Dr. Hernández Gabarain

Neurólogo

CORTEZA MOTORA Parte posterior de los lóbulos frontales:

Area pre-central (4 de Brodmann, células de Betz).

Area pre-motora (6 de Brodmann).Area motora suplementaria (porción medial

del giro frontal superior y la circunvolución del cíngulo).

Origen de las neuronas del tracto cortico-espinal: áreas arriba mencionadas y varias regiones somato-sensoriales del lóbulo parietal (áreas 1,3,5 y 7 de Brodmann).

TRACTO CORTICOESPINAL CORONA RADIATA BRAZO POSTERIOR DE CAPSULA

INTERNA PEDUNCULO CEREBRAL BASIS PONTIS PIRAMIDE MEDULAR CORDONES LATERALES DE LA

MEDULA ESPINAL (70-90% tracto corticoespinal lateral)

MOTONEURONA SUPERIOR Lesiones afectan varios grupos

musculares, no músculos aislados. Parálisis es incompleta (mayoría de

movimientos reflejos, posturales y automáticos se conservan).

Lesión de rodilla de cápsula interna (CI): mano y hemicara inferior.

Lesión de brazo posterior de CI: hemiparesia densa y proporcionada contralateral.

TRACTO CORTICOESPINAL A los núcleos motores del tallo cerebral:

tractos corticobulbares. A los núcleos rojos: tracto

corticorubroespinal. A la formación reticular del tallo cerebral:

tracto corticoreticuloespinal. Al tectum mesencefálico: tr.

corticotectoespinal. A N. vestibulares: tr.

corticovestíbuloespinal. A núcleos pontinos y cerebelo: tracto

corticopontocerebeloso.

MOTONEURONA SUPERIOR Lesión del hemisferio cerebral izquierdo:

se asocia con AFASIA. Lesión por debajo de colículo facial

(puente inferior): respeta cara, lengua y habla y se afectan más MsSs que MsIs.

Lesiones puras de MNS afectan más partes utilizadas para movimientos delicados y fraccionados, como manos y dedos.

MOTONEURONA SUPERIOR Lesión hemisférica: casi no afecta

músculos involucrados en movimientos bilaterales, automáticos y reflejos, como respiración.

Lesiones de cerebro y tallo superior: afectación del tono muscular no es consistente y aparece la hiperreflexia.

Cambios posturales: flexión y aducción MS y extensión MI.

LESION MNS

SINCINESIAS. ESPASTICIDAD HIPERREFLEXIA-CLONUS SHOCK ESPINAL REFLEJOS CUTANEOMUSCULARES

ABOLIDOS (abdominal y cremastérico). REFLEJOS PATOLOGICOS:

BABINSKI.

MOTONEURONA INFERIOR Neuronas alfa de ASTAS ANTERIORES

de la médula espinal. Neuronas motoras del TALLO CEREBRAL. C/U inerva 20 a 1000 fibras musc.=

UNIDAD MOTORA (“vía final común”). Irritación de unidad motora = fasciculación. Contracción de fibras musculares

independientes denervadas = fibrilación.

ASTAS ANTERIORES

PORCION MEDIALCuelloTronco

PORCION LATERALDORSAL: Extremidades distalVENTRAL: Extremidades proximal

LESION MNI Pérdida de movimientos voluntarios,

posturales y reflejos. Hipotonía: músculo suave, laxo, sin

resistencia a la movilización pasiva = FLACIDEZ.

Pérdida de masa muscular (hipotrofia o atrofia).70-80 % masa musc. en 3-4 mesesPor desuso (yeso): < 25 %

Fasciculaciones Hipo-arreflexia

ARCO REFLEJO

1. AFERENCIA Receptores en piel, subcutáneos, tendón

o periostio.

2. INTERNEURONA O NEURONA INTERCALADA.

3. EFERENCIA: moto-neurona inferior (subtipo alfa de las fibras A).

4. ORGANO EFECTOR: músculo.

LESION MNI

CON COMPONENTE MOTOR, SENSITIVO Y AUTONOMICONERVIO PERIFERICO

SIN COMPONENTE SENSITIVOMEDULA ESPINAL ASTAS ANTERIORES

(FASCICULACIONES)RADICULAR (NO FASCICULACIONES)

ARCO REFLEJO1. Estimulación de husos musculares

(estiramiento).2. Aferencia de los husos al segmento medular

(mono-sináptico a las motoneuronas alfa).3. Moto-neuronas gamma mantienen fibras del

huso muscular en adecuada tensión (aferentes a las fibras intrafusales o fusiformes).

4. Mecanismos inhibitorios:1. Periféricos: órganos tendinosos de Golgi.2. Medulares: células de Renshaw y comisurales

(interneuronas 1 A inhibitorias).

REFLEJOS MIOTATICOS

0 = AUSENTE

+ = DISMINUIDO

++ = NORMAL

+++ = AUMENTADO (NO SIEMPRE PATOLOGICO)

++++ = HIPERACTIVO CON CLONUS

REFLEJOS MIOTATICOS

MIEMBROS SUPERIORES BICIPITAL : nervio musculocutáneo (C5-6) TRICIPITAL: nervio radial (C6-8, T1) BRAQUIORADIAL: nervio radial (C5-6)

En lesión piramidal (C5) hay flexión de mano y dedos sin flexión ni supinación del antebrazo = reflejo radial invertido.

REFLEJOS MIOTATICOS

MIEMBROS INFERIORES PATELAR: nervio femoral (L2-4)

Suprapatelar cuando patelar está +++

AQUILEO: nervio tibial (L5-S2)Reflejo medio-plantar y reflejo paradójico

del tobillo cuando el Aquíleo está +++Ausente frecuentemente en adultos

mayores

REFLEJOS MIOTATICOS

GENERALIDADES Disminuidos en individuos atléticos y

musculosos Disminuidos en personas tensas o

nerviosas Aumentados en personalidad tipo A,

tomadores de café, fumadores Maniobra de Jendrassik o contracción leve

simultánea del músculo efector para aumentarlos

REFLEJOS MIOTATICOSDISMINUCION POR LESION DE: Nervio sensitivos y motores (neuropatía) Raíces dorsales y anteriores

(radiculopatía) Ganglios dorsales (tabes dorsalis) Cordones posteriores (tabes dorsalis,

degeneración postero-lateral) Neurona intercalada (siringomielia, infartos

o tumores intramedulares) Astas anteriores (poliomielitis, atrofia

muscular espinal primaria)

REFLEJOS MIOTATICOS

OTRAS CAUSAS DE DISMINUCION: Coma, narcosis, sedación Sueño profundo Anestesia raquídea Shock (choque) espinal Hipotiroidismo Alcohol Diabetes Mellitus

REFLEJOS MIOTATICOS

AUMENTAN POR LESION DE: Vía corticoespinal (motoneurona superior)

Mayor debilidad de extensores en miembros superiores

Mayor debilidad de flexores en miembros inferiores

Otras causasInducción de anestesia y narcosisFrío, ejercicio, ansiedadHipertiroidismo, tétanoDebilidad de músculos antagonistas

REFLEJOS CUTANEOS SUPERFICIALES PALMAR: nervios mediano y ulnar (C6-

T1)Flexión dedos o cierre de la mano

ABDOMINALES:Epigástrico: T5-7Supraumbilical: T7-9Umbilical: T9-11Infraumbilical: T11-12, nervios

iliohipogástrico e ilioinguinalLatencia es mayor y respuesta más lenta en

AM

REFLEJOS CUTANEOS SUPERFICIALES CREMASTERICO:

Nervios ilioinguinal y genitofemoral (L1-2)Puede estar ausente en adultos mayores

PLANTARNervio tibial (L4-5, S1-2)

REFLEJOS PATOLOGICOS

SIGNO DE BABINSKI Lesión corticoespinal Evitar cosquillas y dolor Mejor si paciente está acostado y relajado

Sentado: extender pierna y sujetar el pie

Desviar cabeza del paciente al lado contralateral al estímulo

Con estímulos plantares repetidos puede desaparecer

REFLEJOS PATOLOGICOS

SIGNO DE BABINSKI Ausente en:

Parálisis de músculos dorsiflexores de pie y ortejos

Lesión de ganglios basales simultánea a la lesión de la vía corticoespinal

Falsos positivosEstímulo plantar muy intensoPaciente hipersensible

REFLEJOS PATOLOGICOSSIGNO DE BABINSKI Falsos positivos:

Hiperestesia (neuropatía) Hiperkinesia (corea, Ataxia de Frederich) Inversión de la respuesta en parálisis de dorsiflexores

Otras causas Sueño profundo Post TCE Anestesia, intoxicación etílica Post ictal Coma Intoxicación con barbitúricos

REFLEJOS PATOLOGICOS

SINOS DE HOFFMANN Y TRÖMNER Flexión y aducción del pulgar con flexión del

índice y a veces de los demás dedos Lesión por arriba de C5-6 Importante cuando es unilateral y se asocia

con otros datos de lesión piramidal

REFLEJOS PATOLOGICOS

REFLEJO DE PRENSION Lesión de corteza cerebral pre-motora y de

la vía piramidal Frecuente en enfermedades

neurodegenerativas y AVC’s extensos o bifrontales

Presenta a veces en pacientes con encefalopatía

Presente en pacientes en estado de coma

REFLEJOS PATOLOGICOS

REFLEJO PALMO-MENTONEANO

Lesión piramidal

Lesiones del lóbulo frontal

Lesión cortical difusa

MASA MUSCULAR

ATROFIA Amiotrofia Lesión de:

Astas anteriores, raíces nerviosas, nervios periféricos, músculo

Desnutrición, isquemia muscular (contractura isquémica de Volkmann), ruptura de tendón

Desuso Edad

MASA MUSCULAR

HIPERTROFIA Ejercicio (pesas) Miotonía congéntia Hormonas anabólicas Raza negra Pseudohipertrofia

Infiltración del músculo con tejido graso y fibroso en distrofias musculares

FUERZA MUSCULAR

Kinética: se produce cambio de posición Estática: resistencia al movimiento Monoplejia: parálisis de 1 extremidad Diplejia: parálisis de partes iguales en

ambos lados Hemiplejia: parálisis de un hemicuerpo Tetra/cuadriplejia: parálisis de las 4

extremidades

FUERZA MUSCULAR

GRADUACION DE LA FUERZA MUSCULAR 0 = Parálisis completa 1 = Contracción mínima 2 = Movimiento activo (gravedad

eliminada) 3 = Contracción débil contra la gravedad 4 = Movimiento activo contra gravedad y

resistencia 5 = Fuerza muscular normal

TONO MUSCULAR

DEFINICION Grado de tensión de los músculos en

reposo. Resistencia de los músculos a la

movilización pasiva sin mediar control voluntario.

Reflejo de estiramiento: contracción y acortamiento de las fibras musculares cuando son sometidas a estiramiento.

Frío aumenta el tono y el calor lo disminuye.

TONO MUSCULARDepende del funcionamiento integrado de:1. Corteza motora pre-central (áreas 4 y 6

de Brodmann)2. Ganglios basales3. Mesencéfalo (formación reticular

“inhibitoria” y “excitatoria”)4. Aparato vestibular (áreas bulbares

“inhibitorias”)5. Cordón espinal (reflejos miotáticos)6. Sistema neuromuscular (contractilidad,

elasticidad, ductilidad, irritabilidad y extensibilidad propias del músculo)

TONO MUSCULAR

AUMENTADO Espasticidad

Lesión piramidal: “Fenómeno de la navaja” Rigidez

Lesión extrapiramidal: “Fenómeno del tubo de plomo”

DISMINUIDO Flacidez

Lesión cerebelosa, muscular y nervios periféricos

PLEXO BRAQUIAL (C5-8, T1-2) TRONCO SUPERIOR: C5-6 TRONCO MEDIO: C7 TRONCO INFERIOR: C8-T1 Divisiones anteriores de TS y TM

forman el cordón lateral División anterior de TI forma el cordón

medial Divisiones posteriores de todos los

troncos forman el cordón posterior

PLEXO BRAQUIAL (C5-8, T1-2) Cordones medial y lateral

Nervio mediano

Cordón lateralNervio músculocutáneo

Cordón medialNervio ulnar

Cordón posteriorNervio radial y nervio axilar

PLEXO BRAQUIAL (C5-8, T1-2)LESION DEL TRONCO SUPERIOR Deltoides, biceps, braquial y braquioradial

Afecta abducción y rotación externa del brazoAfecta flexión y supinación del antebrazo

A veces compromete músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular, serrato y romboides

Hipoestesia en región deltoidea y en superficies radiales del antebrazo y mano

PLEXO BRAQUIAL (C5-8, T1-2)LESION DEL TRONCO INFERIOR “Costilla cervical” Músculos intrínsecos de la mano (“mano

en garra”) Hipoestesia en territorio ulnar Edema, cianosis y onicodistrofia Síndrome de Horner: compromiso de

ramas simpáticas de T1.

PLEXO BRAQUIAL

LESION DEL TRONCO MEDIO

Usualmente asociado con lesiones de los otros dos troncos

Parálisis del triceps y paresia de los extensores de la muñeca y los dedos

NERVIO MUSCULOCUTANEO

Nace del cordón lateral (C5-6) Termina como el nervio cutáneo ante-

braquial lateral Músculos que inerva: coracobraquial,

biceps y braquial Sensitivo: superficie anterolateral del

antebrazo Lesiones: aneurisma de arteria axilar,

fractura de húmero, malposición al dormir; rara vez en neuropatía diabética

NERVIO AXILAR Nace del cordón posterior (C5-6) Inerva el deltoides y redondo menor Area sensitiva: cara inferior del hombro Lesiones: fractura de la cabeza del húmero,

malposición del hombro al dormir o durante anestesia

Rara vez se lesiona en neuropatía diabética

NERVIO RADIAL Rama más grande del plexo braquial Continuación directa del cordón

posterior (C5-6-7, T1) Inerva triceps, ancóneo, extensores y

supinadores del antebrazo Sensitivo

Nervio cutáneo braquial posteriorNervio cutáneo antebraquial posteriorNervio radial superficial

NERVIO RADIAL

LESIONESDislocación del hombroFracturas de húmero y cuello del radioCallos post fractura humeralCompresiva

○ Al dormir○ Muletas○ “Sábado por la noche”

Neuropatía diabética y alcohólica

NERVIO RADIAL

LESION Parálisis extensora: pulgar, extensores

de los dedos, muñeca y codoMano en pronación con muñeca y dedos

flexionados y pulgar aducido

Reflejo tricipital ausente Hipoestesia más importante en dorso de

la mano

NERVIO RADIAL

LESIONES Por debajo de la inervación del triceps

Conserva extensión del codo Por debajo de la rama del braquioradial

Conserva supinación En el antebrazo

Afecta extensores de dedos, pulgar y extensor ulnar del carpo

En dorso de la muñecaSólo hipoestesia en dorso de la mano

NERVIO MEDIANO Cabeza medial nace del cordón medial y

cabeza lateral nace del cordón lateral (C6-8, T1)

Músculos flexores y pronadores del antebrazo, lumbricales 1 y 2, eminencia tenar

Sensitivo: aspecto palmar del pulgar y 2 ½ dedos laterales y sus porciones apicales

Lesiones: laceraciones en brazo, antebrazo y muñeca; sueño prolongado, anestesia; fracturas del codo; neuropatía; síndrome del túnel carpal

NERVIO MEDIANO

LESION COMPLETA Parálisis de flexores y pronadores Desviación ulnar de la mano “Mano simiesca” Imposibilidad para oponer el pulgar Atrofia de eminencia tenar es temprana Piel palmar seca, fría y liquenificada

NERVIO ULNAR Rama más grande del cordón medial (C8-

T1) Inerva flexor ulnar del carpo, flexor

digitorum profundus y músculos intrínsecos de la mano

Sensitivo: meñique y cara medial del 4º dedo

Lesiones: fracturas de cabeza del húmero, compresión durante el sueño, neurinoma

Como parte de neuropatía diabética

NERVIO ULNAR

LESIONES COMPLETAS “Mano en garra” Atrofia de interóseos Incapacidad para extender falanges

distales de los dedos Incapacidad para abducir o aducir los

dedos Incapacidad para aducir el pulgar Flexión en muñeca es pobre

PLEXO SACRO (L4-5, S1-3)NERVIO CIATICO Nervio más grande en el cuerpo Formado por el nervio peroneal

común (L4-5, S1-2) y el nervio tibial (L4-5, S1-3)

LESIONESHernia discalFractura pélvicaPatología de cadera

PLEXO SACRO

NERVIO CIATICO-LESION Parálisis de los flexores de la pierna Parálisis de todos los músculos de la

pierna y el pie Arreflexia Aquílea Hipoestesia en cara lateral de la pierna

y todo el pie Edema de pierna y pie con

hiperqueratosis plantar