HEMORRAGIAS DE SEGUNDA MITAD DE EMBARAZO

Dr. Leonardo Flores RiberaGinecólogo-Obstetra-Ecografista

PLACENTA PREVIA

• Inserción placentaria en segmento inferior uterino

• Se manifiesta con sangrado• 25% asintomática

FRECUENCIA

• 1 de cada 200 a 300 embarazos• Mayor en las multíparas• Mayor en mujeres de mas de 35 años

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Aumento en el desarrollo de vasos sanguíneos • Vellosidades coriales invaden el musculo,

aumentando el riesgo de accretismo placentario• Placenta mas delgada, de mayor tamaño y mas

irregular• Cotiledones atróficos• Membranas gruesas, frágiles y rugosas• Cordón excéntrico

UBICACIÓN DE LA PLACENTA

• Lateral– Se inserta en segmento inferior a 10 cm de OCI

• Marginal– Reborde placentario alcanza borde de OCI

• Oclusiva parcial o central parcial– Se implanta sobre OCI ocluyéndola parcialmente

• Oclusiva o central total– Se implanta sobre OCI ocluyéndola totalmente

ETIOLOGÍA

• Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto– Precoz ectópico, normal fijación en cuerpo,

tardía placenta previa, mas tardía aborto• Capacidad de fijación del endometrio

disminuida– Endometritis

• Alteraciones endometriales– Cesáreas, legrados

DIAGNÓSTICO

• Hemorragia– 90% de los casos– Líquida, roja, rutilante– Sin dolor, generalmente durante el sueño– Intermitente– Por formación del segmento inferior produce

desprendimiento con ruptura de vasos– Durante el parto, al iniciarse la dilatación

• Presentaciones viciosas– Impide y dificulta el descenso y encajamiento

• Tacto vaginal– Proscrito, remueve cotiledones y coágulos– Se palpa almohallidamiento por placenta

• Ecografía– Diagnostico de certeza– En la inserción en cara posterior se produce

sombra acústica

ECOGRAFÍA

MIGRACIÓN PLACENTARIA

• Hasta 34 semanas • Por formación del segmento inferior, eleva la

placenta y la aleja de OCI• Regresión y atrofia de estructuras placentarias

por escaza vascularización

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• De origen ginecológico– Exocervicitis, cáncer de cuello uterino y rotura de

varices vaginales

• De origen gravídico– Desprendimiento de placenta normalmente

inserta– Rotura del seno circular, juntamente con rotura de

membranas, el feto muere rápidamente

TRATAMIENTO

• Sangrado escaso y menos de 36 semanas– Inducir madurez pulmonar del feto– Reposo absoluto– Control e hemorragia– Uteroinhibidores (si es necesario)

• Si tiene mas de 4 cm de dilatación y placenta no oclusiva– Amniotomía (método de Puzos)

• Apoyo de presentación comprime el borde placentario• Cesan tironamientos de membranas sobre placenta

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA

• Desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente inserta, antes de iniciarse el parto

• Antes de las 20 semanas constituye aborto• Después de las 20 semanas, se conoce como:– Desprendimiento de placenta normalmente

inserta– Abruption placentae– Accidente de Baudelocque

• Fatal para feto y madre

ETIOLOGÍA

• Pre eclampsia– Muy relacionado, debe pensarse en ella cuando haya

desprendimiento• Traumatismos externos– Directos sobre el abdomen o indirectos por contragolpe

de caída de nalgas• Traumatismos internos espontáneos– Por maniobras de versión externa

• Falta de paralelismo– Por descompresión brusca de polihidramnios

Fisiopatología del desprendimiento en caso de preeclampsia

• Por hipertonía que produce desprendimiento• Por compresión de venas que atraviesan el

miometrio, con aumento de presión en lagos sanguíneos y rotura de capilares

• Causa anoxia por disminución del flujo sanguíneo, aumento de permeabilidad capilar, degeneración de miometrio, dolor uterino y posteriormente anoxia fetal

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Coágulos entre la placenta y pared uterina que están en relación con la intensidad de la separación

• Los coágulos tratan de buscar camino entre membranas y miometrio que se exterioriza como una hemorragia

APOPLEJÍA UTEROPLACENTARIA DE COUVELAIRE

• Casos graves la sangre ingresa a fibras miometriales y se difunde a tejido subperitoneal, trompas, ovarios, ligamentos anchos

SINTOMATOLOGÍA

• Cuando hay hemorragia externa– Tardía– Proviene de hematoma uteroplacentario– Poco abundante– Negruzco– Con coágulos

• Con o Sin hemorragia externa– Dolor agudo de intensidad creciente, en sitio de

desprendimiento– Útero aumenta de tamaño y de consistencia

leñosa (excepto en área de desprendimiento)– Anemia y shock– Si el desprendimiento es mas del 50% el feto

muere por anoxia– Al tacto vaginal membranas tensas, con

abombamiento durante las contracciones (las contracciones no se perciben mediante palpación)

DIAGNÓSTICO

• Dolor abdominal• Hipertonía uterina• Metrorragia con o sin shock

ECOGRAFÍA

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Hemorragia externa o mixta– Placenta previa

Placenta Previa DPPNI

Dolor No Si

Tono Normal Generalmente elevado, a veces aumento de altura uterina

Hemorragia Abundante, reiterativa, rutilante, sin coágulos

Escasa, única, oscura, con coágulos

Feto Generalmente vivo Habitualmente muerto

Ecografía Inserción baja de placenta Inserción normal, hematoma retroplacentario

Hemorragia interna

• Rotura uterina– Precedida de gran actividad contráctil

• Embarazo ectópico avanzado– Polihidramnios agudo, sin signos de hemorragia y

shock

EVOLUCIÓN DE DPPNI

• Desprendimiento poco extenso y asintomático– Embarazo continua y puede llegar a termino

• Si abarca zona mayor– Inicia parto con feto muerto– Parto en avalancha (extremadamente rápido)

• Inadecuado tratamiento– Lleva a shock, muerte materna– Hipofibrinogenemia (coagulación intravascular

diseminada)

Contracción uterina en DPPNI

• Tipo I– Tono elevado– Por debajo de 30 mmHg– Frecuencia de contracciones alta (4 a 9/10 min)

• Tipo II– Tono elevado mayor a 30 mmHg– Frecuencia, intensidad e incoordinación similar a

tipo I– Pobre respuesta a oxitócica

TRATAMIENTO

El sangrado no se detiene hasta que el útero no se evacúe

• Parto vaginal en feto muerto con buen estado de la madre– Amniotomía, oxitocina, misoprostol

• Operación cesárea– Estado materno alterado– Feto vivo– Si fracasa inducción

VASA PREVIA

• Interposición de vasos (cordón umbilical) entre la presentación y el OCI

• Produce hemorragia grave con sufrimiento fetal

DIAGNOSTICO– Ecográfico, ecodoppler

TRATAMIENTO– Monitorización de FCF– Maduración pulmonar– Parto vía cesárea

ECOGRAFÍA

PLACENTA DOBLE

PLACENTA SUBSENTURIATA

ESTUDIEN TEMA 8 DE SCHWARCZ

PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Dr. Leonardo Flores RiberaGinecólogo-Obstetra-Ecografista

CLASIFICACIÓN

• MÉTODOS DEFINITIVOS

• MÉTODOS TEMPORALES

MÉTODOS DEFINITIVOS

• Vasectomía

• Ligadura de trompas

MÉTODOS TEMPORALES

• De barrera

• DIU

• Hormonales

• Espermicidas

• Naturales

MÉTODOS DE BARRERA

• Condón

• Diafragma

DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS

• T de cobre

• Espiral

• Ginefix

MÉTODOS HORMONALES

• Inyectables

• Vía oral

• Implantes dérmicos

MÉTODOS ESPERMICIDAS

• Óvulos

• Espumas

MÉTODOS NATURALES

• Ritmo

• MELA

GRACIAS