5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 1/27
Pengaruh nutrisi terhadap penyembuhan luka
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Menurut Soekirman, status gizi berarti sebagai keadaan fisik
seseorang atau sekelompok orang yang ditentukan dengan salah
satu atau kombinasi dari ukuran-ukuran gizi tertentu. (7)
Menurut I Dewa Nyoman S, status gizi adalah ekspresi darikeadaan keseimbangan dalam bentuk variabel tertentu atau
perwujudan dari nutrisi dalam bentuk variabel tetentu.(2)
Status gizi merupakan suatu rangkaian interval dari pasien
dengan nutrisi yang baik sampai pasien kakexia. Pasien malnutrisi
yang parah akan mudah menjadikan terjadinya luka terbuka,
infeksi, kebocoran anastomosis luka, dan komplikasi lainnya.
Beberapa tekhnik dari pengukuran status gizi dapat mengestimasi
status pasien dari spektrum gizi ini.(5)
Kebanyakan penderita yang akan dibedah tidak
membutuhkan perhatian khusus untuk masalah gizi. Pada
umumnya, mereka dapat berpuasa untuk waktu tertentu sesuai
dengan penyakit dan pembedahannya. Akan tetapi, tidak jarang
juga penderita datang dalam keadaan gizi yang kurang baik,
misalnya yang terjadi pada penderita penyakit saluran cerna,
keganasan, infeksi kronik, dan trauma berat. (8)
2.2 Pengukuran Status Gizi
Pengukuran gizi telah dijelaskan secara komprehensif untuk
menentukan status gizi menggunakan pendekatan riwayat medis,
nutrisi, dan pengobatan; pemeriksaan fisik, pengukuran
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 2/27
antropometrik, laboratorium, dan pertimbangan ahli. Pengukuran
gizi pasien secara komprehensif meliputi evaluasi riwayat pasien
dari pola makan, pantangan makan, perubahan berat badan, dan
pengaruh lain yang mempengaruhi intake atau absorpsi nutrisi.Pengukuran tubuh untuk komposisi tubuh, status cairan, dan tanda
juga gejala defisiensi nutrisi, tes biokmia, seperti albumin,
prealbumin, dan transferin. Analisis komposisi tubuh, kekuatan
genggaman, dan hipersensitifitas kulit yang tertunda. Meskipun
begitu, banyak dari pemeriksaan ini (seperti albumin dan kekuatan
genggaman) tidak praktis digunakan pasca operasi. (10)
Tekhnik skrining yang paling efektif meliputi riwayat dan
pemeriksaan fisik yang adekuat dengan identifikasi penurunan berat
badan yang tidak disengaja. Korelasi yang kuat muncul antara
buruknya tingkat protein dan komplikasi pascaoperasi setelah
operasi gastrointestinal. Penurunan berat badan yang tidak
disengaja lebih dari 10 % dalam 6 bulan terakhir atau lebih dari 20
% dan adanya kebutuhan metabolik yang meningkat
mengindikasikan adanya resiko gangguan gizi. 2 (dua) perhitungan
yang biasa digunakan ialah: (5)
Gejala lainnya seperti nyeri perut, diare kronis, anoreksia,
atau letargi biasanya menyertai perubahan klinis ini dalam berat
badan. Pengukuran antropometri dengan berat dan tinggi badan
sudah cukup adekuat. Ketebalan kulit untuk menentukan massa
lemak, pengumpulan urin untuk menilai indeks kreatinin-tinggibadan, dan tekhnik spesifik lainnya tidak lagi digunakan secara
umum. Pengukuran dari status immunologis dengan hitung limfosit
perifer total atau transformasi limfosit tidak spesifik untuk defisiensi
gizi dan dapat juga ditemukan pada keadaan lain seperti infeksi
yang parah. (5)
2.2.1 Wawancara Pasien, Keluarga, Atau Perawat Pasien
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 3/27
Setelah memeriksa rekam medis pasien, wawancara singkat
dengan keluarga dekat pasien mengenai riwayat diet pasien akan
sangat berharga. Sebagai contoh, kecenderungan kehilangan berat
badan yang tidak disengaja harus lebih dahulu dicatat, contohnyapada pasien yang obes, merupakan petunjuk yang penting intake
nutrisi yang tidak optimal dalam waktu yang lama. Dalam kasus
lain, pasien yang kurus yang kelihatan malnutrisi namun memang
memiliki berat badan kurang dalam waktu yang lama. Praktisi
kesehatan juga perlu menanyakan pantangan dalam diet, dengan
mengetahui makanan yang dipantangnya maka akan dapat
mengarah ke arah defisiensi beberapa nutrisi. (11)
2.2.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dapat berguna dalam mengkonfirmasi
kecurigaan adanya defisiensi gizi. Praktisi kesehatan harus melihat
tanda dari kehilangan otot dan lemak, penyembuhan luka yang
lama, buruknya integritas kulit, dan tanda lainnya dari defisiensi gizi
sebagai data yang objektif dalam menentukan adanya malnutrisi.(11)
2.2.3 Proses Penyakit
Proses penyakit juga harus dipertimbangkan ketika
mempertimbangkan pilihan nutrisi suportif untuk pasien-pasien
tertentu. Nutrisi suportif baik secara parenteral maupun enteral
dapat membuat terjadinya risiko komplikasi yang dapat melebihi
nilai manfaatnya pada beberapa pasien. Klinisi harus mengevaluasi
beberapa faktor, termasuk keinginan pasien dan prognosis, tingkat
keparahan penyakit, waktu durasi yang diantisipasi ketika nutrisi
tidak dapat diberikan per oral, risiko yang dapat ditimbulkan dari
akses nutrisi suportif dan infus, dan dampak potensial jika tidak
diberikan nutrisi. (12)
2.2.4 Malnutrisi
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 4/27
Malnutrisi berat mempengaruhi morbiditas karena
terganggunya penyembuhan luka dan menurunnya daya tahan
tubuh terhadap infeksi. Namun, malnutrisi protein-kalori yang ringan
tidak banyak memengaruhi hasil operasi. Berbeda denganmalnutrisi akibat kelaparan, pada penderita bedah terdapat
beberapa faktor lain yang menyebabkan malnutrisi. Dua faktor
utama adalah kurangnya asupan makanan dan proses radang yang
mengakibatkan katabolisme meningkat dan anabolisme menurun.
Keadaan ini dapat langsung tampak pada penurunan kadar serum
albumin dan hipotrofi otot.(8),(9)
Asupan nutrisi yang faali adalah melalui makanan dan
minuman. Ini dapat berupa diet yang dapat diberikan secara oral,
melalui sonde hidung, atau secara intravena.(8)
Diet juga dibedakan atas diet biasa dan diet khusus, misalnya
pada penderita diabetes. Penderita kolelitiasis juga memerlukan
diet khusus yang kurang mengandung lemak. Contoh lain adalah
diet tinggi serat untuk penderita obstipasi dan diet rendah kalori
untuk penderita obesitas. Diet khusus kalori dan protein telur tinggi
dibutuhkan oleh penderita malnutrisi kronik yang mampu makan
secara normal. (8)
Makanan biasa yang dicairkan diberikan kepada penderita
dengan obstruksi esofagus atau pada orang yang tidak dapat
mengunyah, seperti pada patah tulang rahang. (8)
Kadang penderita begitu lemah dan mengalami anoreksia,
atau terdapat gangguan mekanik dan obstruksi saluran cerna yang
mengakibatkan proses faali itu tak dapat berlangsung. Fungsi
saluran cerna bisa sangat terganggu sehingga proses pencernaan
dan penyerapan sedemikian terganggu dan kebutuhan nutrisinya
tidak terpenuhi. Keadaan ini disebut kegagalan intestinal. Keadaan
ini terdapat pada sindrom usus pendek akibat reseksi sebagian
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 5/27
besar ileum dan yeyunum, fistel usus, gangguan motilitas usus
misalnya pada paralisis usus dan pada peradangan usus yang luas
seperti pada penyakit Crohn dan kolitis ulserosa. Pada kasus khusus
dan sulit ini diperlukan tambahan nutrisi secara enteral atauparenteral. (8)
2.3 Perubahan Pada Pasien Bedah
2.3.1 Perubahan Fisiologis Pada Pasien Bedah
Telah dibuktikan bahwa permeabiltas usus meningkat 2 (dua)
sampai 4 (empat) kali pada periode segera pascaoperasi, dan
normalnya berlangsung selama 5 hari. Akhir-akhir ini kurangnya
nutrisi berhubungan dengan peningkatan permeabilitas dan
menurunnya tinggi dari villus. Penemuan ini mengarah ke
investigasi dari penatalaksanaan yang bertujuan menjaga barrier
mukosa yang intak. Meningkatnya permeabilitas usus
mengindikasikan kegagalan dari fungsi barrier usus untuk
mengeluarkan bakteri dan toksin endogen. Hal ini menjadi salah
satu agen penyebab dalam systemic inflammatory response
syndrome, sepsis dan gagal organ multipel. Meskipun, terdapat
kegagalan untuk menunjukan bahwa terdapat korelasi antara
rusaknya fungsi barrier usus dan komplikasi sepsis setelah
kegagalan gastrointestinal bagian atas.(6)
2.3.2 Perubahan Metabolik Pada Pasien Bedah
Tubuh memproduksi respon khas terhadap luka karena
trauma, operasi elektif, atau inflamasi. Semakin ringan cedera,
responnya akan semakin tumpul dan cepat hilang, sedangkan
semakin besar luka yang didapat, maka respon yang muncul akan
semakin lama dan parah khususnya jika komplikasinya muncul.
Respon tersebut akan meningkatkan tingkat metabolisme, sekresi
glukokortikoid dan katekolamin, produksi sitokin proinflamasi, danretensi cairan. Retensi cairan dan output urin yang rendah
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 6/27
disebabkan bertambahnya sekresi vasopresin dan mineralokortikoid
sebagaimana meningkatnya edema usus disebabkan meningkatnya
permeabilitas. Pemulihan pascaoperasi tanpa komplikasi
mempunyai hasil diuresis cairan ini pada hari ketiga dan keempatpascaoperasi sejalan dengan menurunnya respon endokrin.
Hiperglikemia terjadi disebabkan oleh supresi katekolamin dari
sekresi insulin oleh pankreas (efek sentral) dan inhibisi uptake
glukosa oleh jaringan perifer dalam responnya terhadap kadar
sirkulasi insulin (efek perifer). (5),(6)
Setiap respon tersebut memiliki manfaat yang khusus seperti
retensi garam dan air yaitu untuk menjaga volume darah,
meningkatnya produksi glukosa hepar yaitu untuk menyediakan
"tenaga" yang cukup, dan mobilisasi dari asam amino untuk
glukoneogenesis, produksi protein hepar, proliferasi fibroblas, dan
regulasi imunologi. Perubahan kecepatan katabolisme protein,
khususnya pretein otot. Katekolamin menstimulasi glikogenolisis
dan glukoneogenesis hepar. Kortisol merangsang glikogenolisis,
glukoneogenesis, dan proteolisis protein dan efek potensial
katekolamin pada hepar. (5)
Hormon lain disekresi sebagai respon terhadap luka. Arginine
vasopresin (yang awalnya diketahui sebagai antidiuretik hormon
(ADH)), meningkatkan absorpsi air dan stimulasi glikogenesis hepar
dan glukoneogenesis. Kadar glukagon meningkatkan glikolisis,
lipolisis, dan glukoneogenesis. Insulin like growth factor -I (IGF-I) danGrowth Hormone (GH) menurun, dan hal ini menginduksi
ketidakseimbangan dalam regulasi hormon mengarah penurunan
hormon anabolik dan percepatan kehilangan jaringan. (5)
Respon stress berbeda dengan kelaparan tanpa luka.
Kelaparan mengurangi pengeluaran energi dan meningkatkan
lipogenesis dan produksi keton bodies. Namun tidak berkembang
menjadi respon protein fase akut. Stress meningkatkan pengeluaran
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 7/27
energi, mempercepat produksi protein hepar, merangsang respon
protein fase akut, dan mempercepat proteolisis tanpa produksi
keton bodies. Asam lemak, keton bodies, dan gliserol merupakan
substrat energi utama dalam kelaparan dan terjadi pada 95%kebutuhan awal. Dalam keadaan stres, asam amino merupakan
sumber yang penting dari produksi glukosa melalui glukoneogenesis
hepar. Protein menyediakan 15-20 % energi, padahal lemak
menyediakan energi sampai 80-85%. (5)
Kondisi hipermetabolik yang lebih lama dapat berhubungan
dengan keseimbangan nitrogen yang negatif yang muncul
kemudian. Tingkat metabolik biasanya meningkat sekitar 10%
pasca operasi. Jika dukungan gizi yang memadai tidak ada pada
tahap ini akan terjadi proteolisis dari otot rangka yang berlebihan
dan terjadi depresi metabolisme yang lebih lanjut. Peningkatan
pengeluaran energi dikaitkan dengan berbagai tanggapan hormonal
yang terjadi sebagai akibat dari trauma bedah. Sitokin, termasuk
Tumor Necrotizing Factor (TNF) dan interleukin (IL-1 dan IL-6)
memiliki peran penting dalam menentukan perubahan metabolik
jangka panjang. Perubahan ini tidak relevan secara klinis, kecuali
terjadinya sepsis pasca bedah atau trauma setelah operasi tetapi
dalam hubungannya dengan kelaparan preoperatif sering
mengakibatkan keseimbangan nitrogen negatif secara signifikan. (6)
2.3.3 Peran Usus Dalam Pertahanan Tubuh
Sebagian besar konsensus menyatakan bahwa nutrisi harus
diberikan melalui saluran gastrointestinal daripada parenteral bila
memungkinkan. Konsensus ini dihasilkan dari berbagai percobaan
klinis prospektif acak pada pasien trauma dan pasien bedah umum.
Hasil eksperimental yang signifikan telah mendokumentasikan
bahwa terjadi perubahan dalam histologi pencernaan serta imunitas
mukosa ketika saluran pencernaan tidak diberikan makanan. (5)
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 8/27
Perlindungan sistemik dan intraperitoneal juga dipengaruhi
oleh rute pemberian gizi. Nutrisi enteral akan mengurangi kematian
bakteri intraperitoneal dibandingkan dengan hewan yang diberi
makan diet parenteral isonitrogen dan isokalorik. Studi-studi awaltelah dikonfirmasi oleh Lin dan rekan-rekannya, yang menunjukkan
bahwa makanan enteral pada tikus menghasilkan peningkatan TNF
intraperitoneal dan inhibisi proliferasi bakteri. Hal ini menghasilkan
respon sistemik TNF yang tumpul terhadap sepsis intraperitoneal.
Temuan ini telah dikonfirmasi oleh Fong dan rekan pada subyek
manusia. Ketika nutrisi parenteral diberikan secara infus maka
sebenarnya diberikan pula endotoksin, respon TNF ditingkatkan
pada individu yang diberikan nutrisi secara parenteral dibandingkan
dengan mereka yang makan secara enteral. Sehingga pada
beberapa aspek, rute pemberian nutrisi secara enteral lebih tetap
disukai.(5)
2.4 Kebutuhan Nutrisi
Tujuan utama dari nutrisi suportif adalah untuk memenuhi
kebutuhan energi untuk proses metabolisme, pemeliharaan suhu
basal, dan perbaikan jaringan. Kegagalan untuk menyediakan
sumber energi nonprotein yang memadai akan menyebabkan
penggunaan cadangan jaringan tubuh. Kebutuhan untuk energi
dapat diukur dengan kalorimetri secara langsung atau diperkirakan
dari ekskresi nitrogen urin, yang sebanding dengan pengeluaran
energi selama istirahat. Namun, penggunaan kalorimetri secaratidak langsung, terutama pada pasien yang sakit kritis, sering
mengarah kepada perhitungan yang terlalu tinggi dari kebutuhan
kalori. (1)
Untuk menentukan kebutuhan kalori harus diketahui
metabolisme basal, sedangkan untuk menentukan basal energy
expenditure (BEE) ini digunakan suatu rumus Harris-Benedict. (1),(5),(8)
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 9/27
Rumus : (1),(5),(8)
BEE (Laki-laki) = 66,47 + 13,75 (Berat badan/Kg) + 5,0 (Tinggi
Badan/Cm) - 6,76 (Usia/tahun) Kkal/hari
BEE (Perempuan) = 655,1 + 9,56 (Berat badan/Kg) + 1,85 (Tinggibadan/Cm) - 4,68 (Usia/tahun) Kkal/hari
Persamaan ini, disesuaikan dengan jenis stres bedah, yang
cocok untuk memperkirakan kebutuhan energi pada lebih dari 80%
pasien rawat inap. Telah terbukti bahwa penyediaan 30 kkal / kg per
hari akan cukup memenuhi kebutuhan energi pada sebagian besar
pasien pascaoperasi, dengan risiko rendah kelebihan makan. Pada
trauma atau sepsis, kebutuhan substrat energi meningkat,
memerlukan kalori yang lebih besar melebihi pengeluaran energi
nonprotein yang dihitung (Tabel 2.1). Kebutuhan tambahan kalori
nonprotein ini diberikan setelah luka biasanya 1,2-2,0 kali lebih
besar daripada resting energy expenditure (REE) yang dihitung,
tergantung pada jenis cedera.(1)
Untuk mengoreksi katabolisme yang tinggi seperti yang
terjadi pascatrauma, pascabedah, pada infeksi atau sepsis, harus
ditambahkan 50% atau lebih dari BEE, tetapi jangan melebihi 150%
BEE. (8)
Kondisi Kkal/kg
per day
Perhitungan
di atas BEE
Gram Protein/kg
per day
Kalori non
protein:
Nitrogen
Normal/moderate malnutrition 25–30 1.1 1 150:1
Mild stress 25–30 1.2 1.2 150:1
Top of Form
Moderate stress 30 1.4 1.5 120:1
Severe stress 30–35 1.6 2 90–120:1
Burns 35–40 2 2.5 90–100:1
Bottom of Form
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 10/27
Tabel 2.1 Penyesuaian kalori di atas Pengeluaran Energi Basal (BEE)
pada kondisi hipermetabolik. (1)
Tujuan kedua dari nutrisi suportif adalah untuk memenuhi
kebutuhan substrat untuk sintesis protein. Kalori nonprotein yang
sesuai: rasio nitrogen 150:1 (misalnya, 1 g N = 6,25 g protein),
harus dipertahankan, yang merupakan kebutuhan kalori basal yang
diberikan untuk mencegah penggunaan protein sebagai sumber
energi. Sekarang terdapat bukti yang lebih besar yang menunjukkan
bahwa asupan protein meningkat, dan kalori lebih rendah: nitrogen
rasio 80:1 untuk 100:1, yang mungkin memiliki manfaat
penyembuhan pada pasien dengan hipermetabolik dan sakit kritis.
Dengan tidak adanya disfungsi ginjal atau gangguan hati yang berat
dapat dugunakan rejimen gizi standar, sekitar 0,25-0,35 g nitrogen
per kilogram berat badan harus disediakan setiap hari. (1)
Kebutuhan kalori harus dirinci. Karbohidrat sebagai sumber
kalori diberikan tidak lebih dari 6 g/kgBB/hari, bila berlebihan,
terjadi hipermetabolisme. Oleh karena pembatasan penggunaan
karbohidrat seperti di atas, lemak digunakan juga sebagai sumber
kalori, sekaligus sebagai sumber asam lemak esensial. (8)
Penderita dengan katabolisme berat, seperti trauma ganda
dan luka bakar, memerlukan nutrisi tinggi protein dan asam amino
untuk mengatasi keseimbangan nitrogen yang negatif. Umumnya
diperlukan 1,2-1,5 g protein/kgBB/hari. (8)
Elektrolit dibutuhkan untuk menjaga keseimbangan elektrolit
dan asam basa, juga untuk metabolisme sel. Unsur Na+, K +, Mg+,
Ca+, P+, Cl- sama pentingnya seperti protein dan kalori dalam proses
penggantian sel yang rusak. Vitamin dan unsur runut {trace
element) juga esensial untuk proses metabolisme. Dosis tinggi
vitamin tertentu, seperti vitamin C atau vitamin E, memainkan
peranan penting dalam pertahanan tubuh sebagai antioksidan.
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 11/27
Konsentrasi plasma vitamin C dan E telah ditunjukkan dapat
mengurangi pasien sakit berat dengan Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS) dibandingkan dengan sukarelawan yang sehat. (5),
(8)
Kebutuhan nutrisi dlperkirakan atas dasar kondisi klinis
pasien. Penentuan status metabolik yang lebih tepat dapat
didasarkan pada keselmbangan nitrogen. (8)
2.5 Kelebihan Pemberian Nutrisi (Overfeeding)
Kelebihan memberikan nutrisi biasanya disebabkan oleh
kelebihan perhitungan kebutuhan kalori yang terlalu tinggi, seperti
yang terjadi ketika berat badan aktual digunakan untuk menghitung
BEE dalam populasi pasien seperti pasien yang sakit kritis dengan
cairan overload yang signifikan dan gemuk. Kalorimetri langsung
dapat digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, tetapi sering
melebihi BEE dari 10% hingga 15% pada pasien stres, terutama jika
pasien sedang menggunakan ventilator. Dalam hal ini, berat kering
(dry weight) yang diperkirakan harus diperoleh dari anggota
keluarga atau anamnesis sebelum cedera. Secara klinis,
peningkatan konsumsi oksigen, peningkatan produksi CO2, lemak
hati, penekanan fungsi leukosit, dan meningkatkan risiko infeksi
semuanya telah didokumentasikan dengan adanya kelebihan
pemberian makan (overfeeding).(1)
2.6 Rute Pemberian Nutrisi Suportif
2.6.1 Nutrisi Enteral
Nutrisi enteral memberi hasil lebih baik karena prosesnya
berlangsung faali. Nutrisi enteral lebih disukai daripada nutrisi
parenteral atas dasar kurangnya biaya yang harus dikeluarkan dan
risiko yang terdapat jika diberikan secara intravena. Pemberian
nutrisi secara enteral telah menghasilkan beberapa manfaat klinis
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 12/27
yang spesifik, termasuk mengurangi kejadian komplikasi infeksi
pasca operasi dan peningkatan respon penyembuhan luka. Nutrisi
enteral dapat memiliki efek menguntungkan lain, termasuk
mengubah eksposur antigen dan mempengaruhi oksigenasi darimukosa usus. Penelitian lebih lanjut diperlukan pada hal ini untuk
menjelaskan apakah nutrisi enteral benar-benar memodulasi fungsi
usus atau apakah indikasi pemberian gizi enteral tergantung oleh
bahwa pasien telah memiliki fungsi organ tubuh yang sehat
kembali. (1),(6),(8)
Pengobatan konvensional setelah reseksi usus biasanya
diperlukan puasa dengan pemberian cairan intravena sampai
terjadinya flatus, terutama karena kekhawatiran terjadinya ileus
pasca operasi. Ini didasarkan pada asumsi bahwa makanan per oral
tidak dapat ditoleransi pada ileus dan integritas dari anastomosis
yang baru dibangun dapat mempengaruhinya juga. Namun
demikian, motilitas usus kecil pulih 6-8 jam setelah trauma bedah
dan absoprsi tetap ada bahkan ketika tidak adanya gerak peristaltik
normal. Sejak itu telah menunjukkan bahwa pemberian makan
enteral pascaoperasi pada pasien yang menjalani reseksi
gastrointestinal aman dan dapat ditoleransi dengan baik bahkan
ketika dimulai dalam waktu 12 jam dari operasi. (6)
Pilihan diet cairan encer untuk diet pertama pascaoperasi
berdasarkan teori bahwa cairan encer lebih mudah ditoleransi
daripada cairan yang kental atau makanan padat pada periode dinipascaoperasi. Alasan lainnya yaitu cairan encer menyediakan
rehidrasi oral dan meminimalkan sekresi pankreas dan
gastrointestinal dibandingkan makanan biasa.(4)
Studi prospektif acak untuk pasien dengan status gizi yang
baik (albumin 4 g / dL) dan menjalani operasi pencernaan tidak
menunjukkan perbedaan dalam hasil dan komplikasi bila diberikan
nutrisi enteral dibandingkan dengan pemberian pemeliharaan infus
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 13/27
sendiri pada hari-hari pertama setelah operasi. Selanjutnya, pada
studi permeabilitas usus pada pasien gizi baik yang menjalani
operasi kanker gastrointestinal bagian atas menunjukkan
normalisasi permeabilitas usus pada hari kelima pasca operasi.Pada kasus ekstrem yang lain, meta-analisis terbaru pada pasien
sakit kritis menunjukkan penurunan 44% komplikasi infeksi pada
mereka yang menerima dukungan nutrisi enteral lebih dari mereka
yang menerima nutrisi parenteral. Kebanyakan studi prospektif acak
untuk trauma abdomen dan toraks yang parah menunjukkan
penurunan yang signifikan terjadinya komplikasi infeksi untuk
pasien yang diberi nutrisi enteral awal bila dibandingkan dengan
mereka yang tidak diberi makan atau menerima nutrisi parenteral.
Selain itu, pemberian makanan ke lambung sejak awal setelah
cedera kepala tertutup sering dihubungkan dengan makan yang
kurang dan defisiensi kalori karena kesulitan mengatasi
gastroparesis dan risiko tinggi terjadinya aspirasi. (1)
Rekomendasi nutrisi enteral dini untuk pasien bedah dengan
malnutrisi sedang (albumin = 2,9-3,5 g / dL) hanya dapat dilakukan
oleh penarikan kesimpulan karena kurangnya data secara langsung
berkaitan dengan populasi ini. Untuk pasien ini, pemberian nutrisi
enteral diukur berdasarkan pengeluaran energi dari pemulihan
pasien, atau jika timbul komplikasi yang dapat mengubah rencana
pemulihan (misalnya, kebocoran anastomotic, operasi kembali,
sepsis, atau kegagalan untuk disapih saat menggunakan ventilator).
Keadaan klinis lain yang memperkuat nutrisi suportif enteral dapat
digunakan pada penurunan neurologis permanen, disfungsi
orofaringeal, short bowel syndrome, dan pasien transplantasi
sumsum tulang. (1)
Diet lengkap berbentuk cairan yang menghasilkan ampas
terbatas, biasanya diberikan melalui pipa lambung, duodenum, atau
yeyunum. Makanan dan minuman yang sudah separuh dicerna inidigunakan untuk orang yang keadaannya payah karena malnutrisi
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 14/27
berat, koma lama, penderita yang sedang menggunakan respirator,
dan penderita sakit berat di ruang rawat intensif. (8)
Diet dasar (elemental diet) mulai dipakai di penerbangan
ruang angkasa karena hampir tidak menghasilkan ampas. Diet ini
terdiri atas campuran asam amino, glukosa, dan trigliserida yang
hampir tidak usah dicerna dan langsung diserap. Diet itu juga dapat
diberikan melalui pipa lambung halus pada penderita sindrom usus
pendek, fistel usus, atau penderita radang usus yang parah seperti
kolitis ulserosa atau penyakit Crohn. (8)
Terdapat beberapa teknik yang tersedia untuk akses enteral.
Saat ini digunakan metode dan indikasi pilihan dirangkum dalam
tabel 2.2. (1)
Pilihan Akses Komentar
Nasogastric Tube Penggunaan jangka pendek; risiko aspirasi;
trauma nasofaring; sering menyangkut.
Nasoduodenal/nasojej
unal
Penggunaan jangka pendek; risiko aspirasi
rendah pada jejunum; adanya tantangan
dalam menempatkannya (bantuan radiografi
sering diperlukan)
Percutaneousendoscopicgastrostomy (PEG)
Diperlukan keterampilan endoskopi; dapat
digunakan untuk dekompresi lambung atau
bolus feed; risiko aspirasi; bisa bertahan 12-24
bulan; tingkat komplikasi sedikit lebih tinggi
yaitu disebabkan cara penempatan dan
kebocoran pada lokasi penempatan.Operasi gastrostomi Membutuhkan anestesi umum dan laparotomi
kecil; mungkin dapat dibuat penempatan
feeding port duodenum jejunum yang
diperpanjang ; dapat ditempatkan secara
laparoskopik
Gastrostomi
fluoroskopi
Penempatan jarum dan garpu T sebagai
jangkar ke perut; dapat menyisipkan kateter
kecil melalui gastrostomy ke duodenum /
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 15/27
jejunum menggunakan fluoroskopi
PEG-jejunal tube Ditempatkan pada jejunum dengan endoskopi
biasa yang tergantung pada keahlian
operator; jejunum sering tersangkut
retrograde; prosedur dua tahap dengan
penempatan PEG, diikuti dengan konversi
fluoroskopi dengan tabung pengisi jejunum
melalui PEG
Direct percutaneous
endoscopic
jejunostomy (DPEJ)
Menempatkan melalui endoskopik langsung
dengan enteroscope; adanya tantangan dalam
penempatan; risiko cedera lebih besar
Operasi Jejunostomi Umumnya diterapkan saat laparotomi;anestesi umum; penempatan ilaparoskopi
biasanya membutuhkan asisten untuk
penyisipan kateter; laparoskopi menawarkan
visualisasi langsung dari penempatan kateter
Fluoroscopic
jejunostomy
Pendekatannya sulit dengan risiko cedera;
tidak umum dilakukan
Tabel 2.2 Beberapa pilihan untuk akses pemberian makansecara enteral.(1)
2.6.2 Nutrisi Parenteral
Nutrisi parenteral hanya diberikan bila nutrisi enteral tak
dapat dilakukan, misalnya karena kelainan gastrointestinal
sedemikian berat sehingga fungsi digesti dan absorbsi terganggu.
Nutrisi Cara
Pemberian
Contoh Indikasi
Makanan cair
Diet khusus
Tinggi kalori
protein
Lengkap cair
Oral
Oral
Oral/Parenteral
Oral/enteral
Obstruksi esophagus, patah tulang
rahang
Diabetes, kolelitiasis, obstipasi,
obesitas
Malnutrisi kronis
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 16/27
Diet dasar
Parenteral total
Oral/Parenteral
Parenteral
Malnutrisi, respirasi buatan, koma
yang lama, perawatan intensif
Penerbangan ruang angkasa, fistel
usus, ileus, morbus Crohn, colitis
Fistel, short bowel syndrome,
kolitis
Tabel 2.3 Diet dan nutrisi khusus.(8)
Nutrisi parenteral total terdiri atas nutrisi intravena yangmengandung semua nutrien yang diperlukan. Nutrisi ini dipakai
pada penderita dengan ileus lama atau fistel usus. Nutrisi parenteral
total ini melalui vena sentral, sebaiknya ujung kateter berada di
v.kava superior. Pada ketiga cara khusus di atas, yaitu diet lengkap
cair, diet dasar, dan diet parenteral total, diperlukan formula nutrisi
khusus sehingga pencernaan dapat berlangsung sempurna. (8)
Sebuah uji klinis besar multicentre tidak menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam morbiditas atau kematian ketika
Total Parenteral Nutrition (TPN) perioperatif diberikan kepada
sekelompok pasien bedah yang heterogen. Stratifikasi pasien dalam
percobaan ini yang disesuaikan dengan status gizi menunjukkan
bahwa pasien dengan gizi buruk ringan tidak memiliki manfaat dari
pemberian TPN tetapi lebih banyak terjadi komplikasi infeksi. Hal ini
menyebabkan para peneliti menyimpulkan bahwa TPN perioperatif
harus dibatasi pada pasien dengan malnutrisi berat tanpa adanya
indikasi spesifik lainnya. Studi berikutnya difokuskan terutama pada
pasien malnutrisi parah dengan keganasan gastrointestinal. Pasien
ini telah ditunjukkan secara klinis mengalami penurunan yang
signifikan, baik pada komplikasi infeksi maupun noninfeksi ketika
diberi makan secara parenteral selama minimal sepuluh hari
sebelum dioperasi. Sebuah meta-analisis terbaru dari 27 percobaan
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 17/27
acak terkontrol menyimpulkan bahwa TPN tidak memiliki pengaruh
yang signifikan secara statistik secara keseluruhan pada morbiditas
dan mortalitas pasien bedah. Penelitian terbaru yang dianalisa
dengan kualitas metodologi yang lebih baik hanya menunjukkanmanfaat sedikit daripada studi sebelumnya. Studi tersebut hanya
menunjukkan kecenderungan penurunan angka komplikasi pada
pasien malnutrisi.(6)
Di bawah ini merupakan situasi di mana nutrisi parenteral
telah digunakan dalam upaya untuk mencapai tujuannya: (1)
1. Bayi baru lahir dengan anomali pencernaan gastrointestinal,
seperti fistula trakeoesofagus, gastroschisis, omphalocele atau
atresia usus besar.
2. Bayi yang gagal berkembang karena kekurangan pencernaan
disebabkan dengan short bowel syndrome, malabsorpsi,
defisiensi enzim, ileus mekonium, atau diare idiopatik.
3. Pasien dewasa dengan short bowel syndrome sekunder
disebabkan reseksi usus halus yang luas (<100>
4. Enteroenteric, enterocolic, enterovesical, atau fistula
enterocutaneous dengan output yang tinggi (> 500 mL/hari).
5. Pasien operasi dengan ileus paralitik berkepanjangan setelah
operasi besar (> 7 - 10 hari), luka multipel, trauma tumpul atau
perut terbuka, atau pasien dengan refleks ileus yang rumit
dengan berbagai penyakit medis.
6. Pasien dengan panjang usus normal, tetapi terdapat malabsorpsi
sekunder meliputi sariawan, hypoproteinemia, insufisiensi enzim
atau pankreas, enteritis regional, atau kolitis ulserativa.
7. Dewasa pasien dengan gangguan pencernaan fungsional seperti
esofageal diskinesia setelah kecelakaan serebrovaskular, diare
idiopatik, muntah psikogenik, atau anorexia nervosa.
8. Pasien dengan kolitis granulomatosa, kolitis ulseratif, dan
enteritis TB, di mana bagian-bagian utama dari mukosa absorptif
terserang penyakit.
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 18/27
9. Pasien dengan keganasan, dengan atau tanpa cachexia, di
antaranya gizi buruk mungkin membahayakan keberhasilan cara
pemberian pilihan terapeutik.
10.
Gagal untuk mencoba memberikan kalori yang memadaidengan tabung enteral atau terdapat sisa residu yang tinggi.
11. Pasien sakit kritis yang hipermetabolik selama lebih dari 5 hari.
(1)
Kondisi kontraindikasi diberikannya nutrisi parenteral meliputi:
(1)
1. Kurangnya tujuan khusus dari manajemen pasien, atau pada
kasus yang bukan untuk memperpanjang hidup yang bermakna.
2. Periode ketidakstabilan hemodinamik atau kekacauan metabolis
yang parah (misalnya, hiperglikemia berat, azotemia,
ensefalopati, hyperosmolality, dan gangguan cairan elektrolit)
membutuhkan kontrol atau koreksi terlebih dahulu sebelum
mencoba pemberian infus yang hipertonik.
3. Pasien layak untuk makan melalui saluran pencernaan, pada
sebagian besar kasus, ini adalah jalan terbaik yang digunakan
untuk memberikan gizi.
4. Pasien dengan status gizi yang baik.
5. Bayi dengan usus halus kurang dari 8 cm, ketika bayi tidak
mampu beradaptasi meskipun dengan pemberian gizi
parenteral.
6. Pasien yang dengan cara berfikir yang ireversibel atau tidak
manusiawi.(1)
2.6.3 Rute Nutrisi Enteral Banding Parenteral
Setiap rute pemberian nutrisi suportif berhubungan dengan
komplikasi yang berbeda-beda. Umumnya, komplikasi yang terkait
dengan nutrisi parenteral berhubungan dengan morbiditas yang
lebih besar daripada nutrisi enteral karena sifat invasif dari cara
pemberiannya. Rute cara pemberian juga memiliki efek pada fungsi
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 19/27
organ, terutama saluran usus. Substrat makanan yang diberikan
oleh rute enteral lebih baik dimanfaatkan oleh usus daripada
diberikan pemberian nutrisi secara parenteral. Selain itu, pemberian
nutrisi secara enteral bila dibandingkan dengan solusi TPN dapatmencegah atrofi mukosa gastrointestinal, melemahkan respon
trauma stres, menjaga imunokompetensi dan melestarikan flora
usus normal. (1),(6)
Sebuah penelitian meta-analisis yang membandingkan
kemanjuran gizi nutrisi enteral dan parenteral awal pada pasien
bedah berisiko tinggi menemukan bahwa pemberian nutrisi enteral
dini pasca operasi ialah efektif dan dapat mengurangi tingkat
morbiditas septik dibandingkan dengan mereka yang dikelola TPN
bahkan ketika kateter yang menyebabkan sepsis telah dikeluarkan
dari analisis. Nutrisi enteral juga merupakan pilihan yang sangat
efektif pada pasien malnutrisi dengan kanker gastrointestinal dan
memiliki komplikasi yang lebih sedikit, perawatan pascaoperasi di
rumah sakit yang lebih singkat dan mengurangi biaya dibandingkan
dengan TPN. Kesimpulan utama dari penelitian ini adalah bahwa
rute enteral harus digunakan sedapat mungkin, tetapi jika rute
pemberian secara enteral tidak dapat dilakukan lebih dari 1 (satu)
minggu maka pemberian TPN yang dini harus dipertimbangkan.(6)
Jadi, pertama-tama harus diusahakan agar pasien bisa makan
melalui mulut dalam bentuk makanan lunak atau makanan cair. Bila
ini tidak berhasil, nutrisi enteral dapat diberikan melalui pipalambung melalui hidung (nasogastric tube), atau bila perlu, sonde
dapat dimasukkan lebih dalam lagi sampai ke duodenum, bahkan
bagian proksimal yeyunum. Kadang-kadang makanan ini perlu
diberikan melalui sonde gastrostomi atau yeyunostomi. Nutrisi
parenteral dapat diberikan sebagai tambahan bila nutrisi enteral
tidak memenuhi kebutuhan nutrisi pasien. (8)
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 20/27
Dalam memberikan nutrisi enteral maupun parenteral,
perhitungan kebutuhan protein dan kalori sama seperti yang telah
dibahas di atas. (8)
Komplikasi nutrisi enteral, antara lain aspirasi, muntah, diare,
salah letak pipa, sedangkan komplikasi nutrisi parenteral serupa
dengan masalah kateter vena, seperti salah letak, menembus vena,
atau tersumbat. Penyulit lain ialah tromboflebitis, infeksi dan sepsis
umum, serta gangguan metabolikyang bisa terjadi karena
pemberian cairan terlalu cepat. (8)
2.7 Nutrisi Perioperatif
Banyak penelitian meneliti nutrisi suportif preoperatif dan
postoperatif, meskipun hasilnya terdapat banyak konflik. Masalah
utama dari data-data tersebut ialah pengambilan pasien yang tidak
mempunyai resiko terhadap komplikasi yang berkaitan dengan
nutrisi. Terutama ketika nutrisi perenteral pada lengan dimasukkan,
hasil sering menunjukkan peningkatan komplikasi septik pada
pasien yang mendapatkan nutrisi parenteral yang seharusnya tidak
peru mendapatkan keadaan yang penyulit seperti ini. Contoh klasik
adalah Veterans Affairs Cooperive study, yang secara acak memilih
pasien pra operasi bedah untuk diberikan nutrisi parenteral selama
7 sampai 15 hari sebelum operasi atau untuk kelompok kontrol
dengan akses gratis untuk diet. Jumlah nutrisi parenteral yang
diberikan dalam studi melebihi rekomendasi saat ini, dan ini
memperburuk efek negatif. Secara keseluruhan, saat itu terjadi
pengurangan komplikasi penyembuhan (luka terbuka, anastomosis
luka yang tidak adekuat, pembentukan fistula) pada kelompok
nutrisi parenteral, tetapi terjadi peningkatan komplikasi infeksi
secara signifikan, terutama pneumonia. Setelah stratifikasi
disesuaikan dengan tingkat gizi buruk yang sudah ada sebelumnya,
sangat jelas manfaat nutrisi parenteral pada pasien gizi buruk,
dengan pengurangan yang signifikan dalam penyembuhan
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 21/27
komplikasi dan tidak ada kenaikan (dan penurunan beberapa) pada
komplikasi infeksi. Dalam percobaan gizi perioperatif, hampir semua
percobaan dengan hasil negatif atau efek negatif dari gizi terjadi
pada sebagian besar pasien dengan gizi yang baik. Namun,percobaan yang menyertakan sejumlah besar pasien malnutrisi
menunjukkan manfaat yang signifikan dengan nutrisi perioperatif.
Orang bisa menyimpulkan bahwa pasien dengan gizi yang baik-
yang teridentifikasi setelah anamnesis riwayat dan pemeriksaan
fisik-tidak mungkin untuk mendapatkan manfaat preoperatif baik
menggunakan nutrisi parenteral meupun makanan enteral. Namun,
jika pasien memiliki defisiensi gizi yang sudah ada sebelumnya,
terdapat data-data yang mendukung penggunaan nutrisi suportif di
awal sebelum operasi dan/atau periode pasca operasi.(5)
2.8 Monitoring Terapi Nutrisi Suportif
Status cairan harus dievaluasi setiap hari pada pasien sakit
kritis. Formulasi nutrisi parenteral harus terkonsentrasi dan natrium
harus dikurangi saat berat badan pasien tiba-tiba meningkat 1-2 kg
dalam 24 jam. Laboratorium untuk pengukuran glukosa, natrium,
kalium, status asam-basa, dan fungsi ginjal harus dilakukan setiap
hari, sedangkan pengukuran untuk kalsium, fosfor, dan magnesium
harus dilakukan setidaknya tiga kali seminggu. Konsentrasi
trigliserida, tes fungsi hati, hitung darah lengkap dengan diferensial,
waktu prothrombin, dan waktu tromboplastin harus dinilai mingguan
selama fase akut cedera pada populasi pasien ini.(5)
Keseimbangan nitrogen dapat dihitung setelah pengumpulan
urin 24 jam untuk volume dan urea nitrogen yang digunakan untuk
menentukan beratnya katabolisme. Keseimbangan nitrogen
didefinisikan sebagai perbedaan antara asupan nitrogen dan
ekskresi nitrogen. Pasien yang memiliki cedera tulang belakang
atau kepala berat akan tetap berada dalam keseimbangan nitrogen
negatif bahkan ketika diberikan dosis protein 2 g/kg/hari disebabkan
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 22/27
atrofi disuse. Keseimbangan nitrogen, atau keseimbangan nol
nitrogen, dapat terjadi pada pasien stress, sehat sebelumnya, dan
pasien bedah yang muda.(5),(14)
Gambar 2.1 Pengaruh keparahan cedera terhadap wasting
nitrogen.
Konsentrasi protein serum dapat digunakan sebagai ukuran
status gizi karena kenaikan konsentrasi protein tertentu dapat
mencerminkan terjadinya anabolisme protein. Konsentrasi serum
albumin merupakan penanda protein yang paling umum digunakan
untuk menilai status gizi. Namun, albumin merupakan penanda
yang buruk untuk menilai status gizi pada pasien sakit kritis karena
konsentrasinya cepat menurun jika terjadi stres atau luka akibat
redistribusi dari ruang intravaskuler ke ruang interstisial, dan karena
waktu paruh hidupnya yang panjang (<21 style="">C Reactive
Protein (CRP) dapat dipertimbangkan karena protein ini merupakan
protein serum jangka pendek. CRP diakui sebagai protein fase akut
yang positif, dan sintesisnya meningkat selama inflamasi dan stres.
Jika terjadi peningkatan konsentrasi CRP dan serum prealbumin
tiba-tiba menurun, ini mungkin menandakan adanya suatu kondisi
inflamasi yang mendasari daripada terjadinya penurunan status gizi.
Namun, gabungan prealbumin rendah dan konsentrasi CRP dapat
mencerminkan kalori atau protein yang tersedia tidak memadai.
Hal-hal ini merupakan prinsip-prinsip dasar yang bisa digunakan
untuk membantu klinisi dalam membuat penyesuaian yangdiperlukan dalam membuat rejimen gizi pasien. (5),(14)
2.9 Immunonutrisi
Selain penelitian yang sedang berlangsung memastikan
manfaat spesifik dari rute pemberian untuk nutrisi suportif,
penelitian terbaru juga difokuskan pada komposisi rejimen gizi.
Secara khusus, banyak perhatian telah dibayarkan kepada potensi
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 23/27
nutrisi khusus yang dapat mempengaruhi respons metabolik
terhadap penyakit. Salah satu hal yang kontroversi atas pemberian
nutrisi suportif dalam beberapa tahun terakhir ialah nutrisi yang
memodulasi kekebalan (imunonutrisi), termasuk glutamin, arginin,omega-3 asam lemak, dan nukleotida. Sejumlah percobaan telah
dilakukan untuk menilai dampak dari produk yang mengandung
bahan-bahan tersebut pada pasien. Namun, banyak dari percobaan
telah dikritik cacat desain, dan hasilnya masih menjadi konflik. (6),(13)
Glutamin adalah asam amino bebas terbanyak yang terdapat
dalam kompartemen ekstra dan intraseluler. Hal ini memainkan
peran penting dalam transportasi nitrogen dan homeostasis asam
basa dan merupakan bahan bakar untuk mempercepat pembelahan
diri sel-sel seperti enterosit, limfosit dan fibroblast. Glutamin juga
terlibat dalam mekanisme pertahanan antioksidan dengan
mempengaruhi sintesis glutathione. Dalam situasi stres berat atau
penurunan gizi, permintaan glutamin dapat melebihi kapasitas
tubuh untuk mensintesisnya. Studi telah mengeksplorasi manfaat
rejimen nutrisi parenteral yang diperkaya glutamin, terutama pada
usus dan sistem kekebalan tubuh. Telah terbukti bahwa
penambahan glutamin untuk rejimen nutrisi parenteral yang
diberikan kepada pasien setelah operasi elektif perut menghasilkan
pengurangan panjang lama waktu rawat inap di rumah sakit dan
mengurangi biayanya. Hal ini juga disertai dengan perbaikan
keseimbangan nitrogen dan pemulihan limfosit yang lebih cepat.
Glutamin juga telah ditunjukkan untuk mempertahankan
permeabilitas usus pada pasien pasca operasi. (3),(6)
Seperti halnya glutamin, arginin adalah asam amino
nonesensial yang penting dalam kondisi stres metabolik. Asam
amino ini, salah satu yang tertinggi dalam nitrogen, telah dikaitkan
dengan perbaikan keseimbangan nitrogen dan penyembuhan luka.
Arginine diyakini meningkatkan imunitas melalui promosi makrofagdan sitotoksisitas natural killer tumor, serta proliferasi dan aktivasi
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 24/27
sel T. Selain itu, arginin merupakan prekursor untuk nitrat oksida,
yang terlibat dalam pengaturan irama vaskular dan fungsi
kekebalan tubuh. Ciri-ciri ini telah membuat potensi arginin menarik
untuk digunakan pada pasien bedah.
(3),(13)
Glutamine Arginine
1. Meningkatkan kapasitas
absorpsi usus setelah reseksi
usus
2. Mengurangi permeabilitas usus
3. Resolusi dini eksperimental
pankreatitis
4. Menjaga keseimbangan
nitrogen
5. Meningkatkan regenerasi hati
setelah hepatektomi
6. Mengembalikan fungsi
imunoglobulin mukosa
7. Meningkatkan clearance pada
peritonitis bakteri
8. Melindungi viabilitas enterosit
pascaradiasi
9. Mengembalikan tingkat
glutathione intraselular
10. Memfasilitasi sensitivitas
tumor terhadap kemoterapi
dan terapi radiasi
11. Meningkatkan fungsi natural
killer dan lymphokine-
activated killer cell
1. Meminimalkan iskemia /
reperfusi cedera hati
2. Mengurangi translokasi bakteri
usus
3. Meningkatkan fungsi natural
killer dan lymphokine-
activated killer cell
4. Meningkatkan retensi nitrogen
dan sintesis protein
Tabel 2.4 Manfaat eksperimental suplemen Glutamine dan Arginine.
(1)
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 25/27
Dua asam amino, alanin dan glutamin, adalah karier untuk
pertukaran nitrogen pada organ. Ini dapat dijelaskan dari gambar
2.2.
Gambar 2.2 Siklus otot-usus-hati-alanin-glutamin-glukosa. Secara
keseluruhan skema dari respon metabolik terhadap penyakit.
Skema ini meliputi hubungan metabolisme antara organ. Fitur ini
sampai sekarang masih belum jelas namun saat ini mendapatkan
perhatian lebih. Salah satu artikel adalah bahwa tanggapan tersebut
terjadi sebagai respon terhadap cedera dan secara teleologis benar
dan menguntungkan. Dengan demikian, luka membutuhkan
glukosa, bisa glutamin, dan juga arginin yang berhubungan dengan
elemen selular tertentu. Gerakan asam amino dari perifer (otot)
menuju hati mungkin mengakibatkan sekresi protein fase akut,
yang memiliki tujuan, pada gilirannya, adalah untuk melawan
infeksi. Glutamin dikeluarkan otot yang sebagai energi yang
berguna untuk banyak sel. Glutamin diambil ginjal untuk menjadi
prekursor untuk membentuk amoniak. Usus halus dapat mengambil
dan mematabolisme glutamin, yang kemudian akan mengeluarkan
sejumlah alanin. Hepar kemudian menggunakan alanin yang
dilepaskan untuk memproduksi glukosa. Proses yang kompleks ini
memainkan peran penting dalam glukoneogenesis dan
mengubahnya menjadi glutamin di otot.
Asam lemak omega-3, terutama yang berasal dari minyak
ikan, bersaing dengan asam lemak lainnya untuk digunakan kedalam membran sel. Berbeda dengan asam lemak omega-6 yang
biasanya disediakan sebagai lipid intravena, asam lemak ini
menimbulkan antiinflamasi, dan anti-trombotik. Di antara percobaan
terbatas yang mengevaluasi asam lemak omega-3 dan pengaruh
mereka pada hasil pasien, percobaan kontrol acak baru-baru ini
menilai dampaknya terhadap pasien pasca operasi dengan hasil
memanjangnya waktu pembedahan perut. Dua puluh empat pasiengizi baik yang diterima baik infus 10 g minyak ikan (Omegaven,
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 26/27
Fresenius AG, Bad Homburg, Jerman) maupun tanpa infus minyak
ikan pada hari 1-5 perioperatif. Kedua kelompok menerima nutrisi
suportif yang sama pada hari ke-4 dan 5. Tidak ada perbedaan yang
signifikan yang khas pada kedua kelompok. Hasil penelitianmenunjukkan kecenderungan tingkat infeksi pascaoperasi yang
lebih rendah dan lama tinggal di rumah sakit yang lebih pendek
untuk pasien yang makan asam lemak omega-3. (13)
Nukleotida adalah unit dari struktur DNA dan RNA. Meskipun
diketahui memiliki efek potensial meningkatkan imunitas yang
berkaitan dengan natural killer cells dan limfosit T, ada penelitian
manusia telah menunjukkan efek yang menguntungkan dari
suplementasi nukleotida. (13)
Imunonutrisi dapat meningkatkan perbaikan hasil pada pasien
bedah elektif tapi berpotensi merugikan pada pasien sakit kritis. Hal
ini didukung oleh penelitian kontrol acak baru-baru ini yang
menunjukkan bahwa pasien sepsis yang diberi nutrisi enteral untuk
meningkatkan imunitas terjadi kematian lebih besar daripada yang
didapat oleh nutrisi parenteral. Produk ini sebaiknya tidak
direkomendasikan secara rutin untuk semua pasien pascaoperasi,
sampai penelitian lebih lanjut menjelaskan bahwa pasien dapat
mengambil manfaat dari nutrisi suportif yang memodulasi imunitas.
(13)
BAB III
KESIMPULAN
Pengukuran status gizi pasien dimulai dari anamnesis,
pemeriksaan fisik sampai uji laboratorium. Pada pasien dengan
kurang gizi dapat mempengaruhi morbiditas karena terganggunya
penyembuhan luka dan menurunnya daya tahan tubuh terhadap
infeksi. Dibandingkan dengan nutrisi parenteral, nutrisi enteral lebihbaik ditoleransi dan dapat mengurangi morbiditas terjadinya sepsis,
5/7/2018 Pengaruh Nutrisi Terhadap Penyembuhan Luka - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/pengaruh-nutrisi-terhadap-penyembuhan-luka-559aba8fd9c3f 27/27
biaya dan lama tinggal di rumah sakit. Imunonutrisi dapat
meningkatkan perbaikan hasil pada pasien bedah elektif tapi
berpotensi merugikan pada pasien sakit kritis, sehingga produk ini
sebaiknya tidak direkomendasikan secara rutin untuk semua pasienpascaoperasi karena masih memerlukan penelitian lebih lanjut.
Penyembuhan luka membutuhkan memerlukann penambahan
pemakaian nutrisi dalam tubuh. Pasien membutuhkan diit kaya protein,
karnohidrat, lemak, vitamin A, vitamin C, dan mineral seperti Fe dan Zn.
Pasien kurang nutrisi membutuhkan waktu untuk memperbaiki status nutrisi
mereka setelah pembedahan. Pasien yang gemuk meningkatkan resiko
infeksi luka dan penyembuhan lama karena supply darah jaringan adipoise
tidak adekuat