Hemorragias en el embarazo INNSZ

CASO CLÍNICO 1

Paciente femenino de 18 años G2 P1 con amenorrea de 8 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado

Refiere dolor en hipogastrio que ha ido en incremento

1. De acuerdo a lo anterior ¿Cuál es el primer estudio que le solicitaría?

A) B-GCH en sangreB) PIE en orinaC) USG pélvicoD) Biometría hemáticaE) Tiempos de

coagulación

CASO CLÍNICO 1 Paciente femenino de 18 años G2 P1

con amenorrea de 8 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado


Le reportan PIE en orina positiva.

A la EF le encuentra abdomen doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, con 2 cm de dilatación, con sangrado transvaginal abundante, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm

TA 80/60, FC 98, T 37

2. ¿Cuál es diagnostico probable?

A) Amenaza de abortoB) Aborto en evoluciónC) Aborto inevitableD) Incompetencia ístmico -

cervicalE) Aborto completo






TA 80/60, FC 98, T 37

3. ¿Cuál sería la conducta obstétrica en este momento?

A) Canalizar 2 vías con soluciones cristaloides

B) Administrar oxitocinaC) Solicitar hemoderivadosD) Realizar evacuación uterinaE) Todas las anteriores

CASO CLÍNICO 2 Paciente femenino de 25 años G1 con

amenorrea de 10 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado

Refiere dolor en hipogastrio de mínima a leve intensidad


TA 100/70, FC 81, T 37.1

A la EF le encuentra abdomen ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, cerrado, con sangrado transvaginal escaso, útero en AVF de aproximadamente 9x7x6 cm, anexos no palpables, fondos de saco libres


A) Administrar prostaglandinasB) Reposo absolutoC) AntibióticoD) Solicitar USG pélvicoE) Realizar evacuación uterina




Le reportan PIE en orina positiva. TA 100/70, FC 81, T 37.1 A la EF le encuentra abdomen

ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, cerrado, con sangrado transvaginal escaso, útero en AVF de aproximadamente 9x7x6 cm, anexos no palpables, fondos de saco libres

Le reportan en USG embarazo de 8 semanas de gestación con FCF 160 x´, OCI cerrado, anexos normales

2. ¿Cuál sería el diagnóstico probable?

A) Amenaza de abortoB) Aborto incompletoC) Embarazo normoevolutivo







3. ¿Cuál sería el manejo adecuado?

A) Administrar antibióticosB) Reposo absolutoC) Realizar USG en 10 díasD) Identificar cuadros

infecciososE) Hospitalizar para vigilancia

HEMORRAGIAS DURANTE

EL EMBARAZO

Hemorragias de la primer mitad del embarazo

Aborto

Embarazo ectópico

Enfermedad trofoblástica gestacional

ABORTO

INCIDENCIA

El aborto clínico se estima en 15%

Aborto clínico con embrión vivo se estima en 3%

Terminación de la gestación antes de las 20 semanas o cuando el producto de la concepción pesa menos de 500 gramos.

FACTORES DE RIESGO

EdadAborto previoTabaquismoAlcoholDrogasFármacosCafeína

ETIOLOGÍA Factores ovulares: Alteraciones cromosómicas 50 – 60%

Trisomías autosómica: es la anomalía más frecuente (21, 16, 18, 13, 22, 1)

Mosomomía X: (45X = Turner) Triploidías y tetraploidias

Factores maternos: Infecciones: TORCH Enfermedades crónicas graves Endocrinopatías (hipotiroidismo, diabetes no controlada) Desnutrición grave Tabaco, alcohol Toxinas ambientales (arsénico, plomo)

Factores inmunilógicos (LES, SAAF)

Factor uterino: Sx. Asherman, miomas, malformaciones uterinas

Factor cervical: Incompetencia itsmico-cervical

AMENAZA DE ABORTO

CUADRO CLÍNICO

Presencia de hemorragia genital*

Puede o no haber contractilidad uterina*

Sin modificaciones cervicales* 20 -25% de las gestaciones USG vitalidad embrionaria o fetal

DIAGNOSTICO

Retraso menstrual o amenorrea secundaria

Hemorragia de magnitud variable

Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable

Volumen uterino acorde con la amenorrea

Sin modificaciones cervicales Prueba inmunológica de

embarazo positiva Presencia de vitalidad fetal

AMENAZA DE ABORTO

TRATAMIENTO

• Reposo• Vía oral• Valorar antiespasmódico vía

oral o rectal• Dar tratamiento en caso de

padecimientos infecciosos evidentes

Aborto inevitable

Cuadro clínico

Ruptura prematura de membranas*

Sangrado uterino moderado a severo*

Puede o no haber dolor abdominal*

Cérvix cerrado/abierto* USG puede o no haber

vitalidad embrionaria o fetal

Diagnóstico


Dolor tipo cólico en hipogastrio Hemorragia abundante o

ruptura de membranas Puede o no haber

modificaciones cervicales Volumen uterino acorde o

menor con la amenorrea Prueba inmunológica de

embarazo positiva Puede o no haber vitalidad fetal

Aborto en evolución (inminente)

Cuadro clínico

Sangrado uterino persistente*

Dolor abdominal* Modificaciones cervicales*

Incompatibles con la continuidad de la gestación (continuo y persistente) USG puede o no haber

vitalidad embrionaria o fetal

Diagnóstico


Dolor tipo cólico en hipogastrio progresivo en intensidad y frecuencia

Hemorragia persistente Volumen uterino menor con la

amenorrea Dilatación cervical Expulsión inminente del tejido

ovular Prueba inmunológica de embarazo

positiva

Aborto incompletoCuadro clínico:

Expulsión parcial total del producto de la concepción*

El resto se encuentra aun en la cavidad uterina*

Diagnóstico:


Evidencia clínica de la expulsión parcial del producto de la concepción

Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable

Hemorragia de magnitud variable

Volumen uterino menor con la amenorrea

Dilatación cervical

Aborto completoCuadro clínico:

Se corrobora la expulsión total del producto de la concepción*

No requiere evacuación complementaria*

Diagnóstico:


Evidencia clínica de la expulsión completa del producto de la concepción

Dolor tipo cólico en hipogastrio en disminución o remisión

Hemorragia en disminución o remisión

Volumen uterino menor con la amenorrea

Puede o no haber dilatación cervical

Aborto diferido

Cuadro clínico:

Habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea*

Existe un lapso entre la muerte ovular y la elaboración del diagnóstico*

Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto*

(< 9 SDG = HMR)

Diagnóstico:


No se acompaña necesariamente de dolor

Volumen uterino menor a la amenorrea

No hay modificaciones cervicales

Ausencia de vitalidad fetal

Aborto sépticoCuadro clínico:

Cualquiera de las anteriores*

Se agrega infección intrauterina y/o pélvica*

Diagnóstico:

Cualquiera de las variedades anteriores

Secreción intrauterina fétida y en ocasiones hemato-purulenta

Temperatura < 36´C ó > 38´C sin otro sitio clínicamente de infección

Taquicardia > 90 lpm Taquipnea > 20 rpm Hipersensibilidad suprapúbica,

dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y del útero

Ataque al estado general

TRATAMIENTO DEL ABORTO

Tratamiento farmacológico

Prostaglandina E1 (misoprostol)

Indicados en abortos mayores de 12 SDG

TRATAMIENTO DEL ABORTO

Tratamiento quirúrgico

Aspiración manual endouterina

Legrado uterino instrumentado

Puede requerir dilatación cervical

TRATAMIENTO DEL ABORTO INFECTADO

Antibióticos: Penicilina sódica cristalina 4 millones IV cada 4 horas Gentamicina 80 mg IV cada 8 horas/amikacina 500 mb IV cada 12

horas

En caso de pobre respuesta agregar: Clindamicina 900 g IV cada 8 horas ó Metronidazol 500 mg IV cada 8 horas

Durante el procedimiento quirúrgico administrar oxitocina o misoprostol*

VALORES ESTIMADOS DE CUANTIFICACION DE B-GCH

B-GCH SIGNIFICADO

< 2,500 Muerte fetal

2,500 – 7,500 Amenaza de aborto (hipofunción placentaria)

7,500 – 125,000 Embarazo normal

125,000 – 300,000 Hiperfunción del trofoblasto

> 300,000 Coriocarcinoma

COMPLICACIONES

HemorragiaAborto sépticoSíndrome de

AshermanPerforación

uterina durante el legrado

Incompetencia ístmico-cervicalDilatación indolora

del cérvixGeneralmente a la

semana 16

Prolapso de membranas

Amniorrexis

Expulsión de un feto inmaduro

Incompetencia ístmico-cervicalETIOLOGIAAsociada a traumatismos

cervicales

DIAGNOSTICOClínicaUSG

TRATAMIENTOCerclaje cervical entre las

14 y 16 SDG

CASO CLÍNICO 1

Paciente femenino de 18 años G2 P1 con amenorrea de 8 semanas, acude por sangrado transvaginal moderado


1. De acuerdo a lo anterior ¿Cuál es el primer estudio que le solicitaría?

A) B-GCH en sangreB) PIE en orinaC) USG pélvicoD) Biometría hemáticaE) Tiempos de

coagulación






TA 80/60, FC 98, T 37

2. ¿Cuál es diagnostico probable?

A) Amenaza de abortoB) Aborto en evoluciónC) Aborto inevitableD) Incompetencia ístmico -

cervicalE) Aborto completo






TA 80/60, FC 98, T 37


A) Canalizar 2 vías con soluciones cristaloides

B) Administrar oxitocinaC) Solicitar hemoderivadosD) Realizar evacuación uterinaE) Todas las anteriores





TA 100/70, FC 81, T 37.1

A la EF le encuentra abdomen ligeramente doloroso a la palpación en hipogastrio, cérvix corto, blando, cerrado, con sangrado transvaginal escaso, útero en AVF de aproximadamente 9x7x6 cm, anexos no palpables, fondos de saco libres


A) Administrar prostaglandinasB) Reposo absolutoC) AntibióticoD) Solicitar USG pélvicoE) Realizar evacuación uterina








A) Amenaza de abortoB) Aborto incompletoC) Embarazo normoevolutivo







3. ¿Cuál sería el manejo adecuado?

A) Administrar antibióticosB) Reposo absolutoC) Realizar USG en 10 díasD) Identificar cuadros

infecciososE) Hospitalizar para vigilancia

CASO CLÍNICO 3Paciente femenino de

25 años G2 C2, con antecedente de PO OTB hace 2 años.

Acude a consulta por referir dolor abdominal intenso de inicio insidioso, localizado en hipogastrio con intensidad 8/10

1. ¿Cuál sería la conducta adecuada?

A) Solicitar USGB) Indagar sobre FUMC) Solicitar RX de abdomenD) Administrar analgésicoE) Hospitalizar para vigilancia

CASO CLÍNICO 3 Paciente femenino de 25 años G2 C2, con

antecedente de PO OTB hace 2 años.


Refiere además sangrado transvaginal de 2 días de evolución los cuales atribuye a su menstruación

A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5

Abdomen francamente doloroso a la palpación en todos los cuadrantes, útero en AVF de aproximadamente 8x7x6 cm, anexo derecho muy doloroso a la palpación y aumentado de tamaño, anexo izquierdo normal


A) Solicitar USGB) Solicitar PIEC) Solicitar RX de abdomenD) Administrar analgésicoE) Hospitalizar para vigilancia





A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5


Le reportan PIE positivo


A) Probable apendicitisB) Embarazo ectópicoC) Síndrome doloroso

abdominal D) Embarazo ectópico rotoE) Sangrado uterino anormal





A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5



3. ¿En este caso cuál podría ser el factores de riesgo de dicha patología?

a) Embarazo ectópico previob) Antecedentes de cirugía

tubariac) Antecedente de enfermedad

pélvica inflamatoriad) Tabaquismoe) Adenomiosis





A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5



4. ¿De acuerdo a lo conocido cuál sería la localización del ectópico?

a) Ovariob) Istmoc) Cérvixd) Ámpulae) Infundíbulo

Embarazo ectópico

Es aquel en donde la implantación del blastocisto se da fuera de la

cavidad endometrial.

Es la primera causa de muerte materna en el primer trimestre de la gestación

Frecuencia de 4.3 por cada 1000 embarazos (1-2%)

Se asocia a ITS y a FIV

95 - 99% trompa uterina70% ámpula12% itsmo11% fimbria

6% muertes fetales

ETIOLOGÍA

Retraso en el transporte del óvulo

Se implanta en donde se encuentre entre el 6º - 7º día posfecundación (20 -24 días del ciclomentrual).

78%

12%2 %

5 %1-2%

<1%

1 %

FACTORES DE RIESGO

Antecedentes de cirugía tubaria

Embarazo ectópico previo Antecedente de EPI e ITS Tabaquismo Oclusión tubaria bilateral Infertilidad Técnicas de reproducción

asistida DIU?? Endometriosis

disminucion de la peristalsis y cicatrices tubaria

CUADRO CLÍNICO Inespecífica Dolor abdominal de predominio el

fosa ilíaca Signos de gestación incipiente: Amenorrea 6-8 semanas Útero aumentado de tamaño pero

menor a la amenorrea Útero doloroso a la movilización

cervical Anexo discretamente aumentado

de tamaño y doloroso Sangrado escaso vaginal, oscuro,

intermitente

sangrado vaginal + dolor abdominal

CUADRO CLÍNICOEn caso de ruptura:

Abdomen agudoDolor intenso en fosa

ilíacaFondo de saco de

Douglas sensibleChoqueEn 10% de los casos hay

resolución espontánea

DIAGNÓSTICOCuadro clínicoUltrasonido transvaginal Mas anexial o embarazo extrauterinoCuantificación de b-GCH:

Normalmente se duplica cada 48 a 72 horas En embarazo ectópico solo aumenta el 50%*

Laparoscopia y anatomía patológica

GCH: >13,000

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Amenaza de aborto/aborto completoEnfermedad pélvica inflamatoriaHemorragia del cuerpo lúteoTorsión o quiste de ovarioApendicitisPatología del colónGastroenteritis Infección de vías urinariasHemorragia uterina disfuncionalDismenorrea

TRATAMIENTO

Conducta expectante: B-GCH < 1000 mUI/mL y decreciente Ectópico tubario No hay evidencia de ruptura del ectópico Medida del ectópico < 4cm

Realizar seguimiento con B-GCH y USG seriadas

Puede negativizarse hasta en 40 díasPorcentaje de éxito 75-80%

TRATAMIENTO

Tratamiento médico: B-GCH < 1000 mUI/mL y decreciente No hay evidencia de ruptura del ectópico Medida del ectópico < 4cm

Metrotexate parenteral, vía oral o local

Se añade ácido folínico

El seguimiento se hace con B-GCH y USG seriada

TRATAMIENTO

Tratamiento quirúrgico:

Preferentemente vía laparoscópica Técnicas conservadoras

Salpingostomía líneal Técnicas radicales

En caso de paridad satisfecha Salpingectomía total

Si hay inestabilidad hemodinámica se hace laparotomía urgente *

RECURRENCIA15% después de un embarazo ectópico30% después de 2 embarazos ectópicos

Factores de riesgo de recurrenciaAntecedente de esterilidadEdad maternaLesiones previas de las tubas uterinas

CASO CLÍNICO 3Paciente femenino de

25 años G2 C2, con antecedente de PO OTB hace 2 años.



A) Solicitar USGB) Indagar sobre FUMC) Solicitar RX de abdomenD) Administrar analgésicoE) Hospitalizar para vigilancia





A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5



A) Solicitar USGB) Solicitar PIEC) Solicitar RX de abdomenD) Administrar analgésicoE) Hospitalizar para vigilancia





A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5




A) Probable apendicitisB) Embarazo ectópicoC) Síndrome doloroso

abdominal D) Embarazo ectópico rotoE) Sangrado uterino anormal





A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5



3. ¿En este caso cuál podría ser el factores de riesgo de dicha patología?

a) Embarazo ectópico previob) Antecedentes de cirugía

tubariac) Antecedente de enfermedad

pélvica inflamatoriad) Tabaquismoe) Adenomiosis





A la EF TA 90/68 FC 101 FR 24 T 36.5



4. ¿De acuerdo a lo conocido cuál sería la localización del ectópico?

a) Ovariob) Istmoc) Cérvixd) Ámpulae) Infundíbulo

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

Grupo de alteraciones de la gestación

Benignas y malignas

Caracterizadas por la proliferación del trofoblasto

Degeneración hidrópica de las vellosidades coriales (quística y avascular)

Producción de B-GCH acompañada o no de embrión o feto.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia en México es de 2,4 por cada 1000 embarazos.

15% evoluciona a enfermedad trofoblástica persistente no metastásica

5% evoluciona a enfermedad trofoblástica persistente metastásica

CLASIFICACIÓNIncluye 4 formas clínico patológicas: Mola hidatiforme (completa, incompleta o parcial) Mola invasora (1/15,000 embarazos) Coriocarcinoma (50% mola, 25% abortos, 20% embarazo normal) Tumor trofoblástico del sitio placentario

Características: Elaboran B-GCH en cantidades excesivas por lo cual funciona como

marcador tumoral Existe sensibilidad a la quimioterapia con una curación de hasta el

90% Hay relación inmunobiológica entre la enfermedad y su huésped

ENFERMEDAD MOLARMola completa

Mas frecuente No existe tejido embrionario,

amnios, ni degeneración de tejido trofoblástico

Solo hay carga genética paterna pues se fecunda un óvulo con material genético ausente o inactivo (46XX, 46XY)

Riesgo de enfermedad trofoblástica persistente es de 15 – 20%

Mola parcial

Existe tejido embrionario y amnios con tejido trofoblástico con degeneración hidrópica.

El cariotipo es triploide como consecuencia de la fecundación de un óvulo por 2 espermatozoides (46 XXY)

El riesgo de enfermedad trofoblástica persistente es de 4 8%

FACTORES DE RIESGO Antecedente de embarazo molar

previo

Adolescente y mujeres mayores de 40 años

Edad paterna superior a 45 años

Desnutrición

Nivel socioeconómico bajo

Presencia de embarazo gemelar

Raza oriental

DIAGNÓSTICO

Exploración clínica

Ultrasonografía

Producción de B-GCH

CUADRO CLÍNICOSINTOMAS Sangrado transvaginal Dolor hipogástrico ausente a severo Expulsión de vesículas Náuseas, vómitos e hiperemesis gravídica Preeclampsia (25%) Hipertiroidismo

EXPLORACION FISICA Útero de tamaño mayor a la amenorrea

(regular, simétrico, blando) Ausencia de latido cardiaco fetal o partes

fetales Tumoraciones ováricas: quistes

tecaluteínicos (30%)

DIAGNÓSTICOECOGRAFIA Cavidad ocupada por

múltiples ecos de baja amplitud que corresponden al tejido trofoblástico

Copos de nieve Panal de abejas Diagnóstico de certeza:

patológico

Protocolo: Perfil hepático Tele de tórax

COMPLICACIONES

HemorragíaHipotonía uterinaPerforación uterina (< 14SDG)Crisis hipertensiva o tiroideaTromboembolismoFiebreSépsis

TRATAMIENTOEvacuación de la mola

Aspiración manual endouterina*** Legrado uterino instrumentado

Seguimiento posterior A las 8 semanas si persisten los niveles elevados El 80% de los casos ceden tras la evacuación Si los niveles de BGCH no desaparecen o no

bajan se habla de enfermedad persistente

SEGUIMIENTO1. Determinaciones semanales de GCH hasta la remisión completa

(cese de la hemorragia, útero involucionado, anexos normales, niveles normales de GCH durante 3 semanas)***

2. Posterior ala remisión completa: determinaciones mensuales de B-GCH durante 6 meses

3. Determinaciones de B-GCH bimensuales o trimestrales durante 6 meses

Exploración clínica cada 2 semanas hasta la remisión RX tórax posterior a la evacuación, PFH Evitar el embarazo durante l menos 1 año Curación: se determina posterior a 5 años sin evidencia clínica ni bioquímica

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA PERSISTENTE

Retención de tejido molar y la elevación continua de B-GCH pasadas 8 semanas desde la evacuación

Debe descartarse afectación extrauterina

Tratamiento:MetrotexateLegrado uterino al 3er día de iniciar la quimioterapiaHisterectomía en multíparas o con paridad satisfecha

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA METASTÁSICA

La enfermedad sobrepasa los límites del útero

Metástasis más frecuentes: Pulmón (75%) Vagina (40%) Cerebro Hígado

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA METASTÁSICA

Mal pronóstico: B-GCH < 100.000 mU/mL Duración mayor a 4 meses Metástasis cerebrales o hepáticas Fracaso de quimioterapia previa Edad materna superior a 40 años Tratamiento: quimioterapia combinada (EMA-CO) 80-100% supervivencia

Buen pronóstico: Sin factores de riesgo Tratamiento: Metrotexate. Curación 100%

MOLA INVASORA (CORIOADENOMA DESTRUDENS)

Invasión miometrial de las vellosidades coriales

Ocurre en menos del 5% de los casos

Puede causar hemoragía intraperitoneal o vaginal súbita y severa

Suele dar metástasis a pulmón y vagina

El diagnostico se realiza como incidental posterior a la histerectomía por complicaciones hemorrágicas

El tratamiento es el mismo que para la mola de no haber metástasis

TUMOR TOFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

Representa menos del 1% de las enfermedades trofoblásticas

10 – 20% presentan metástasis y mueren por esta enfermedad

Crece como un pólipo hacia la cavidad endometrial

En su mayoría se presentan como sangrado uterino anormal después del termino de un embarazo normal o un embarazo molar

TUMOR TOFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

Bajo grado de malignidad ya que rara vez dan metástasis

Se diagnostica por histología

Se realiza seguimiento con BGCH y lactógeno placentario hasta por 5 años por el riesgo de metástasis

El tratamiento es el raspado endomiometrial aunque se sugiere la histerectomía

CORIOCARCINOMASe desarrolla en 1 de cada 20,000 – 40,000 embarazos

de termino y en 3 – 5% de las pacientes con embarazo molar 50% embarazo molar 25% aborto 15% embarazo de termino

Segmento friable de placenta, rojo oscuro, con hemorragia y necrosis a la histología y ausencia total de vellosidades hidropicas

Cuadro clínico:Diagnostico retrasado

CORIOCARCINOMA Progresión y diseminación rápida con muerte a las pocas semanas

o meses

Diseminación hematógena elevada por lo cual da metástasis a todos los órganos Pulmón Vagina Vulva y cérvix Cerebro Hígado Riñón Bazo Gastrointestinal

CORIOCARCINOMADiagnóstico

Estudios de imagen Histología

Tratamiento Histerectomía Quimioterapia e todos los casos Radioterapia en metástasis cerebrales

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

Placenta previa

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

Ruptura uterina

PLACENTA PREVIAComplicación obstétrica en la cual la implantación placentaria se realiza a nivel del segmento uterino inferior del útero, pudiendo o no ocluir el orificio cervical interno.

Incidencia 1 de cada 300 embarazos

FACTORES DE RIESGO

Embarazo múltipleCicatriz uterina anteriorMultiparidadMujeres fumadoras

CLASIFICACIÓN

Oclusiva total (I): El OCI está totalmente cubierto por la placenta

Central parcial (II): Cubre parcialmente el OCI

Marginal (III): La placenta llega al OCI sin cubrirlo

Lateral o de inserción baja (IV): La placenta está a 2 cm del OCI

CLASIFICACIÓN

CUADRO CLÍNICO Hemorragia roja brillante

Hemorragia abundante, discontinua e indolora

Son cuadros repetitivos

La sangre forma coágulos

No alteración fetal al menos que produzca hipovolemia materna

Asociado a anomalías de la presentación fetal

DIAGNÓSTICORecomendado realizar valoración de inserción placentaria entre las 24 a 28 SDG

El diagnóstico definitivo es después de las 28 semanas

Obligado descartar acretismo placentario

Ecografía transabdominal Sensibilidad 87.5%

Ecografía transvaginal

Sensibilidad 98.8% Especuloscopía Tacto vaginal??

TRATAMIENTO Se indica la cesárea cuando haya madurez pulmonar fetal Si es placenta previa marginal puede dejarse trabajo de parto

En caso de sangrado con feto pretermino: Corticoides Tocolíticos:

• Indometacina• Nifedipino

La placenta oclusiva total siempre se resuelve por cesárea

COMPLICACIONES Accidentes tromboembólicos

Acretismo placentario

Hemorragia con choque hipovolémico

Hemorragia posparto

Anemia

Muerte materna

Muerte fetal

Restricción del crecimientoointrauterino

Sufrimiento fetal

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

Separación parcial o total de la placenta normalmente insertada

Siempre que ocurra después de las 20 semanas de gestación

Antes del tercer período del trabajo de parto.

FACTORES DE RIESGO

CUADRO CLÍNICO

Desprendimiento incipiente: Menor 25% No hay afectación fetal ni materna Hemorragia vaginal escasa o hematoma retroplacentario

Aumento del tono uterino con dolor Hemorragia oscura

CUADRO CLÍNICO

Desprendimiento avanzado: Del 25 – 35% Dolor uterino continuo Sangrado genital oscuro Útero con hipertonía y

doloroso a la palpación Dificultad para auscultar FCF Puede presentar

coagulopatía y daño renal

CUADRO CLÍNICO

Desprendimiento masivo

Mayor al 35% Inicio súbito Dolor intenso y continuo Asociado a útero de Couveliaire Feto generalmente muerto Puede progresar a choque, coagulopatía o

insuficiencia renal

DIAGNÓSTICO

Cuadro clínico

Ultrasonido

TRATAMIENTO

Interrupción inmediata de la gestación

Mantener constantes vitales

Preparar hemoderivados

Estudios de coagulación

COMPLICACIONES

Coagulación intravascular diseminada (10%)

Fracaso renal agudo (1-3%)

Útero de Couvelaire

Embolia de líquido amniótico

RUPTURA UTERINA

Presencia de cualquier desgarro del útero.

Incidencia 1 / 6000 nacimientos.

CLASIFICACIÓN

Espontánea: No se ha realizado ningún procedimiento médico

Traumáticas: Alguna intervención médicaCompletas: Abarcan todo el espesor del músculo

uterino y peritoneo visceralIncompletas: No incluyen el peritoneo visceralTotales: Involucran el segmento y cuerpo uterinoParciales: Solo involucran el segmento

FACTORES DE RIESGO

Cicatriz uterina previa Trabajo de parto prolongado Exceso de oxitocina y prostaglandinas Maniobra de Kristeller Parto pélvico Multíparas Presentaciones anómalas Infecciones uterinas Adenomiosis Anillo Patológico de Bandl

CUADRO CLÍNICODurante el trabajo de parto Hemorragia vaginal *** Dolor suprapúbico súbito e intenso*** Choque hipovolémico*** Hemorragia hacia cavidad abdominal Cese de la dinámica uterina Atonía uterina Palpación de partes fetales a través de la pared abdominal La presentación fetal se aleja del estrecho superior de la pélvis Hematuria

DIAGNÓSTICOClínico

TRATAMIENTO

• Cesárea urgente• Manejo conservador: reparar lesión uterina• Manejo radical: Histerectomía obstétrica

Hemorragias en el embarazo INNSZ

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