HEMORRAGIA DE LA 2DA MITADDEL EMBARAZO

JHON W. JIMENEZ FUENTESJAVIER E. PACHECO PATERNINA

TUTOR:ANDY PINTORESIDENTE

FACULTAD DE MEDICINA INTERNADO GINECO-OBSTETRICIA

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA1° - 2014

PARA RECORDAR…

VASA PREVIA

ROTURA UTERINA

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTADA

( D.P.P.N.I )

DEFINICIÓN

Es la separación prematura, parcial o total, de una placenta

normoinserta de su inserción decidual después de la semana 20 o

22 de gestación y antes del periodo del alumbramiento.

Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. ACTUACIÓN EN UN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTEINSERTA. Estudio de un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26

EPIDEMIOLOGÍA

Tikkanen M. PLACENTAL ABRUPTION. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavicac. Nordic Federation of Societies of Obstetrics andGynecology 90 (2011) 140–149

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

La gran mayoría es multicausal y plantean la posibilidad de un mecanismo

isquémico a nivel decidual como factor involucrado, asociado con patologías

variadas. De estas la más común es la Enfermedad Hipertensiva asociada al

Embarazo, con la cual se presentan los casos de DPPNI más graves (45% de los

casos).

PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

Tikkanen M. PLACENTAL ABRUPTION. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavicac. Nordic Federation of Societies of Obstetrics andGynecology 90 (2011) 140–149

FISIOPATOLOGIA

Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71

CLÍNICA

La triada clásica de síntomas es hemorragia, dolor e hipertonía uterina. La

hemorragia, escasa y de color oscuro, se da en el 80% de los casos. El dolor suele

ser de aparición brusca y lacinante.

Es difícil palpar al feto y precisar su presentación debido a la irritabilidad

uterina. La auscultación muestra sufrimiento fetal (60% de los casos) o muerte

fetal (15 a 35% de los casos).

1. Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. ACTUACIÓN EN UN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERTA.Estudio de un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26

2. PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

3. Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71

Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71

PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

DIAGNÓSTICO

Manual básico de Obstetricia y Ginecología. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Alcalá, 56 28014 Madrid. España

Los datos de laboratorio no son específicos, pero en especial debe vigilarse la

coagulación, ya que puede evidenciar una coagulación intra-vascular diseminada.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Ecografía Registro cardio-tocográfico (RCTG)

Las contracciones uterinas suelen ser

irregulares, con tono basal, frecuencia y

amplitud aumentados; un cese de las

contracciones refleja aumento del

desprendimiento. El registro de la

frecuencia cardiaca fetal (FCF) pone de

manifiesto cualquier alteración.

La ecografía es muy útil para excluir

una placenta previa, así como para

el seguimiento de hematomas

retroplacentarios en pacientes con

desprendimientos asintomáticos

Arnedillo Sánchez MS, Barroso Casamitjana A, Ruiz Ferrón MC. ACTUACIÓN EN UN DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTEINSERTA. Estudio de un caso. Matronas Prof. 2008; 9 (2): 24-26

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

TRATAMIENTO

DEPENDE DE:

Presentación clínica

Edad gestacional

Compromiso materno-fetal

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Amaya Guio J, Alexandry Gaitan M. HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. Obstetricia integral Siglo XXI. Tomo II. Cap 4. Universidad Nacional. Colombia. ISBN: 978-958-44-6067-71

PROTOCOLO D.P.P.N.I. ESE Clínica Maternidad Rafael Calvo. Cartagena. Colombia. 2009

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Manual básico de Obstetricia y Ginecología. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Alcalá, 56 28014 Madrid. España

COMPLICACIONES

• CID

• CHOQUE HEMORRAGICO

• RUPTURA UTERINA O HIPOTONIA UTERINA (UTERO DE COUVELAIRE)

• FALLARENAL

• NECROSIS ISQUÉMICA DE ÓRGANOS DISTALES

MATERNAS

• ASFIXIA FETAL POR HIPOXIA

• ANEMIA

• RCIU

• ANOMALÍAS DEL SNC

• MUERTE FETAL.

FETALES

PLACENTA PREVIA

DEFINICIÓN

Traslapando o aproximándose al

orificio cervical interno por delante

del polo fetal

EPIDEMIOLOGÍA

• Incidencia de 0,4 a 0,5% con una frecuencia de 1 de cada 200 partos

• Se presenta en 2,8 a 4 por cada 1.000 embarazos simples y 3,9 por cada 1.000 embarazos gemelares

ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

“Mala calidad del endometrio por vascularización

insuficiente”

Aumenta extensión de implantación de la placenta

* Riesgo de Acretismo• Endometritis

• Multiparidad

• Cesáreas

anteriores

• Cicatrices uterinas

• Curetajes

• Tabaquismo

• Tumores uterinos

• Anemia

FACTORES

DE

RIESGO

CLASIFICACION

• DIAGNOSTICO ECOGRAFICO (transvaginal)

PLACENTA PREVIA <2cm del OCI

PLACENTA BAJA entre 2 y 4cm del OCI

PLACENTA DE IMPLANTACION NORMAL >DE 4cm

CLÍNICA

• Sangre roja y brillante

• Aparición brusca, indolora en ausencia

de CsUs

• Aparición en 2do y 3er trimestre

• Repetitiva, aumentando intensidad y

frecuencia

• Sangrado lleva a “pérdida de bienestar

fetal” SOLO en SHOCK hipovolémico de

la gestante.

HEMORRAGIA

GENITAL

DIAGNÓSTICO

INTERROGATORIO• Antecedentes

• Características del

sangrado

Ex. FÍSICO

1. Inspección2. Especuloscopia3. Tacto4. Leopold5. Auscultación FCF

ESTUDIOS

COMPLEMENTARIOS

• Ecografía transabdominal

• Ecografía transvaginal

• RMN

TRATAMIENTO

1. Hospitalización

2. Reposo absoluto

3. Omitir exploración vaginal

4. Mantener una vía IV permeable

5. Determinar gravedad de hemorragia

6. Soluciones cristaloides en caso de inestabilidad

hemodinámica

7. Transfusión de concentrados globulares o

sangre total si se requiere

8. PVC en casos de SHOCK HIPOVOLÉMICO

9. Monitorizar FCF y actividad uterina

10.Evaluación ecosonográfica para corroborar Dx.

de PP

Conducta durante la gestación

TTO CONSERVADOR

• Cuando la hemorragia no es grave

• Estabilidad hemodinámica de la madre

• Edad gestacional <36 s o inmadurez pulmonar

• Bienestar fetal

• Ausencia de otras complicaciones

obstétricas

MANEJO

• Estabilización hemodinámica + bienestar

fetal

• Maduración pulmonar en <34 s de

gestación• Reposo

• Omitir tactos

• Vigilar Hcto (>30%) y Hb (>10g/l) materna “ MANEJO CONSERVADOR INTENTA ALCANZAR MADUREZ

PULMONAR FETAL”

“COMPROMISO DE BIENESTAR MATERNO-FETAL = FINALIZAR

GESTACIÓN INDEPENDIENTEMENTE DE EDAD GESTACIONAL”

Complicaciones

EMBARAZO

• Amenaza o parto

prematuro

• Anemia

•RPM

•Presentaciones viciosas

PARTO

• Anomalías de CsUs

• Procidencia de cordón

• Presentaciones viciosas

• Hemorragias

ALUMBRAMIENTO

• Atonía uterina

• Acretismo placentario

• Embolia de líquido

amniótico

PUERPERIO

• Hemorragias por retención

de restos placentarios

• Endometritis del lecho

placentario

Complicaciones

FETALES

• Hemorragias

• RCIU

• Prematuridad

MATERNAS

“MORTALIDAD MATERNA ELEVADA EN

CASOS DE PP OCLUSIVA TOTAL Y

ACRETISMO PLACENTARIO”

ROTURA UTERINA

GENERALIDADES

La rotura uterina es un fenómeno poco frecuente pero que puede tener graves

consecuencias para la vida materna y fetal.

La rotura uterina es la pérdida de continuidad de la pared uterina; es pocofrecuente en el embarazo (1/1.500-1/2.000) y puede ser espontánea otraumática.

Es una de las complicaciones más serias del embarazo y del parto. La primeradescripción de este accidente fue hecha por Guillemeau a finales del siglo XVI.

A Castella` Domenech et al. ROTURA UTERINA. DIAGNÓSTICO Y CONSECUENCIAS EN UNA GESTANTE DE 30 SEMANAS. Prog Obstet Ginecol. 201053(2):69—71

• Afecta al 1% de las gestantes con cesárea anterior y casi al 0,006% de las gestantes sinantecedentes de cesárea.

• La mortalidad materna en casos de rotura oscila del 1 al 13%

• Mortalidad fetal está entre el 74 y el 92%.

CICATRIZ DE LA CESÁREA ANTERIOR.

FACTORES DE RIESGO

Otras cirugías uterinas (miomectomía, resección de septo uterino) Malformaciones uterinas Gran multiparidad (más de 4 partos) Macrosomía fetal Desproporción cefalopélvica Anomalías de placentación Partos instrumentalizados Inadecuadas inducciones con prostaglandinas u oxitocina. Mola hidatiforme invasiva Coriocarcinoma hipertonías Traumatismos abdominales

R. González Boubeta et al. ROTURA UTERINA ANTEPARTO: IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA DE LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(9):364—367

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

A Castella` Domenech et al. ROTURA UTERINA. DIAGNÓSTICO Y CONSECUENCIAS EN UNA GESTANTE DE 30 SEMANAS. Prog Obstet Ginecol. 201053(2):69—71

Ante la sospecha y el diagnóstico de una rotura uterina la conducta debe de

dirigirse a la extracción inmediata del feto y a la estabilización hemodinámica

de la madre. La conservación del útero estará en función del tipo y extensión

de la rotura.

Prog Obstet Ginecol. 2010 53(2):69—71

Prog Obstet Ginecol. 2010;53(9):364—367

R. González Boubeta et al. ROTURA UTERINA ANTEPARTO: IMPORTANCIA DIAGNÓSTICA DE LA ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA. Prog Obstet Ginecol. 2010;53(9):364—367

VASA PREVIA

“Inserción velamentosa

de los vasos umbilicales que atraviesan las

membranas ovulares en

segmento inferior, por

delante de la

presentación fetal y

están desprovistos de

gelatina de Wharton”

INCIDENCIA: 1/2000-3000 partos

ASOCIADO A EMBARAZOS

GEMELARES, PP, PLACENTAS

MULTILOBULADAS.

DEFINICION

GENERALIDADES

• SANGRADO GENITAL al momento de ruptura de membranasmembranas

• Hemorragia de ORIGEN FETAL

• SUFRIMIENTO Y MUERTE FETAL

• HIPOXIA fetal por compresión de vasos contra pelvis maternamaterna

• MORTALIDAD FETAL 75-100% por hemorragia, 50-60% por compresión de vasa previa.

DIAGNÓSTICO

• POSTPARTO durante revisión de anexos

• Sangrado genital y alteración de FCF posterior a ruptura de membranas

• Palpación de vaso pulsátil en tacto vaginal

•Amnioscopia previa amniorrexis y ecosonografía

CONDUCTA

CONDUCTA

• CESÁREA EN CASO DE BIENESTAR FETAL

• Considerar VÍA VAGINAL en feto muerto o cuello totalmente totalmente dilatado

PRONÓSTICO

• MATERNO = EXCELENTE

• FETAL = ELEVADA TASA DE MORTALIDAD

CONCLUSIÓN GENERAL