Julio César García CasallasDepartamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

Campus Biomédico

Clínica Universidad de La Sabana

CRISIS HIPERTENSIVASFARMACOLOGÍA CLÍNICA

OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION

1.1. Definir el concepto de “emergencia” y de “urgencia” enDefinir el concepto de “emergencia” y de “urgencia” en hipertension arterial.hipertension arterial.

2. Repasar la 2. Repasar la patofisiologiapatofisiologia asociada a la hipertesion severa. asociada a la hipertesion severa.

3. Señalar los marcadores clinicos de las 3. Señalar los marcadores clinicos de las emergencias emergencias hipertensivashipertensivas. .

4. Describir los tratamientos apropidados para las 4. Describir los tratamientos apropidados para las emergencias y para las urgencias hipertensivas.emergencias y para las urgencias hipertensivas.

CRISIS HIPERTENSIVASCRISIS HIPERTENSIVAS

DEFINICION:

La crisis hipertensiva se caracteriza por una elevación aguda de la Presión Arterial sistémica que puede poner en peligro inminente la vida del enfermo.

Emergencia HipertensivaEmergencia Hipertensiva

• DefiniciDefinicióón:n:Estado patofisiológico asociado a la presencia de Estado patofisiológico asociado a la presencia de dadañño vascular al cerebro, retina, corazon, aorta o o vascular al cerebro, retina, corazon, aorta o ririññon rapidamente progresivo y a on rapidamente progresivo y a elevacion de la elevacion de la presion arterial.presion arterial.

• CaracterCaracteríísticas Clsticas Clíínicas:nicas:1.1. SSííntomas y signos agudos.ntomas y signos agudos.2.2. Aumento a corto plazo de morbi-mortalidad.Aumento a corto plazo de morbi-mortalidad.3.3. Elevación de la PA (>180/>110)Elevación de la PA (>180/>110)4.4. Requiere reduccion inmediata de la PA.Requiere reduccion inmediata de la PA.

Urgencia HipertensivaUrgencia Hipertensiva

•Definición:Definición:Elevación de la presión arterial Elevación de la presión arterial nono asociadaasociada a a dadañño orgo orgáánico agudo a cerebro, retina, nico agudo a cerebro, retina, corazon, aorta o ricorazon, aorta o riññon.on.

•Manifestaciones:Manifestaciones:1- Síntomas1- Síntomas agudos. agudos.2- Elevación de la PA (>180/>110)2- Elevación de la PA (>180/>110)3- Sin aumento a corto plazo de morbi- 3- Sin aumento a corto plazo de morbi-

mortalidad.mortalidad.4- Requiere reducción de la presión arterial4- Requiere reducción de la presión arterial en horas o días.en horas o días.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS• Encefalopatía Hipertensiva.• Hipertensión maligna-acelerada.• Insuficiencia Cardíaca Izquierda Aguda (Edema

Agudo de Pulmón Hipertensivo)• Disección Aórtica Aguda• Infarto Agudo de Miocardio –Angina Inestable• Preeclampsia Grave• Eclampsia• Hipertensión Arterial Severa Intraoperatoria o

Postoperatoria Inmediata• Crisis Hiperadrenérgicas.

Órganos afectado Emergencias Hipertensivas

• Cerebro

• Corazón

• Grandes Vasos

• Riñón

• Útero Gravídico

• Frecuente la afectación única en 83% de los casos.

                                                            

ENCEFALOPATIA HYPERTENSIVAENCEFALOPATIA HYPERTENSIVAIntranquilidad, Confusion, Convusiones y Coma.Intranquilidad, Confusion, Convusiones y Coma.

• Disrupcion de la barrera E - E • Entrada de elementos del plasma ( fibrina ) a la pared vascular - necrosis fibrinoidenecrosis fibrinoide,edema y sangreedema y sangre.• Reduccion del lumen vascular - isquemia.isquemia.

                                                        

Papiledema, isquemia, escape de componentes plasmáticosPapiledema, isquemia, escape de componentes plasmáticos

Retina – Hemorragia y ExudadosRetina – Hemorragia y Exudados

EDEMA PULMONAREDEMA PULMONAR

                                                     

NEFROESCLEROSIS MALIGNAInsuficiencia Renal, Hematuria, Proteinuria.

Excesos de Estados de Catecolaminas

• Feocromocitoma

• Abstinencia a la Clonidina

• Interacciones con la IMAO

• Cocaína, Anfetaminas, Abusos de otras drogas.

• Fentolamina.

CONTROL DE LA PRESION ARTERIALCONTROL DE LA PRESION ARTERIAL

Metabolico y Hormonal. Metabolico y Hormonal.

SodioSodioVolumenVolumenSistema ReninaSistema Renina

AngiotensinaAngiotensina

Sistema SimpáticoSistema SimpáticoEndotelina Oxido NitricoProstaciclina

Arterias

DesequilibrioDesequilibrio de Vasoconstriccion y Vasodilatacion. de Vasoconstriccion y Vasodilatacion. Aumento de la Resistencia Vascular Periferica.Aumento de la Resistencia Vascular Periferica.

NatriuresisNatriuresisDisminucion de Disminucion de

VolumenVolumenAumentoAumento

Angiotensina IIAngiotensina II

Sistema SimpáticoSistema SimpáticoAumento de Aumento de

noradrenalinanoradrenalina

Aumento Endotelina

Disminucion Oxido NitricoProstaciclina

Vasoconstriccion++

--

++++++

Gatillo??Gatillo??

FisiopatologíaFisiopatología

Resistencia Vascular (repentino)

Presión Arterial

Lesión endotelial + Necrosis fibrinoide arteriolar

Depósito de plaquetas y fibrina

Isquemia

Liberación de sustancias vasoactivas

Círculo vicioso

DAÑO DE ORGANO

Encefalopatia hipertensivaStrokeHemorragia retiniana Papiledema

Isquemia MiocardicaInsufiencia CardiacaDiseccion aortica aguda

Hematuria Falla Renal

Eclampsia

Anemia hemolitica

microangiopatica

Manifestación ClínicaManifestación Clínica

Caso

Un paciente de 50 años de edad, con historia de HTA, ingresa al servicio de urgencias con cefalea y nauseas de hace 2 días. El no ha sido medicado con antihipertensivo en los ultimos años. Actualmente con una PA de 220/120 mHg.

Como Ud trataria este paciente?

Preguntas claves

• Tendré que bajar la PA en forma rápida?

• Cuantos mmHg debo bajar?

• Cuál de la medicación, o que tipo de medicación debo usar para bajar la PA ?

Hay cambios del estado mental del paciente?

Presenta alguna focalización o nuevo foco?

Hay edema de papila, hemorragias o exudados?

Hay signos de isquemia coronaria en el EG?

Evidencia de disfunción aguda del VI ?

Creatinia elevada?

Hay hemólisis en el FSP?

si

si

si

no

no

NO NECESITO BAJAR LA PA EN FORMA RAPIDA

no

A cuánto debo bajar la PA?

60 120 180

PAM (mmHg)

Flu

jo S

angu

ineo

Cer

ebra

lEncefalopatia Hipertensiva

Isquemia de hipoperfusion

Autoregulacion del flujo

60 120 180

PAM (mmHg)

Flu

jo S

angu

íneo

Cer

ebra

l

Autorregulacion del flujo

Normotensivo

Hipertensivo

PPC: PAM - PIC

• Daño agudo de órgano blanco Bajar la PAM entre 15-25% en las primeras

2 horas. PAM = PAD + 1/3(PAS-PAD)

• Consideración Especial Stroke Disección Aórtica Emergencia hipertensiva del post

operatorio en pacientes normotensivo

PA = GC x RVS

NPSNicardipinaFenoldapamNitroglycerinaEnalaprilato

VasoconstricciónVasoconstricciónFC x Vol SistolicoFC x Vol Sistolico

EsmololLabetalol

Evaluación InicialEmergencia HTA vs Urgencia HTA

Evaluación InicialEmergencia HTA vs Urgencia HTA

MEDICOMedición de la PAExámen fondo de ojo Edema de papila

LABORATORIOHMG, Electrolit., BUN, Creatinina,Análisis de orina, Toma de sangre periférica.

OTROS RX de tórax

ECG TAC

Ecocardiograma

Causas desencadenantes de la crisis

• Ingestión de fármacos : simpaticomiméticos, cocaina,anfetaminas, LSD, antidepresivos tricíclicos,

• Retirada de fármacos: betabloqueantes y clonidina.• Eclampsia y preeclampsia.• Feocromocitoma.• Glomerulonefritis aguda.• Traumatismos craneoencefálicos.• Ingestión de alimentos con tiraminas e IMAO.• Vasculitis.

Enfoque TerapéuticoEnfoque Terapéutico

Emergencias * Inmediato de la PA

HTA * No bajar a nivel normal

* Tratamiento UCI

* Fármacos IV

* PAM 15-25%

* Tiempo: CORTO

* Excepción – Disección

Aórtica (5 – 10 min)

* Luego manteniemiento VO

Urgencia HTA * Reducción lenta de la

presión arterial

* 24 – 48 Horas

* Medicación vía oral

Enfoque Terapéutico Enfoque Terapéutico

Fármacos utilizados en las crísis de HTA

Fármacos utilizados en las crísis de HTA

Labetalol I.V.2 – 5 min.2 – 4 H.Mantiene el gasto cardiacoIdeal en pacientes con IAM – HTA

Iniciar en bolo de 20 mg, y continuando con dosis de 20 – 80 mg o empezando una infusión de 2 mg/min; dosis max acumulativa de 300 mg durante 24 hs.

LABETALOL

• Es un bloqueante de alfa y beta, con relación alfa/beta de 1:3.

• Disminuye consumo de O2 .

• No cambios en flujo sanguieno cerebral ni renal.

• Disminuye postcarga y precarga.

• Vasodilatador rápido bloqueo alfa 1.

LABETALOL

• Bolos de 20 mg cada 10 minutos o en

• infusión continua a 2 mg/min hasta obtener la respuesta deseada.

Fármacos utilizados en las crísis de HTA

Fármacos utilizados en las crísis de HTA

NTG IVRol importante en paciente con isquemia cardiaca. Alta dosis tiene efecto s/ el tono arterial, reduce la PA reduciendo la pre

carga.

• Dosis 5-100mcgr/min. Una preparación de 25 mgr en 250 cc de DAD o SSN iniciándolo a 15 ml/h, segun respuesta tensional.

Diurético: Furosemida 20-60mg

NITROPRUSIATO DE SODIO Fármaco donante de ON.

Vasodilatación al formar GMP cíclico.

Vasodilatador arterial y venoso.

Rápido inicio de acción /semivida de 3 a 4 min)

Acción cede 2 a 3 minutos posterior a suspender.

•DOSIS: 0.1 y 3 mcg/kg/min

•DOSIS INICIAL :0,3 mcg/kg/min. TITULAR

NITROPRUSIATO DE SODIO

• RAMS:

• Hipotension arterial

• el nitroprusiato sódico contiene cianuro liberado de forma no enzimática y metabolizado en el hígado tiocianato (eliminación)

Relación duración de la terapia.

NTP Cianuro TiocianatoHigado

Riñon

Toxicidad CianuroAcidosis LácticaConfusiónHipotensión

Toxicidad TiocianatoDelirium, cefaleaNauseaDolor abdominalEspasmos muscular

Hydroxycobalamina Sodium Thiosulfate

Metabolismo del NPS

Hemorragia IC y SA

El la HIC y en la HSA elevacion de la PA puede aumentar el sangrado. En estos problemas existen riesgos y beneficios con inducir reduccion de la PA.

•Reducir la PAReducir la PA en HIC o HSA puede mejorar la situacion mejorar la situacion clinicaclinica al minimizar o terminar el sangrado y reducir de esta manera daño.

•Reducir la PAReducir la PA en paciente con HIC o HSA puede empeorar la puede empeorar la situacionsituacion clinica al reducir la presion de prefusion.

Presion de prefusion = Presion Arterial Media – Presion Intracraneal.

(Nivel ideal de Presion de Perfusion en 60 a 70 mmHg)

Disección Aguda de AortaVasodilatador + -bloqueante

Recomendaciones de agentes

antihipertensivos para la crisis HTA Recomendaciones de agentes

antihipertensivos para la crisis HTA Edema Agudo P. NPS o Fenoldopan/

con NTG y Diureticos.

IAM Labetalol o Esmolol con

NTG o Fenoldopan

Encefalopatia HTA Labetalol,Fenoldopan/NPS

Diseccion aórtica aguda Labetalol o NPS/esmolol

Eclampsia Labetalol,nicardipina, hydralazina, NTG.

ConclusionesConclusionesMetas de RX de Emergencias Metas de RX de Emergencias

1.1. Reducir presion diastolica a 110–100 mm Hg en 2 a 6 Reducir presion diastolica a 110–100 mm Hg en 2 a 6 horas con medicamentos parenterales apropiados para horas con medicamentos parenterales apropiados para la situacion clinica como nitroprusiato, nitroglicerina, la situacion clinica como nitroprusiato, nitroglicerina, hidralazina o labetalol.hidralazina o labetalol.

2. Reduccion maxima no debe exceder 25%.2. Reduccion maxima no debe exceder 25%.* Mayor reduccion puede interferir con autoregulacion * Mayor reduccion puede interferir con autoregulacion vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca.vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca.

*Esperar disminucion de la funcion renal que usualmente *Esperar disminucion de la funcion renal que usualmente es reversible.es reversible.

ConclusionesConclusionesUrgencia HipertensivaUrgencia Hipertensiva

• Urgencias HipertensivasUrgencias Hipertensivas pueden presentarse como hipertension arterial de larga evolucion con severas elevaciones de la presion arterial, con sintomas pero sin compromiso cerebral, retina, corazon, aorta y riñon.

• Esta situacion clinica no requiere reduccion inmediata de la PA con agentes parenterales.

• La meta es reducir la PA a 160/100 mmHg en horas a dias.

ConclusionesConclusionesUrgencia HipertensivaUrgencia Hipertensiva

• El tratamiento usualmente es por via oral. ( captopril, nifedipina, clonidina)

• No existe evidencia que reducir la PA rapidamente beneficia a estos pacientes. Hay evidencia de que reduccion rapida de la PA pudiera prouducir efectos indeseables como isquemia cerebral o infarto del miocardio.

• En la mayoria de los casos, se da seguimiento ambulatorio excepto en algunos casos donde admision al hospital es lo indicado

Romper la capsula de nifedipina para obtener la liquida no esta indicadoRomper la capsula de nifedipina para obtener la liquida no esta indicadoCaptopril sublingual no está indicadoCaptopril sublingual no está indicado