Hemorragias de La 2da Mitad Del Embarazo 1224043543445508 8

8/15/2019 Hemorragias de La 2da Mitad Del Embarazo 1224043543445508 8

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$%&'()*& $R(VI&


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ConsideracionesConsideracionesgeneralesgenerales

DefniciónDefnición La placenta previa (PP) es la implantaciónLa placenta previa (PP) es la implantación

de la misma en el segmento uterinode la misma en el segmento uterino

inerior, recubriendo el cervix o cerca deinerior, recubriendo el cervix o cerca deél, pudiendo llegar a anteponerseél, pudiendo llegar a anteponersetotalmente a la presentación etal.totalmente a la presentación etal.

a!or causa de "emorragia obstetricaa!or causa de "emorragia obstetrica

#ncidencia#ncidencia $.%&'.*+' (-).$.%&'.*+' (-). de cada /*/$$ embara0os de cada /*/$$ embara0os


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1tiolog2a1tiolog2a

#ncierta#ncierta 3actores de riesgo altos3actores de riesgo altos

.. 1dad aterna4 5/* a6os1dad aterna4 5/* a6os

%.%. ultiparidad4 7*' 8$'ultiparidad4 7*' 8$'/./. Ces9rea previa4 * veces m9s riesgoCes9rea previa4 * veces m9s riesgo

&.&. :aba;uismo:aba;uismo


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EtiologíaEtiología CausasCausas.. normalidades del endometrio normalidades del endometrio

1scasa o pobre vasculari0ación en el endometrio1scasa o pobre vasculari0ación en el endometrio LegradoLegrado

Ces9rea anterior Ces9rea anterior

1ndometritis1ndometritis iomas uterinosiomas uterinos

%.%. normalidades placentarias normalidades placentarias Placenta grande (embara0o m


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ClasifcaciónClasifcación

Placenta previa total: Placenta previa total: 1l orifcio cervical interno est9 cubierto1l orifcio cervical interno est9 cubierto

completamente por la placenta.completamente por la placenta. Placenta previa parcial: Placenta previa parcial:

1l orifcio cervical interno est9 cubierto1l orifcio cervical interno est9 cubiertoparcialmente por la placenta.parcialmente por la placenta. Placenta previa marginal: Placenta previa marginal:

1l borde de la placenta est9 al margen del1l borde de la placenta est9 al margen delorifco cervical interno.orifco cervical interno.

Placenta previa de inserción baja: Placenta previa de inserción baja: 1l borde placentario se encuentra a unos1l borde placentario se encuentra a unos

tres cent2metros del orifcio cercialtres cent2metros del orifcio cercialinterno.interno.


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classifcationclassifcation


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aniestacionesaniestaciones

Sangrado sin dolor Sangrado sin dolor 1l s2ntoma m9s caracter2stico (7$')1l s2ntoma m9s caracter2stico (7$') :iempo4 1mbara0o avan0ado (despues de:iempo4 1mbara0o avan0ado (despues de

las %7 semanas) ! durante el partolas %7 semanas) ! durante el parto Caracter2sticas4Caracter2sticas4

.. Comien0o incidioso,Comien0o incidioso,%.%. #ndoloro#ndoloro/./. Contin


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aniestacionesaniestaciones

Anemia o shock Anemia o shock -angrado continuo-angrado continuo anemiaanemia -angrado abundante-angrado abundante s"oc> s"oc>

Posición fetal anormal Posición fetal anormal Precentación pélvica (recuente)Precentación pélvica (recuente)


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DiagnósticoDiagnóstico

Historia Historia ?emorragia sin dolor ?emorragia sin dolor 1mbara0o en la segunda mitad o inicio1mbara0o en la segunda mitad o inicio

de traba@o de partode traba@o de parto ntecedente de legrado o ces9rea ntecedente de legrado o ces9rea

anterior anterior


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SignosSignos

.. ?alla0gos abdominales4?alla0gos abdominales4 Atero est9 suave, rela@ado ! noAtero est9 suave, rela@ado ! no

distendido.distendido. Contacciones pueden ser palpadas.Contacciones pueden ser palpadas. Presentación pélvica.Presentación pélvica.

%.%.

3oco cardiaco etal no auscultable3oco cardiaco etal no auscultable -"oc>.-"oc>. Desprendimiento de placenta.Desprendimiento de placenta.


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Examinación con especulo Examinación con especulo Descartar otras causas de sangrado,Descartar otras causas de sangrado,

como erosión cervical, polipos o c9ncer.como erosión cervical, polipos o c9ncer.

:acto vaginal restringido:acto vaginal restringido(raramente usado)(raramente usado)

:acto rectal es innecesario !:acto rectal es innecesario !peligrosopeligroso


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Ultrasonido:Ultrasonido: 1l método diangóstico m9s exitoso4 8*'1l método diangóstico m9s exitoso4 8*' Confrmar diagnóstico despues de las /%Confrmar diagnóstico despues de las /%

semanas.semanas.

=esonancia agnética=esonancia agnética

=evisión de la placenta ! membranas=evisión de la placenta ! membranasdespués del parto !Bo ces9rea.después del parto !Bo ces9rea.


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Imagen ecográfca de placentaImagen ecográfca de placenta

previaprevia


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ComplicacionesComplicaciones

Hemorragia obstétricaHemorragia obstétrica Desprendimiento de placentaDesprendimiento de placenta

Anemia Anemia InecciónInección Parto prematuroParto prematuro

Surimiento etal o uerte etalSurimiento etal o uerte etal


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:ratamiento:ratamiento

erapia expectante:erapia expectante:

.. =eposo en cama=eposo en cama

%.%. Control de las contracciones4Control de las contracciones4

g-g-&&/./. :ratamiento de la anemia:ratamiento de la anemia

&.&. Prevención de las ineccionesPrevención de las inecciones


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D(S$R()DIMI()*#$R(M&*+R#

D(

$%&'()*& )#RM#I)S(R*&


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-inónimos-inónimos

Abruptio placentae Abruptio placentae Ablatio placentae Ablatio placentae HemorragiaHemorragia

accidentalaccidental


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DefnicióDefnició

nn Es la separación deEs la separación dela placenta de sula placenta de susitio desitio deimplantación"implantación"antes delantes delnacimiento delnacimiento deleto#eto#

3recuenc3recuenciaia $%&$%& Segunda causaSegunda causa '('%% embara)os'('%% embara)os


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ClasifcaciónClasifcación

Frado #........*o se reconoce clínicamente" siendo eldiagnóstico posterior al parto + el desprendimiento esinerior a '(,

Frado ##.......Signos clásicos " producto vivo# -ursa

con .emorragia e/terna e .ipertonía leve# 0asuperfcie placentaria oscila entre '($ + '(, puedeasociarse con surimiento etal agudo#

Frado ###......Severo" producto muerto# Hemorragiae/terna +( o interna" la superfcie de desprendimientoes ma+or de '($ + presenta .ipertonía severaacompa1ado de surimiento o muerte etal# ###a......sin ######coagulopatia ###b......con ######coagulopatia


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Frados deFrados dedesprendimientodesprendimiento


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Frados deFrados dedesprendimientodesprendimiento

ue presenta lagestante3gestante3

LEVE MODERADO SEVERO

SANGRADO Leve o negativo leve moderado Profuso

MIOMETRIO Ligero Tetania moderada Tetania extrema.

Shock No existe. No existe Existe.

Taquicardia Negativo Normales Hay

FETAL Sufrimiento fetalSufrimiento fetal oMuerte

Test de WINNER NormalExiste lisis del

coágulo

Patológico NO O!"#L!

la sangre


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1tiolog2a1tiolog2a

Desprendimientoplacentario previo Después de '

episodio3

?ecurrencia del '%@' &

Después de 6episodios3 6%&

Estados.ipertensivos delembara)o 6#8@'&


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1tiolog2a1tiolog2a

Btros actores de riesgoBtros actores de riesgo 1dad materna avan0ada ultiparidad

Distensión uterina Defciencia o deterioro vascular nomal2as o tumores

uterinos :aba;uismo, lco"olismo 1mbara0o gemelar


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1tiolog2a1tiolog2a

-ausas precipitantes3-ausas precipitantes3 Placenta circunvalada :raumatismos4 ccidentes en auto

=educción s


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3isiopatolog2a3isiopatolog2a

Lesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal

HemorragiaHematoma

retroplacentario

Desgarro de vasos Hemorragía

Aumenta área de desprendimiento

Aumento brusco de la presión

venosa uterinaCongestión del lecho venoso

DESPRED!"!E#$ #$#AL $ PARC!AL DE LA PLACE#A


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Historia3Historia3 Antecedentes de Antecedentes de

H!4"H!4"Preeclampsia"Preeclampsia"Eclampsia#Eclampsia#


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Cl2nicaCl2nica

Hemorragia: 1s el signo ;ue se presenta con m9s

recuencia (7$'). 1n general es un sangrado escaso !

oscuro. 1n los cuadros m9s severos se produce

una extravasación sangu2nea ;ue infltrael miometrio, pudiendo provocar el

cuadro de apople@2a


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?emorragia interna u?emorragia interna uocultaoculta

%$' La sangre drena a la

cavidad uterina 1l desprendimiento es

completo Complicaciones

recuentemente songraves

* a 7' desarrollancoagulopatias La muerte etal es m9s

probable


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?emorragia externa o?emorragia externa omixtamixta

7$' La sangre drena a

través del cuellouterino

1s probable ;ue eldesprendimiento seaincompleto

enor n


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Cl2nicaCl2nica

'olor: -e presenta en el *' de los casos. Puede aparecer bruscamente siendo de

evolución variable, es un dolor agudo,pudiéndose irradiar a la región dorsolumbar dependiendo de la locali0aciónplacentaria.

Cuando el dolor es intenso puede serconsecuencia de la infltración miometralo bien de la existencia de "iperton2auterina.


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Cl2nicaCl2nica

Hiperton(a uterina: -e evidencia en el *$' de los casos. -e presenta con m9s recuencia en los

casos severos. La "iperton2a se puede producir como

consecuencia de la liberación porparte de las células deciduales de

lisosomas ;ue modifca la estabilidadcelular, produciendo la liberación deuna osolipasa ;ue da origen a las2ntesis de prostaglandinas.


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Cl2nicaCl2nica

Sufrimiento fetal: Puede ser de tal magnitud ;ue

provoca la muerte etal. Depender9 del 9rea de

desprendimiento, cuando supera el*$' se acompa6a de óbito etal.

b d l b i


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Pruebas de laboratorio !Pruebas de laboratorio !gavinetegavinete


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La elevación del d(mero ' esundamental para el diagnósticopues tiene una especifcidad del 8/'

! un valor predictivo positivo del8'.

La trombomodulina, es un marcadorde la lisis endotelial ;ue se produce

en el sincitiotrooblasto. La elevacióndel mismo pondr2a en evidencia el"ematoma retroplacentario.


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1cogra2a1cogra2a

?eali)arse cuando el estado clínico lo?eali)arse cuando el estado clínico lopermita#permita#

Cacilita el diagnóstico dierencial +Cacilita el diagnóstico dierencial +

determinación de vitalidad del eto#determinación de vitalidad del eto# Descarta placenta previa" + saber laDescarta placenta previa" + saber la

ubicación e/acta de ésta#ubicación e/acta de ésta#

Cacilita la identifcación de ormaciónCacilita la identifcación de ormaciónde .ematoma retroplacentario + gradode .ematoma retroplacentario + gradode desprendimiento#de desprendimiento#


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Diangóstico dierencialDiangóstico dierencial

Desrendimientorematuro de

lacenta normoinserta

$lacenta$revia Rotura+terina

#tras causasde sangrado


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)edidas generales4 ingreso inmediato dela paciente al 9rea de partos. $ontrol de los signos vitales maternos: (:,

pulso) cada * minutos, inicialmente, paraevaluar la pérdida "em9tica.

?abitualmente estas pérdidas se subestiman.:ener en cuenta ;ue rente a un óbito etal porDPPH# la pérdida sangu2nea es de por lo menos%*$$ml ! es preciso reali0ar transusión apesar ;ue la paciente esté"emodin9micamente compensada.

segurar una v2a de perusión endovenosa.Con signos evidentes de s"oc> instaurarpreerentemente dos.

-olución de perusión =inger ! coloides.


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Pruebas cru0adas. Pruebas de laboratorio para evaluar

las pérdidas "em9ticas. =ecordar

;ue los valores de "ematocrito !"emoglobina pueden ser normales ,a pesar de una pérdida importantecomo consecuencia de una

vasoconstricción reactiva ;ue seproduce en estos casos.


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:ratamiento:ratamiento dministrar pa;uete globular para mantener el

"ematocrito en /$' , con lo ;ue aseguramos unacapacidad de transporte sufciente de ox2geno.

1studios de coagulación, solicitando las pruebasanteriormente mencionadas..

onitori0ar los par9metros de coagulación !, siexiste sangrado administrar plasma resco,fbrinógeno,pla;uetas, crioprecipitados seg


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Parto vaginal: Se recomienda si el desprendimiento es

limitado# -uando el eto esta muerto# -ontraindicado si la .emorragia es

rápida e incontrolable#


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Shock hipovol*mico: Se manifesta cuando la .emorragia es bruscaSe manifesta cuando la .emorragia es brusca

+ masiva" con o sin e/teriori)ación sanguínea" + masiva" con o sin e/teriori)ación sanguínea"provocando una .ipovolemia severa + s.oc#provocando una .ipovolemia severa + s.oc#

!nsu+ciencia renal Por el estado de s.oc" unto con unaPor el estado de s.oc" unto con una

disminución del gasto cardíaco +disminución del gasto cardíaco +

vasoconstricción# Estos actores más una vasoconstricción# Estos actores más unaposible trombosis renal por depósitos deposible trombosis renal por depósitos defbrina provocan una necrosis tubular + confbrina provocan una necrosis tubular + conmenos recuencia una necrosis cortical renal#menos recuencia una necrosis cortical renal#


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,ecrosis hipo+saria: Es el conocido síndrome descrito por S.ee.an"Es el conocido síndrome descrito por S.ee.an"

producido por is>uemia de la adeno.ipófsis"producido por is>uemia de la adeno.ipófsis"

maniestándose en el puerperio conmaniestándose en el puerperio con.ipogalactia" défcit tiroideo + gonadal +( o.ipogalactia" défcit tiroideo + gonadal +( o.ipofsario#.ipofsario#

Es poco recuente#Es poco recuente#

Sufrimiento fetal agudo: -uando el desprendimiento es ma+or de '($-uando el desprendimiento es ma+or de '($


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$oagulopat(a: Es el resultado del pasae de la tromboplastinaEs el resultado del pasae de la tromboplastina

tisular al torrente sanguíneo" procedente deltisular al torrente sanguíneo" procedente del

.ematoma retroplacentario "activando la vía.ematoma retroplacentario "activando la víae/trínseca de coagulación#e/trínseca de coagulación#

0as alteraciones clásicas de la coagulación0as alteraciones clásicas de la coagulación

como3 disminución del fbrinógeno" pla>uetascomo3 disminución del fbrinógeno" pla>uetasF8%#%%%# prolongación del tiempo parcial deF8%#%%%# prolongación del tiempo parcial detromboplastina#tromboplastina#


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$oagulopat(a: 0a coagulopatía con repercusión clínica se0a coagulopatía con repercusión clínica se

manifesta con una recuencia del '%&" es másmanifesta con una recuencia del '%&" es más

recuente en los casos de óbito etal#recuente en los casos de óbito etal#

0a coagulopatía se remedia con la0a coagulopatía se remedia con lainterrupción inmediata del embara)o porinterrupción inmediata del embara)o por

cesárea" o bien por vía vaginal" debiendocesárea" o bien por vía vaginal" debiendopreviamente a la intervención estabili)ar elpreviamente a la intervención estabili)ar elcuadro de coagulación + afan)arcuadro de coagulación + afan)ar.emodinámicamente a la paciente#.emodinámicamente a la paciente#


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$es-rea: Se sugiere en caso de eto viable# Si las condiciones no son adecuadas

para parto vaginal rápido# Desprendimiento progresivo + grave# Dilatación cervical menor a G cm#

tero en e/pansión reractario#


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!R&'I&S,

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