INSUFICIENCIA CARDICA Y FIBRILACION AURICULAR ¿POR QUÉ ...

INSUFICIENCIA CARDICA Y FIBRILACION AURICULAR

¿POR QUÉ ESTA EPIDEMIA?

A.Urrutia. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Departamento de Medicina. UAB

ParoxísticaDuración menor de 7

días y finalización espontánea

PersistenteDuración mayor de 7 días y no finalizaría si

no se cardiovierte

PermanenteDuración mayor de 7 días y no se puede

lograr el RS

FA

Según los estudios poblacionales, la prevalencia global de la FA en EEUU es del 0,4% [2]

Contrariamente a la percepción habitual de que el número de pacientes con FA ha aumentado, los datos epidemiológicos de hace casi 40 años hablan de una prevalencia de 0,3 a 0,5 % [3].

•¿Epidemia?

Prevalencia de FA

0,7 1,74

6

9

13,5

17,8

5,5

02468

1012141618

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

>85

Todas

Estudio RotterdamAS Go et al. Prevalence of diagnosed atrial

fibrillation in adults. JAMA 2001; 285:2370-2375

0,95%

Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 27: 949

Tendencias temporales en la prevalencia (%) de la FA en pacientes de 65-84 años (Framingham study). (Wolf et al.

Am Heart J 1996; 131:790-5)

3,22,8

5,3

3,3

6,5

4,3

7,8

3,9

7,5

3,9

9,1

4,7

0123456789

10

1968-701971-731975-771979-811983-851987-89

VaronesMujeres

Varones p=0,002

Mujeres p= ns

Chugh SS et al. Epidemiology and Natural History ofAtrial Fibrillation: Clinical Implications. J Am Coll Cardiol 2001;37:371– 8

Incidencia de la FA según edad y género

0

10

20

30

40

50

60

70

40 45 50 55 60 65 70 75 80 90 95

Framingham (V) Framingham (M) CHS (V)CHS (M) Goteborg (V) Manitoba (V)

Inci

den

cia

por

1000

ers

onas

/añ

o

1,1 3,3 5,5

11,5

14,7

20,718,2

0

5

10

15

20

25

55-5960-64

65-6970-74

75-7980-84

>85

Inci

den

cia

(por

mil

pers

onas

-añ

o)Estudio Rotterdam

Heeringa et al. Eur Heart J 2006; 27: 949Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119-125.

Incidencia por 1000 persona-año de FA estratificadas por el año del diagnóstico*

3,163,2

3,63,52

2,9

3

3,1

3,2

3,3

3,4

3,5

3,6

3,7

1980-84 1985-89 1990-94 1995-2000

Miyasaka et al. Circulation 2006; 114:119-25

0

1

2

3

4

5

619

80

1982

1984

1986

1988

1990

1993

1995

1997

1999

2001

TotalVaronesMujeres

Tendencias globales y específicas de género en la incidencia ajustada de FA entre 1980 y 2000.

Inci

denc

ia p

or 1

000

pers

onas

/año

Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119-125.

Incidencia de ingresos por FA según edad y sexo

Se puede observar el aumento en la incidencia de ingresos por FA con la edad y el sexo en hombres y mujeres y la inversión de la relación después de los 65 años

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

15-44 45-64 65-84 > 85

Varones Mujeres

Inci

denc

ia/1

000.

000

pers

onas

The American Journal of Cardiology2004: 94

Número de ingresos con un diagnóstico principal de FA en los hospitales de EEUU entre 1996 y

2001.

2800029000300003100032000330003400035000360003700038000

1996

1997

1998

1999

2000

2001

Ingresos

The American Journal of Cardiology2004: 94

0

0,5

1

1,5

2

1986 1989 1992 1995

Hombres, FA primaria Mujeres, FA primariaHombres, FA secundaria Mujeres, FA secundaria

Tasa anual de hospitalización por FA como diagnóstico principal o secundario por 1000 personas (Escocia)

Stewart et al. Eur Heart J 2002, 22. 693-71

Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119-125.

Año

Número proyectado de personas con FA el EEUU entre 2000 y 2050

Nº

de p

erso

nas

pro

yect

ado

con

FA

(m

illon

es)

•Si la incidencia no aumenta (línea continua)•Si la incidencia aumenta como la vista entre 1980 y 2000 (línea discontinua)

INCIDENCIA CRECIENTE DE IC

6,27,2

13,6

17,5

28,7

41

05

1015202530354045

65-74 75-84 > 85

1970-741990-94

13

8

14

19

28

26

25

10

0

5

10

15

20

25

30

45-54 55-64 65-74 75-84 85-94

Mujeres Hombres

Tasa x 1000

Inci

den

cia:

Tasa

/1

00

0.

Sis

tem

a d

e

Salu

d

JACC 2002; 39:60-69

9,58,7

17,2

20,626,8

45,6

05

101520253035404550

65-74 75-84 > 85

1970-741990-94 Varones

Cas

os p

or1

.00

0 p

erso

nas

y añ

o

Mujeres

Cas

os p

or1

.00

0 p

erso

nas

y a

ño

Aumento del 14% en > 65 años de 1970 a 1900 (Circulation 2006)

Número de altas hospitalarias por IC.

Rodriguez Artalejo F. et al. Rev Esp Cardiol 2004, 57: 163-70

HOSPITALIZACIONES por IC

•España: 80.000 ingresos/año por IC (5% de las hospitalizaciones).

•En > 65 años 1ª causa de ingreso (más en invierno)

Ingresos hospitalarios anuales por IC por 10.000 personas en riesgoen países ocidentales desarrollados de 1978 a 1983. McMurray et al. Eur Heart J 1998; 19. P9-16

•Epidemia: Enfermedad que se propaga durante algún tiempo por un país, acometiendo simultáneamente a gran número de personas (RAE)

•Epidemia: Enfermedad que se propaga durante algún tiempo por un país, acometiendo simultáneamente a gran número de personas (RAE)

•Endemia: Enfermedad que reina habitualmente, o en épocas fijas, en un país o comarca (RAE)

•Antecedentes y Etiología

•Posible interrelación

Causas de FA

•Hipertensión (multiplica el riesgo de FA 1,42 veces)•Cardiopatía isquémica

•IAM; se presenta en 6-10% de los pacientes con IAM•Cardiopatía isquémica crónica 0,6%

varones;IC;IM•Valvulopatías

•EM aislada 29%•IM aislada 16%•EM + IM 52%•EM+IM+IT 70%

•Miocardiopatía hipertrófica (10-20%)•Otras:

•EPOC•TEP•Hipertiroidismo

Etiología de la IC

05

1015202530354045

HTA

C. isq.Valvul.Cor Pulm

onale

Mioc. Diltada

ToxicaRestrictiva

SEMI Med Clin (Barc) 2002; 118: 605-10

Wolf-Maier, K. et al. JAMA 2003;289:2363-2369.

Prevalencias de HTA en 6 países europeos y 2 norteamericanos, Varones y mujeres, según el grupo de edad

Evolución temporal de la prevalencia de HTA en EEUU (NHANES)

5,1 6,1 7,2

27 24,330,1

57,9 60,165,4

010203040506070

1988-1990

1991-1994

1999-2000

18-39 40-59 >59

Hajjar & Kotchen JAMA 2003; 290:199-206

75

13

8

16

11

22

14

0

5

10

15

20

25

40-49 50-59 60-69 70-79

VaronesMujeres

Prevalencia de Cardiopatía isquémica (IAM y angina)*

autocomunicado* National Health and Nutrition Surveys (NHANES)

Prevalencia (%) de Enfermedad coronaria en la autopsia, según la edad y sexo en distintos períodos

38

61

36

70

27

59

0

10

20

30

40

50

60

70

1979-1983

1984-1989

1990-1994

20-50 años> 60 años

20-50 p 0,02

>60 p= 0,44

Prevalencia (%) de HTA en población española

34,8

18,1

33

20,4

0

5

10

15

20

25

30

35

varones

Mujeres

>140/90>160/95

Sánchez-Chaparro MA et al. Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in theSpanish Working Population. Rev Esp Cardiol. 2006;59(5):421-30

Medrano MJ et al. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005;124(16):606-12

Cardiopatía isquémica en población española

175

45

020406080

100120140160180

varones

Mujeres

IAM

Casos nuevos por 100.000 habitantes y año

Medrano et al Incidencia y prevalencia de cardiopatía isquémica y enfermedad cerebro-vascular enEspaña: revisión sistemática de la literatura. Rev Esp Salud Publica. 2006 Jan-Feb; 80 (1): 5-15

Cardiopatía isquémica en población española

175

45

020406080

100120140160180

varones

Mujeres

IAM

7,3

7,5

7,2

7,25

7,3

7,35

7,4

7,45

7,5

varones

Mujeres

Angina

Casos nuevos por 100.000 habitantes y año

Prevalencia

Medrano et al Incidencia y prevalencia de cardiopatía isquémica y enfermedad cerebro-vascular enEspaña: revisión sistemática de la literatura. Rev Esp Salud Publica. 2006 Jan-Feb; 80 (1): 5-15

0,7 0,41,9

8,5

13,2

0

2

4

6

8

10

12

14

18-44 45-54 55-64 65-74 > 74

PREVALENCIA DE LAS VALVULOPATIAS

Nkomo et al . Burden of valvular heart disease: a population-based study. Lancet 2006; 358: 1005-1011

Prevalenciade valvulopatía según la edad

Comunidad del condado de Olmsted

Estudios poblacionales

Lancet 2006; 358: 1005-1011

Estenosis aórtica

(n=1197)

Insuficiencia aórtica

(n=369)

Estenosis mitral

(n=336)

Insuficiencia mitral

(n=877)

Causa

Degenerativa 81,9 50,3 12,5 61,3

Reumática 11,2 15,2 85,4 14,2

Endocarditis 0,8 7,5 0,6 3,5

Inflamatoria 0,1 4,1 0 0,8

Congénita 5,4 15,2 0,6 4,8

Isquémica 0 0 0 7,3

Otras 0,6 7,7 0,9 8,1

Edad

Edad media (DE) 69 (12) 58(16) 58 (13) 65 (14)

≥ 70 años (%) 56 25 18 44

Etiología (%) de valvulopatías izquierdas y edades

Adaptado del Euro Heart Survey on valvular disease. Iung et al. Eur Heart J 2003, 24: 1231-43

Cambios propios del envejecimiento en las aurículas

Del nacimiento a la tercera década

Proliferación de músculo liso, fibras elásticas y colágeno

Tercera a sexta décadas Metamorfosis grasa del endocardio

Ancianidad (> 80 a) Elastificación del tejido graso; aumento de colágeno; depósitos auriculares de amiloide; infiltración del nodo sinoaurocular por tejido graso y adiposo; dilatación auricular

Sexta y séptima décadas Vacuolización y atrofia del músculo endocárdico con sustitución por fibras elásticas y de colágeno

Prevalencia

Incidencia

FA IC

•¿Interrelación?

Heterogeneidad de conducción

Pérdida de sincronía AV

Alteración de las propiedades refractarias

auriculares

Respuesta ventricular

rápida

Variabilidad

R-R

Toxicidad del tratamiento (antiarrítmicos,

antagonistas calcio)

Fibrosis intersticial

Sobrecarga de volumen y

presión

FA

IC

Maisel W et al. Am J Cardiol 2003; 91 (suppl). 2D-8D

FA como causa de IC

Disfunción VI inducida por la FA

Sin cardiopatía estructural preexistente

Disfunción VIpreexistente

Disfunción VI grave

Disfunción VI leve a moderada

Mayor reducción de la función VI

FAFA FA

Infrecuente Probablemente frecuente

Clínicamente no correctamente

valoradoCha et al Circulation 2004; 109: 2839

FA como causa de IC

Disfunción VI inducida por la FA

Sin cardiopatía estructural preexistente

Disfunción VIpreexistente

Disfunción VI grave

Disfunción VI leve a moderada

Mayor reducción de la función VI

FAFA FA

Infrecuente, pero no raro

Probablemente frecuente

Clínicamente no bien reconocido

•FC rápida o lenta•Ritmo irregular•Pérdida de la sístole auricular•Activación neurohumoralde vasoconstrictores•Remodelación eléctrica

Cha et al Circulation 2004; 109: 2839

dilatación auricularDisfunción sistólica y diastólica

Aumento de la vulnerabilidad para la FA

Sobrecarga auricular (IC) mantenida

IC como causa de FA

Persistencia de la FA


dilatación auricular

•Modulación neurohumoral

aumento de catecolaminas y angiotensina II fibrosis auricular

cambios en la propiedades de conducción

FA

Disfunción sistólica y diastólica

Aumento de la vulnerabilidad para la FA

Sobrecarga auricular (IC) mantenida

IC como causa de FA

Mecanismos

Persistencia de la FA

•Remodelación de los canales iónicos auriculares


Riesgo relativo ajustado de FA

Variable RR IC 95%Insuficiencia cardiaca

3,37 2,29-4,96

Riesgo relativo ajustado de IC

Variable RR IC 95%FA 2,98 2,09-4,26

Krahn A et al. Am J Med 1995:98:476-484

Pacientes que desarrollaron FA e ICEstudio Framingham: 1470 pacientes 382 pacientes desarrollaron FA - IC

41%38%

21%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%

IC primero FA primero FA + IC

Wang et al. Circulation 2003; 107: 2920

Inci

denc

ia a

cum

ulad

a de

IC

AñosNº en riesgo

Incidencia acumulada no ajustada de primer episodio de IC en pacientes con FA

Seguimiento medio de 5,6 años

ICFA


Inci

denc

ia a

cum

ulad

a de

IC

AñosNº en riesgo

Incidencia acumulada no ajustada de primer episodio de IC en pacientes con FA


Tasa de incidencia

anual 3,3%ICFA


Incidencia acumulada no ajustada de primer episodio de FA en pacientes con IC

Inci

denc

ia a

cum

ulad

a de

FA

AñosNº en riesgo


FAIC



Inci

denc

ia a

cum

ulad

a de

FA

AñosNº en riesgo

Tasa de incidencia anual

5,4%


FAIC



Inci

denc

ia a

cum

ulad

a de

FA

AñosNº en riesgo

22

78

FANo FA

Tasa de incidencia anual

5,4%


FAIC


FIBRILACION AURICULAR E INSUFICIENCIA CARDIACA

0

1

2

3

4

5

6

7

8

1 2 3 4 5Tiempo desde el primer diagnóstico de FA (años)

Inci

den

cia

de I

C (

%)

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5

Años tras del diagnóstico de la FAIn

cide

ncia

acu

mul

ada

de IC

(%)

Incidencia de la primera IC según el momento de la primer episodio

de FAIncidencia acumulada del

primer episodio de IC tras la FA

Miyasaka et al. Eur Heart J 2006, 27: 936

FA IC FA IC

PREVALENCIA DE FA EN PACIENTES CON IC


• En 1920 Sir James Mackenzie comunicaba una prevalencia de 80-90% de FA en pacientes con ICCV, que por entonces se denominaba hidropesía.

Mackenzie J. Chronic diseases of the heart. In: The Oxford medicine. Vol. 2. New York: Oxford University Press, 1920:387-492.


4,2

10,114,4 15,4

25,828,9

49,8

05

101520253035404550

SOLVD PrevSOLVD TratV-HeFT

CHF-STATDIAMOND CHFGESICACONSENSUS

Clase funcional de la NYHA

I II-III III-IV IV

Maisel el atl Am J cardiol 2003; 91 (suppl): 2D-8D


15,8

84,2

FAno FA

UIC. HUGTiP

FA

Mayor edadSexo femeninoEtiologías

hipertensiva y valvularmayor tiempo de sintomatologíamayor diámetro de la aurícula izquierdamayor grado de insuficiencia mitral peor calidad de vidamejor FE

Frecuencias de fibrilación auricular según la etiología

9% 10%34% 26% 20%

71%

30%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CI MCD HTA ENOL TOX VALV OTRAS

p< 0,001

RSFA

6,2%9%

Frecuencias de fibrilación auricular según la etiología

9% 10%34% 26% 20%

71%

30%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CI MCD HTA ENOL TOX VALV OTRAS

p< 0,001

RSFA

FA

Mayor edadSexo femeninoEtiologías

hipertensiva y valvularmayor tiempo de sintomatologíamayor diámetro de la aurícula izquierdamayor grado de insuficiencia mitral peor calidad de vidamejor FE

REPERCUSION FUNCIONALPacientes con IC que desarrollan FA crónica

344 pacientes con IC. 18 desarrollaron FA crónica con FVM 78x’

2,2

1,8

0

0,5

1

1,5

2

2,5

basal FA crónica

Índicecardíaco

2,4

2,9

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

basal FA crónica

NYHA



2,4

2,9

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

basal FA crónica

NYHA

2,2

1,8

0

0,5

1

1,5

2

2,5

basal FA crónica

Índicecardíaco

4755

61

0

10

20

30

40

50

60

70

basal reversión 1 mes

FEVI

Al revertir a RS

•Mayor llenado diastólico. •Aumento en la longitud del ciclo•La vuelta a la función contráctil auricular



2,4

2,9

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

basal FA crónica

NYHA

2,2

1,8

0

0,5

1

1,5

2

2,5

basal FA crónica

Índicecardíaco

4755

61

0

10

20

30

40

50

60

70

basal reversión 1 mes

FEVI

Al revertir a RS

•Mayor llenado diastólico. •Aumento en la longitud del ciclo•La vuelta a la función contráctil auricular

La mejora en la FEVI se asociaba con mejoría de la

capacidad de esfuerzo

La IC es uno de los factores de riesgo más importantes de

desarrollo de FA

La FA puede precipitar o exacerbar una disfunción VI

e IC

•Pronóstico

V-HeFT I & II1420 pacientesNYHA II-IIIPrevalencia FA 14%

3430

20 21

0

5

10

15

20

25

30

35

v-HeFT-I V-HeFT-II

RSFA

Mortalidad a 2 años; p=ns

Carson et al. Circulation 1993; 87 (suppl 6):1102

SOLVD6517 pacientesNYHA I-IIIPrevalencia FA 6,4%

Curvas de Kaplan–Meier de mortalidad por todas las causas

Curvas de Kaplan–Meier de muertes por fallo de bomba progresivo

Dries DL et al. JACC 1998; 32: 695

SOLVD6517 pacientesNYHA I-IIIPrevalencia FA 6,4%

Curvas de Kaplan–Meier de mortalidad por todas las causas

Curvas de Kaplan–Meier de muertes por fallo de bomba progresivo

En el análisis multivariable se mantiene significativo

Dries DL et al. JACC 1998; 32: 695

CHARM7599 pacientesIC sistólica y diastólicaPrevalencia FA 18%

Riesgo de eventos CV según sí había o no FA al inicio, dependiendo de la FE

Tiempo hasta muerte por todas las causas

Olsson L et al. JACC 2006; 46: 1997

CHARM7599 pacientesIC sistólica y diastólicaPrevalencia FA 18%

Riesgo de eventos CV según sí había o no FA al inicio, dependiendo de la FE

Tiempo hasta muerte por todas las causas

Marcador pronóstico independiente

Olsson L et al. JACC 2006; 46: 1997

Significado pronóstico de la FA en pacientes con IC según la función sistólica ventricular.

Grigorian L. et al Int J cardiol 2006; 110: 366-372

Curvas de supervivencia de 4 años de pacientes ancianos con IC con y sin FA

Eur J Heart Fail 2004; 6: 421-6

Días (supervivencia)

Supe

rviv

enci

a ac

umul

ada

No FA

FA

Curvas de Kaplan-Meier de la población estudiada atendiendo a la presencia de fibrilación auricular.

días de seguimiento

8006004002000

Sup

ervi

venc

ia a

cum

ulad

a

1,0

,9

,8

,7

,6

RS

FA

Log Rank p=0.007

•La mortalidad a los 2 años (16,7%) era significativamente mayor en los pacientes con FA (33,3% frente a 18,4%,), OR 2,20 [IC 95% 1,21-4],

Curvas de Kaplan-Meier de la población estudiada atendiendo a la presencia de fibrilación auricular.

días de seguimiento

8006004002000

Sup

ervi

venc

ia a

cum

ulad

a

1,0

,9

,8

,7

,6

RS

FA

Log Rank p=0.007

•La FA no se mantuvo como factor pronóstico independiente. •La edad, la etiología, la clase funcional y la fracción de eyección

Evolución temporal del efecto de la FA sobre la supervivencia de la IC

El Efecto perjudicial de la FA como predictor significativo de supervivencia entre 1985 y 1989 desapareció casi completamente en el último período..

J Am Coll Cardiol 1996; 28:1458

CONCLUSIONES

•Incidencia y prevalencia crecientes. Epidemia

•Asociación prevalente (mismas causas)

•Se interrelacionan

•Influencia mortalidad

•Mejora del tratamiento

GRACIAS

Cambios propios del envejecimiento en las aurículas

Del nacimiento a la tercera década

Proliferación de músculo liso, fibras elásticas y colágeno

Tercera a sexta décadas Metamorfosis grasa del endocardio

Ancianidad (> 80 a) Elastificación del tejido graso; aumento de colágeno; depósitos auriculares de amiloide; infiltración del nodo sinoaurocular por tejido graso y adiposo; fibrosis ventricular que causa dilatación auricular

Sexta y séptima décadas Vacuolización y atrofia del músculo endocárdico con sustitución por fibras elásticas y de colágeno

Principales efectos del envejecimiento sobre la estructura y función cardiovasculares________________________________________________

Aumento de la rigidez vascular

Aumento de la rigidez del miocardio

Respuesta adrenérgica disminuida

Disminución de la producción mitocondrial de ATP (adenosin-trifosfato)

Disminución de la respuesta de los baroreceptorres

Disminución de la función del nodo sinusal

Deterioro de la función endotelial

Efecto neto: marcada reducción de la reserva cardiovascular

_______________________________________________

Prevalencia media en una población total de 1,9 millones de personas fue del 0,95% ( IC 95% 0,94% a 0,96%).

AS Go et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults. JAMA 2001; 285:2370-2375

Prevalencia de HTA en población española

34,8

18,1

33

20,4

66,7

22,1

0

10

20

30

40

50

60

70

varones

Mujeres

>140/90>160/95> 60 añoslaboral

Sánchez-Chaparro MA et al. Prevalence of Cardiovascular Risk Factors in theSpanish Working Population. Rev Esp Cardiol. 2006;59(5):421-30

Medrano MJ et al. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005;124(16):606-12

La fibrilación auricular (FA) engendra insuficiencia cardiaca (IC) y la IC engendra FA.

Heterogeneidad de conducción

Pérdida de sincronía AV

Alteración de las propiedades refractarias

auriculares

Respuesta ventricular

rápida

Variabilidad

R-R

Toxicidad del tratamiento (antiarrítmicos,

antagonistas calcio)

Fibrosis intersticial

Sobrecarga de volumen y

presión

FA

IC

Mecanismos contribuyentes al inicio y mantenimiento tanto de la FA como de la IC

Maisel W et al. Am J Cardiol 2003; 91 (suppl). 2D-8D

IC como causa de FA

Riesgo relativo ajustado de FA

Variable RR IC 95%

IAMICValvulopatíasMiocardiopatíaHipertensiónObesidad

3,623,373,154,071,421,28

2,59-5,072,29-4,961,99-5,001,45-11,451,10-1,841,02-1,62

10

50

0

10

20

30

40

50

60

NYHA I-II NYHA III-IV

FA

Krahn A et al. AJM 1995:98:476-484

Frecuencia de FA en pacientes con IC según

la clase funcional


INSUFICIENCIA CARDICA Y FIBRILACION AURICULAR ¿POR QUÉ ...

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