Post on 17-Feb-2016
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El nacimiento es un cambio obligatorio de ambientes.
El RN experimenta una serie compleja de cambios biológicos, fisiológicos y metabólicos.
Cada RN debe completar este proceso de transición en orden para sobrevivir en el ambiente extrauterino.
INTRODUCCION:
La transición, es un momento altamente vulnerable para el RN.
Promover y facilitar la adaptación normal a la vida extrauterina.
Conocer los cambios que ocurren en el RN en su adaptación a la vida extrauterina.
Reconocer tempranamente los factores perinatales que afectan adversamente el periodo de transición.
Detección precoz de problemas significativos que puedan ser evaluados y tratados apropiadamente.
Dar los cuidados óptimos al RN durante este periodo.
OBJETIVOS :
Circulación Placenta-Feto:
1.- Placenta. a.- Oxigenación de la sangre y de la
eliminción de productos de desecho del metabolismo.
b.- Tasa elevada de metabolismo: Utiliza 1/3 del O2 y de la glucosa administrada por la circulación materna.
c.- Circuito de baja resistencia: Recibe aprox. 50% del gasto cardiaco fetal.
CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO
2.- Shunt Fetal y Flujo Sanguíneo: a. Vena Umbilical (PaO2 =35 mmHg) lleva
sangre oxigenada de la placenta al feto.
b. Ductus Venoso: Mitad de la sangre de la vena umbilical bypasea el hígado a través del ductus venoso a la vena cava inferior, la otra mitad pasa a través del hígado vía vena hepática.
c. Vena cava inferior: (PaO2=25-28 mmHg) La sangre atraviesa gradualmente de la AD hacia la AI a través del FO
CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO
d. Aurícula Izquierda. Recibe la sangre de la AD y se mezcla con una pequeña cantidad de sangre que retorna de los pulmones vía las venas pulmonares.
e. Sangre del VI (PaO2=25-28 mmHg) es bombeada hacia la aorta, el cerebro y la parte superior del arco aórtico. Aproximadamente 2/3 de la sangre de la aorta ascendente va al cerebro y extremidades superiores.
f. Vena cava superior. Recibe sangre desoxigenada que retorna del cerebro y extremidades superiores. El 97% de ésta sangre ingresa a la AD y fluye al VD, solo el 3% va a la AI vía el FO.
CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO
g. Aurícula Derecha. Algo de mezcla entre la sangre desoxigenada de la VCS y sangre oxigenada de la VCI, ingresa directamente a la AI vía FO.
h. Ventriculo Derecho. Es el ventriculo dominante (PaO2=19-22mmHg) bombea cerca de 2/3 del gasto cardiaco total. La sangre va directamente de los pulmones a la aorta descendente a traves del DA y luego a la placenta via las arterias unbilicales.
i. Ductus Arterioso. Comunica la arteria pulmonar a la aorta descendente. El flujo sanguineo de derecha a izquierda atraviesa el DA debido a la resistencia vascular pulmonar elevada y baja resistencia en la placenta.
CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO
j. Flujo sanguineo pulmonar bajo. (solamente 8-10% del gasto ventricular derecho), es el resultado de una resistencia vascular pulmonar elevada.
k. Aorta descendente. Irriga riñones e intestinos se dividen en dos arterias y retorna sangre a la placenta para su oxigenacion.
CARACTERISTICAS CARDIOPULMONARES DEL FETO
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1.- Flujo sanguineo disminuido, debido en parte a la compresion de los capilares pulmonares por el fluido pulmonar fetal.
2.- Las arterias pulmonares tienen una capa muscular media gruesa por lo que la resistencia vascular pulmonar esta incrementada.
La PaO2 baja en la vida fetal también contribuye a una resistencia vascular elevada.
3.- Hay secreción activa de líquido por los pulmones. El pulmón a término contiene aproximadamente 30ml/Kg de plasma ultrafiltrado.
4.- Los movimientos respiratorios fetales: 11ava semana de gestación.
5.- Surfactante : 20ava semana de gestación, siendo la cantidad suficiente para el soporte respiratorio a la edad de 34 semanas de EG.
A.) Cambios Circulatorios en la Vida Post natal:
1.- Cuando el cordón unbilical es clampado:
La placenta es separada de la circulacion y las arterias y vena unbilical se contraen.
Incremento en la presión arterial sistémica.
2.- Los 3 shunts fetales se cierran funcionalmente durante la transición.
Ductus arterioso: La elevación en la PaO2 y las prostaglandinas también contribuyen al cierre ductal.
Foramen Oval: La disminución de la RVP lleva a una caida de las presiones en el VD y AD, y el incremento de la RVS produce un incremento de las presiones en la AI y VI.
Estos sucesos causan el cierre del FO.
El FO es sellado por el depósito de fibrina y productos celulares durante el 1* mes de vida.
Cualquier factor que incremente la presión en la AD puede reabrir el FO y permitir un shunt de derecha a izquierda.
Ductus Venoso: Su cierre es debido a la ausencia de
retorno venoso umbilical. Funcionalmente se cierra dentro de los 2 a 3 dias ( ligamento venoso ).
B.) Adaptación Pulmonar al Nacimiento: 1.- Los pulmones: órgano importante para el
intercambio de gases. La respiración es una continuación de los
movimientos y reflejos establecidos ya intraútero.
2.-Factores responsables del inicio de la respiración postnatal: Estímulos sensoriales (frío, luz, dolor), estímulos químicos ( hipoxemia, hipercarbia y acidosis ); y reflejos mecánicos causados por la elasticidad de la caja torácica después del nacimiento.
3.- La inflación inicial del pulmón requiere una presión intratorácica negativa de 30-40 cms de H2O. Las respiraciones siguientes en el recien nacido normal, presiones de 15 – 20 cms de H2O.
4.- 2/3 de liquido pulmonar fetal es removido durante el trabajo de parto y durante el pasaje a traves del canal del parto. Se reabsorve a traves de la circulación y linfaticos.
Los vasos pulmonares responden al incremento de la PaO2 con vasodilatación. La RVP disminuye progresivamente hasta niveles del adulto entre las 2 o 3 semanas de edad.
5.- Hay un incremento de la capacidad residual funcional con cada respiración.
6.- La compliance pulmonar mejora en las horas siguientes secundario a la circulación de la catecolamina. Esta tambien disminuyen la secreción del liquido pulmonar e incrementan su reabsorción a traves del sistema linfatico.
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HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA.
Pérdida del transporte de glucosa transplacentaria con disminución de la glucosa sérica.
Incremento de los niveles de glucagon y disminución de la insulina.
TERMOGENESIS:
Activación del sistema nervioso simpático causado por el stress del frió.
No escalofríos para termogénesis (grasa parda).
HORMONAL Y METABOLICO:
Incremento del consumo de oxígeno. Aumento en los niveles de epinefrina y norepinefrina. Disminución del calcio sérico con su nadir a las 24 hrs. Aumento de la hormona paratiroidea, 1-25 OH vitamina D y calcitonina.
SISTEMA NERVIOSO:
Adaptación interactiva con padres y ambiente. Incremento de la actividad motora.
RENAL:
Incremento en la producción de renina. Incremento en la reabsorción del sodio. Reducción del compartimiento EC (diuresis) Mejoría de la tasa de filtración glomerular.
HEMATOLOGICO:
Reducción marcada de la eritropoyetina y la eritrogenesis. Incremento postnatal del número de leucocitos y neutrófilos en sangre. Mejora en la carboxiglutation de los factores de coagulación vitamina K dependientes.
GASTROINTESTINAL:
Evacuación de meconio. Inducción de enzimas intestinales con la alimentación. Establecimiento de coordinación efectiva entre succión, deglución y respiración.
A)Primeras Horas de Vida :
Transición : Secuencia de eventos, que suceden en el recién nacido recuperándose del estres del parto y adaptándose a la vida extrauterina.
Son resultados de descargas simpatica que se reflejan en cambios en la frecuencia cardiaca, en el color, respiración, actividad motora, función gastrointestinal y temperatura corporal.
Descripción Clasica de Desmond’s
Presenta tres estadios :
1)Primer Estadio ( 0 – 30 min): Primer periodo de reactividad – los cambios son predominantemente simpaticos .
a) Incremento de la frecuencia cardiaca 160 – 180 x’(10 a 15’)
100 – 120 x’(30’)
b) Respiraciones irregulares 60 – 80 x’
c) Presencia de quegido, aleteo nasal, retracciones, crepitantes, breves periodos de cese en la respiración (<10”)
d) Recien nacido está alerta, presenta movimientos gustatorios, tremores, llanto, movimiento de la cabeza.
e) Disminución de la temperatura y un incremento generalizado en la actividad motora con aumento del tono muscular.
f) Ruidos hidroaéreos ausentes , la producción de saliva es mínima.
2)Segundo Estadio (30’ – 2 Hrs) : Periodo de respuesta disminuida
a) Tendencia a dormir o una respuesta disminuida en la actividad motora. Tono muscular retorna a la normalidad.
b) La respiración es sincronica (40 – 60x’)
Un incremento en el diametro A-P del torax puede estar presente.
c) La frecuencia cardiaca permanece en un rango de 100 – 120x’
d) RHA audibles, ondas peristaticas pueden ser visibles , moco oral esta ausente.
3) Tercer Estadio (2 – 8 hrs) : Segundo periodo de reactividad.
a) Presenta taquicardia, cambios subitos del tono muscular, color, y RHA, periodos breves de respiraciones rapidas.
b) Eliminación de meconio
c) Mayor reactividad a estimulos.
d) El recién nacido parece estar relativamente estable y en condiciones de ser alimentado.
HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA
Pérdida del transporte de glucosa transplacentaria con disminución de la glucosa sérica.
Incremento de los niveles de glucagon y disminución de la insulina.
TERMOGENESIS:
Activación del sistema nervioso simpático causado por el stress del frio.
No escalofríos para termogénesis (grasa parda).
HORMONAL Y METABOLICO:
Incremento del consumo de oxígeno. Aumento en los niveles de epinefrina y
norepinefrina. Disminución del calcio sérico con su nadir a las
24 horas y su subsecuente elevación. Aumento de la hormona paratiroidea, 1-25OH
vitamina D y calcitonina.
SISTEMA NERVIOSO: Adaptación interactiva con padres y ambiente. Incremento de la actividad motora.
RENAL: Incremento en la producción de renina. Incremento en la reabsorción del sodio. Reducción del compartimiento EC. Mejoría de la tasa de filtración glomerular.
HEMATOLOGICO:
Reducción marcada de la eritropoyetina y la eritrogenesis.
Incremento postnatal del número de leucocitos y neutrófilos en sangre.
Mejora en la carboxiglutation de los factores de coagulación vitamina K dependientes.
GASTROINTESTINAL:
Evacuación de meconio. Inducción de enzimas intestinales con la
alimentación. Establecimiento de coordinación efectiva entre
succión, deglución y respiración.
El Conocimiento de los cambios normales que ocurren durante el periodo de transición permiten reconocer tempranamente al recien nacido que no esta realizando una adaptación extra uterina normal.
Observación de signos y síntomas que puedan sugerir desarrollo de problemas.
Si la transición es complicada, el RN debe ser transferido a una UCI.
Factores Maternos: Hipertensión crónica ,diabetes mellitus, enf renal, infección,
abuso de alcohol o drogas, toxemia, isoinmunización Rh.
Factores Obstétricos: RCIU, gestación múltiple, RPM, cesárea, HTT, oligo o
polihidramnios, SFA.
Factores Neonatales : Prematuridad, post-término, PEG, GEG, infección,
trauma obstétrico, malformaciones congénitas mayores, apgar <ó= 4 al minuto, la necesidad de reanimacion neonatal, anemia, policitemia etc
Narcóticos, Barbitúricos y Magnesio Efectos Neonatales: Al nacimiento pueden o no requerir reanimación
neonatal. Después del primer periodo de reactividad :
Respiración irregular, T° inestable, succión pobre, actividad espontánea disminuida, retardo en la eliminación de meconio y orina, tono muscular aumentado.
Primer periodo de reactividad : prolongado y las manifestaciones clínicas son más acentuadas.
Volumen de líquido pulmonar es mayor: taquipnea, aleteo nasal, quejido, retracciones costales, necesidad de oxigeno durante las primeras hs de vida.
Etiología : diversa
Efecto sobre el embarazo : Flujo sanguíneo disminuido, Función de la placenta disminuida.
Efectos sobre el feto y neonato : Muerte fetal, RCIU, SFA y asfixia perinatal, Transición anormal con adaptación cardiopulmonar alterada, Morbilidad neonatal ( hipoglicemia, SAM, policitemia, depresión neonatal etc )
Taquipnea persistente, aleteo nasal, quejido y retracciones
Rales difusos y persistentes Cianosis persistente y O2 prolongado Episodios de apnea persistente Palidez marcada Inestabilidad en la T° Llenado capilar lento Presión arterial inestable Secreciones orales excesivas