Tratamiento farmacológico del edema

Dr. Jacinto Santiago Mejía

Departamento de Farmacología

Facultad de Medicina, UNAM

Octubre de 2009

Edema

Acumulación anormal de líquido en el espacio intersticial

Edema: forma parte de

• Diabetes mellitus• Isquemia miocárdica,• Enfermedad vascular cerebral• Traumatismos (cerebral, etc.)• Insuficiencias hepática, renal o

cardiaca

• Desnutrición hipoproteica (fig.)

Clasificación del edema:

1. Localizado: causado por trombo, compresión, edema cerebral, edema pulmonar

2. Generalizado o sistémico (anasarca o hidropesía)

• Retensión de sodio: insuf. renal, hipertensión

• Hipoproteinemia:

– Desnutrición: kwashiorkor

– Cirrosis hepática

– Pérdida proteica: sx nefrótico, quemaduras graves

3. 3er espacio: • Derrame pericárdico, pleural y articular; ascitis, hidrocefalia

Manifestaciones clínicas

• < 5L: sin manifestaciones

• >5 litros: edema de pies, tobillos, región sacra: signo de la “fovea” o “godete”

• El edema cardiogénico es vespertino: miembros inferiores

• El edema renal es matutino: en tejido adiposos laxo: párpados, genitales, dorso de manos y pies.

Estrategias en el tratamiento del edema

a) Revertir el padecimiento subyacente

b) Restringir la ingesta de Na+ para reducir al máximo la retención de líquidos

c) Administrar fármacos diuréticos

DIURÉTICOS

FÁRMACOS QUE AUMENTAN

EL VOLUMEN O FLUJO DE ORINA

Fisiología renal y diuréticos

Diuréticos de asa

Diuréticos osmóticos

Diuréticos osmóticos

Diuréticos tiazidas

Diuréticos osmóticos, ahorradores de K+

Ahorradores de K+

Diuréticos osmóticos

Diuretic name in gold

Diuréticos. Generalidades

• Son inhibidores del transporte de iones, que la reabsorción de sodio Na+ y Cl- en diferentes sitios de la nefrona

• Al las concentraciones iónicas en la orina, el agua es acarreada pasivamente (al mantener el equilibrio osmótico)

el volumen urinario, y modifican el pH y la composición iónica de orina y sangre

Diuréticos. Clasificación mecanística1. Tiazidas: hidroclorotiazida,

clortalidona

2. Diuréticos de asa: furosemida,

bumetanida

3. Ahorradores de potasio: amilorida

4. Antagonistas de la aldosterona:

espironolactona (también ahorrador

de K)

5. Osmóticos: manitol

6. Inhibidores de la anhidrasa carbónica:

acetazolamida

Sitios de acción

Tiazidas: hidroclorotiazida,clortalidona

• Inhiben al cotransportador Na+/Cl- del túbulo c. distal– ↓ reabsorción de Na+

– ↑ excreción de Na+ y Cl-

– Pérdida de K+

• Excreción de orina hiperosmolar

• ↓ volumen sanguíneo

Tiazidas. Usos

1. Hipertensión

2. Enfermedad cardiaca congestiva

3. Síndrome nefrótico con edema

Efecto de las tiazidas en la composición urinaria

Excreción de orina hiperosmolar

Thiazide diuretics

• Used in essential chronic hypertensionHow: By:1. [-] the peripheral resistance (either direct or indirect).2. the induced diuretic (hypovolemic) effect causes reflex [-] cardiac output.Net result: [-] hypertension --> BP back to normal.

• Used in most of the cases of edema, more commonly extra-pulmonary.How: the diuretic effect: causes [-] Na reabsorbtion --> [-] water reabsorption --> [+] pulling of water from tissues to be excreted --> [-] ECF fluid content.

Efectos adversos de las tiazidas

• Consecuencia de sus acciones renales y en dosis con diuresis marcada (>12.5 mg/día): hiperglucemia

• Sin embargo, para el control de la hipertensión basta con dosis menores– Clortalidona 1 vez al día (HIGROTON 50,

HIDROPHARM, TENORETIC, ésta combinada con atenolol)

– Hidroclorotiazida: en combinación con otros fármacos (Solo en ROFUCAL, o combinado en ATACAND PLUS, COAPROVEL, etc)

Diuréticos de asa: furosemida, bumetanida, Efectos que fundamentan su uso terapéutico

1. Inhibidores potentes del cotransportador Na+/K+/2Cl-

– ↑ excreción de Na+/K+/Cl-

2. Inducen síntesis de prostaglandinas: la capacitancia venosa

sistémica y el flujo sanguíneo renal

Furosemida, bumetanida. Usos

• Edema pulmonar agudo (por insuficiencia cardiaca congestiva)

• Síndrome nefrótico

• Edema refractario (resistente a

otros fármacos), en combinación con tiazidas o ahorradores de K+

• Tratamiento de hipercalcemia

• Deportes, espectáculos, control de peso (uso autorizado?)

Efecto de los diuréticos del asa en la composición urinaria

Loop diuretics (e.g. furosemide)

• Used in acute hypertension (emergency cases)How: by the potent hypovolemic (diuretic) effect. Furosemide is specifically used in hypertension with renal dysfunction due to its potent venodilator effect which manages hypertenion before a considerable urinary output change occurs.

• Mainly in Pulmonary venous congestionHow: flurosemide has a very potent venodilator effect especially at the pulmonary area.

D. de asa, efectos adversos

• La más frecuente: desequilibrio de agua y electrólitos

• hipotensión, colapso circulatorio, episodios tromboembólicos; alcalosis hipoclorémica, hiperglucemia, hiperlipoproteinemia; acúfenos, sordera, vértigo.

• Interacciones: Indometacina reduce síntesis de prostaglandinas y reduce efecto diurético

Diuréticos ahorradores de potasio: grupo representado por amilorida y espirinolactona

Potassium sparing diuretics also generally retain magnesio

Amilorida

• Bloquea canal de Na+ en la porción final de los túbulos distales y conductos colectores

• ↓ el intercambio Na+-K+

• ↓ excreción de K+

Amilorida, usos y RAF

• Hipertensión arterial– En combinación con otros

diuréticos para prevenir la pérdida de K+ (MODURETIC, combinado con hidroclorotiazida)

• RAF: hipercalemia (K+), acidosis metabólica, prurito, malestar gastrointestinal

Efecto de los ahorradores de K+ en la composición urinaria

Espironolactona

• Antagonista de aldosterona, compite por los receptores citoplásmicos en túbulos renales

• Inhibe la síntesis de proteínas que estimulan el intercambio de Na+-K+

• ↓ reabsorción de Na+

• ↓ secreción de K+ y H+

Espironolactona. Usos y RAF

• USOS: Edema debido a insuficiencia cardiaca o renal, hipertensión arterial, hiperaldosteronismo 1º, etc., (ALDACTONE)

– En combinación con otros diuréticos para prevenir la pérdida de K+ (LASILACTON, combinado con Furosemida)

• RAF: ginecomastia, irregularidades en el ciclo menstrual, hiperpotasemia, náusea, letargo, confusión mental

Efecto de los ahorradores de K+ en la composición urinaria

D. osmóticos: manitol (LAB. BAXTER, PISA)

• Sustancia farmacológicamente inerte, sin embargo es una partícula no electrolítica osmóticamente activa, efecto que aumenta el volumen vascular transitoriamente y estimula la diuresis

diuresis al filtrarse a través del glomérulo

• ↓ reabsorción pasiva de agua

• ↓ reabsorción de Na+

• Administración intravenosa

Usos:• Edema cerebral• Hipertensión

intracraneana (HIC)• Tx hipertensión intraocular• RAF: Expansión

transitoria del volumen extracelular, hiponatremia, cefalea, náusea, vómito

Anhidrasa carbónica

• Anhidrasa carbónica: cataliza la reacción:

• CO2 y H2O H+ y HCO3¯

• deshidratar al H2CO3

• Reabsorción de HCO3¯ (bicarbonato)

Inhibidores de anhidrasa carbónica: acetazolamida.

• Disminuyen la habilidad de intercambiar Na+ por H+ diuresis leve.

• Impide la reabsorción de bicarbonato (HCO3¯ )

• Retención de bicarbonato en el lumen: ↑ pH urinario

• La pérdida de bicarbonato induce acidosis metabólica

• Efecto diurético muy limitado

Acetazolamida. Usos y RAF

1. Tx crónico del glaucoma de ángulo abierto ( humor acuoso)

2. Profilaxis en ascensos de más de 10,000 pies

3. Tx de la hipertensión endocraneana

• RAF: Acidosis metabólica leve, hipopotasemia, cálculos renales, mareo y parestesia

Efecto de acetazolamida en la composición urinaria

Diuréticos. Indicaciones terapéuticas1. Edema pulmonar masivo (insuf. cardiaca izq.):

• D. de asa (vía i.v.): furosemida, bumetanida

2. Edema pulmonar moderado• D. de asa o tiazídico (vía oral)

3. Insuficiencia renal crónica y cirrosis (no hay riesgo inmediato)• D. tiazídico: diuréticos con mínima alteración de la fisiología

4. Síndrome nefrótico• D. de asa, respuesta limitada a los d. tiazídicos

5. Hipertensión• D. tiazídicos: hidroclorotiazida, clortalidona

6. Hiperaldosteronismo• Espirinolactona

Lecturas recomendadasLecturas recomendadas1. Magos GA. Fármacos útiles en el tratamiento del edema. En: Guía de farmacología y

terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio López H, Campos Sepúlveda AE. McGrawHill-Interamericana, México 2009.

2. Kidney. In: Pharmacology. Rang HP, et al., 6th ed. London: Churchill Livingstone; 2007.

3. Diuretic Drugs. In: Lippincott's Illustrated Reviews: Pharmacology. Howland RD, et al., 3rd ed., 2006.

4. O'Brien JG, Chennubhotla SA, Chennubhotla RV. Treatment of edema. Am Fam Physician 2005;71(11):2111-7.