CRISIS HIPERTENSIVA EN URGENCIAS

Servicio de Urgencias.

MIR R2 MFyC: Sara Álvarez Colinas.

Tutora: María José Antequera Fernández.

DEFINICIÓN

HTA:

•PAS > 140 mmHg y/o PAD >90 mmHg medidas durante 3 veces con un

intervalo superior a una semana entre ellas.

•Una sola medición con PAS > 210 mmHg o PAD > 120 mmHg.

Crisis HTA:

•Elevación aguda de la PA que puede producir lesiones en órganos diana con

cifras de PAS 180-210 mmHg y PAD>120 mmHg.

� Pseudocrisis hipertensiva.

� Urgencia hipertensiva.

� Emergencia hipertensiva.

� Hta acelerada o maligna.

DEFINICIÓN

Pseudocrisis hipertensiva:

•Elevación de la PA reactiva a algún estímulo agudo (dolor, ansiedad, estrés,

TCE, lesión medular, retención urinaria). Se corrige tratando la causa que la

produce.

Urgencia hipertensiva:

•Elevación brusca de la PA en un paciente asintomático o con síntomas

inespecíficos.

•No implica una afectación grave de órganos diana, por tanto, no supone un

riesgo vital inmediato.

•Se debe corregir de manera gradual durante 24-48 horas para evitar la

hipoperfusión orgánica.

•Se usa medicación VO.

DEFINICIÓN

Emergencia hipertensiva:

•Elevación aguda de la PA que se acompaña de alteraciones orgánicas graves (fundamentalmente a nivel cardíaco, cerebral o renal).

•Suponen un riesgo de lesión irreversible y amenazan la vida del paciente.

•Requieren manejo hospitalario y medicación parenteral para conseguir reducciones rápidas de la PA.

•Entre las EH se incluye la eclampsia.

HTA acelerada o maligna:

•CH que se acompaña de exudados retinianos o edema de papila y puede asociarse a nefropatía o encefalopatía.

•Suele manifestarse con alteraciones visuales o del sedimento urinario.

•Aunque generalmente no supone un riesgo vital inmediato el manejo inicial será hospitalario.

EVALUACIÓN

Constantes:

•Tomas repetidas de la PA en decúbito y bipedestación en ambos brazos.

•Determinación de la FC.

Anamnesis:

•Historia de hta, tratamiento antihipertensivo y adherencia, cifras habituales

de PA, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular o enfermedad

cardiovascular conocida, uso de fármacos que puedan elevar la PA.

•Sintomatología cardiovascular o neurológica, embarazo.

EVALUACIÓN

Exploración física:

•Evaluación cardiológica, neurológica y ocular (fondo de ojo), pulsos, edemas,

búsqueda de masas / soplos abdominales.

EVALUACIÓN

Pruebas complementarias:

•ECG.

•Hemograma, bioquímica básica, sistemático de orina.

•Rx de tórax.

•TC cerebral si focalidad neurlógica.

•TC toraco-abdominal si sospecha disección aórtica.

TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA

Objetivo:

•PAS < 180 y PAD < 110 mmHg.

•No insistir en normalizar las cifras tensionales, un descenso muy brusco

puede precipitar isquemia de órganos diana.

•La vía de elección es la oral.

Medidas generales:

•Reposo durante 15-30 minutos.

•Tranquilizar al paciente.

•Valorar dar un ansiolítico.

•Repetir la PA a los 30 minutos.

•Si persisten cifras elevadas, iniciar tto farmacológico.

TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA

Fármacos:

•Repetir PA a los 30 min.

•Si no hay respuesta se repite la dosis y se toma nueva tensión 30 min después.

•Si persisten cifas elevadas se pasa al siguiente escalón.

PRIMER ESCALÓN

Captopril 25-50 mg VO Es el más utilizado.

Inicio, 15-20 min. Máximo efecto en 1-2 h.

Repetir a los 30 min si no descenso de la PA.

Contraindicado: IR, hiperpotasemia, embarazo.

Labetalol 50 mg VO Si está contraindicado Captopril.

Inicio, 15-30 min. Máximo efecto en 2-4 h.

Contraindicado: IC con fallo sistólico, EPOC, isquemia

arterial periférica.

Amlodipino 5-10 mg VO Contraindicado: ICC, BAV de 2º y 3º grado.

TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA

Fármacos:

•Repetir tensión a los 30 min.

•Si no hay respuesta puede repetirse dosis y tomar nueva PA 30 min después.

•Si persisten cifras elevadas pasamos al siguiente escalón.

SEGUNDO ESCALÓN

Furosemida 40 mg VO o 20 mg IV Precaución pacientes con aneurisma disecante de

aorta, cardiopatía isquémica o hipovolemia.

TRATAMIENTO URGENCIA HIPERTENSIVA

Fármacos:

TERCER ESCALÓN

Urapidilo (Elgadil®, ampollas de 10

mL y 50 mg)

25 mg (5 mL, media ampolla) en bolo (20 segundos).

Repetir a los 5 min si es preciso.

Si no es suficiente a los 15 min administrar 50 mg.

Si no conseguimos el control: perfusión de 250 mg (5

ampollas) en 500 mL de SG al 5 % empezando con 21

mL/h y subiendo hasta 63 mL/h.

Contraindicado: encefalopatía hepática grave.

Labetalol (Trandate®, ampollas de

20 mL con 100 mg)

20 mg en bolo lento (4 mL de la ampolla).

Repetir cada 5 min hasta el control de la PA o hasta

llegar a un máximo de 100 mg (1 ampolla entera).

Si no conseguimos el control: perfusión diluyendo 200

mg en 200 mL de SG al 5% 1:1 a un ritmpo de 36-144

mL/h sin sobrepasar la dosis máxima de 300 mg.

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Objetivo:

•Requiere ingreso urgente.

•El objetivo es descenso de PAS hasta 160 mmHg, PAD 100 mmHg o reducir la

PAM en un 25%.

•Si disección aórtica o edema agudo de pulmón, la reducción deberá

realizarse en un plazo no superior a 30 min.

•En ACV disminuir progresivamente en 12-24h.

Medidas generales:

•Monitorización.

•Vía venosa gruesa.

•Sondaje vesical y control de diuresis.

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Fármacos:

Nitroprusiato sódico Perfusión de 50 mg en 250 mL de SG al 5% (1 ampolla)

a 21 mL/h, aumentando hasta un máximo de 63 mL/h.

Urapidilo (Elgadil®, ampollas de 10

mL y 50 mg)

Igual que en urgencias hipertensivas.

Labetalol (Trandate®, ampollas de

20 mL con 100 mg)

Igual que en urgencias hipertensivas.

Nitroglicerina (Solinitrina®) Perfusión de 15 mg en 250 mL de SG al 5% (3 ampollas

de 5 mg) a 21 mL/h. aumentando de 9 en 9 mL/h hasta

el control de la PA.

Contraindicado: eclampsia.

Hidralacina (Hidrapres®) Perfusión de 20 mg en 100 mL de SG al 5% (1 ampolla)

a pasar en 15-20 min.

Puede repetirse a los 30 min.

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Tratamiento de situaciones concretas:

Encefalopatía por HTA Labetalol.

HTA maligna Labetalol.

Eclampsia Labetalol.

Sd. originados por aumento

de catecolaminas

Nitroprusiato.

Edema agudo de pulmón Nitroprusiato/nitroglicerina +

furosemida.

SCA Nitroprusiato/nitroglicerina +

betabloqueante.

CUÁNDO DERIVAR DESDE AP

• Paciente con EH.

• Sospecha de HTA maligna.

• UH en la que después de nuestro abordaje inicial y pasadas 2-3 horas

persisten valores de PAS ≥ 200 y/o PAD 120 mmHg.

• Debe garantizarse el traslado del paciente en condiciones adecuadas. Se

recomienda activar una ambulancia básica en la UH y con soporte vital

avanzado en la EH.

• En caso de encontrarnos las siguientes situaciones clínicas:

• Paciente con dolor torácico y signos ECG de SCA: se activará el Código Infarto.

• Paciente con focalidad neurológica sugestiva de ACV: se activará el Código Ictus.

CRITERIOS DE INGRESO

Urgencia hipertensiva:

•Si no se controla con fármacos del segundo escalón debe mantenerse en

observación.

•Si persiste la hipertensión tras 24 h se ingresará.

Emergencia hipertensiva:

•Todas requieren ingreso.

CONCLUSIONES

• Debemos realizar un diagnóstico lo más aproximado posible y

diferenciar urgencias y emergencias hipertensivas para su

manejo inicial en el servicio de urgencias.

• La reducción de las cifras tensionales debe de ser progresiva

para evitar isquemia y lesiones irreversibles en órganos diana.

• La gravedad de una crisis hipertensiva depende de la

repercusión en los órganos diana , no de las cifras tensionales.

BIBLIOGRAFÍA

• Quintela J, Grande Freire J, Valle Feijóo B. Crisis hipertensiva. Urgencia y

emergencia hipertensiva. En: Vázquez Lima MJ, Casal Codesido JR

(directores) . Guía de actuación en Urgencias. (5ª edición). Coruña:

Ofelmaga, 2017: 142-146.

• García-Puente Suárez L, Gómez Cuervo C, Gredilla Zubiría I. Hipertensión

arterial y riesgo vascular. En: Aguilar Rodríguez F, Bisbal Pardo O, Gómez

Cuervo C, De Lagarde Sebastián M, Maestro de la Calle G, Pérez-Jacoiste

Asín MA, et al., editores; Manual de diagnóstico y terapéutica médica.

7.a ed. Madrid: Hospital Universitario 12 de octubre; 2012: p. 224-9.

• Urgencias y emergencias hipertensivas. Fecha de la última revisión:

05/11/15. Fisterra.com. Atención Primaria en la red [acceso 1 de octubre de

2017]. Disponible en: http://www.fisterra.com/ guias-clinicas/urgencias-

emergencias-hipertensivas/#2265.

• Ribera Guixà M, Caballero Humet I. Crisis hipertensiva. AMF. 2014;10(2):89-

94.