LE MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI: DIAGNOSI E TERAPIE IN BASE ALLE

NUOVE CONOSCENZE

Dott. Marco ASTEGIANO

S.S.C.V.D Diagnosi e cura delle malattie dell'intestino

AOU Città della Salute e della Scienza di Torino

Torino 18 ottobre 2014

LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON IBD

• SINERGIA COMPLESSA • MULTIPLE INTERAZIONI • SINTOMI/DIAGNOSI • TERAPIA • FOLLOW UP • TIMING CHIRURGICO • RAPPORTO MEDICO/PAZIENTE

LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON IBD

• PERCORSO A TAPPE • PORTE CHE SI APRONO/CHIUDONO • TERAPIA A SCALINI • VALUTAZIONI CHE SI MODIFICANO

NEL TEMPO

RAPPORTO MEDICO/PAZIENTE

• Tempo da dedicare per spiegare – la malattia e le complicanze – il razionale della terapia – la motivazione della richiesta degli esami – la motivazione del follow up – giornali! Internet! – le false speranze – le vere speranze

Fatti : …e misfatti …

… ovvero … quanto bisognerebbe fare … • …o non si dovrebbe fare • ...almeno saper parlare • ...o per lo meno spiegare

QUI SINE PECCATO EST PRIMUS LAPIDEM MITTAT

PERCORSO ASSISTENZIALE DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

• Parlare un linguaggio comune • Confrontare realtà diverse • Adattare al contesto locale le

raccomandazioni cliniche delle linee guida • Adottare le stesse strategie • Uniformare le prestazioni • Costruire percorsi assistenziali

PDTA: figure coinvolte

• MMG • LABORATORIO • GASTROENTEROLOGO • RADIOLOGO • ENDOSCOPISTA • ANATOMOPATOLOGO

… sappiamo di cosa parliamo e cosa cerchiamo ?

DIAGNOSI

– ANAMNESI

– ESAME OBIETTIVO

• DIAGNOSTICA (STRUMENTALE, LABORATORIO, …)

ANAMNESI

• durata, esordio, gravità, sintomi (locali)

• frequenza e modalità evacuative (forma delle feci) (incontinenza)

• abitudini comportamentali ed alimentari (fibre, liquidi, orari e modalità dei pasti)

• eventi precipitanti (chirurgia, traumi, gravidanza)

• disturbi associati (urinari, sessuali)

• farmaci

• lassativi (automedicazione, fitoterapia, …)

• terapie concomitanti

ESAME OBIETTIVO

• PALPAZIONE ADDOME

• ESAME ANALE - PERINEALE

• ESPLORAZIONE RETTALE

Le dimensioni del problema:epidemiologia

• Le IBD non devono essere una sorpresa diagnostica

IBS-IBD

DIAGNOSI

– ANAMNESI

– ESAME OBIETTIVO

• DIAGNOSTICA (STRUMENTALE, LABORATORIO, …)

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

• I livello: Emocromo, VES, PCR IgA totali, anti-tTG (nei pazienti con IBS-D e IBS-

mista) Esame feci

Hb

GB

BATTERI (Salmonella, Shigella, HP, ecc.)

PARASSITI (Giardia, Tenia, ecc.)

GRASSI (grassi neutri, ac. grassi)

L’ ESAME DELLE FECI :

cosa cerchiamo ? INDICATORI DI PATOLOGIA

ESAMI EMATOCHIMICI • Sebbene ci siano modeste evidenze sull'utilità dei test

ematochimici di infiammazione, in corsiderazione del loro modesto costo, la loro esecuzione può fornire un vantaggio in termini di costo beneficio come supporto alla diagnosi di IBS.

• L'esecuzione di tutti gli altri esami ematochimici (funzionalità

tiroidea ecc.) e degli esami delle feci (parassitologico e coprocoltura) non trovano indicazione senza sintomi di allarme.

• In base al riscontro di maggiore incidenza di malattia celiaca nei

pazienti con sintomatologia di tipo IBS viene raccomandata l'esecuzione dei tests per la celiachia.

DIAGNOSTICA DI LABORATORIO

• II livello: ferritina, proteine totali e QPE, sideremia, calcio,

vit.B12 calprotectina ASCA, ANCA, anticorpi antiglicani (ACCA,

ALCA, AMCA)

indicatore di flogosi del digerente inferiore (meno per il superiore)

correla con grado di attività della flogosi

indicazioni possibili:

monitoraggio / recidive IBD

diagnosi differenziale IBS / IBD (con criteri di Roma) (cut-off ?)

popolazione pediatrici

diverticoliti, coliti infettive (?)

CALPROTECTINA FECALE

SIEROLOGIA • ASCA presentano elevata specificità (90%) per

MC • p-ANCA sono più spesso correlati a RCU (SE 45-

70%, SP 80-90%), più rari in caso di MC (5-20%) • Pattern sierologico ASCA/p-ANCA potrebbe

riflettere assetto immunologico e consentire miglior definizione diagnostica MC-RCU

Papadakis KA, et al. Curr Gastroenterol Rep 1999;1:482-485

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

• Nel sospetto clinico-laboratoristico di IBD la procedura diagnostica di prima linea deve essere una pancolonscopia con ileoscopia retrograda. Devono essere eseguite biopsie dell'ileo terminale e di ogni segmento colico esaminato.

• Nel caso di pz alla prima diagnosi, deve essere

fornita una documentazione completa del quadro endoscopico di tutti i settori esplorabili (dall'ultima ansa ileale al retto).

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

• L'ecografia intestinale ha una sensibilità dell'80-90% come esame di screening delle IBD. Questa metodica presenta il vantaggio di non essere invasiva ed essere a basso costo, ma è operatore-dipendente e presenta una bassa specificità nella differenziazione della RCU dagli altri processi infiammatori del colon.

• L'ecografia trans-addominale e con idrocolon ha un valore secondario nella definizione dell'estensione di malattia.

• L'eco-doppler è una tecnica complementare per definire l'attività di malattia in mani esperte.

CONSIGLI DEGLI ESPERTI • Diagnostica per immagini: La RM ( con mdc ev o con mdc per os), data l'assenza di

radiazioni, è il metodo di scelta complementare all'endoscopia e alla biopsia per definire la sede, l'estensione e l'attività della malattia, nonchè le complicanze extramurali

CONSIGLI DEGLI ESPERTI • Diagnostica per immagini: Potrebbe essere ipotizzata per il futuro a breve termine

una flow-chart radiologica che preveda in prima istanza l'ecografia intestinale , quindi la Entero RM e solo prechirurgico il Rx transito o Rx clisma del tenue

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

• La endoscopia con videocapsula può essere

considerata come procedura diagnostica nei pazienti con forte sospetto clinico-laboratoristico di Crohn ileale nei quali le tradizionali indagini endoscopiche e radiologiche siano risultate negative e nei quali siano state escluse stenosi e fistole

DIAGNOSTICA STRUMENTALE

• La colonscopia virtuale è una metodica in

evoluzione; i dati finora disponibili non dimostrano un valore diagnostico nella definizione dell'estensione della malattia sospetta o accertata.

ESAMI STRUMENTALI: QUANDO?

• Diagnosi /conferma diagnosi (entro 1 anno) • Modificazione dei sintomi e sospetta

modificazione della diagnosi/estensione • Sospetta insorgenza di complicanze • Variazione clinica in funzione di variazione

terapia /indicazione chirurgica • Mancata risposta alla terapia • Follow up per prevenzione neoplasia

• La richiesta di un esame strumentale dev’essere guidata dalla clinica (es. colonscopia + es. istologico)

• L’accuratezza dell’esame strumentale aumenta con la

specificità della richiesta. • L’utilizzo di qualunque metodica diagnostica (soprattutto

quelle invasive) è subordinato al fatto che l’esito determini una modificazione dell’atteggiamento terapeutico, medico o chirurgico

MEMENTO

Non esiste GOLD STANDARD diagnostico La diagnosi è la costruzione di un puzzle che talvolta

diventa un rompicapo ( esami in disaccordo, esami discordanti dalla clinica..)

La diagnosi deve essere confermata nel tempo

MEMENTO

• “Prima di prescrivere un test chiedetevi se il suo risultato modificherà le vostre decisioni successive

• se il risultato NON modificherà le vostre decisioni NON prescrivete l’esame”.

“se gli esami sono normali sto bene, se sono alterati sono malato”

• Gli esami sono vissuti dal paziente, ma anche dai medici, come verità incontrovertibili, piuttosto che come strumenti per l’analisi delle possibilità

• La normalità statistica non coincide con la salute

Protocolli e linee guida …

NON FACCIAMO COME LE SCIMMIE !!

VALUTAZIONE PSICOLOGICA

• Alla diagnosi SUPPORTO PSICOLOGICO • in età adolescenziale • quando i sintomi siano di intensità tale da impedire

di vivere una vita sociale e/o sessuale e/o lavorativa normale

TERAPIA

MESALAZINA

• Dose d’attacco: 3.2 - 4.8 g/die • Mantenimento: 2.4 - 3.2 g/die • Compliance alla terapia in fase di

mantenimento: 50%? • Controllo tossicità: parametri epatici,

pancreatici, renali (trimestrali per il primo anno e poi annuali)

STEROIDI

• Prednisone: – dose d’attacco 0.7 - 1 mg/Kg/die – tapering: 5 mg ogni 7-10 giorni – tapering: dai 25 mg scalare di 2.5 mg ogni 7-10

giorni nei pazienti che hanno già eseguito un ciclo di steroidi

STEROIDI TOPICI

• Budesonide – 9 mg/die per 8-12 settimane, quindi 6 mg/die

per almeno 6 mesi • Beclometasone

– 10 mg/die per 8 - 12 settimane, quindi 5 mg/die per almeno 6 mesi

AZATIOPRINA/6MP

• Dose: – AZA 2 mg/Kg/die – 6MP 1 mg/Kg/die

• Latenza di risposta: 8-12 settimane (6 mesi?)

• Controllo tossicità: pre-terapia e ogni 15 giorni per i primi 3 mesi: emocromo, funzione pancreatica; ogni 3 mesi funzionalità epatica

RCU: TERAPIA MEDICA DI I LIVELLO

• Proctite: mesalazina 1g supposte o clismi. L'aggiunta di mesalazina per os (2g/die) o steroidi topici ( BDP) va considerata in assenza di risposta alla terapia di I livello.

• Colite sinistra -lieve-moderata: mesalazina topica e per

os(>2g/die). La terapia topica con mesalazina è risultata più efficace di quella con steroidi. In caso di assenza di risposta va considerata la terapia con steroidi sistemici (prednisolone 1mg/kg/die o equivalente).

RCU: TERAPIA MEDICA DI I LIVELLO

• Pancolite -lieve-moderata: mesalazina>2g/die -grave: ricovero con terapia con steroidi sistemici

(prednisolone 60mg/die o idrocortisone 400mg/die). La terapia antibiotica (metronidazolo, ciprofloxacina,tobramicina o vancomicina) viene abitualmente utilizzata, pur in assenza di chiara evidenza di beneficio.

-vanno evitati: anticolinergici, antidiarroici, fans e oppioidi

RCU: TERAPIA MEDICA DI I LIVELLO

• In caso di fallimento della terapia con steroidi si

dovrà considerare l'intervento chirurgico o l'utilizzo della ciclosporina/farmaci biologici presso un centro di riferimento.

RCU: TERAPIA MEDICA DI II LIVELLO

• Mantenimento della remissione - la remissione ottenuta con terapia medica va

mantenuta con mesalazina per os (>1g/die) e/o topica (3g/settimana).

- non sono state evidenziate differenze tra le diverse formulazioni di mesalazina.

- la RCU steroido-dipendente richiede il mantenimento con azatioprina (2-2,5 mg/kg).

MC: TERAPIA MEDICA DI I LIVELLO

• CD ileo-ciecale - attività lieve: budesonide (9mg/die). E’ preferibile

rispetto agli steroidi sistemici per un’incidenza di effetti collaterali nettamente minori.

- attività moderata: budesonide (9mg/die) o steroidi

sistemici (prednisolone 1mg/kg/die o equivalenti). - attività grave: è consigliato il ricovero con terapia con

steroidi sistemici (prednisolone 1mg/kg/die o equivalenti). Se si tratta di una recidiva, si può considerare l’aggiunta di

azatioprina (2mg/kg) per il mantenimento.

MC: TERAPIA MEDICA DI I LIVELLO

• CD ileo esteso - attività lieve: budesonide (9mg/die) - attività moderata-grave: steroidi sistemici

(prednisolone 1mg/kg/die o equivalenti). Fin dall’esordio di malattia è consigliata l’aggiunta

di azatioprina (2mg/kg) per il successivo mantenimento.

MC: TERAPIA MEDICA DI I LIVELLO

• CD colon - attività lieve: mesalazina (4g/die per os). In caso di

malattia localizzata al colon sx, si può considerare la terapia con mesalazina topica, benchè non vi siano trial controllati in tal senso.

- attività moderata-grave: steroidi sistemici (prednisolone 1mg/kg/die o equivalenti).

Se si tratta di una recidiva, si può considerare l’aggiunta di azatioprina (2mg/kg) per il mantenimento.

Con attività di malattia grave è consigliato il ricovero.

MANTENIMENTO DELLA REMISSIONE DI MALATTIA

• La mesalazina, comunemente usata in formulazioni pH e/o tempo dipendenti in grado di essere rilasciate a livello ileale o colico, pur presentando un minimo vantaggio rispetto a placebo, sembra non essere efficace nel mantenimento della remissione indotta con terapia medica.

• Fra gli steroidi, solo la budesonide è risultata in grado di ritardare la recidiva, ma nella valutazione a 12 mesi non si sono riscontrate differenze rispetto al placebo. Azatioprina (2-2,5mg/kg/die) e metotrexate (15mg/sett) sono invece efficaci nel mantenimento della remissione.

RECIDIVA POST OPERATORIA: NOSTRA STRATEGIA

Follow up • Visita + esami a 1 - 3 - 6 –12 mesi • ECT (+ CPD + mdc) ad 1 anno o precocemente

se variazione clinica – Se recidiva all'ECT aggiungere budesonide o

steroidi classici – Se non risposta AZA e successivametne antiTNF – GMA?

• Colonscopia (CMV? Altre cause?)

SPERANDO CHE NON SIA QUESTA LA REAZIONE!