Malattie Infiammatorie Croniche ali

MALATTIE INFIAMMATORIE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (MICI)CRONICHE INTESTINALI (MICI)

MALATTIE INFIAMMATORIE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI (MICI)CRONICHE INTESTINALI (MICI)

Prof Paolo Usai Prof Paolo Usai

Malattie infiammatorie croniche intestinali

Malattie infiammatorie croniche intestinali

Colite ulcerosaColite ulcerosaColite ulcerosaColite ulcerosa

Morbo di CrohnMorbo di CrohnMorbo di CrohnMorbo di Crohn

Colite linfociticaColite linfociticaColite linfociticaColite linfocitica

Colite collagenicaColite collagenicaColite collagenicaColite collagenica

DEFINIZIONE:

•E' una malattia infiammatoria cronica.

•Può colpire qualsiasi tratto del canale alimentare dalla bocca all'ano.

•Le lesioni sono segmentarie.

•La flogosi e’ transmurale e ha carattere granulomatoso e ulceronecrotico con larga componente fibrosclerotica e con tendenza fistolizzante e stenosante.

MORBO DI CROHN (MC)

Continua

epidemiologia

incidenza, prevalenza e distribuzione.

•La malattia è più comune nei paesi industrializzati Rara nei paesi in via di sviluppo.

•In Italia si stima un' incidenza di: 3,7-4,2/100.000/anno e una prevalenza di 50-54/100.000/anno

•Nei 2/3 dei casi la diagnosi prima dei 36 anni di età 25%prima dei 20 anni.

•Incidenza uguale in entrambi sessi

MORBO DI CROHN (MC)

•Cavo orale: 8 - 9%

•Esofago: raro

•Stomaco/Duodeno: raro

•Perianale: 3 - 36%

•Piccolo intestino: 30 - 40%

•Piccolo e grande intestino: 40 – 55%

•Colon: 15 - 25%

MORBO DI CROHN (MC)

Estensione Anatomica

MORBO DI CROHN (MC)

EZIOLOGIA

Le cause della malattia di Crohn sono sconosciute, ma ci sono diverse teorie:

Genetica

Autoimmune

Infettiva

Infezione persistente:

Es.: Mycobacterium Paratubercolosis, causa un disturbo simile nei Gatti .

•Paramixovirus Citrobacter

•Listeria monocytogenes C.colinum

•Helicobacter Jejuni Brucella

•Rotavirus Y.enterocolitica

•Escherichia coli Pseudomonas

•M.avium complex Chlamydia psittaci

non esiste ancora l'evidenza che questi agenti causino effettivamente la malattia.

MORBO DI CROHN (MC)

i

Genetica

HLA - A2

HLA - B18

Istocompatibilità HLA – A11

HLA – Dr2

-Il Braccio corto di Cromosoma 16 Locus

- I Cromosomi 11, 5 ,1 ,3 ,4 ,7 , 12

MORBO DI CROHN (MC)

i

Autoimmune Una risposta immunitaria anomala diretta verso

antigeni-self che inducono la produzione di auto-anticorpi.

In alternativa,le persone con MICI potrebbero aver perso la normale tolleranza per la microflora intestinale

MORBO DI CROHN (MC)

Continuai

Citochine Citochine (interleuchine, linfochine, INFs, fattori di crescita, (interleuchine, linfochine, INFs, fattori di crescita, chemochine)chemochine)

Citochine Citochine (interleuchine, linfochine, INFs, fattori di crescita, (interleuchine, linfochine, INFs, fattori di crescita, chemochine)chemochine)

• Sostanze proteiche simil-ormonali che fungono da “trasportatori di informazioni” fra le cellule

• Importanti mediatori biologici nel corso di processi come infiammazione, immunità, crescita cellulare e fibrosi

• Agiscono essenzialmente nel sito di produzione, prodotte da diverse cellule che posseggono specifici diffusi recettori

• Presentano differenti ma simili strutture molecolari e possono essere riunite in famiglie

• Sostanze proteiche simil-ormonali che fungono da “trasportatori di informazioni” fra le cellule

• Importanti mediatori biologici nel corso di processi come infiammazione, immunità, crescita cellulare e fibrosi

• Agiscono essenzialmente nel sito di produzione, prodotte da diverse cellule che posseggono specifici diffusi recettori

• Presentano differenti ma simili strutture molecolari e possono essere riunite in famiglie

Chronic Inflammation: Chronic Inflammation: Imbalance Between MediatorsImbalance Between MediatorsChronic Inflammation: Chronic Inflammation: Imbalance Between MediatorsImbalance Between Mediators

Beneficial effect of infliximab may be mediated Beneficial effect of infliximab may be mediated by apoptosisby apoptosisBeneficial effect of infliximab may be mediated Beneficial effect of infliximab may be mediated by apoptosisby apoptosis

Sturm A. et al. Gut 2002;50:148–149

Il ruolo delle citochine Il ruolo delle citochine pro-infiammatorie nel Morbo di Crohn pro-infiammatorie nel Morbo di Crohn

Fattori immunologiciFattori immunologiciFattori immunologiciFattori immunologici

• Numerosi studi di linkage hanno identificato molti loci di suscettibilità situati su diversi cromosomi: 3, 6, 12, 14, 16

• Solo la suscettibilità per il m. di C. sul cromosoma 16 è stata confermata in tutti i lavori della letteratura

• Nel cromosoma 16 è stato identificato il gene NOD2 le cui mutazioni sono significativamente associate al m. di C.

Ahmad,Satsangi,Bunce:”The genetics of inflammatory bowel desease”2001 Laurent,Rousseau:”Mapping of a suscetptibility locus for Crohn?desease”Nature

1996

• Numerosi studi di linkage hanno identificato molti loci di suscettibilità situati su diversi cromosomi: 3, 6, 12, 14, 16

• Solo la suscettibilità per il m. di C. sul cromosoma 16 è stata confermata in tutti i lavori della letteratura

• Nel cromosoma 16 è stato identificato il gene NOD2 le cui mutazioni sono significativamente associate al m. di C.

Ahmad,Satsangi,Bunce:”The genetics of inflammatory bowel desease”2001 Laurent,Rousseau:”Mapping of a suscetptibility locus for Crohn?desease”Nature

1996

Fattori immunologiciFattori immunologici

Ipotesi del NOD2Ipotesi del NOD2

Fattori immunologiciFattori immunologici

Ipotesi del NOD2Ipotesi del NOD2

La proteina codificata dal NOD2, chiamata CARD 15 dal C.N.I., fa parte di una famiglia di proteine deputate al riconoscimento intracellulare dei componenti batterici. Recentemente è stata dimostrata la sua presenza non solo nei monociti/macrofagi ma anche nelle linee di cellule epiteliali intestinali.

Gutierrez:”Induction of NOD2 in myelomonocytic and intestinal epithelial cells via nf-kB activation.”

J Biol Chem 2002

La proteina codificata dal NOD2, chiamata CARD 15 dal C.N.I., fa parte di una famiglia di proteine deputate al riconoscimento intracellulare dei componenti batterici. Recentemente è stata dimostrata la sua presenza non solo nei monociti/macrofagi ma anche nelle linee di cellule epiteliali intestinali.

Gutierrez:”Induction of NOD2 in myelomonocytic and intestinal epithelial cells via nf-kB activation.”

J Biol Chem 2002

Ipotesi del NOD2Ipotesi del NOD2Ipotesi del NOD2Ipotesi del NOD2Il NOD2 è un gene che codifica per una proteina di 1044

aminoacidi costituita da tre domini:Un dominio contenente 10 “leucine-rich-repeat” (LRR)

nella porzione C-terminale che interagisce con il lipopolisaccaride (LPS), altri componenti batterici e citochine

Un dominio centrale in grado di legare nucleotidi (NBD) quali ATP o GTP dalla funzione ancora poco chiara

Un dominio N-terminale doppio (CARD) con un duplice ruolo:

A- attiva l’NF-kB, induttore di citochine,

automantenendo il processo infiammatorio B- induce l’apoptosi attraverso le caspasi

Ogura,Yamaoka:”NOD2,NOD1/APAF1 family member restrected to monocytes and activates nf-kB.” J Biol Chem 2001

Il NOD2 è un gene che codifica per una proteina di 1044 aminoacidi costituita da tre domini:

Un dominio contenente 10 “leucine-rich-repeat” (LRR) nella porzione C-terminale che interagisce con il lipopolisaccaride (LPS), altri componenti batterici e citochine

Un dominio centrale in grado di legare nucleotidi (NBD) quali ATP o GTP dalla funzione ancora poco chiara

Un dominio N-terminale doppio (CARD) con un duplice ruolo:

A- attiva l’NF-kB, induttore di citochine,

automantenendo il processo infiammatorio B- induce l’apoptosi attraverso le caspasi

Ogura,Yamaoka:”NOD2,NOD1/APAF1 family member restrected to monocytes and activates nf-kB.” J Biol Chem 2001

MORBO DI CROHN(MC)

Ileite terminale

enterite regionale

enterite segmentaria

SinonimiSinonimiSinonimiSinonimi

Ipotesi del NOD2Ipotesi del NOD2 Ipotesi del NOD2Ipotesi del NOD2

Il dominio LRR è comune a tutte le proteine recettoriali di membrana deputate al riconoscimento di componenti batterici come le proteine Toll. I recettori Toll-like riconoscendo tali componenti innescano e regolano la cascata infiammatoria, mantenendo la tolleranza nei confronti dei batteri commensali. La CARD15 è considerata la controparte intracellulare dei recettori Toll-like.

Cario:”Toll-like receptor and gastrointestinal desease:from bench to beside?” Curr Opin Gastroenterol 2002

Il dominio LRR è comune a tutte le proteine recettoriali di membrana deputate al riconoscimento di componenti batterici come le proteine Toll. I recettori Toll-like riconoscendo tali componenti innescano e regolano la cascata infiammatoria, mantenendo la tolleranza nei confronti dei batteri commensali. La CARD15 è considerata la controparte intracellulare dei recettori Toll-like.

Cario:”Toll-like receptor and gastrointestinal desease:from bench to beside?” Curr Opin Gastroenterol 2002


Sono state individuate tre mutazioni del NOD2, tutte a livello del dominio LRR, associate specificamente al morbo di Crohn: una mutazione “frameshift” in posizione 3020 e due sostituzioni nucleotidiche, una in posizione 2014 e l’altra in posizione 2722.

Ogura,Ynohara:”A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn’s desease” Nature 2001

Cho:”The NOD2 gene in Crohn’s desease:implications for future research into the genetics and immunology of Crohn’s desease” Inflam Bowel desease 2002

Sono state individuate tre mutazioni del NOD2, tutte a livello del dominio LRR, associate specificamente al morbo di Crohn: una mutazione “frameshift” in posizione 3020 e due sostituzioni nucleotidiche, una in posizione 2014 e l’altra in posizione 2722.

Ogura,Ynohara:”A frameshift mutation in NOD2 associated with susceptibility to Crohn’s desease” Nature 2001

Cho:”The NOD2 gene in Crohn’s desease:implications for future research into the genetics and immunology of Crohn’s desease” Inflam Bowel desease 2002


Sembra che queste mutazioni comportino un’alterazione innata del sistema immunitario che porta ad una rottura della tolleranza nei confronti della flora batterica intestinale commensale. Essa, infatti, attiverebbe continuamente il NOD2 automantenendo il processo infiammatorio.

Hoffmann,Pawlowski,Kuhl,Hone,Zeiz:”Animal models of inflammatory bowel desease:an overview” Pathobiology 2002

Sembra che queste mutazioni comportino un’alterazione innata del sistema immunitario che porta ad una rottura della tolleranza nei confronti della flora batterica intestinale commensale. Essa, infatti, attiverebbe continuamente il NOD2 automantenendo il processo infiammatorio.

Hoffmann,Pawlowski,Kuhl,Hone,Zeiz:”Animal models of inflammatory bowel desease:an overview” Pathobiology 2002


• Il 10-30% dei pazienti con MC è eterozigote per almeno una delle tre mutazioni (rischio relativo per i sani di sviluppare la malattia aumentato di 1,5-3 volte)

• Il 3-15% dei pazienti è omozigote o eterozigote composto (rischio relativo per i sani di sviluppare la malattia aumentato di 10-40 volte)

Colombel:”The CARD15 in Crohn’s desease:are there implications for current clinical practice?” Clin Gastroenterol Hepatol 2003

• Il 10-30% dei pazienti con MC è eterozigote per almeno una delle tre mutazioni (rischio relativo per i sani di sviluppare la malattia aumentato di 1,5-3 volte)

• Il 3-15% dei pazienti è omozigote o eterozigote composto (rischio relativo per i sani di sviluppare la malattia aumentato di 10-40 volte)

Colombel:”The CARD15 in Crohn’s desease:are there implications for current clinical practice?” Clin Gastroenterol Hepatol 2003


In realtà i dati sulla suscettibilità alla malattia in presenza delle mutazioni sono contrastanti nei diversi gruppi etnici. Nonostante ciò in base all’analisi globale della letteratura si può considerare valida l’associazione genotipo-fenotipo con:

1. L’esordio precoce della malattia2. La localizzazione a livello ileale3. La tendenza a sviluppare stenosi

Helio,Halme,Lappalainen:”CARD15/NOD2 gene variants are associated with familially occurring and complicated forms of Crohn’s desease” Gut 2003

In realtà i dati sulla suscettibilità alla malattia in presenza delle mutazioni sono contrastanti nei diversi gruppi etnici. Nonostante ciò in base all’analisi globale della letteratura si può considerare valida l’associazione genotipo-fenotipo con:

1. L’esordio precoce della malattia2. La localizzazione a livello ileale3. La tendenza a sviluppare stenosi

Helio,Halme,Lappalainen:”CARD15/NOD2 gene variants are associated with familially occurring and complicated forms of Crohn’s desease” Gut 2003

fattori di rischio

-Familiarità:I familiari di pazienti con MICI hanno un rischio di circa dieci volte superiore a quella della popolazione generale. .

-Fattori genetici:L' elevata frequenza di concordanza per la malattia fra gemelli omozigoti -Il fumo di sigarette.

-Le infezioni perinatali

-I contraccettivi orali

-Dieta ricca di grassi e zuccheri raffinati e povera di scorie

-condizione socioeconomica

MORBO DI CROHN (MC)

MORBO DI CROHN (MC)

Rappresentazione schematica dei caratteri istopatologici nel morbo

di Crohn

Esordio Morbo di CrohnEsordio Morbo di CrohnEsordio Morbo di CrohnEsordio Morbo di Crohn

DiarreaDiarreaDoloreDolore

DimagramentoAsteniaDimagramentoAstenia

SanguinamentoSanguinamento

Acuto

Esordio subdolo

Presentazione clinicaDecorsoRisposta terapeuticaPrognosi

Presentazione clinicaDecorsoRisposta terapeuticaPrognosi

Eterogeneità clinicaEterogeneità clinicaEterogeneità clinicaEterogeneità clinica

Sede, estensioneSede, estensione

VariabilianatomicheVariabilianatomiche

VariabilipatofisiologicheVariabilipatofisiologiche

Variabili anatomicheVariabili anatomicheSede ed estensioneSede ed estensione

Variabili anatomicheVariabili anatomicheSede ed estensioneSede ed estensione

Digiunoileale

Ileale Ileo Colica

ColicaAno

rettale

•Sanguinamento•Muco•Tenesmo•Urgenza•Incontinenza Aut. Ampollare

•Sanguinamento•Muco•Tenesmo•Urgenza•Incontinenza Aut. Ampollare

•Dolore•Gonfiore•Tensione dolorosa•Nausea•Vomito•Diarrea

•Dolore•Gonfiore•Tensione dolorosa•Nausea•Vomito•Diarrea

DiarreaMalassorbimento

DiarreaMalassorbimentoFlogosi mucosa-s. mucosaFlogosi mucosa-s. mucosa

Variabili patofisiologicheVariabili patofisiologicheVariabili patofisiologicheVariabili patofisiologiche

Fistola

Flogosi transmuraleFlogosi transmurale

Evoluzione fibrotica

Evoluzione produttivaOstacoloal transito

Complicanze intestinaliComplicanze intestinali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn FistolaFistola

Complicanze intestinaliComplicanze intestinali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn FistolaFistola

• Mesenterica

• Entero-enterica

• Entero-vescicale

• Retroperitoneale

• Entero-cutanea

• Mesenterica

• Entero-enterica

• Entero-vescicale

• Retroperitoneale

• Entero-cutanea

Complicanze intestinaliComplicanze intestinali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn Ascessi e fistole perianaliAscessi e fistole perianali

Complicanze intestinaliComplicanze intestinali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn Ascessi e fistole perianaliAscessi e fistole perianali

Complicanze perianaliComplicanze perianali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn Ascessi e fistole perianaliAscessi e fistole perianali

Complicanze perianaliComplicanze perianali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn Ascessi e fistole perianaliAscessi e fistole perianali

Fistola perianale Ascesso perianale

Ulcere aftose della mucosa oraleFistola perianale

MORBO DI CROHN (MC)

Complicanze intestinaliComplicanze intestinali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn Sinus mesentericoSinus mesenterico

Complicanze intestinaliComplicanze intestinali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn Sinus mesentericoSinus mesenterico

Complicanze intestinaliComplicanze intestinali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn Fistola enterovescicaleFistola enterovescicale

Complicanze intestinaliComplicanze intestinali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn Fistola enterovescicaleFistola enterovescicale

Complicanze intestinaliComplicanze intestinali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn Malattia retroperitonealeMalattia retroperitoneale

Complicanze intestinaliComplicanze intestinali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn Malattia retroperitonealeMalattia retroperitoneale

Complicanze intestinaliComplicanze intestinali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn Fistole enterocutaneeFistole enterocutanee

Complicanze intestinaliComplicanze intestinali deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn Fistole enterocutaneeFistole enterocutanee

Complicazioni Sistemiche

-Oculari (irite,uveite, episclerite) 2.8%--6.7%

-Cutanee (eritema nodoso, pioderma gangrenoso) 2.8%--8.3%

-Articolari (artrite,spondilite anchilosante,sacro ileite,ippocratismo digitale)17%-26%

-Epatobiliari(colangite sclerosante,carcinoma delle vie biliari,calcolosi biliare colesterolica)

-Reno vescicali (calcolosi ossalica,infezione urinarie, idronefrosi ostruttiva) 15%

-Sintomi neurologici.

-Vasculite.

-Ritardo della crescita.

MORBO DI CROHN (MC)

Foto

Episclerite

Eritema nodoso

Pioderma gangrenoso

Uveite

MORBO DI CROHN (MC)

Complicanze sistemicheComplicanze sistemiche deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn

Correlate alla patofisiologia del piccolo intestinoCorrelate alla patofisiologia del piccolo intestino

Complicanze sistemicheComplicanze sistemiche deldel Morbo di CrohnMorbo di Crohn

Correlate alla patofisiologia del piccolo intestinoCorrelate alla patofisiologia del piccolo intestino

DIAGNOSI:

Anamnesi(remota, personale, familiare)

Esame obiettivo

Indagini di laboratorio

Indagini radiologiche

Indagini endoscopiche

Indagini bioptiche

MORBO DI CROHN (MC)

Proteina C reattivaProteina C reattivaProteina C reattivaProteina C reattiva

OrosomucoidiOrosomucoidiOrosomucoidiOrosomucoidi

Morbo di CrohnMorbo di CrohnEsami di laboratorioEsami di laboratorioMorbo di CrohnMorbo di Crohn

Esami di laboratorioEsami di laboratorio

Proteine totaliProteine totaliProteine totaliProteine totali

EmoglobinaEmoglobinaEmoglobinaEmoglobina

LeucocitiLeucocitiLeucocitiLeucociti

VESVESVESVES

Elettroliti sierici alteratiElettroliti sierici alteratiElettroliti sierici alteratiElettroliti sierici alterati

Acidi folicoAcidi folicoAcidi folicoAcidi folico

Vit. B12Vit. B12Vit. B12Vit. B12

Ferro, zinco, magnesioFerro, zinco, magnesioFerro, zinco, magnesioFerro, zinco, magnesio

AlbuminaAlbuminaAlbuminaAlbumina

Coltura delle feciColtura delle feciColtura delle feciColtura delle feci

Test sierologici (anticorpi)Test sierologici (anticorpi)Test sierologici (anticorpi)Test sierologici (anticorpi)

Indagini radiologiche:

RX diretta del addome: nei casi in cui si sospetti una perforazione o un’occlusione intestinale.

Continua

MORBO DI CROHN (MC)

i

Il clisma del tenue,clisma opaco a dc:

•Stenosi serrata, rigidità delle anse intestinali,alternanza zone sane e malate

•Ispessimento delle pliche mucose

•Scomparsa del tipico disegno della mucosa

•Aspetto ad acciottolato romano

• Fissurazioni longitudinali e trasversali.

•Afte, fistole,psudopolipi,pseudodiverticoli.

•Anse intestinali disepitelizzate.

•Anse dilatate a monte di stenosi.

•Triade di Bodrat(ansa terminale stenotica,ansa intermedia rigida, ansa a monte dilatata).

MORBO DI CROHN (MC)

i

TC addome

•Aumento della vascolarizzazione di parete e del mesentere

•Ispessimento della parete intestinale

•Lesioni segmentarie

•Linfonodi aumentati di volume

•Stenosi

•Ascessi

•Fistole

MORBO DI CROHN (MC)

i

ENDOSCOPIA CON BIOPSIA DELLA MUCOSA

L’endoscopia determina l’esatta estensione della malattia attiva

Non lesioni infiammatorie attive: mucosa normale o pallida(atrofica).

Lesioni lievi: perdite del reticolo vascolare,iperemia,fine granulosità.

Lesioni moderate: mucosa granulare non fragile,petecchie emorragiche.

Lesioni di media gravità: sanguinamento ai microtraumi; friabilità della mucosa.

Lesioni severe: ulcere e sangue libero nel lume.

MORBO DI CROHN (MC)

iFoto

Colonscopia, Ulcere longitudinali del colon ascendente

Colonscopia ulcere longitudinali dell’ ileo terminale

MORBO DI CROHN (MC)

Indice di valutazione dell’ attività infiammatoria del MC; Crohn’s Disease Activity Index(CDAI)

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

-Tubercolosi intestinale

-Appendicite acuta.

-Malattia diverticolare.

-Occlusione intestinale(di origine tumorale).

-Annessite.

-RCU

-Affezioni granulomatosa a genesi varia

-Tumori intestinali

- Linfoma intestinale

MORBO DI CROHN (MC)

Storia naturaleStoria naturaleStoria naturaleStoria naturale

EsordioEsordio

DiagnosiDiagnosi

RemissioniRemissioni

RiaccensioniRiaccensioni

ComplicanzeComplicanze

1° intervento chirurgico1° intervento chirurgico

Recidiva asintomaticaRecidiva asintomatica

Recidiva sintomaticaRecidiva sintomatica

RemissioniRemissioni

RiaccensioniRiaccensioni

Fase della malattianon complicataFase della malattianon complicata

Fase della malattiacomplicataFase della malattiacomplicata

Fase della recidivachirurgicaFase della recidivachirurgica

1-25 anni1-25 anni

0-4 anni0-4 anni

< 2 anni< 2 anni

< 2 anni< 2 anni

1-25 anni1-25 anni

0-4 anni0-4 anni

PrognosiNel morbo di Crohn sono pressoché inevitabili nel tempo gli episodi di riacutizzazione della sintomatologia.La ricomparsa delle lesioni intestinali dopo exeresi del segmento intestinale malato è ineluttabile nel tempo (51% dopo 5 anni, 70% dopo 10 anni, 90% dopo 15 anni) .Tuttavia la somministrazione continua di 5-ASA (2 g/die), dall’immediato periodo postoperatorio, sembrerebbe ridurre notevolmente l’incidenza della recidiva postoperatoria o quantomeno ritardarne nel tempo la comparsa. Nel complesso, la sopravvivenza globale dei pazienti risulta inferiore alla spettanza di vita della popolazione normale.

MORBO DI CROHN (MC)

Terapia Medica: - 5-ASA: mesalazina

--Steroidi solo nella fase acuta della malattia

-Antibiotici: metronidazolo, vancomicina

-Imunosopressori specifici dell' attivazione linfocitaria:

Ciclosporina A, Tacrolimus(FK506)utile nell trattamento di fistole

Leflunomide

-Immunosoppressori citostatici non specifici:

agenti antimetaboliti:Azatioprina, 6 Mercaptopurina e Metotrexate

agenti alchilanti: Ciclofosfamide

-Inibitori delle citochine infiammatorie

Continua

MORBO DI CROHN (MC)

Terapia chirurgica

Chirurgia elettiva.

Programmata laddove

non vi e’ piu’risposta alla terapia medica

Chirurgia d’urgenza.

Nelle complicanze acute.

MORBO DI CROHN (MC)

Foto

Resezione segmentaria

del colon discendente

Resezione dell’ ileo terminale

Rettocolite Rettocolite ulcerosa ulcerosa

o o IdiopaticaIdiopatica

Rettocolite Rettocolite ulcerosa ulcerosa

o o IdiopaticaIdiopatica

Rettocolite ulcerosa Rettocolite ulcerosa (RCU)(RCU)Rettocolite ulcerosa Rettocolite ulcerosa (RCU)(RCU)

DEFINIZIONE

•E’ una malattia infiammatoria cronica dell’ intestino crasso

•Le lesioni sono confinate alla mucosa

•Hanno una caratteristica tendenza emorragipara

•Interessano primariamente il Retto

•Tendono a estendersi in senso caudo- craniale e in modo

continuo

Rettocolite ulcerosa Rettocolite ulcerosa (RCU)(RCU)Rettocolite ulcerosa Rettocolite ulcerosa (RCU)(RCU)Estensione anatomica.

•Retto + tutto il colon 30%

•Retto + sigma + discendente 15%

•Retto + sigma + discendente + trasverso 15%

•Retto 18%

•Retto + sigma 14%


Incidenza, prevalenza, distribuzione

• Presente in tutto il mondo

•Aree a piu elevata incidenza sono il nord Europa, il nord America e l’ Australia

•In europa l’ incidenza varia tra 3.5 e 15/100.000/anno

•Con una prevalenza fra 50 e 80/100.000

•In Italia 5-5,5/100.000/anno e 60-70/100.000

•La malattia generalmente colpisce i giovani adulti

•Picco di incidenza principale fra 25-40 anni

•Ma può insorgere a tutte le età con un secondo picco nella VII decade


EZIOLOGIA

•Le cause sono sconosciute ma vi sono diverse ipotesi:

•Allergie ad alimenti

• Reazioni autoimmuni

•Alterazioni della biologia dell’ epitelio

•Disturbi psicosomatici

•Infettiva

•Genetica

•Familiarità

Rettocolite ulcerosa Rettocolite ulcerosa (RCU)(RCU)

Rettocolite ulcerosa Rettocolite ulcerosa (RCU)(RCU)

Nessuna prova convincente è stata fornita in favore dell’ ipotesi che la

malattia derivi da una reazione allergica a uno o più componenti della dieta.

A favore della partecipazione di meccanismi immunitari vi sono:

•Associazione con patologie autoimmunitarie organospecifiche

•Elevata frequenza nella RCU di autoanticorpi non organospecifici

(Ab anti-citoplasma dei neutrofili p-ANCA)

•La presenza in circolo e nel colon di autoAb diretti verso la tropomiosina

presente nell’ epitelio del colon

•L’ organospecificità della malattia

•Il profilo di citochine prodotte dalle cellule dell’ infiltrato infiammatorio

è molto simile a quello delle reazioni autoimmunitarie

Eziopatogenesi

Rettocolite ulcerosa (RCU)Rettocolite ulcerosa (RCU)Rettocolite ulcerosa (RCU)Rettocolite ulcerosa (RCU)

Fattori di rischio

- Familiarità

- Contraccettivi orali

- Genetici

- Dieta povera di fibre

- Fumo di sigaretta e appendicectomia nella RCU vengono considerati fattori protettivi


ANATOMIA PATOLOGICA

La topografia delle lesioni condiziona il quadro

anatomoclinico.

Le lesioni iniziano di regola nella zona rettosigmoidea per

estendersi gradualmente o a tappe successive al resto del

colonForme diffuse

O solo in parte Forme circoscritte

ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA

Rettocolite ulcerosa (RCU)

Rappresentazione schematica dei caratteri

istopatologici nella rettocolite ulcerosa

Quadro clinico della Colite UlcerosaQuadro clinico della Colite UlcerosaQuadro clinico della Colite UlcerosaQuadro clinico della Colite Ulcerosa

• Feci normali• Feci dure• Stipsi

• Feci normali• Feci dure• Stipsi

• Sangue• Muco• Tenesmo• Urgenza• Incontinenza Aut. ampollare

• Sangue• Muco• Tenesmo• Urgenza• Incontinenza Aut. ampollare

• Sangue con feci• Sangue con muco• Sangue con feci• Sangue con muco

• Feci liquide• Diarrea anche notturna• Feci liquide• Diarrea anche notturna

• Feci con sangue e pus• Feci con sangue e pus

Rettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosa DifferentiDifferenti tipi di decorso clinicotipi di decorso clinico

Rettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosa DifferentiDifferenti tipi di decorso clinicotipi di decorso clinico

44332211

AnniAnni

Att

ivit

à d

ella m

ala

ttia

Att

ivit

à d

ella m

ala

ttia

Episodi acutiricorrenti

(più frequente)

Episodi acutiricorrenti

(più frequente)

Attività cronica(10-15% dei casi)Attività cronica

(10-15% dei casi)

Episodio severocomplicato;colectomia

Episodio severocomplicato;colectomia

Proteine totaliProteine totaliProteine totaliProteine totali

Rettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosaEsami di laboratorioEsami di laboratorio

Rettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosaEsami di laboratorioEsami di laboratorio

EmoglobinaEmoglobinaEmoglobinaEmoglobina

PiastrinePiastrinePiastrinePiastrine

LeucocitiLeucocitiLeucocitiLeucociti

VESVESVESVES

Elettroliti sierici alteratiElettroliti sierici alteratiElettroliti sierici alteratiElettroliti sierici alterati

FerroFerroFerroFerro

AlbuminaAlbuminaAlbuminaAlbumina

Proteina C reattivaProteina C reattivaProteina C reattivaProteina C reattiva

OrosomucoidiOrosomucoidiOrosomucoidiOrosomucoidi

Esami per escludere agenti infettivi e parassitariEsami per escludere agenti infettivi e parassitari

Coltura delle feciColtura delle feciColtura delle feciColtura delle feci

Test sierologici (anticorpi)Test sierologici (anticorpi)Test sierologici (anticorpi)Test sierologici (anticorpi)


Endoscopia con biopsia della mucosa

L’endoscopia può evidenziare quadri differenti in rapporto all’entità e alla fase evolutiva della malattia

•Iperemia diffusa con lievi espressioni emorragiche

•Fragilità della mucosa con facile sanguinamento

•Granulosità diffusa della superficie nelle forme meno gravi

•Ulcere diffuse

•Pseudomembrane ed essudato muco purulento

•Aree più o meno estese denudate del rivestimento epiteliale

•Formazioni pseudo-polipose (forme più gravi)

Rettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosaMucosa rettale normale e in corso diMucosa rettale normale e in corso di

CU acutaCU acuta

Rettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosaMucosa rettale normale e in corso diMucosa rettale normale e in corso di

CU acutaCU acuta


Colonscopia: Ulcere confluenti

Colonscopia: Edema della mucosa

Rettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosaPseudopolipi in corso di Pseudopolipi in corso di

CU acuta emorragicaCU acuta emorragica

Rettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosaPseudopolipi in corso di Pseudopolipi in corso di

CU acuta emorragicaCU acuta emorragica


Lesioni macroscopiche:

•Parete iperemica, edematosa e granulare

•Facile sanguinamento

•Erosioni superficialiUlcere superficiali

•Frequente sanguinamento endoluminale

•Raramente le lesioni si estendono sino alla muscolare

•Parete del colon ispessita

•Presenza di numerosi ascessi miliarici

•Lesioni psudopolipoidi

•Nelle fasi di remissione è presente tessuto cicatriziale


Lesioni microscopiche

L’infiammazione interessa mucosa e sottomucosa

Uniforme distribuzione della flogosi

Edema della lamina propria

Vasi dilatati e congesti con emorragia intramurale.

Migrazione di leucociti nel tessuto, conseguente infiltrato infiammatorio (neutrofili, linfociti, plasmacellule, macrofagi e mastcellule)

Invasione dell’ epitelio delle cripte del Lieberkuhn da parte dei neutrofili dà origine agli ascessi criptici

Disordini dell’architettura ghiandolare

compromessecompromessecompromessecompromessebuonebuonebuonebuoneCondizioni generaliCondizioni generaliCondizioni generaliCondizioni generali

>30>30>30>30<30<30<30<30VESVESVESVES

Hb<10.5Hb<10.5Hb<10.5Hb<10.5lievelievelievelieveAnemiaAnemiaAnemiaAnemia

>90/min>90/min>90/min>90/minnonononoTachicardiaTachicardiaTachicardiaTachicardia

>37.5 media, serale>37.5 media, serale>37.5 media, serale>37.5 media, seralenonononoFebbreFebbreFebbreFebbre

elevatoelevatoelevatoelevatoscarsoscarsoscarsoscarsoSangue e muco-pusSangue e muco-pusSangue e muco-pusSangue e muco-pus

>8>8>8>8<4<4<4<4N° scaricheN° scaricheN° scaricheN° scariche

SeveraSeveraSeveraSeveraLieveLieveLieveLieve

Rettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosaCriteri di Truelove che definiscono laCriteri di Truelove che definiscono la

severità dell’attaccoseverità dell’attacco

Rettocolite ulcerosaRettocolite ulcerosaCriteri di Truelove che definiscono laCriteri di Truelove che definiscono la

severità dell’attaccoseverità dell’attacco

Sono definiti moderati gli attacchi che presentano valori intermediSono definiti moderati gli attacchi che presentano valori intermediSono definiti moderati gli attacchi che presentano valori intermediSono definiti moderati gli attacchi che presentano valori intermedi


Diagnosi:

•Anamnesi remota, personale, familiare

•Esame obiettivo

-Dolorabilità addominale alla palpazione

-Distensione addominale

-Febbre 39°-40°C

-Cute e mucose disidratate


Diagnosi

Indagini radiologiche:

RX DIRETTA ADDOME: nei casi in cui si sospetti una perforazione, un’ occlusione intestinale o megacolon tossico


Colon: pseudopolipi e irregolarità della

mucosa

Megacolon tossico


Storia naturale della malattia

3/4 dei casi ha un decorso intermittente fasi di riaccensione alternate a fasi di remissione

Circa 20% decorso cronico continuo

Ogni riaccensione clinica può associarsi ad un’ estensione caudo-craniale delle lesioni

La mortalità è molto bassa

La qualità di vita in genere è accettabile

Circa il 20% dei casi viene prima o poi sottoposto a colectomia

Complicanze sistemicheComplicanze sistemiche delle MICIdelle MICIArtrite perifericaArtrite periferica

Complicanze sistemicheComplicanze sistemiche delle MICIdelle MICIArtrite perifericaArtrite periferica

• Asimmetrica

• Grandi - piccole articolazioni

• Non distruzione sinoviale

• Non noduli sottocutanei

• Sieronegatività

• Asimmetrica

• Grandi - piccole articolazioni

• Non distruzione sinoviale

• Non noduli sottocutanei

• Sieronegatività

Associazione con le MICIAssociazione con le MICIArtrite centrale (assiale)Artrite centrale (assiale)

Associazione con le MICIAssociazione con le MICIArtrite centrale (assiale)Artrite centrale (assiale)

Spondilite anchilosanteSpondilite anchilosante Sacro-ileiteSacro-ileite

Complicanze sistemicheComplicanze sistemiche delle MICIdelle MICIOcchioOcchio

Complicanze sistemicheComplicanze sistemiche delle MICIdelle MICIOcchioOcchio

EpiscleriteEpisclerite UveiteUveite

Complicanze sistemicheComplicanze sistemiche delle MICIdelle MICICuteCute

Complicanze sistemicheComplicanze sistemiche delle MICIdelle MICICuteCute

Eritema nodosoEritema nodoso Pioderma gangrenosoPioderma gangrenoso

Associazione delle MICIAssociazione delle MICILesioni delle vie biliariLesioni delle vie biliari

Associazione delle MICIAssociazione delle MICILesioni delle vie biliariLesioni delle vie biliari

Colangite sclerosanteColangite sclerosante ColangiocarcinomaColangiocarcinoma

Complicanze sistemicheComplicanze sistemiche delle MICIdelle MICILesioni epaticheLesioni epatiche

Complicanze sistemicheComplicanze sistemiche delle MICIdelle MICILesioni epaticheLesioni epatiche

Colangite sclerosanteColangite sclerosante

Rettocolite ulcerosa Rettocolite ulcerosa (RCU)(RCU)Rettocolite ulcerosa Rettocolite ulcerosa (RCU)(RCU)DIAGNOSI DIFFERENZIALE

•Tubercolosi intestinale -Emorroidi

•Appendicite acuta -Colite ischemica

•Malattia diverticolare -Colon irritabile

•Occlusione intestinale (di origine tumorale)

•MC

•Tumori intestinali

•Colite amebica

•Dissenteria bacillare

•Endometriosi rettocolica

•Linfogranuloma venereo

Diagnosi differenziale della Colite UlcerosaDiagnosi differenziale della Colite UlcerosaDiagnosi differenziale della Colite UlcerosaDiagnosi differenziale della Colite Ulcerosa

Colite Ulcerosa Colite Ulcerosa

diarrea sanguinolentadiarrea sanguinolenta

Colite di CrohnColite di Crohn Freq. lesioni perianali, sanguinamento Freq. lesioni perianali, sanguinamento franco meno freq. che nella colite ulcerosafranco meno freq. che nella colite ulcerosa

Colite ischemicaColite ischemica anziani, malattie vascolari, esordio anziani, malattie vascolari, esordio improvviso, spesso dolorosoimprovviso, spesso doloroso

Colite collagenicaColite collagenica diarrea acquosa, sanguinamento rettale diarrea acquosa, sanguinamento rettale raroraro

Colite linfociticaColite linfocitica diarrea acquosa, freq. nella donna anziana, diarrea acquosa, freq. nella donna anziana, mucosa colica macroscop. normalemucosa colica macroscop. normale

Diagnosi differenziale della Colite UlcerosaDiagnosi differenziale della Colite UlcerosaDiagnosi differenziale della Colite UlcerosaDiagnosi differenziale della Colite Ulcerosa

Colite infettivaColite infettiva

esordio improvviso, fonte identif. con esordio improvviso, fonte identif. con altri casi (Salmonella), dolore altri casi (Salmonella), dolore predominante (Campylobacter), patogeni predominante (Campylobacter), patogeni presenti nelle feci presenti nelle feci

Colite Colite pseudomembranosapseudomembranosa

assunzione di antibiotici, tossina C. assunzione di antibiotici, tossina C. difficile nelle fecidifficile nelle feci

Colite amebicaColite amebica viaggi in aree di endemia, ameba nelle viaggi in aree di endemia, ameba nelle feci freschefeci fresche

Proctite Proctite gonococcicagonococcica

dolore rettale, pus positivo ++dolore rettale, pus positivo ++


Terapia Medica:

- 5-ASA: mesalazina

-Steroidi (solo nella fase acuta )

-Antibiotici: metronidazolo vancomicina

-Imunosoppressori specifici dell' attivazione linfocitaria:

ciclosporina A

-Agenti alchilanti: ciclofosfamide

-Inibitori delle citochine infiammatorie


Terapia chirurgica

Chirurgia elettiva

Resezione con ristabilimento della continuità digestiva

Chirurgia d’urgenza

Interventi per peritonite, occlusione, ascessi e megacolon tossico

foto


Pezzo operatorio

RETTOCOLITE ULCEROSA (RCU)RETTOCOLITE ULCEROSA (RCU)RETTOCOLITE ULCEROSA (RCU)RETTOCOLITE ULCEROSA (RCU)PEZZI OPERATORIPEZZI OPERATORI

Malattie Infiammatorie Croniche ali

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