Post on 16-Mar-2016
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ESTADOS HIPERTENSIVOS EN
EL EMBARAZO
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IMPORTANCIA DE LOS EHE
Principal causa de mortalidad materna durante el embarazo
Elevada morbi-mortalidad fetal
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Estados hipertensivos en el embarazo
HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones)
HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del
embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida
HTA tardía o transitoria
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Estados hipertensivos en el embarazo
HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones)
HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del
embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida
HTA tardía o transitoria
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PREECLAMPSIA
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PREECLAMPSIA
• HTA +• PROTEINURIA +/-• EDEMAS
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Epidemiología
• 5-15% de gestaciones• Incidencia de eclampsia: 1/2000 partos• Casi exclusiva de nulíparas
– Gestantes muy jóvenes– Gestantes añosas
• Predisposición familiar
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Etiología
DESCONOCIDA Probablemente multifactorial Disminución de la perfusión placentaria Alteraciones maternales vasculares
preexistentes (HTA, enfermedad renal, sobrepeso, DM)
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Factores de riesgo
• Edad <20 años o >35 años• HTA previa• Hiperuricemia• Obesidad, alcoholismo, DM mal controlada• Gemelaridad, hidramnios• Cardiopatía, nefropatía. Estrés sociolaboral
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Fisiopatología
• Vasoconstricción arterial y aumento de la sensibilidad a la AGT II
• Aumento de la sensibilidad a sustancias presoras
• Aumento de la permeabilidad vascular
• Enfermedad vasoespástica• Activación de la coagulación
(CID)• Isquemia útero-placentaria• Lesión del endotelio vascular
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HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EMBARAZO
TA ≥ 140/90 mmHg en 2 determinaciones separadas al menos 4h después de la semana 20 de gestación
De referencia: TAs + 30 mmHg TAd + 15 mmHg
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PROTEINURIA
• ≥ 300 mg de proteína en orina de 24h
• 0,01 g/l (++ en tiras reactivas) en 2 muestras separadas al menos 4 horas
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EDEMA
• Afecta a maleolos, cara y manos• No ceden con el reposo• Sospechar si ganancia >500 g/semana entre
semanas 20-28 de gestación • Poco específicos
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EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
• HTA• PROTEINURIA• EDEMAS• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
(Digestivas, Neurológicas, Visuales)• VALORACIÓN DEL ESTADO FETAL• HALLAZGOS DE LABORATORIO
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Criterios diagnósticos de preeclampsia severa
• CRITERIOS CLÍNICOS
• CRITERIOS ANALÍTICOS
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CRITERIOS CLÍNICOS
• Dolor epigástrico• Trastornos visuales• Cefalea que no responde al tratamiento
convencional• RCIU severo asociado• Cianosis o edema pulmonar• TAs ≥ 160 o TAd ≥ 110 mmHg en 2 ocasiones• Oliguria (< 400ml/24h)
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CRITERIOS ANALÍTICOS
• Trombopenia (<150000 plaquetas)
• Proteinuria (>5gr/24h o +++ en tira reactiva)
• Alteración de la función hepática (hipertransaminasemia)
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SÍNDROME HELLP
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Variante de la preeclampsia grave
• H. Hemólisis
• EL. Aumento de las transaminasas
• LP. Trombocitopenia
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Criterios analíticos de síndrome HEELP
• Hemólisis– Esquistocitos en sangre periférica– Bilirrubina > 1,2 mg/dl– LDH > 600– Ausencia de haptoglobina en plasma
• Enzimas hepáticas elevadas– G.O.T. > 70 UI/l– L.D.H. > 600 UI/l
• Plaquetopenia– Plaquetas < 100.000 cc
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Complicaciones
• Cardio-respiratorias: EAP, derrame pleural, síndrome distress respiratorio
• Renales: IRA• Hepáticas: infarto, hematoma subcapsular,
insuficiencia hepática• Coagulación: CID• Neurológicas: ictus, edema cerebral,
hemorragia, convulsiones• Anteparto 65%, Posparto 35 %
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ECLAMPSIA
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• PREECLAMPSIA +• CONVULSIONES TÓNICO-
CLÓNICAS
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Clínica • pródromos
– Preceden a las convulsiones (cefalea grave, náuseas, vómitos, irritabilidad, dolor epigástrico, trastornos visuales, mareos, oliguria, taquicardia…)
• Fase tónica– Contracción tónica de la musculatura– 30 segundos
• Fase clónica– Espasmos y relajaciones musculares– 2-3 minutos
• Estupor postcrítico– Duración variable
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Diagnóstico diferencial
• Epilepsia• Accidentes cerebrovasculares• Lesiones del SNC ocupantes de espacio• Infecciones del SNC
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TRATAMIENTO
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Tratamiento de los EHE
Terminación de la gestación Limitación: prematuridad del feto Indicación de terminación INMEDIATA de la
gestación HTA a partir de la semana 38 e inducción fácil HTA persistente o agravada a pesar del tto HTA cede con tto médico y reaparece Eclampsia, una vez finalizado el ataque convulsivo
y la paciente está consciente
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Preeclampsia leve
• Gestación a término: Finalizar gestación• Pretérmino: Tto conservador (control hospitalario
o ambulatorio)– Control materno-fetal– Frecuencia (2 controles /semana)– Objetivo de tto
• TAS 130-140 TAD 80-90– Tratamiento no farmacológico
• TAS 140/149 TAD 90-99
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Tratamiento farmacológico
• Metildopa• Hidralacina• Labetalol• Nifedipino• Contraindicados: Atenolol e IECAS
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PREECLAMSIA GRAVE
• Tratamiento hipotensor iv
• Tto. anticonvulsivantes iv
• Valoración del estado materno-fetal
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PREECLAMSIA GRAVE
• A término: Iniciar tto y finalizar gestación.• Pretérmino: Iniciar tto y nueva valoración.
– Finalizar gestación si no control de TA, pródromos de eclampsia, sufrimiento fetal agudo
– Si control con tto finalizar gestación si >= 34 semanas. Si <= 34 semanas CCT
– Vía parto VAGINAL
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Tratamiento farmacológico
• Control de la hipertensión:– LABETALOL– HIDRALACINA
• Prevención y tratamiento de las convulsiones: SULFATO DE MAGNESIO
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Manejo postparto
• Resolución de la preeclampsia en 24-48h postparto
• Indicador de resolución: Aumento de diuresis espontánea
• Normalización progresiva de todas las alteraciones analíticas y clínicas
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SÍNDROME DE HELLP
• Tratamiento
– Dexametasona 10 mg /12 h iv
– Resto similar a preeclampsia grave/ eclampsia (tto hipotensor y anticonvulsivante)
– Finalización del parto
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Fármacos hipotensores
• Metildopa – Simpaticolítico (inhibición de la producción de
noradrenalina)– Posología: 250mg/12h
• Labetalol (trandate®)– α-β bloqueante– 10-20 mgr, repetir cada 10 min hasta un
máximo de 200 mgr
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Fármacos hipotensores
• Hidralazina (Nepresol®)– Acción directa inespecífica sobre el músculo liso
de los vasos → vasodilatación y ↓RPT– Bolos I.V. lentos de 5mgr cada 20 min hasta un
máximo de 20mg, continuar con perfusión continua de 3-10 mgr/h
• Diazóxido – Mismo efecto que la hidralazina– Dosis 300mg iv
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• Propranolol, atenolol– Β-bloqueante (hipoTA, ↓GC, ↓FC, ↓contractilidad)– Aumento del riesgo de aborto y parto prematuro
CONTRAINDICADOS
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Fármacos anticonvulsivantes
• Diazepam (Valium®) – Sedante con acción anticonvulsivante– Dosis 10mg iv– Inocuo para el feto (hipotonía)
• Sulfato de magnesio (Sulmetín®)– 3 ampollas (4,5gr) en 100 ml de glucosado 5% a
pasar en 15-20 min, continuar con perfusión de 1-2 gr/h
– vigilar toxicidad
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Estados hipertensivos en el embarazo
HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones)
HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del
embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida
HTA tardía o transitoria
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HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO
• TA ≥ 140/90 mmHg antes del embarazo o antes de la semana 20 de embarazo
• Predisposición a eclampsia y preeclampsia
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Etiología
• Enfermedad hipertensiva– HTA esencial– Enf vascular-renal– Coartación aórtica– Aldosteronismo 1º– feocromocitoma
• Enfermedades renales y del tracto urinario– Glomerulonefritis– Pielonefritis– LES– Esclerodermia – PAN– Fallo renal agudo– Poliquistosis renal– Nefropatía diabética
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HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO+HTA PROPIA DEL EMBARAZO
• 15-20% de gestantes con HTA previa• Elevación súbita de la TA y proteinuria• Pronóstico grave• RCIU y prematuridad
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Humanidad
Imparcialidad
Neutralidad
Independencia
Voluntariado
Unidad
Universalidad