Fibrilación y Desfibrilación

¿Qué es la fibrilación? La FA es la arritmia más frecuente de las patologías

cardiacas atendidas en el Servicio de Urgencias y la que más días de ingreso hospitalario requiere incluso por encima de las arritmias ventriculares.

La FA es una taquiarritmia cardiaca que se caracteriza por una activación anárquica de múltiples focos en el tejido auricular produciendo la contracción ineficaz de las aurículas, que pueden desencadenar en una insuficiencia hemodinámica severa.

Electrocardiograficamente la FA se caracteriza por una ausencia de ondas P y los complejos QRS no siguen un ritmo uniforme. La frecuencia auricular puede oscilar entre 350 – 600 lpm, dado que los ventrículos cardiacos son incapaces de tolerar velocidades tan rápidas, el nódulo auriculoventricular los protege transmitiendo solo algunos impulsos auriculares. Esto produce un ritmo ventricular irregular.

Actuación de Enfermería

La actuación de Enfermería conlleva la vigilancia de los problemas derivados de la propia patología y la identificación precoz de los efectos secundarios de la farmacoterapia.

Una vez ubicado el enfermo, se realiza el siguiente protocolo:

1. Monitorización Se procede a la monitorización continua de la derivación DII del ECG,

puesto que es donde mejor se visualiza la onda P, fundamental en la detección de arritmias.

La saturación parcial de oxígeno (SpO2) se debe registrar en situación basal a la llegada del enfermo. El personal de Enfermería debe tener en cuenta que la cantidad de luz captada por el sensor depende del pulso de la sangre y tensión arterial no invasiva. Los factores que influyen en la toma de la saturación son:

o Pulso periférico insuficiente.o Movimiento del paciente.o Uñas pintadas de color rojo o similar.o La inhalación de CO puede dar falsos valores normales. La toma de Tensión Arterial (TA) basal y controles posteriores sobre todo

antes y después de la administración del antiarrítmico.

Oxigenoterapia

Se administra oxigenoterapia a bajo flujo a través de cánula nasal a 2-3 litros/minuto, siempre basándonos en la SpO2 y respetando el criterio médico.

Electrocardiograma-ECG Se realiza ECG de 12 derivaciones si no está hecho previamente. Además el

personal de Enfermería realizará un nuevo ECG cuando detecte una reducción importante de la Frecuencia cardiaca (FC) e incluso cuando el ritmo cardiaco pase a ser sinusal.

El análisis del ECG es algo secuencial para así hacerlo rutinario y valorarlo de forma rápida se puede analizar si el trazado es rítmico o arrítmico, presencia o no de onda P y su relación con el QRS.

Tan importante es para Enfermería identificar una arritmia en el momento de realizar un ECG como lo es valorar la situación clínica del enfermo puesto que ello decidirá el tratamiento de elección.

El personal de Enfermería ante un enfermo con ritmo en FA valorará una serie de características electrocardiográficas:

o FC: Irregular y rápida (FC>100 latidos por minuto)o Complejo QRS: estrecho en principio por tratarse de una arritmia de origen

supraventricular.o Onda P: no existe onda Po Tolerancia del enfermo a la arritmia: indistinta.

Pruebas ComplementariasExtracción de analítica sanguínea: Hemograma,

Bioquímica, Coagulación, Troponina T (si existe dolor torácico) y Función Tiroidea (de forma ordinaria).

Aprovechando la extracción de la analítica se canalizará una vía periférica de grueso calibre, mínimo 18G, se mantendrá permeable mediante fluidoterapia.

Posteriormente se enviará el enfermo a Radiología (Radiografía de Tórax)

Administración de Tx MédicoEl tratamiento médico en urgencias variará en

función de la tolerancia del enfermo a la arritmia. El objetivo principal es restaurar el ritmo sinusal o frenar la frecuencia ventricular.

Los métodos son:o Si hay inestabilidad hemodinámica, se realiza

cardioversión eléctrica sincronizada.o Si el paciente esta hemodinámicamente estable,

se intenta la cardioversión farmacológica.

Disfibrilación o Cardioversión Eléctrica, CV

La CV o desfibrilación sincrónica es la aplicación de terapia eléctrica para el manejo de arritmias diferentes a la FV y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), alternativa al tratamiento farmacológico.

La CV sigue el mismo principio que la desfibrilación sólo que el aparato incorpora el análisis del ritmo eléctrico del paciente e identifica el complejo del electrocardiograma (ECG), principalmente la onda R, con el fin de aplicar la energía en el momento en que toda la masa ventricular se encuentre repolarizada y así lograr una despolarización homogénea que se traducirá en el comienzo de ritmo sinusal como respuesta al automatismo cardiaco.

Conceptos Físicos La descarga que el desfibrilador produce sobre el

corazón es una corriente de electrones que se mide en amperios. Si esta corriente (AMPERIOS) se aplica con un potencial eléctrico (VOLTIOS) determinado y en un período de tiempo determinado (SEGUNDOS), se obtiene una energía determinada: JULIOS.

La despolarización del corazón sólo se producirá siempre y cuando pase por él la suficiente corriente de electrones, determinada por la energía seleccionada y que depende de la impedancia o resistencia transtorácica (20 a 150 Ohms).

Situaciones que modifican la resistencia transtorácica: El tamaño de las palas La posición de las palas La distancia entre las palas El material de unión de las palas con la piel

(nunca utilizar alcohol) La presión con que se aplican las palas El número e intervalo de tiempo entre

descargas Esternotomía previa La impedancia aumenta con la inspiración y

disminuye con la espiración.

La cardioversión eléctrica de Urgencias se realizará en estas dos situaciones:1. Enfermos con taquiarritmias con signos y síntomas de

INESTABILIDAD HEMODINÁMICA. Si además la frecuencia ventricular que acompaña a la

arritmia a cardiovertir es superior a 150 latidos por minuto, la “American Heart Association” recomienda la cardioversión inmediata.

Los signos y síntomas para detectar la condición de inestabilidad hemodinámica son: hipotensión, disminución del estado de alerta, dolor torácico, angor hemodinámico, edema agudo de pulmón e infarto agudo de miocardio.

2. Enfermos con taquiarritmias y frecuencia ventricular por debajo de 150 latidos por minuto, que presenten tolerancia a la taquiarritmia, se aplicará la cardioversión eléctrica como alternativa al tratamiento farmacológico antiarrítmico.

o La cardioversión eléctrica se utiliza como alternativa a la terapia farmacológica en arritmias tales como:

o Fibrilación Auricular (FA): Ritmo auricular rápido, desordenado y desincronizado, incapaz de originar contracciones auriculares efectivas.

o Aleteo auricular o Flutter auricular: Ritmo auricular organizado, regular y rápido que en la mayoría de las ocasiones se origina por un impulso del nodo auricular.

o Taquicardia supraventricular: Ritmo auricular organizado, regular y rápido que en la mayoría de las ocasiones se origina por un impulso de un grupo de células a nivel auricular y que no proceden del nodo auricular.

o Taquicardia ventricular: Taquicardia de QRS ancho, rítmica, con frecuencias ventriculares entre 130-200 lpm, cuyo origen es un grupo de células del ventrículo.

Niveles de Energía para la Electrocardioversión

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN DE ENFERMERIA

Explicar al paciente en qué consiste la técnica, solicitar su autorización, extraer las prótesis dentales y retirar los parches de nitroglicerina debido al peligro de explosión.

Comprobar el equipo, preparar una fuente de oxígeno (preoxigenar al paciente), preparar el aspirador (succión de secreciones orofaríngeas) y preparar el equipo de intubación y carro de paradas. Preparar 1mg de Atropina® y 1mg de Adrenalina ® y un relajante muscular (rigidez torácica tras la administración del mórfico, que haría necesaria una intubación orotraqueal (IOT) de urgencia).

PROCEDIMIENTO Paciente en decúbito supino, canalizar una vía intravenosa de grueso

calibre, administrar oxígeno en mascarilla antes de la cardioversión (evitar la hipoxemia que podría favorecer las arritmias tras el choque), evaluar signos vitales (tensión arterial, frecuencia cardiaca, pulsioximetría), y registrar en hoja de Enfermería.

Conectar el paciente al monitor de ECG, activar la sincronización en el desfibrilador. El sincronizador determina que la corriente eléctrica sea administrada solamente sobre la onda R del paciente. En la pantalla se visualiza “S” y una línea vertical de puntos discontinuos.

Sedar al paciente, ventilar al enfermo mediante cánula de guedel y ambú. Preparar las palas con el gel conductor o parches de desfibrilación,

seleccionar la intensidad de descarga aumentando progresivamente si no hay respuesta efectiva. Cargar la energía seleccionada pulsando el botón situado en la pala ápex.

Colocar de las palas, una debajo de la clavícula derecha 2º-3º espacio intercostal, y la otra en el lado izquierdo del tórax 5º espacio intercostal. Las palas quedarán colocadas firmemente contra el tórax ejerciendo una presión de unos 10 Kg.

Controlar el ritmo ECG en el monitor, retirar la ventilación momentáneamente, asegurarnos que el enfermo está totalmente sedado, que nadie está en contacto y avisar en voz alta de la descarga.

Presionar los botones de descarga simultáneamente en ambas palas sin variar la posición de éstas. La descarga se retrasará unos instantes debido a que debe coincidir con la onda “R” del ECG momento en el cual toda la masa ventricular se encuentra repolarizada.

Evaluar el ritmo en el monitor tras la descarga, volver a ventilar y controlar la tensión arterial. Si el choque no ha sido efectivo, se podrá repetir el proceso aumentando la intensidad de energía.

Comprobar el estado del paciente, limpiar la zona de aplicación y observar el estado de la piel. Aplicar crema hidratante si existen quemaduras y colocar mascarilla venturi a flujo medio.Reorientar y apoyar al paciente.

Anotar en la hoja de Registro de Enfermería; se reflejará hora, número de choques, intensidad, medicación administrada, control de constantes y las observaciones que sean precisas.

DESFIBRILADOR

Dispositivo que libera una descarga eléctrica sobre el corazón con la finalidad de

producir una despolarización de todo él, permitiendo que se reinicie la actividad

eléctrica normal.

TIPOS DE DESFIBRILADORES1. INTERNO

Automático e implantable (DAI), peso de 100g y volumen de 60cc. Se programan para cardioversión y/o desfibrilación con choques de baja energía (entre 18–20 J) directamente aplicados sobre el miocardio.

2. EXTERNO1.Manual: El operador interpreta el ritmo del electrocardiograma y envía la descarga.

2.Automático: Al detectar la FV o la TQV (frecuencia cardiaca superior a un límite programado) proceden automáticamente, a cargar el nivel de energía de acuerdo con un protocolo programado por el fabricante y, a aplicar el choque eléctrico.

3.Semiautomático: El equipo avisa al operador que debe oprimir el botón de descarga del desfibrilador, si se ha identificado la presencia de FV / TQV.

3. ONDA MONOFASICA: La corriente eléctrica viaja en una sola dirección. Desfibriladores convencionales (manuales).

4. ONDA BIFASICA: La corriente aplicada viaja en 2 direcciones entre los dos electrodos. Esto le permite ser más efectiva y utilizar menos energía de descarga (entre 150-175 J).

PARTES DEL DESFIBRILADOR

1. Pantalla LCD2. Cables monitorización electrocardiograma3. Palas de desfibrilación4. Clavija de conexión a la red5. Clavija de conexión a la batería6. Batería del desfibrilador7. Cargador de la batería del desfibrilador8. Electrodos para marcapasos externo9. Registro del Electrocardiograma10. Menú de configuración del desfibrilador11. Accesorios para la desfibrilación/CVy/o marcapasos externo: gel conductor, almohadillas de desfibrilación y

electrodos de marcapasos.