1 Febbraio 2013

Casa di Cura San Pio X - Milano

MALATTIE INFIAMMATORIE E

GRAVIDANZA

Dr. Antonio CaninoU.O. Ostetricia e Ginecologia.A.O. Niguarda Cà Granda – Milanocaninoantonio@iol.it

Malattie infiammatorie

croniche intestinali (MICI)

Rettocolite Ulcerosa (CU)Colpisce la mucosa, partendo dal retto fino ad interessare tutto il colon, caratterizzata da lesioni essudativo-emorragiche superficiali

Malattie infiammatorie

croniche intestinali

Morbo di Crohn (MC)Interessa l’apparato digerente in maniera segmentale, dalla bocca all’ano, danneggia la parete del viscere a tutto spessore con lesioni granulomatoso - ascessuali

Malattie infiammatorie

croniche intestinali

• INCIDENZA / PREVALENZA in Italia

4/6 casi anno per 100.000 abitanti

60 casi ogni 100.000 abitanti

• EZIOLOGIA

sconosciuta (Morbillo, Mycobacterium avium , flora intestino)

• PATOGENESI

di tipo autoimmune stimolata da flora intestinale,

squilibrio tra citochine pro e antinfiammatorie

Malattie infiammatorie

croniche intestinali

• ESORDIO

Prevalente tra seconda e terza decade

• DINAMICA

Alternanza di fasi attive e di remissione

• GENETICA

predisposizione e familiarità presente

Malattie infiammatorie

croniche intestinali

FATTORI PREDISPONENTI

• Fumo di sigaretta attivo e passivo

• Sovrappeso, obesità

• Alimentazione ricca di grassi animali

• Scarso consumo di frutta e verdura

• Profilo psicologico

•

Malattie infiammatorie

croniche intestinali

FATTORI PREDISPONENTI

• Utilizzo eccessivo di antibiotici

• Tossinfezioni alimentari

• Infezioni da Salmonella ripetute

• Presenza di appendice

Malattie infiammatorie

croniche intestinali

SINTOMI E SEGNI

• Diarrea mista a sangue e/o muco

• Tenesmo rettale

• Ragadi e ulcere anali

• Fistole viscero-viscerali e viscero-cutanee

Malattie infiammatorie

croniche intestinali

SINTOMI E SEGNI

• Nausea, vomito, dolori addominali

• Calo ponderale, febbre, anemia

• Anoressia, astenia

• Ritardo di crescita (infanzia)

• Esame endoscopico e istologia positivi

Malattie infiammatorie

croniche intestinali

• COMPLICANZE INTESTINALI CU

• Emorragia

• Perforazione

• Dilatazione

• Megacolon Tossico

• K colon

• Intervento chirurgico risulta risolutivo

Malattie infiammatorie

croniche intestinali

• COMPLICANZE INTESTINALI MC

• Fistole

• Ascessi

• Stenosi

• K colon

• Chirurgia non risolutiva, recidive frequenti

Malattie infiammatorie

croniche intestinali

• COMPLICANZE EXTRAINTESTINALI• CUTANEE (Eritema Nodoso, Dermatosi Granulomatosa,

Pioderma Gangrenoso)

• EPATICHE (Colangite Sclerosante, Calcolosi, Cirrosi)

• MUSCOLO-SCHELETRICHE (Artrite, Spondilite Anchilosante, Sacroileite, Artralgie)

• OCULARI (Uveite, Cataratta, Glaucoma. Episclerite)

• MUCOSE (Stomatite Aftosa)

MICI e Donna

• MICI insorgono prevalentemente tra i 10 e i 35 anni

• Non sono suscettibili di prevenzione

• Interessano con frequenza donne in eta’ fertile

MICI e Donna

• Maggior incidenza della malattia nella donna rispetto all’uomo

• Frequenti stati di ansia, depressione, problemi di lavoro

• Si pone il problema del concepimento e della gravidanza

MICI e Donna

Problemi

• Possibilità e desiderio di concepimento

• Conseguenze della malattia verso la gravidanza

• Conseguenze della gravidanza verso la malattia

MICI e Donna

Problemi

• Interazione dei farmaci in gravidanza

• Interazione dei farmaci in allattamento

• Contraccezione

• Trasmissibilità Genetica

• Colite ulcerosa non modifica la fertilità

• Morbo di Crohn in fase attiva diminuisce la fertilità (salpingite, malnutrizione, stress)

• Il 25% delle donne affette concepisce dopo diagnosi di MICi

MICI e Concepimento

MICI e Concepimento nel

maschio

• Nel maschio teratozospermia, oligospermia, ipocinesia da farmaci (Salazopirina, Metotrexato)

• Crohn in fase attiva altera la spermatogenesi

• Le alterazioni spermatiche sono dose-dipendenti e reversibili

• Metotrexato teratogenico, deve essere cessata assunzione 4 mesi prima del concepimento

• Gli interventi chirurgici sul colon possono portare a disfunzione erettile (5% dei casi)

MICI e Contraccezione

• La pillola non influisce sull’insorgenza della malattia.

• In fase acuta possibile alterato assorbimento del farmaco

• Possibile interazione con farmaci

•

MICI e Genetica

• Prevalenza ( CU 0.03 - 0.2% MC 0.08%)

• Trasmissione multigenica, più frequente nel MC

• Bambino con genitore malato ha il 6.3% di incidenza, con entrambi genitori il 34%

• Circa il 30% dei malati affetti da MICI,

ha una storia familiare di malattia

MICI e gravidanza

• Concepimento e Gravidanza devono essere preventivati possibilmente in fase di malattia non attiva

• Se avviene una riacutizzazione effettuare terapia farmacologica anche in gravidanza

• CU in fase attiva non incide su decorso della gravidanza

MICI e gravidanza

• Donne portatrici di CU recidivano in gravidanza, in prevalenza nel I Trimestre

• MC in fase attiva complica la gravidanza (aborto, iposviluppo, parto pretermine, corio-amnionite)

• Non segnalato aumento di malformazioni o patologie cromosomiche

• Meno interventi chirurgici dopo gravidanza

Gravidanza e MICI

• La gravidanza non influisce sulla malattia

• Rare le riattivazioni in gravidanza

• Eccezionale l’esordio in gravidanza

• In alcune pazienti diminuzioni delle recidive dopo gravidanza

MICI e modalità di parto

• L’espletamento del parto può avvenire per via naturale

• Nel MC bisogna valutare la situazione dei tessuti in regione perianali

• Presenza di fase attiva, fistole perirettali o rettovaginali e pregressi interventi possono consigliare un TC

MICI e allattamento al seno

• Le MICI non ostacolano un eventuale allattamento al seno

• Bisogna incoraggiare l’allattamento al seno

• Se assunzione farmaci è necessario valutare il rischio/beneficio

• Collaborazione ostetrico-neonatologo

Diagnostica in gravidanza

• COLONSCOPIA PIU’ BIOPSIA

• RX SENZA MDC (MEGACOLON)

• RISONANZA MAGNETICA

• ULTRASUONI

Terapia Farmacologica e

gravidanza

• CLASSIFICAZIONE FARMACI E GRAVIDANZA IN CATEGORIE DI RISCHIO (FDA)

• Classe A Assolutamente sicuri

• Classe B Sicuri

• Classe C Sufficientemente sicuri

• Classe D Benefici che superano i rischi provati

• Classe X Da non utilizzare per rischio fetale dimostrato

Terapia Farmacologica e

gravidanza

FARMACI SICURI

• Sulfasalazina (classe B)

• Mesalazina (classe B, non sopra i 3 gr/die)

• Salazopirina (classe B)

• Corticosteroidi (classe B – labiopalatoschisi)

Terapia Farmacologica e

gravidanza

FARMACI PROBABILMENTE SICURI (II e III Trimestre)

• Azatioprina(classe D – parto prematuro)

• Ciprofloxacina (classe C)

• Metronidazolo (classe C)

• Ciclosporina (classe C – parto prematuro)

• Loperamide (classe C)

Terapia Farmacologica e

gravidanza

FARMACI NON SICURI

• Metotrexato (Classe X – aborti, anomalie congenite)

• Talidomide (Classe X – aborti, malformazioni)

Terapia Farmacologica e

gravidanza

• TERAPIA BIOLOGICA• Si basa su somministrazione di anticorpi monoclonali che

bloccano il TNF-alfa, citochina proinfiammatoria, facilitante la produzione dell’acido arachidonico attraverso ciclo-ossigenasi

• Gli anticorpi sono della classe delle IgG

• Utilizzati da anni nella terapia dell’ artrite reumatoide, psoriasi, spondilite anchilosante, artrite psoriasica

Terapia Farmacologica e

gravidanza

• TERAPIA BIOLOGICA• Terapia recente con complicanze epatiche e sistemiche

(riattivazione TBC)

• Non sperimentazioni sufficienti in gravidanza

• Sospetta alterazione del sistema immunitario fetale

• Le IgG passano attraverso la placenta nel III Trimestre

• Da prescrivere solo se strettamente necessaria

Terapia biologica

Farmaci principali

• INFLIXIMAB (Remicade) endovenoso (B)

• ADALIMUMAB (Humira) sottocutaneo (B)

• CERTOLIZUMAB PEGOL (Cimzia) (B) sottocutaneo

Terapia Farmacologica e

allattamento

• FARMACI SICURI

Cortisone

Mesalazina

Sulfasalazina

Azatioprina (controversa)

Terapia Farmacologica e

allattamento

• FARMACI SCONSIGLIATI

Ciprofloxacina

Metronidazolo

Ciclosporina

Metotrexato

Terapia Farmacologica in

gravidanza - riflessioni

• Trattamento farmacologico è sicuro

• Individuati i farmaci da non utilizzare

• Trattamento in fase attiva presenta vantaggi superiori rispetto effetti collaterali dei farmaci utilizzabili

• Preferibile pianificazione della gravidanza in fase quiescente

Terapia Farmacologica in

gravidanza - riflessioni

• Gravidanza non influenza decorso delle MICI

• Maggiori complicanze gravidiche in fase attiva

• Fase attiva necessita terapia «aggressiva» anche durante gravidanza

• Gravidanza in MICI non scoraggiata ma monitorizzata multidisciplinarmente (Ginecologo, Mmg, Psicologo, Gastroenterologo)

Terapia Chirurgica e

gravidanza

• TERAPIA CHIRURGICA (colectomia, ileostomia)• In caso di Colite Fulminante non responsiva, Megacolon Tossico,

Perforazione, Emorragia irrefrenabile, Occlusione

• Se la malattia necessita di intervento chirurgico il rischio di mortalità fetale aumenta (20-40% di morti fetali)

• Nelle donne stomizzate in precedenza la gravidanza non presenta rischio aumentato

• Donne già operate presentano fertilità ridotta

CONCLUSIONI

• Il controllo dell’attività di malattia prima del concepimento e durante la gravidanza è il momento chiave per la salute materno-fetale

• Malattia attiva al momento del concepimento o insorta per la prima volta in gravidanza è associata a prognosi peggiore

• MICI non è collegata a gestosi o complicanze particolari

• Il parto spontaneo non è controindicato

GRAZIE PER

L’ATTENZIONE !!!