Hemorragia de la segunda mitad del embarazo Beatriz Ossa Montoya. Residente Gineco-obstetricia.

Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

Beatriz Ossa Montoya.

Residente Gineco-obstetricia.

Objetivos

Identificar las principales causas de sangrado vaginal en la segunda mitad del embarazo.

Reconocer causas emergentes.

Enfoques de manejo.

Definición

Sangrado del tracto genital, que se presenta entre la semana 24, hasta la primera y segunda fase del trabajo de parto.

Eur Clinics Obstet Gynaecol (2006) 2: 121–127

Introducción

Resultados perinatales: Prematuros y de muertes perinatales.

Riesgo para la vida materna.

Morbilidad quirúrgica.

Complica el 6% de los embarazos.

Placenta previaDefinición: Implantación de la placenta sobre el orificio cervical

interno

Parcial Total

Marginal: Implantación placentaria a

máximo 3 cm del oci, sin cubrirlo.

Epidemiología

1 de cada 200 embarazos (0.5%)

5% de los US realizados entre las 16 a 20 semanas, 90 % a las 30 semanas no tendrán implantación anormal.

Factores de riesgo: Cesárea (0.9, 1.7 a 3%), instrumentación uterina, multíparas, edad materna avanzada, fumar y embarazos múltiples.

Patofisiología

No entendida en su totalidad.

Circulación.

Ruptura o cicatriz de la cavidad uterina.

“ Migración”

Clínica Hemorragia indoloro, intermitente,

Inmotivado (70- 80%)

Puede exacerbarse después de las relaciones sexuales, tactos vaginales, contracciones uterinas(10%)

Sangrado centinela: 26 a 28 semanas

Usualmente asociado a mala Presentación fetal. 10% Asintomatica.

American Family Physician, Volume 75, Number 8 April 15, 2007◆

Examen físico Vaginoscopia.

Clinical manifestations and diagnosis of placenta previa, UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Diagnostico por US.

La USTV permite una medición más precisaTermino usado a partir de la semana 28< 3 cm del OCI o sobre este.

Obstetric Ultrasound How, Why and When. THIRD EDITION

Diagnostico diferencialHemorragias del tercer trimestre complica 3-4 % de los

embarazos.

Desprendimiento prematuro de placenta (31%) Placenta previa (22 %) Otras causas (47 %), tales como hemorragia decidual

o cervical asociado con el trabajo o neoplasias

Charles J. Lockwood, MDRusso Karen-Stieglitz, MD UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Confirmación ecográfica

Sin sangrado

< 28 sem

28 – 35 sem

> 36 sem

Instrucciones, repetir US sem 30

Reposo, repetir US sem 36

No resolvió

Resolvió Parto vaginal

Amniocentesis para madurez

pulmonar

No resolvió

Resolvió

cesárea

Repetir 1 semana

si

no

Confirmación ecográfica

Con sangrado

< 37 sem

>37 sem

Estado materno/ fetal

Inestable

Estable

Cesárea

Cesárea

• < 34 sem : maduración• > 34 sem: hospitalizar

Hematocito seriado

American Family Physician, April 15, 2007. UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Reanimación materna

Recomendaciones finales. Nivel adecuado de atención.

Recurrencia 4 al 8 %.

Alta asociación a placenta acreta.

Siempre evalúe la POSICION de la placenta.


Abrupcio placentario.

Introdución

Definición: Desprendimiento prematuro de la placenta, puede ser parcial o completo despues de las 20 semanas y antes del nacimiento.

2 % de los embarazos

1 de cada 100 nacimientos.

50% ocurre antes de la semana 36

UpToDate review version 18.2: mayo 2010

Factores de riesgo:

SHAE RPMO prolongada 2 a 5 % Abusos de sustancias Trauma útero sobredistendido AP de abrupcio 5 a 15 % Alta paridad Trombofilias.


Clínica Dolor abdominal.

Sangrado externo que puede no reflejar la cantidad de sangre perdida, por retención (20%)

Sangre oscura, rutilante, líquido amniótico sanguinolento.

Clasificación: Grado I: Leve , < 30%, posparto. Grado II: Moderado , 30 a 50 %. Grado III: > 50 %, A y B.

American Family Physician, Volume 75, Number 8 April 15, 2007◆

Examen físico Buscar signos de inestabilidad.

Útero hipertónico, con contracciones cortas y frecuentes súper impuestas.

Áreas de hipersensibilidad uterina.

Evidencia de estrés fetal

Diagnóstico Por clínica y examen físico.

HLG, Pruebas de coagulación (Fibrinógeno), exámenes de preeclampsia y detección de drogas en orina.

Ecografía: Colección retroplacentaria ecogénica mal definida Apariencia de engrosamiento placentario.

Tratamiento

Ab.P leveFeto pretermino

Manejo conservador

Ab. P II con feto vivoAb. P III

Parto vaginal

CesáreaEvidencia de estrés fetalNo progresión rápida del partoHemorragia severa

Consecuencias.Fetales

Muerte fetal 10- 30% de los casos, prematuridad.

Hemorragia fetomaterna.

Restricción del crecimiento (con desprendimiento crónico)

Hipoxemia fetal o asfixia

Materna

Hipovolemia Necesidad de transfusión CID 10 % Insuficiencia renal Falla multisistémica Útero de “Couvelaire” Muerte

Ruptura de cicatriz uterina

Definición

Puede ser la separación oculta, delgada, o dehiscente que se descubre al repetir la cesárea

Ruptura completa, sintomática y que requiere de una laparotomía de emergencia. Con extrusión fetal o de la placenta.

Epidemiología Espontánea: 0.03 a 0.08 %

Previa cicatriz uterina: 0.3 a 1.7%

Mayor en incisiones de cesárea clásica o extensa.

Factores de riesgo: Precesáreada, legrados, uso inadecuado de oxitocina, anomalías congénitas uterinas, mola , adenomiosis, presión intrauterina fuerte, placenta acreta y dificultad en la extracción.

Clínica Hemorragia vaginal Dolor Sensación de contracción Ausencia de FCF Pérdidas de la posición de las partes fetales. Hipotensión y taquicardia.


Manejo

Reanimación intrauterina.

Cesárea


Vasa previa

Vasa previa Definición: cuando los vasos sanguíneos del feto se

presentan por delante de la presentación.

Causa rara de hemorragia obstétrica

Asociado a placenta de inserción baja , velamentosa o lobulo succentoriado.

Clínica Sangrado vaginal que coincide con la ruptura de

membranas ovulares.

Evidencia de estrés fetal agudo

Tacto vaginal.

Doppler

Detección de sangre fetal (coloración de Wright)

Causas de sangrado en ultima mitad del embarazo.

Placenta previa

Abruptio

Ruptura de vasa previa

Ruptura de cicatriz uterina

Hemorragia severa

CervicitisPolipo cervicalCáncer cervicalEctropion cervicalTrauma vaginal

Otras causas

Gracias.

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