraso en el transporte del óvulo
Se implanta en donde se encuentre entre el 6º - 7º día posfecundación (20 -24 días del ciclomentrual).
78%
12%2 %
5 %1-2%
<1%
1 %
FACTORES DE RIESGO
Antecedentes de cirugía tubaria
Embarazo ectópico previo Antecedente de EPI e ITS Tabaquismo Oclusión tubaria bilateral Infertilidad Técnicas de reproducción
asistida DIU?? Endometriosis
disminucion de la peristalsis y cicatrices tubaria
CUADRO CLÍNICO Inespecífica Dolor abdominal de predominio el
fosa ilíaca Signos de gestación incipiente: Amenorrea 6-8 semanas Útero aumentado de tamaño pero
menor a la amenorrea Útero doloroso a la movilización
cervical Anexo discretamente aumentado
de tamaño y doloroso Sangrado escaso vaginal, oscuro,
intermitente
sangrado vaginal + dolor abdominal
CUADRO CLÍNICOEn caso de ruptura:
Abdomen agudoDolor intenso en fosa
ilíacaFondo de saco de
Douglas sensibleChoqueEn 10% de los casos hay
resolución espontánea
DIAGNÓSTICOCuadro clínicoUltrasonido transvaginal Mas anexial o embarazo extrauterinoCuantificación de b-GCH:
Normalmente se duplica cada 48 a 72 horas En embarazo ectópico solo aumenta el 50%*
Laparoscopia y anatomía patológica
GCH: >13,000
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Amenaza de aborto/aborto completoEnfermedad pélvica inflamatoriaHemorragia del cuerpo lúteoTorsión o quiste de ovarioApendicitisPatología del colónGastroenteritis Infección de vías urinariasHemorragia uterina disfuncionalDismenorrea
TRATAMIENTO
Conducta expectante: B-GCH < 1000 mUI/mL y decreciente Ectópico tubario No hay evidencia de ruptura del ectópico Medida del ectópico < 4cm
Realizar seguimiento con B-GCH y USG seriadas
Puede negativizarse hasta en 40 díasPorcentaje de éxito 75-80%
TRATAMIENTO
Tratamiento médico: B-GCH < 1000 mUI/mL y decreciente No hay evidencia de ruptura del ectópico Medida del ectópico < 4cm
Metrotexate parenteral, vía oral o local
Se añade ácido folínico
El seguimiento se hace con B-GCH y USG seriada
TRATAMIENTO
Tratamiento quirúrgico:
Preferentemente vía laparoscópica Técnicas conservadoras
Salpingostomía líneal Técnicas radicales
En caso de paridad satisfecha Salpingectomía total
Si hay inestabilidad hemodinámica se hace laparotomía urgente *
RECURRENCIA15% después de un embarazo ectópico30% después de 2 embarazos ectópicos
Factores de riesgo de recurrenciaAntecedente de esterilidadEdad maternaLesiones previas de las tubas uterinas
CASO CLÍNICO 3Paciente femenino de
25 años G2 C2, con antecedente de PO OTB hace 2 años.
Acude a consulta por referir dolor abdominal intenso de inicio insidioso, localizado en hipogastrio con intensidad 8/10
1. ¿Cuál sería la conducta adecuada?
A) Solicitar USGB) Indagar sobre FUMC) Solicitar RX de abdomenD) Administrar analgésicoE) Hospitalizar para vigilancia
CASO CLÍNICO 3 Paciente femenino de 25 años G2 C2, con
antecedente de PO OTB hace 2 años.
Acude a consulta por referir dolor abdominal intenso de inicio insidioso, localizado en hipogastrio con intensidad 8/10
Refiere además sangrado transvaginal de 2 días de evolución los cuales atribuye a su menstruación
A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5
Abdomen francamente doloroso a la palpación en todos los cuadrantes, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm, anexo derecho muy doloroso a la palpación y aumentado de tamaño, anexo izquierdo normal
2. ¿Cuál sería la conducta adecuada?
A) Solicitar USGB) Solicitar PIEC) Solicitar RX de abdomenD) Administrar analgésicoE) Hospitalizar para vigilancia
CASO CLÍNICO 3 Paciente femenino de 25 años G2 C2, con
antecedente de PO OTB hace 2 años.
Acude a consulta por referir dolor abdominal intenso de inicio insidioso, localizado en hipogastrio con intensidad 8/10
Refiere además sangrado transvaginal de 2 días de evolución los cuales atribuye a su menstruación
A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5
Abdomen francamente doloroso a la palpación en todos los cuadrantes, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm, anexo derecho muy doloroso a la palpación y aumentado de tamaño, anexo izquierdo normal
Le reportan PIE positivo
3. ¿Cuál sería el diagnóstico probable?
A) Probable apendicitisB) Embarazo ectópicoC) Síndrome doloroso
abdominal D) Embarazo ectópico rotoE) Sangrado uterino anormal
CASO CLÍNICO 3 Paciente femenino de 25 años G2 C2, con
antecedente de PO OTB hace 2 años.
Acude a consulta por referir dolor abdominal intenso de inicio insidioso, localizado en hipogastrio con intensidad 8/10
Refiere además sangrado transvaginal de 2 días de evolución los cuales atribuye a su menstruación
A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5
Abdomen francamente doloroso a la palpación en todos los cuadrantes, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm, anexo derecho muy doloroso a la palpación y aumentado de tamaño, anexo izquierdo normal
Le reportan PIE positivo
3. ¿En este caso cuál podría ser el factores de riesgo de dicha patología?
a) Embarazo ectópico previob) Antecedentes de cirugía
tubariac) Antecedente de enfermedad
pélvica inflamatoriad) Tabaquismoe) Adenomiosis
CASO CLÍNICO 3 Paciente femenino de 25 años G2 C2, con
antecedente de PO OTB hace 2 años.
Acude a consulta por referir dolor abdominal intenso de inicio insidioso, localizado en hipogastrio con intensidad 8/10
Refiere además sangrado transvaginal de 2 días de evolución los cuales atribuye a su menstruación
A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5
Abdomen francamente doloroso a la palpación en todos los cuadrantes, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm, anexo derecho muy doloroso a la palpación y aumentado de tamaño, anexo izquierdo normal
Le reportan PIE positivo
4. ¿De acuerdo a lo conocido cuál sería la localización del ectópico?
a) Ovariob) Istmoc) Cérvixd) Ámpulae) Infundíbulo
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL
Grupo de alteraciones de la gestación
Benignas y malignas
Caracterizadas por la proliferación del trofoblasto
Degeneración hidrópica de las vellosidades coriales (quística y avascular)
Producción de B-GCH acompañada o no de embrión o feto.
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia en México es de 2,4 por cada 1000 embarazos.
15% evoluciona a enfermedad trofoblástica persistente no metastásica
5% evoluciona a enfermedad trofoblástica persistente metastásica
CLASIFICACIÓNIncluye 4 formas clínico patológicas: Mola hidatiforme (completa, incompleta o parcial) Mola invasora (1/15,000 embarazos) Coriocarcinoma (50% mola, 25% abortos, 20% embarazo normal) Tumor trofoblástico del sitio placentario
Características: Elaboran B-GCH en cantidades excesivas por lo cual funciona como
marcador tumoral Existe sensibilidad a la quimioterapia con una curación de hasta el
90% Hay relación inmunobiológica entre la enfermedad y su huésped
ENFERMEDAD MOLARMola completa
Mas frecuente No existe tejido embrionario,
amnios, ni degeneración de tejido trofoblástico
Solo hay carga genética paterna pues se fecunda un óvulo con material genético ausente o inactivo (46XX, 46XY)
Riesgo de enfermedad trofoblástica persistente es de 15 – 20%
Mola parcial
Existe tejido embrionario y amnios con tejido trofoblástico con degeneración hidrópica.
El cariotipo es triploide como consecuencia de la fecundación de un óvulo por 2 espermatozoides (46 XXY)
El riesgo de enfermedad trofoblástica persistente es de 4 8%
FACTORES DE RIESGO Antecedente de embarazo molar
previo
Adolescente y mujeres mayores de 40 años
Edad paterna superior a 45 años
Desnutrición
Nivel socioeconómico bajo
Presencia de embarazo gemelar
Raza oriental
DIAGNÓSTICO
Exploración clínica
Ultrasonografía
Producción de B-GCH
CUADRO CLÍNICOSINTOMAS Sangrado transvaginal Dolor hipogástrico ausente a severo Expulsión de vesículas Náuseas, vómitos e hiperemesis gravídica Preeclampsia (25%) Hipertiroidismo
EXPLORACION FISICA Útero de tamaño mayor a la amenorrea
(regular, simétrico, blando) Ausencia de latido cardiaco fetal o partes
fetales Tumoraciones ováricas: quistes
tecaluteínicos (30%)
DIAGNÓSTICOECOGRAFIA Cavidad ocupada por
múltiples ecos de baja amplitud que corresponden al tejido trofoblástico
Copos de nieve Panal de abejas Diagnóstico de certeza:
patológico
Protocolo: Perfil hepático Tele de tórax
COMPLICACIONES
HemorragíaHipotonía uterinaPerforación uterina (< 14SDG)Crisis hipertensiva o tiroideaTromboembolismoFiebreSépsis
TRATAMIENTOEvacuación de la mola
Aspiración manual endouterina*** Legrado uterino instrumentado
Seguimiento posterior A las 8 semanas si persisten los niveles elevados El 80% de los casos ceden tras la evacuación Si los niveles de BGCH no desaparecen o no
bajan se habla de enfermedad persistente
SEGUIMIENTO1. Determinaciones semanales de GCH hasta la remisión completa
(cese de la hemorragia, útero involucionado, anexos normales, niveles normales de GCH durante 3 semanas)***
2. Posterior ala remisión completa: determinaciones mensuales de B-GCH durante 6 meses
3. Determinaciones de B-GCH bimensuales o trimestrales durante 6 meses
Exploración clínica cada 2 semanas hasta la remisión RX tórax posterior a la evacuación, PFH Evitar el embarazo durante l menos 1 año Curación: se determina posterior a 5 años sin evidencia clínica ni bioquímica
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE
Retención de tejido molar y la elevación continua de B-GCH pasadas 8 semanas desde la evacuación
Debe descartarse afectación extrauterina
Tratamiento:MetrotexateLegrado uterino al 3er día de iniciar la quimioterapiaHisterectomía en multíparas o con paridad satisfecha
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA METASTÁSICA
La enfermedad sobrepasa los límites del útero
Metástasis más frecuentes: Pulmón (75%) Vagina (40%) Cerebro Hígado
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA METASTÁSICA
Mal pronóstico: B-GCH < 100.000 mU/mL Duración mayor a 4 meses Metástasis cerebrales o hepáticas Fracaso de quimioterapia previa Edad materna superior a 40 años Tratamiento: quimioterapia combinada (EMA-CO) 80-100% supervivencia
Buen pronóstico: Sin factores de riesgo Tratamiento: Metrotexate. Curación 100%
MOLA INVASORA (CORIOADENOMA DESTRUDENS)
Invasión miometrial de las vellosidades coriales
Ocurre en menos del 5% de los casos
Puede causar hemoragía intraperitoneal o vaginal súbita y severa
Suele dar metástasis a pulmón y vagina
El diagnostico se realiza como incidental posterior a la histerectomía por complicaciones hemorrágicas
El tratamiento es el mismo que para la mola de no haber metástasis
TUMOR TOFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO
Representa menos del 1% de las enfermedades trofoblásticas
10 – 20% presentan metástasis y mueren por esta enfermedad
Crece como un pólipo hacia la cavidad endometrial
En su mayoría se presentan como sangrado uterino anormal después del termino de un embarazo normal o un embarazo molar
TUMOR TOFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO
Bajo grado de malignidad ya que rara vez dan metástasis
Se diagnostica por histología
Se realiza seguimiento con BGCH y lactógeno placentario hasta por 5 años por el riesgo de metástasis
El tratamiento es el raspado endomiometrial aunque se sugiere la histerectomía
CORIOCARCINOMASe desarrolla en 1 de cada 20,000 – 40,000 embarazos
de termino y en 3 – 5% de las pacientes con embarazo molar 50% embarazo molar 25% aborto 15% embarazo de termino
Segmento friable de placenta, rojo oscuro, con hemorragia y necrosis a la histología y ausencia total de vellosidades hidropicas
Cuadro clínico:Diagnostico retrasado
CORIOCARCINOMA Progresión y diseminación rápida con muerte a las pocas semanas
o meses
Diseminación hematógena elevada por lo cual da metástasis a todos los órganos Pulmón Vagina Vulva y cérvix Cerebro Hígado Riñón Bazo Gastrointestinal
CORIOCARCINOMADiagnóstico
Estudios de imagen Histología
Tratamiento Histerectomía Quimioterapia e todos los casos Radioterapia en metástasis cerebrales
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Ruptura uterina
PLACENTA PREVIAComplicación obstétrica en la cual la implantación placentaria se realiza a nivel del segmento uterino inferior del útero, pudiendo o no ocluir el orificio cervical interno.
Incidencia 1 de cada 300 embarazos
FACTORES DE RIESGO
Embarazo múltipleCicatriz uterina anteriorMultiparidadMujeres fumadoras
CLASIFICACIÓN
Oclusiva total (I): El OCI está totalmente cubierto por la placenta
Central parcial (II): Cubre parcialmente el OCI
Marginal (III): La placenta llega al OCI sin cubrirlo
Lateral o de inserción baja (IV): La placenta está a 2 cm del OCI
CLASIFICACIÓN
CUADRO CLÍNICO Hemorragia roja brillante
Hemorragia abundante, discontinua e indolora
Son cuadros repetitivos
La sangre forma coágulos
No alteración fetal al menos que produzca hipovolemia materna
Asociado a anomalías de la presentación fetal
DIAGNÓSTICORecomendado realizar valoración de inserción placentaria entre las 24 a 28 SDG
El diagnóstico definitivo es después de las 28 semanas
Obligado descartar acretismo placentario
Ecografía transabdominal Sensibilidad 87.5%
Ecografía transvaginal
Sensibilidad 98.8% Especuloscopía Tacto vaginal??
TRATAMIENTO Se indica la cesárea cuando haya madurez pulmonar fetal Si es placenta previa marginal puede dejarse trabajo de parto
En caso de sangrado con feto pretermino: Corticoides Tocolíticos:
• Indometacina• Nifedipino
La placenta oclusiva total siempre se resuelve por cesárea
COMPLICACIONES Accidentes tromboembólicos
Acretismo placentario
Hemorragia con choque hipovolémico
Hemorragia posparto
Anemia
Muerte materna
Muerte fetal
Restricción del crecimientoointrauterino
Sufrimiento fetal
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
Separación parcial o total de la placenta normalmente insertada
Siempre que ocurra después de las 20 semanas de gestación
Antes del tercer período del trabajo de parto.
FACTORES DE RIESGO
CUADRO CLÍNICO
Desprendimiento incipiente: Menor 25% No hay afectación fetal ni materna Hemorragia vaginal escasa o hematoma retroplacentario
Aumento del tono uterino con dolor Hemorragia oscura
CUADRO CLÍNICO
Desprendimiento avanzado: Del 25 – 35% Dolor uterino continuo Sangrado genital oscuro Útero con hipertonía y
doloroso a la palpación Dificultad para auscultar FCF Puede presentar
coagulopatía y daño renal
CUADRO CLÍNICO
Desprendimiento masivo
Mayor al 35% Inicio súbito Dolor intenso y continuo Asociado a útero de Couveliaire Feto generalmente muerto Puede progresar a choque, coagulopatía o
insuficiencia renal
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Ultrasonido
TRATAMIENTO
Interrupción inmediata de la gestación
Mantener constantes vitales
Preparar hemoderivados
Estudios de coagulación
COMPLICACIONES
Coagulación intravascular diseminada (10%)
Fracaso renal agudo (1-3%)
Útero de Couvelaire
Embolia de líquido amniótico
RUPTURA UTERINA
Presencia de cualquier desgarro del útero.
Incidencia 1 / 6000 nacimientos.
CLASIFICACIÓN
Espontánea: No se ha realizado ningún procedimiento médico
Traumáticas: Alguna intervención médicaCompletas: Abarcan todo el espesor del músculo
uterino y peritoneo visceralIncompletas: No incluyen el peritoneo visceralTotales: Involucran el segmento y cuerpo uterinoParciales: Solo involucran el segmento
FACTORES DE RIESGO
Cicatriz uterina previa Trabajo de parto prolongado Exceso de oxitocina y prostaglandinas Maniobra de Kristeller Parto pélvico Multíparas Presentaciones anómalas Infecciones uterinas Adenomiosis Anillo Patológico de Bandl
CUADRO CLÍNICODurante el trabajo de parto Hemorragia vaginal *** Dolor suprapúbico súbito e intenso*** Choque hipovolémico*** Hemorragia hacia cavidad abdominal Cese de la dinámica uterina Atonía uterina Palpación de partes fetales a través de la pared abdominal La presentación fetal se aleja del estrecho superior de la pélvis Hematuria
DIAGNÓSTICOClínico
TRATAMIENTO
• Cesárea urgente• Manejo conservador: reparar lesión uterina• Manejo radical: Histerectomía obstétrica