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Dr. Juan José Fernández Domínguez. Médico de Emergencias. Grupo de Trabajo Cardio-Vascular. SUMMA 112. URGENCIA- EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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Dr. Juan José Fernández Domínguez.

Médico de Emergencias. Grupo de Trabajo Cardio-Vascular.

SUMMA 112.

URGENCIA-

EMERGENCIA

HIPERTENSIVA

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CONCEPTO (I):

CRISIS

HIPERTENSIVA

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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CONCEPTO (II):

URGENCIA Y

EMERGENCIA

HIPERTENSIVAS

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CONCEPTO (III): Elevación aguda de las cifras de TA

capaz de producir alteraciones

estructurales o funcionales en

diferentes órganos (retina, cerebro,

miocardio, riñones, grandes vasos).

Se establecen como cifras límite:

Tensión Arterial Sistólica (TAS)

≥ a 210 mmHg.

y/o

Tensión Arterial Diastólica (TAD)

≥ a 120 mmHg.

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

FISIOPATOLÓGIA.

Se diferencia entre:

1. Urgencia hipertensiva:

• Elevación de la presión arterial, sin daño orgánico.

• Enfermo asintomático o con síntomas inespecíficos, sin riesgo

funcional o vital inmediato.

• Descenso de la presión arterial en el plazo de 24-48 horas.

• Tratamiento será preferentemente por vía oral o sublingual.

• No precisa asistencia hospitalaria.

2. Emergencia hipertensiva:

• Elevación de la presión arterial, acompañada de alteraciones en

órganos diana.

• Existe compromiso funcional o vital del paciente de modo

inminente.

• Descenso de la presión arterial, en minutos a pocas horas.

• El tratamiento por vía parenteral.

• Requieren ingreso hospitalario.

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EMERGENCIA

HIPERTENSIVA

URGENCIA

HIPERTENSIVA

HIPERTENSION CON

CIFRAS DE TAS ≤ a

210 mmHg y/o TAD ≤

a 120 mmHg.

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

PACIENTE HIPERTENSO

“CRISIS HIPERTENSIVA”

URGENCIA

HIPERTENSIVA

EMERGENCIA

HIPERTENSIVA

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

La Emergencia Hipertensiva incluye:

•Ictus

•Hemorragia intracraneal

(intraparenquimatosa o

subaracnoidea),

•ICC/Edema Agudo de Pulmón

•Cardiopatía isquémica

•Disección aórtica

•Eclampsia

•Encefalopatía hipertensiva

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Se incluirían también la HTA acelerada

o maligna y la insuficiencia renal ,

pero son difíciles de diagnosticar en

el contexto extrahospitalario salvo por

fondo de ojo (entrenamiento) o si se

dispone de laboratorio de urgencias

para realizar analítica (sí en la UVI

móvil pero con reparos).

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CAUSAS.

•Aumento brusco de la TA en pacientes con HTA crónica (lo más

frecuente).

•Abandono/cambio de la medicación antihipertensiva

•Traumatismos cefálicos y del Sistema Nervioso Central

•Tumores secretores de renina

•Quemaduras

•Vasculitis

•Púrpura trombocitopénica Idiopática

•Hipertensión postoperatoria

•Coartación de aorta

•Preeclampsia o Eclampsia.

•Exceso de catecolaminas circulantes (Ingesta de drogas,

Feocromocitoma, ingesta de Tiramina asociada con uso de IMAO).

•Hipertensión renovascular.

•Glomerulonefritis aguda u otra nefropatía.

•Colagenopatías.

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

DIAGNÓSTICO (I).

La aproximación al paciente en crisis hipertensiva se

realizará en base a:

1. Historia clínica :

A.Distinguir entre emergencia hipertensiva y urgencia

hipertensiva.

B.¿Existe hipertensión arterial previa?

C.¿Existe enfermedad renal previa?

D.¿Existe historia previa de:

- Edema periférico

- Ortopnea

- Disnea de esfuerzo

- Síntomas y/o déficit neurológicos

- Hematuria , oliguria

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

DIAGNÓSTICO (II).

E.Medicación previa

F.Abandono o cambio en la medicación

G.Uso o abuso de drogas prohibidas :

-Anfetaminas

-Cocaína

-LSD

-Estimulantes del SNC

H.Enfermedades concomitantes

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

DIAGNÓSTICO (III).

2. Examen físico.

A.Registro de la Presión Arterial en posición sentada y

parada, tras 10´ y en ambos MMSS.

B.Registro de la presión en extremidades superiores e

inferiores para evaluar diferencias tensionales y

evaluando enfermedad aórtica.

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

DIAGNÓSTICO (IV).

C.Fondo de ojo: urgencia hipertensiva (fondo de ojo normal sin

hemorragias y exudados); emergencia hipertensiva (frecuentemente

asociado a edema de papila y exudados).

D. Examen cardiovascular:

•presencia de insuficiencia aórtica

•Galope por R3 ó R4

•Crepitantes en campos pulmonares

•Presencia de masa pulsátil abdominal

•E.C.G

E.Examen neurológico: Glasgow y/o signos focales.

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RETINOPATÍA HIPERTENSIVA

Retina

Mácula

Hemorragias

en llama

Manchas

algodonosas

Exudados

céreos

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

DIAGNÓSTICO (V).

3. Laboratorio

Análisis de orina :hematuria y proteinuria (factible).

Urea y Creatinina : Evaluar suficiencia

o insuficiencia renal renal.

Ionograma

Eventual test del Embarazo

4. Imágenes

Rx de Tórax : ICC/EAP. Ensanchamiento mediastínico

(Aneurisma Aórtico)

T.A.C. de cráneo: edema, hemorragias,...

Ecocardio.

TAC tóraco-abdominal

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (I).

Accidentes cerebrovasculares.

La HTA puede ser un fenómeno de

compensación inmediato en el ictus

como un intento de mantener una

adecuada presión de perfusión

cerebral a la zona de penumbra

isquémica cerebral. El descenso, en

forma agresiva, puede provocar

daño neurológico severo adicional.

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (II).

Encefalopatía hipertensiva.

Disfunción del sistema nervioso central asociada a una

“crisis” hipertensiva . Se suele presentar como

cefalea, nauseas, vómitos, confusión y alteraciones

visuales . En el examen físico pueden registrarse

edema de papila y déficit neurológicos focales

(diagnóstico diferencial con ictus isquémico o

hemorrágico). La hipertensión usualmente aparece

TAD ≥130 mm Hg. La presión diastólica no debería ser

reducida más allá de los 100 –110 mm Hg. Una

disminución tensional mayor disminuirá la

autorregulación del cerebro y el riñón.

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (III).

Ictus isquémico Hemorragia

intracerebral

Hemorragia

subaracnoidea

Encefalopatía

hipertensiva

INICIO 1-2 horas Rápido Rápido 24-48 horas

CEFALEA Variable Variable Severa Severa

Hª PREVIA DE

HTA

Común Común Común Siempre

PROGRESIÓN A lo largo de

varias horas

De minutos a

horas

En minutos En 24-48

horas

NIVEL DE

CONCIENCIA

No disminuido,

a no ser que

sea de tronco

Disminuido Muy

disminuido

Disminución

tardía

OTROS

SÍNTOMAS

Episodios

transitorios

previos

Vómitos

repentinos

Vómitos Letargia y

convulsiones

FOCALIDAD Constante Constante Frecuente Transitoria

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS

HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (IV).

Disección aórtica.

Debe ser sospechada frente a dolor torácico

transfixiante con ECG normal, desigualdad ó

disminución de los pulsos en MMII, dolor

abdominal, presencia de insuficiencia valvular

aórtica. La HTA está presente frecuentemente

en la disección aórtica (salvo en el 25% de los

casos en los que el paciente ya está chocado

en el momento de la valoración).

Simultáneamente se debe evitar taquicardia

(bradicardizar).

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (V).

Insuficiencia renal.

Causa ó la consecuencia de la hipertensión

arterial severa. En el tratamiento de la

crisis hipertensiva hay que tener en

cuenta que el descenso de las cifras

tensionales puede empeorar la función

renal. El nitroprusiato es de elección

aunque se deben ajustar dosis por

disminución de la aclaración para evitar

la toxicidad por tiocianatos

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (VI).

Isquemia miocárdica.

El fundamento del tratamiento

antihipertensivo es reducir la resistencia

vascular sistémica y mejorar la perfusión

coronaria. Sin embargo la disminución de

la presión de perfusión coronaria

excesiva, transformará una zona

isquémica potencialmente reversible en

una zona infartada. La presión diastólica

no debería ser inferior a los 100 mm Hg.

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (VII).

Insuficiencia cardiaca.

La insuficiencia cardiaca acompañada de

un marcado incremento de las cifras de

PA es una situación que requiere un

tratamiento muy precoz ya que el

incremento de la resistencia a la eyección

del ventrículo izquierdo puede originar

una disminución de la distensibilidad

ventricular lo que acabará produciendo o

agravando un edema agudo de pulmón.

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS ESPECÍFICAS (VIII).

Edema agudo de pulmón.

Se caracteriza por disnea con movimientos

respiratorios rápidos y superficiales,

acompañados de tos y expectoración

rosada. En la exploración física destaca la

presencia de estertores crepitantes en

ambos campos pulmonares e

ingurgitación yugular. En la auscultación

cardiaca suelen ser audibles el 3º y 4º

ruidos.

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Debe iniciarse

inmediatamente

tratamiento

anticonvulsivante con

Sulfato de Mg 4 gr por

vía IV directa seguido

de perfusión de 2

gr/hora. Controlar la

PA con

antihipertensivos por

vía IV.

CARACTERÍSTICAS DE ALGUNAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS

ESPECÍFICAS (IX).

Eclampsia.

Cifras de TA > 140/90 mmHg. acompañadas de edemas, proteinuria y

convulsiones en una embarazada de más de 20 semanas de gestación.

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (I).

OBJETIVO TERAPÉUTICO:

El objetivo primordial

del tratamiento es

evitar el daño que se

está produciendo

sobre el órgano diana

afectado.

El objetivo terapéutico no es llevar de

manera obligada las cifras de tensión

arterial (TA) a valores normales.

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

La reducción debe

realizarse gradualmente

a fin de prevenir

isquemia orgánica

(cardiaca, cerebral,

renal,…).

TRATAMIENTO (II).

1.Urgencia hipertensiva:

Reducir la TENSIÓN ARTERIAL MEDIA en un

20%, en un periodo de 24-48 horas, ó bajar la

TAD a valores inferiores a 120 mmHg.

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

2.Emergencia

hipertensiva:

Reducir la

TENSIÓN

ARTERIAL MEDIA

en un 25%, en un

periodo

comprendido

entre minutos y 2

horas, o a un valor

correspondiente a

160/100 mmHg.

TRATAMIENTO (II).

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (III).

Existen dos métodos para calcular la

TENSIÓN ARTERIAL MEDIA.

•Método 1

TAM=TAD+1/3(TAS-TAD)

•Método 2

TAM=1/3(TAS + 2TAD

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ejemplo: cálculo de la TAM de un paciente que presenta cifras tensionales de 217/124.

Método 1

TAM= 124+1/3(217-124)= 124+93/3= 124+31= 155

Método 2

TAM= 1/3(217+2x124)= 1/3(217+248)= 465/3= 155

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (IV).

PRINCIPIOS GENERALES DEL MANEJO DE LA EMERGENCIA

HIPERTENSIVA

Asegurar A-B-C

Debe instalarse su tratamiento antes de obtener el resultado de los

exámenes de laboratorio. Canalizar vía venosa.

La terapia debe ser individualizada, según la causa de la

emergencia:

1. Droga a emplear.

2. Velocidad de reducción de la TA. En un hipertenso crónico, una

rápida reducción de la TA puede significar una brusca caída de la

perfusión tisular. Especial cuidado se debe tener en los ancianos,

enfermos con circulación cerebral y coronaria limítrofe, por ser

enfermos particularmente sensibles a reducciones rápidas o

exageradas de la TA.

Se debe evitar tratar en forma agresiva a pacientes con HTA

asintomático.

Reevaluación continua.

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (V). Magnitud y velocidad del descenso de cifras de TA en Emergencias Hipertensivas.

TIPO DE EMERGENCIAS OBJETIVO (↓TA)

Encefalopatía hipertensiva ↓20% en 1-3 horas

ictus isquémico ↓20% en las primeras 24 horas

Hemorragia intracerebral,

Hemorragia subaracnoidea

↓20%-25% en las primeras 24 horas

Síndrome coronario agudo ↓20% en 1-3 horas

Insuficiencia cardiaca y edema agudo

de pulmón

Hasta mejora de la sintomatología de pulmón

Disección de aorta ↓a 100-120 mmHg. de TAS en 10-30 minutos

Feocromocitoma, Ingestión de

cocaína

↓ 20% en 2-3 horas

Preeclampsia o eclampsia ↓ a 90 mmHg de TAD

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (VI). Fármacos según cuadro de EH (I).

SITUACIÓN ACONSEJADOS DESACONSEJADOS

Encefalopatía

hipertensiva NITROPRUSIATO, LABETALOL,

URAPIDIL.

Β-BLOQUEANTES,

CALCIOANTAGONISTAS,

METILDOPA, CLONIDINA

Ictus

hemorrágico NITROPRUSIATO, LABETALOL,

URAPIDIL.

CALCIOANTAGONISTAS,

METILDOPA, CLONIDINA

Ictus

isquémico SIMILARES AL HEMORRÁGICO CALCIOANTAGONISTAS

Hemorragia

subaracnoidea

NIMODIPINO (evitar vasospasmo),

NITROPRUSIATO, LABETALOL,

URAPIDIL.

CALCIOANTAGONISTAS

Disección

aórtica

DE ELECCIÓN: PROPANOLOL

+

NITROPRUSIATO

ALTERNATIVAS: LABETALOL, URAPIDIL

HIDRALACINA, DIAZOXIDO

Insuficiencia

Cardiaca /

EAP

DE ELECCIÓN: NITROGLICERINA + DIURÉTICOS

ALTERNATIVA: NITROPRUSIATO +

DIURÉTICOS O URAPIDIL + DIURÉTICOS

BETA-BLOQUEANTES,

HIDRALACINA, DIAZOXIDO

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (VII). Fármacos según cuadro de EH (II).

SITUACIÓN ACONSEJADOS DESACONSEJADOS

Isquemia

miocárdica

DE ELECCIÓN: NITROGLICERINA

ALTERNATIVAS: NITROPRUSIATO,

LABETALOL, URAPIDIL.

CALCIOANTAGONISTAS,

HIDRALACINA, DIAZOXIDO

Feocromocitoma y

otras crisis

catecolaminérgicas

DE ELECCIÓN: FENTOLAMINA

ALTERNATIVAS: NITROPRUSIATO,

LABETALOL, URAPIDIL.

BETA-BLOQUEANTES,

HIDRALACINA, DIAZOXIDO

Consumo de drogas

simpaticomiméticas NITROPRUSIATO, LABETALOL,

URAPIDIL.

BETA-BLOQUEANTES PUROS

Eclampsia DE ELECCIÓN: HIDRALAZINA,

ALTERNATIVAS: LABETALOL,

URAPIDIL.

NITROPRUSIATO (por toxicidad),

DIAZÓXIDO, DIURÉTICOS,

BETA-BLOQUEANTES PUROS,

CAPTOPRIL, ENALAPRIL

Insuficiencia renal NITROPRUSIATO,

LABETALOL, URAPIDIL, ENALAPRIL O CAPTOPRIL

NIFEDIPINO

(SALVO QUE SE HAYA

DESCARTADO

ESTENOSIS DE LA ART. RENAL)

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FÁRMACO NITROPRUSIATO (Nitroprussiat Fides)

Viales con 50 mg/5 ml

Proteger la solución de la luz (se inactiva).

DOSIFICACIÓN Dosis 0.1 mcgr/Kg/min hasta 10 mcgr/Kg/min. Preparar una perfusión de 50 mg

(1 amp) en 500 ml de SG 5% iniciando a 5 ml/h y aumentar de 5 en 5 ml/h según

respuesta hasta un máximo de 40 ml/h.

ACCIÓN Vasodilatador arterial y venoso. Aumenta la contractilidad miocárdica. ↑FC

EFECTOS

SECUNDARIOS/PRECA

UCIONES

Aumenta la PIC. Puede originar fenómenos de robo coronarlo (vaso dilatación

del lecho no isquémico). Produce vasodilatación pulmonar. Puede originar HTA

de rebote por aumento de renina. Efecto tóxico: produce cianmetahemogiobina e

iones cianuro. Signos de toxicidad: taquifilaxia, acidosis metabólica y elevación

de la PCO2. Síntomas de toxicidad: astenia, anorexia, náuseas, psicosis tóxica,

miosis, hiperreflexia y convulsiones.

TIEMPO DE ACCIÓN Comienzo de acción en 30 “. Duración 1 -3 min. Administrar en perfusión

INDICACIÓN/CONTRAI

NDICACIÓN

Todas las crisis de HTA excepto en embarazo (contraindicado por toxicidad).

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (VIII).

Fármacos de administración IV (I)

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FÁRMACO LABETALOL (Trandate).

Ampollas con 100 mg/20 ml (5 mg/ml).

DOSIFICACIÓN Bolo de 5-10 mg IV, cada 5-10 min, hasta una dosis de 40-80 mg,

seguida de infusión IV de 0,5-2 mg/min, hasta obtener la respuesta

deseada.

ACCIÓN Bloqueante adrenérgico α y β no selectivo.

EFECTOS

SECUNDARIOS/PREC

AUCIONES

Monitorizar FC y TA durante la terapia. Si ocurre bradicardia

severa, administrar 1-2 mg de atropina (también responde a

isoproterenol o a glucagón IV). La hipotensión arterial responde a

adrenalina, dopamina o dobutamina. Precaución en insuficiencia

cardiaca, hepática o renal grave, diabetes, depresión y

feocromocitoma. Pueden aparecer fatiga, mareos, insomnio,

depresión, cefalea, bradicardia, BAV y broncospasmo.

TIEMPO DE ACCIÓN Inicio de acción: 5 min; duración: 2-6 h (IV).

INDICACIÓN/CONTR

AINDICACIÓN

Indicado en HTA (incluida eclampsia).

Contraindicado en alergia, asma bronquial, BAV de 2º y 3er grado,

bradicardia, shock cardiogénico e ICC.

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (IX).

Fármacos de administración IV (II)

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FÁRMACO URAPIDIL (Elgadil).

Ampollas con 50 mgr en 10 ml.

DOSIFICACIÓN 25 mgr en 20 seg. Si no cede repetir a los 5 min.

Si no cede tras 30 min. Administrar 50 mgr en 20

seg. Si no cede administrar perfusión de 250 mgr

en 500 ml de SG 5% a 21 ml/h.

ACCIÓN α y β1 bloqueante. Reduce las resistencias

vasculares periféricas. No produce

broncoespasmo en asmáticos y no modifica la

función hepática ni renal.

EFECTOS

SECUNDARIOS/PRECAUCIONES Hipotensión, vértigo

TIEMPO DE ACCIÓN Inicio a los 3-5‘. Duración 4 h.

INDICACIÓN/CONTRAINDICACIÓ

N Indicado en todas las EH.

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (X).

Fármacos de administración IV (III)

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FÁRMACO NITROGLICERINA (Solinitrina). Ampollas con 5 mg/5 ml y 50 mg/l 0

ml

DOSIFICACIÓN Diluir 1 amp. de 50mg en 250 ml de SG5% en perfusión IV 5-200

mcg/min (3 a 60 ml/h), según respuesta.

ACCIÓN Vasodilatador venoso. Produce relajación del músculo liso, con

vasodilatación coronarla y pulmonar, broncodilatación

EFECTOS

SECUNDARIOS/PR

ECAUCIONES

Preparar en frascos de cristal; contiene etanol. Control clínico especial

en ancianos, hipovolemia, hipotiroidismo, insuficiencia renal o hepática

y en el glaucoma. Puede causar taquicardia refleja, hipotensión, cefalea,

rubor, vértigo, náuseas, vómitos y metahemogiobinemia (a dosis altas);

TIEMPO DE

ACCIÓN

Inicio: 1-2 min y duración: 3-5 min (IV).

INDICACIÓN/CON

TRAINDICACIÓN

Indicaciones: isquemia miocárdica, HTA, hipotensión controlada para la

cirugía, ICC, EAP, hipertensión pulmonar, cólico biliar, espasmo

esofágico y para disminuir el tono uterino para extracción de la

placenta. Contraindicada en hipotensión arterial, anemia severa, shock

cardiogénico, taponamiento cardíaco, HSA, TCE y en HIC.

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (XI).

Fármacos de administración IV (IV)

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FÁRMACO PROPRANOLOL (Sumial). Ampollas con 5 mg/5 ml.

DOSIFICACIÓ

N

Bolo de 0,5-1 mg IV lento, que puede repetirse cada 2 min hasta obtener la

respuesta deseada (máximo: 10 mg en sujetos conscientes y 5 mg en

anestesiados).

ACCIÓN Bloqueante β adrenérgico no cardioselectivo, cronotropo e inotropo negativo.

Antihipertensivo, antianginoso y antiarritmico

EFECTOS

SECUNDARIO

S/PRECAUCIO

NES

Especial vigilancia clínica en depresión, diabetes o hipertiroidismo.

Disminuir dosis en la insuficiencia hepática. Entre sus efectos adversos están:

hipotensión, bradicardia, BAV, broncospasmo, ICC, cefalea, confusión,

insomnio, depresión e hipoglucemia.

TIEMPO DE

ACCIÓN

Inicio de acción: <2 min y duración 1-6 horas (IV).

INDICACIÓN/

CONTRAINDI

CACIÓN

Indicado en HTA, ángor estable, arritmias, taquicardia y temblor asociados a

ansiedad, migraña, temblor esencial, miocardiopatía hipertrófica,

hipertiroidismo y feocromocitoma (junto con un bloqueante α).

Contraindicado en alergia, BAV de 2º y 3er grado, bradicardia intensa, ICC

o shock cardiogénico, EPOC, miastenia gravis y enfermedad de Raynaud.

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (XII).

Fármacos de administración IV (V)

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FÁRMACO CAPTOPRIL

DOSIFICACIÓN 25 mg V.O. o sublingual

ACCIÓN Es un Inhibidor de la Enzima Convertidora de

Angiotensina (IECA). Es el IECA de acción más

rápida disponible en la actualidad.

EFECTOS

SECUNDARIOS/PRE

CAUCIONES

Angiodema, urticaria, tos.

TIEMPO DE

ACCIÓN

Comienzo de acción de 15-30 minutos tanto v.o.

como s.l., una duración de 6-8 horas v.o. y 2-6 s.l.

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (XIII).

FÁRMACOS por VO (I).

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FÁRMACO NIFEDIPINO

DOSIFICACIÓN 20 mg SL.

ACCIÓN Es un antagonista del Calcio que se puede

administra vía oral o sublingual

EFECTOS

SECUNDARIOS/PREC

AUCIONES

Efectos secundarios a nivel coronario,

hipotensión sintomática, arritmias, accidentes

cerebrovasculares e incluso muerte, cefalea,

rubor, mareo, hipotensión, taquicardia

TIEMPO DE ACCIÓN Comienzo de acción de 5-15 minutos y una

duración de 3-5 horas.

INDICACIÓN/CONTR

AINDICACIÓN

ACTUALMENTE EN DESUSO POR

HIPOTENSIONES SEVERAS.

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (XIV).

FÁRMACOS por VO (II).

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FÁRMACO ATENOLOL

DOSIFICACIÓN 50-100 mg V.O.

ACCIÓN β bloqueante cardioselectivo con reducido

riesgo de broncoconstricción y de alteración

del metabolismo de los hidratos de carbono.

EFECTOS

SECUNDARIOS/

PRECAUCIONE

S

Broncoespasmo, bradicardia, fallo cardíaco,

hipoglucemia

TIEMPO DE

ACCIÓN

Duración de 2-4 horas

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (XV).

FÁRMACOS por VO (III).

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FÁRMACO LABETALOL (Trandate comp 100

y 200 mg)

DOSIFICACIÓN 200-300 mg V.O.

ACCIÓN Como en la presentación IV.

EFECTOS

SECUNDARIOS/

PRECAUCIONE

S

Como en la presentación IV.

TIEMPO DE

ACCIÓN

Como en la presentación IV.

URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (XVI).

FÁRMACOS por VO (IV).

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO (XVII).

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

PARA RECORDAR vía IV (I).

NITROPRUSIATO (Nitroprussiat Fides 50

mg/5 ml)

•Proteger la solución de la luz (se inactiva).

•Dosis 0.1 mcgr/Kg/min hasta 10

mcgr/Kg/min

•Preparar una perfusión de 50 mg (1 amp)

en 500 ml de SG 5% iniciando a 5 ml/h y

aumentar de 5 en 5 ml/h según respuesta

hasta un máximo de 40 ml/h.

TRATAMIENTO (XVIII).

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

PARA RECORDAR vía IV (II).

LABETALOL (Trandate 100 mg/20ml =

5 mg/ml).

•Bolo de 5-10 mg IV, cada 5-10 min,

hasta una dosis de 40-80 mg.

•Seguida de infusión IV de 0,5-2

mg/min, hasta obtener la respuesta

deseada.

TRATAMIENTO (XIX).

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URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

PARA RECORDAR vía IV (III).

URAPIDIL (Elgadil 50 mgr en 10 ml).

•Dosis de 25 mgr en 20 seg.

•Si no cede repetir a los 5 min.

•Si no cede tras 30 min., administrar

50 mgr en 20 seg.

•Si no cede administrar perfusión de

250 mgr en 500 ml de SG 5% a 21

ml/h.

TRATAMIENTO (XX).

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CASOS

PRÁCTICOS

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Varón de 45 años

con sensación de

malestar general

y nerviosismo.

CASO 1

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ANAMNESIS:

Varón de 45 años, directivo de una

multinacional. Tras una reunión comienza,

hace aproximadamente 2 horas, con

sensación disnéica, MEG, parestesias

peribucales y en ambas manos y

taquicardia. Acudió al Servicio de Medicina

de Empresa de su compañía donde le

detectaron cifras tensionales elevadas de

185/110 diagnosticándolo de CRISIS

HIPERTENSIVA, por lo que avisan al 112.

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ANTECEDENTES:

•EPI. Apendicectomía.

•Hábitos tóxicos: fumador de 30

cig/día, bebedor moderado, consumo

ocasional de cocaína (último

consumo hace más de 10 días,

según refiere).

•No sigue ningún tratamiento

habitual.

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EXPLORACION FISICA:

•TA 190/105, FC 120 lpm, FR 20 rpm, SO2 100%

•C y O. BHN, BCMC, taquipnéico, nervioso.

•C y C: CSR, PVY N, no bocio ni adenopatías.

•Tórax: AP MVC, AC rítmica a 120 lpm.

•Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias palpables, no

soplos, RHA +.

•Extremidades: No edemas, no signos de TVP, pulsos palpables y

simétricos.

•Neurológico: Glasgow 15, PICNR, Fuerza simétrica 5/5 en las 4

extremidades, Sensibilidad conservada, ROT conservados, RCPFB,

meníngeos -.

ECG: RSR a 120 lpm. Eje N. Trazado N.

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¿Cuál es el diagnóstico

más probable?:

a.Emergencia hipertensiva

b.Urgencia hipertensiva

c.Hipertensión emocional

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¿ Qué medidas aplicaríais a

este paciente?:

a.Algún fármaco hipotensor

por vía oral

b.Algún fármaco hipotensor

por vía IV

c.Otras medidas

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JUICIO CLINICO:

Compatible con hipertensión emocional. Síndrome de

hiperventilación.

TRATAMIENTO:

Reposo en lugar tranquilo durante 20´.

Respiración en bolsa cerrada.

Control por su MAP.

EVOLUCION:

Favorable. Tras 20´ se encuentra mejor, sin parestesias, SO2 97% y

TA 160/95.

Se recomienda, hasta valoración por su MAP, disminuir

tabaquismo, abstinencia de consumo de cocaína y, si reaparece la

sintomatología, administrarse Orfidal® sublingual.

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Paciente con

dolor torácico

de instauración

brusca.

CASO 2

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ANAMNESIS:

Varón de 1.65 m de estatura y 70 Kg. de

peso que acude a urgencias porque

estando caminando ha comenzado con

dolor torácico intenso irradiado a

espalda que le dificultaba la

respiración. No ha podido seguir

caminando, y no se le ha aliviado al

detenerse. El dolor se ha acompañado

de sensación de mareo, nauseas y

sudoración profusa.

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ANTECEDENTES PERSONALES:

•No hábitos tóxicos.

•No reacciones alérgicas conocidas.

•Hipertensión arterial en tratamiento

farmacológico con betabloqueantes

(Atenolol 100 mg/día) desde hace 10

años con buen control de cifras de

tensión arterial.

•Colecistectomía hace 10 años.

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EXPLORACIÓN:

INSPECCION: Palidez de piel con sudoración

fría, sin edemas.

AUSCULTACIÓN CARDIACA: Rítmico a 100

latidos por minuto. Se escucha soplo

diastólico de intensidad II/IV en borde

esternal derecho.

PALPACIÓN: Pulso carotídeo rítmico,

hiperdinámico. Resto de pulsos periféricos

palpables normales.

TA:190/100

Tª: 36’5ºC

TAQUIPNEA A 27 RPM

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¿Cuál es el diagnóstico de

sospecha?:

a.Síndrome coronario agudo-

Emergencia hipertensiva

b.Disección aórtica-

Emergencia hipertensiva

c.Dolor mecánico-Urgencia

hipertensiva

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¿Qué exploraciones

complementarias

solicitarías si

atendieses a este

paciente?.

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ECG

I

II

III

aVR

aVL

aVF

II

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¿Administrarías algún tratamiento ya?:

a.Si

b.No, esperaría a confirmar el diagnóstico.

De aplicar algún tratamiento, ¿cuál sería el

más indicado?:

a.Captopril 25 mg SL hasta tres veces.

b.Solinitrina SL 2 puff

c.Urapidil IV

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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:

•Rx de tórax.

•TAC torácico.

Interprétalos.

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ANALÍTICA SANGRE:

•Serie roja: NORMAL

•Serie blanca: Leucocitos

15000/ml

•Bioquímica, Función renal,

Función hepática, Coagulación,

Función tiroidea, Metabolismo

lipídico y enzimas cardiacas:

NORMAL

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Si fueses el médico responsable de este paciente

en la Urgencia del hospital, ¿solicitarías alguna

prueba complementaria adicional?:

a.Si

b.No

Si consideras necesaria alguna otra prueba,

¿Cuál solicitarías?:

a.Ecocardiografía transesofágica

b.Ecocardiografía transtorácica

c.RMN

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Se realizó ecocardiograma

transesofágico que

confirmó la existencia de

disección aórtica con

insuficiencia aórtica

severa.

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JUICIO CLINICO:

Disección aórtica aguda.

TRATAMIENTO:

Betabloqueantes + NPS intravenosos para mantener

una frecuencia cardiaca de 60-70 lpm. Se monitorizó

la tensión arterial a través de catéter por vía radial

derecha, manteniéndose en todo momento por

debajo de 120 mmHg. Se realizó cirugía urgente

procediéndose a sustitución aorta ascendente

afectada por prótesis valvulada con reimplantación

de arterias coronarias. El paciente evolucionó sin

complicaciones en el postoperatorio, siendo dado de

alta a los 15 días.

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Varón de 35

años de edad

con cefalea e

hipertensión.

CASO 3

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ANAMNESIS:

Avisan de un hostal del centro de Madrid porque

escuchan al paciente (que está encerrado en su

habitación) gritando “que se muere”, agitado, pidiendo

socorro, con aparente incoherencia en el habla y

disartria. Tras conseguir entrar en la habitación, previa

rotura de la puerta, encontramos al paciente desnudo

introducido en la bañera, con el grifo del agua caliente

abierto. Consigue explicar que presenta desde hace

aproximadamente una hora cefalea frontooccipital y

aturdimiento y taquicardia. Sospecha que pueda haber

sufrido la rotura de una bola de cocaína de las que

transporta en el intestino.

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ANTECEDENTES PERSONALES:

•Síndrome ansioso-

depresivo sin tratamiento

en la actualidad.

•Ausencia de factores de

riesgo cardiovasculares.

•No hábitos tóxicos.

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EXPLORACIÓN:

•TA: 240/136 mmHg. FC: 120 lpm.

•Desorientado en tiempo y espacio. Habla de forma

acelerada, ideas atropelladas, aunque repite y

obedece órdenes. BHN. BCMC. Taquipnéico.

•C y C: C.S.R., PVY N.

•Tórax: ACP N.

•Abdomen: Sin hallazgos.

•Extremidades: Pulsos distales N. No edemas. No

signos de TVP.

•E. Neurológica: GCS 14/15. Midriasis reactiva

bilateral. Fuerza conservada en las cuatro

extremidades, reflejos conservados y simétricos.

Meníngeos -.

•Fondo de ojo: no se observa papiledema, no

hemorragias ni exudados.

•ECG: ritmo sinusal a 120 lpm, normal.

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¿Qué actitud adoptarías con este

paciente?:

a.Reposo y ansiolítico

b.Hipotensores vía oral

c.Hipotensores IV

¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

a.Emergencia hipertensiva

b.Urgencia hipertensiva

c.Hipertensión emocional (crisis de

pánico)

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ACTITUD:

Ante la sospecha de ICTUS-EH

vs Encefalopatía Hipertensiva, se

administran al paciente 25 mg de

captopril vía oral, manteniéndole

en reposo, y se inició

administración de labetalol, con

bomba de perfusión, diazepan SL

y se procedió a su traslado.

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EVOLUCIÓN:

Durante el traslado, tras 30´ de

administrado el tratamiento, el paciente

se encuentra más tranquilo, más

orientado con cifras tensionales de

190/100 y FC 100 lpm. Comenta que es

de nacionalidad colombiana y que se

dedica al contrabando de cocaína como

“mula”.

MODIFICACIÓN DEL JC:

Posible encefalopatía hipertensiva por

sobredosificación de cocaína.

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En el hospital: hemograma, bioquímica, iones,

hemostasia y radiología torácica: normales.

Tóxicos + a cocaína.

RX abdomen: “bolas” de cocaina.

TAC craneal: hematoma occipital izquierdo. Se

repitió una semana: involución y encefalopatía

de pequeño vaso.

JUICIO CLÍNICO:

Emergencia hipertensiva-ICTUS hemorrágico

(hematoma occipital izquierdo) secundaria

sobredosificación de cocaína.

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RX de abdomen.

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