PROSES PENYEMBUHAN LUKA POST OPERASI

Oleh :

INDAH TRIANA PUTRI

110.2009.140

Pembimbing :

dr. Ahmad Helmy Sp.OG

KEPANITERAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSUD PASAR REBO JAKARTA

27 OKTOBER – 4 JANUARI 2014

TINJAUAN PUSTAKA

A. Fase – fase penyembuhan luka

Menurut Kozier, 1995

a. Fase Inflamatori

Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3 – 4 hari. Dua proses

utama terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan fagositosis. Hemostasis

(penghentian perdarahan) akibat fase konstriksi pembuluh darah besar di

daerah luka, retraksi pembuluh darah, endapan fibrin (menghubungkan

jaringan) dan pembentukan bekuan darah di daerah luka. Bekuan darah

dibentuk oleh platelet yang menyiapkan matrik fibrin yang menjadi

kerangka bagi pengambilan sel. Scab (keropeng) juga dibentuk

dipermukaan luka. Bekuan dan jaringan mati, scab membantu hemostasis

dan mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Dibawah scab

epithelial sel berpindah dari luka ke tepi. Epitelial sel membantu sebagai

barier antara tubuh dengan lingkungan dan mencegah masuknya

mikroorganisme

Fase inflamatori juga memerlukan pembuluh darah dan respon seluler

digunakan untuk mengangkat benda-benda asing dan jaringan mati.

Suplai darah yang meningkat ke jaringan membawa bahan-bahan dan

nutrisi yang diperlukan pada proses penyembuhan. Pada akhirnya daerah

luka tampak merah dan sedikit bengkak.

Selama sel berpindah lekosit (terutama neutropil) berpindah ke daerah

interstitial. Tempat ini ditempati oleh makrofag yang keluar dari monosit

selama lebih kurang 2 jam setelah cidera/luka. Makrofag ini menelan

mikroorganisme dan sel debris melalui proses yang disebut pagositosis.

Makrofag juga mengeluarkan faktor angiogenesis (AGF) yang

merangsang pembentukan ujung epitel diakhir pembuluh darah. Makrofag

dan AGF bersama-sama mempercepat proses penyembuhan. Respon

inflamatori ini sangat penting bagi proses penyembuhan

b. Fase Proliferatif

Fase kedua ini berlangsung dari hari ke-3 atau 4 sampai hari ke-21

setelah pembedahan. Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan) yang

berpindah ke daerah luka mulai 24 jam pertama setelah pembedahan.

Diawali dengan mensintesis kolagen dan substansi dasar yang disebut

proteoglikan kira-kira 5 hari setelah terjadi luka. Kolagen adalah substansi

protein yang menambah tegangan permukaan dari luka. Jumlah kolagen

yang meningkat menambah kekuatan permukaan luka sehingga kecil

kemungkinan luka terbuka. Selama waktu itu sebuah lapisan

penyembuhan nampak dibawah garis irisan luka Kapilarisasi tumbuh

melintasi luka, meningkatkan aliran darah yang memberikan oksigen dan

nutrisi yang diperlukan bagi penyembuhan. Fibroblast berpindah dar

pembuluh darah ke luka membawa fibrin. Seiring perkembangan

kapilarisasi jaringan perlahan berwarna merah. Jaringan ini disebut

granulasi jaringan yang lunak dan mudah pecah.

c. Fase Maturasi

Fase maturasi dimulai hari ke-21 dan berakhir 1-2 tahun setelah

pembedahan. Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin

dirinya , menyatukan dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi

kecil, kehilangan elastisitas dan meninggalkan garis putih.

Menurut Taylor (1997)

a. Fase Inflamatory

Fase inflammatory dimulai setelah pembedahan dan berakhir hari ke 3

– 4 pasca operasi. Dua tahap dalam fase ini adalah Hemostasis dan

Pagositosis. Sebagai tekanan yang besar, luka menimbulkan lokal adaptasi

sindrom. Sebagai hasil adanya suatu konstriksi pembuluh darah, berakibat

pembekuan darah untuk menutupi luka.Diikuti vasodilatasi menyebabkan

peningkatan aliran darah ke daerah luka yang dibatasi oleh sel darah putih

untuk menyerang luka dan menghancurkan bakteri dan debris. Lebih

kurang 24 jam setelah luka sebagian besar sel fagosit ( makrofag) masuk

ke daerah luka dan mengeluarkan faktor angiogenesis yang merangsang

pembentukan anak epitel pada akhir pembuluh luka sehingga

pembentukan kembali dapat terjadi.

b. Fase Proliferative

Dimulai pada hari ke 3 atau 4 dan berakhir pada hari ke-21. Fibroblast

secara cepat mensintesis kolagen dan substansi dasar. Dua substansi ini

membentuk lapislapis perbaikan luka. Sebuah lapisan tipis dari sel epitel

terbentuk melintasi luka dan aliran darah ada didalamnya, sekarang

pembuluh kapiler melintasi luka (kapilarisasi tumbuh). Jaringan baru ini

disebut granulasi jaringan, adanya pembuluh darah,kemerahan dan mudah

berdarah.

c. Fase Maturasi

Fase akhir dari penyembuhan, dimulai hari ke-21 dan dapat berlanjut

selama 1 – 2 tahun setelah luka. Kollagen yang ditimbun dalam luka

diubah, membuat penyembuhan luka lebih kuat dan lebih mirip jaringan.

Kollagen baru menyatu, menekan pembuluh darah dalam penyembuhan

luka, sehingga bekas luka menjadi rata, tipis dan garis putih.

Menurut Potter (1998):

a. Devensive / Tahap Inflamatory

Dimulai ketika sejak integritas kulit rusak/terganggu dan berlanjut

hingga 4-6 hari. Tahap ini terbagi atas Homeostasis, Respon inflamatori,

Tibanya sel darah putih di luka. Hemostasis adalah kondisi dimana terjadi

konstriksi pembuluh darah, membawa platelet menghentikan perdarahan.

Bekuan membentuk sebuah matriks fibrin yang mencegah masuknya

organisme infeksius. Respon inflammatory adalah saat terjadi peningkatan

aliran darah pada luka dan permeabilitas vaskuler plasma menyebabkan

kemerahan dan bengkak pada lokasi luka. Sampainya sel darah putih di

luka melalui suatu proses, neutrophils membunuh bakteri dan debris yang

kemudian mati dalam beberapa hari dan meninggalkan eksudat yang

menyerang bakteri dan membantu perbaikan jaringan. Monosit menjadi

makrofag, selanjutnya makrofag membersihkan sel dari debris oleh

pagositosis, Meningkatkan perbaikan luka dengan mengembalikan asam

amino normal dan glukose . Epitelial sel bergerak dari dalam ke tepi luka

selama lebih kurang 48 jam.

b. Reconstruksion / Tahap Prolifrasi

Penutupan dimulai hari ke-3 atau ke-4 dari tahap defensive dan

berlanjut selama 2 – 3 minggu. Fibroblast berfungsi membantu sintesis

vitamin B dan C, dan asam amino pada jaringan kollagen. Kollagen

menyiapkan struktur, kekuatan dan integritas luka. Epitelial sel

memisahkan sel-sel yang rusak.

c. Tahap Maturasi

Tahap akhir penyembuhan luka berlanjut selama 1 tahun atau lebih

hingga bekas luka merekat kuat.

Menurut Moya, Morisson (2003)

a. Fase Inflamasi (durasi 0-3 hari)

Jaringan yang rusak dan sel mati melapaskan histamine dan

mediator lain, sehingga dapat menyebabkan vasodilatasi dari pembuluh

darah sekeliling yang masih utuh serta meningkatnya penyediaan darah ke

daerah tersebut, sehingga menyebabkan merah dan hangat. Permeabilitas

kapiler darah meningkat dan cairan yang kaya akan protein mengalir ke

interstitial menyebabkan oedema lokal.

b. Fase destruksi (1-6 hari)

Pembersihan terhadap jaringan mati atau yang mengalami

devitalisasi dan bakteri oleh polimorf dan makrofag. Polimorf menelan

dan menghancurkan bakteri. Tingkat aktivitas polimorf yang tinggi

hidupnya singkat saja dan penyembuhan dapat berjalan terus tanpa

keberadaan sel tersebut.

c. Fase Proliferasi (3-24 hari)

Fibroblas memperbanyak diri dan membentuk jarring-jaring untuk

sel – sel yang bermigrisi. Fibroblas melakukan sintesis kolagen dan

mukopolisakarida.

d. Fae maturasi (24-365 hari)

Dalam setiap cedera yang mengakibatkan hilangnya kulit, sel epitel

pada pinggir luka dan sisa – sisa folikel membelah dan mulai bermigrasi di

atas jaringan granulasi baru.

B. Tipe penyembuhan luka

Menurut Moya, Morison (2003) proses penyembuhan luka akan melalui

berapa intensi penyembuhan, antara lain :

a. Penyembuhan Melalui Intensi Pertama (Primary Intention)

Luka terjadi dengan pengrusakan jaringan yang minimum,

disebut secara aseptic, penutupan terjadi dengan baik, jaringan

granulasi tidak tampak, dan pembentukan jaringan parut minimal.

b. Penyembuhan Melalui Intensi Kedua (Granulasi)

Pada luka terjadi pembentukan pus atau tepi luka tidak

saling merapat, proses penyembuhannya membutuhkan waktu

yang lama.

c. Penyembuhan Melalui Intensi Ketiga (Secondary Suture)

Terjadi pada luka yang dalam yang belum dijahit atau

terlepas dan kemudian dijahit kembali, dua permukaan granulasi

yang berlawanan disambungkan sehingga akan membentuk

jaringan parut yang lebih dalam dan luas.

C. Faktor – faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka

Ada beberapa faktor – faktor yang mempengaruhi dalam penyembuhan luka

yaitu:

a. Faktor luka

1. Kontaminasi luka

Tehnik pembalutan yang tidak adekuat, bila terlalu kecil

memungkinkan kontaminasi bakteri, jika terlalu kencang

dapat mengurangi suplay oksigen yang membawa nutrisi

dan oksigen.

2. Edema

Penurunan suplay oksigen melalui gerakan meningkatkan

tekanan interstitial pada pembuluh darah

3. Hemoragi

Akumulasi darah menciptakan ruang rugi juga sel – sel

mati yang harus disingkirkan.

b. Faktor Umum

1. Usia

Makin tua pasien, makin kurang lentur jaringan

2. Nutrisi

Pada penyembuhan luka kebutuhan akan nutrisi meningkat

sering dengan stress fisiologis yang menyebabkan

defisiensi protein, nutrisi yang kurang dapat menghambat

sintesis kolagen dan terjadi penurunan fungsi leukosit.

3. Obesitas

Pada pasien obesitas jaringan adipose biasanya mengalami

avaskuler sehingga mekanisme pertahanan terhadap

mikroba sangat lemah dan menganggu suplay nutrisi kearah

luka, akibatnya penyembuhan luka menjadi lambat.

4. Medikasi

Pada beberapa obat dapat mempengaruhi penyembuhan

luka, seperti steroid, anti koagulan, antibiotik spectrum

luas.

c. Faktor local

1. Sifat injury

Kedalaman luka dan luas jaringan yang rusak

mempengaruhi penyembuhan luka, bahkan bentuk luka.

2. Adanya infeksi

Jika pada luka terdapat kuman pathogen penyebab infeksi,

maka penyembuhan luka menjadi lambat.

3. Lingkungan setempat

Dengan adanya drainase pada luka. PH yang seharusnya

antara 7,0 sampai 7,6 menjadi berubah sehingga

mempengaruhi penyembuhan luka. Selain itu, adanya

tekanan pada area luka dapat mempengaruhi sirkulasi darah

pada daerah luka.

D. Komplikasi – komplikasi dari penyembuhan luka

Komplikasi penyembuhan luka meliputi infeksi, perdarahan, dehiscence dan

eviscerasi.

1. Infeksi

Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama

pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala dari infeksi sering muncul

dalam 2 – 7 hari setelah pembedahan. Gejalanya berupa infeksi termasuk

adanya purulent, peningkatan drainase, nyeri, kemerahan dan bengkak di

sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih.

2. Perdarahan

Perdarahan dapat menunjukkan suatu pelepasan jahitan, sulit

membeku pada garis jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh

benda asing (seperti drain). Hipovolemia mungkin tidak cepat ada tanda.

Sehingga balutan (dan luka di bawah balutan) jika mungkin harus sering

dilihat selama 48 jam pertama setelah pembedahan dan tiap 8 jam setelah

itu.Jika perdarahan berlebihan terjadi, penambahan tekanan balutan luka

steril mungkin diperlukan. Pemberian cairan dan intervensi pembedahan

mungkin diperlukan.

3. Dehiscence dan Eviscerasi

Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling

serius. Dehiscence adalah terbukanya lapisan luka partial atau total.

Eviscerasi adalah keluarnya pembuluh melalui daerah irisan. Sejumlah

faktor meliputi, kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, gagal untuk

menyatu, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi, mempertinggi

resiko klien mengalami dehiscence luka. Dehiscence luka dapat terjadi 4 –

5 hari setelah operasi sebelum kollagen meluas di daerah luka. Ketika

dehiscence dan eviscerasi terjadi luka harus segera ditutup dengan balutan

steril yang lebar, kompres dengan normal saline. Klien disiapkan untuk

segera dilakukan perbaikan pada daerah luka.

E. Perawatan Luka

Perawatan pertama yang dilakukan setelah selesai operasi adalah

pembalutan luka (wound dressing) dengan baik. Luka operasi ditutup dengan

menggunakan stapler atau benang jahitan. Penutupan luka insisi pada kasus

operasi seksio sesaria lebih banyak dilakukan dengan benang operasi jenis

monofilament yang dapat diabsorbsi atau yang tidak diabsorbsi, dengan

teknik jahitan subcuticuler.

Tujuan pembalutan luka yang dilakukan adalah untuk mengasorbsi

eksudat dan juga untuk melindungi luka dari kontaminasi eksogen sampai

garis insisi dapat tertutup rapat, mengurangi pertumbuhan mikroorganisme

pada luka/insisi dan membantu proses penyembuhan luka. Balutan luka insisi

atau operasi terutama pada operasi seksio sesaria dilakukan dengan

menggunakan balutan tipis yang semipermeabel yang disatukan dengan

bantalan kassa steril atau bantalan absorben.

Balutan luka operasi perlu diperiksa secara berkala dan diperbaiki bila

terlepas, dapat diganti jika terlihat adanya rembesan cairan oleh eksudat atau

darah.

Pembalut lazimnya dibuka setelah 48 jam. Membuka balutan tidak boleh

dilepaskan dengan gerakan tegak lurus terhadap arah luka, karena dapat

menyebabkan luka yang telah merapat terbuka kembali dan dilakukan dengan

teknik steril lalu mengganti balutan. Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam

perwatan luka

Lihat jenis luka, lokasi luka/insisi

Jenis balutan, frekuensi ganti balutan

Kapan menggunakan obat penghilang nyeri

Riwayat alergi terhadap obat atau plester

F. Pengangkatan Jahitan

Sebelum pengangkatan jahitan perlu dilakuka evaluasi terhadap keadaan

luka. Pengangkatan jahitan dilakukan pada hari ke 3 sampai hari ke 7 setelah

operasi. Untuk daerah wajah dan leher luka menyembuh dengan cepat dan

jahitan dapat diangkat pada hari ke 3 – 5. Jahitan di daerah dada, lengan,

perut serta punggung baru boleh diangkat setelah hari ke 7 – 10. Untuk

operasi seksio sesaria yang dilakukan dengan jahitan subkutikuler dilakukan

dengan cara : klem arteri kecil akan sangat membantu untuk menarik salah

satu ujung benang ke arah ke atas, kemudian benang dipotong rata dengan

permukaan kulit. Klem arteri dijepitkan ke ujung yang lain, lalu diputar

sehingga benang tergulung pada klem. Setelah ujung benang tergulung klem

ditarik dengan gerakan mantap. Luka harus dilindungi dengan kassa yang

dipegang dengan tangan yang lain. Tarikan diteruskan sampai benang tertarik

seluruhnya.

Untuk jahitan subcuticuler dengan benang yang terabsorbsi saat dilakukan

ganti balutan dilakukan pengkajian terhadap luka dan tanda – tanda infeksi.

G. Teknik Penjahitan luka

Teknik penjahitan yang digunakan dalam menjahit luka disesuaikan dengan

keadaan/ kondisi luka dan tujuan penjahitan. Secara umum, teknik penjahitan

dibedakan menjadi :

1. Simple Interupted Suture (Jahitan Terputus/Satu-Satu)

Teknik penjahitan ini dapat dilakukan pada semua luka, dan

apabila tidak ada teknik penjahitan lain yang memungkinkan untuk

diterapkan. Terbanyak digunakan karena sederhana dan mudah. Tiap

jahitan disimpul sendiri. Dapat dilakukan pada kulit atau bagian tubuh

lain, dan cocok untuk daerah yang banyak bergerak karena tiap jahitan

saling menunjang satu dengan lain. Digunakan juga untuk jahitan

situasi. Cara jahitan terputus dibuat dengan jarak kira-kira 1 cm antar

jahitan. Keuntungan jahitan ini adalah bila benang putus, hanya satu

tempat yang terbuka, dan bila terjadi infeksi luka, cukup dibuka

jahitan di tempat yang terinfeksi. Akan tetapi, dibutuhkan waktu lebih

lama untuk mengerjakannya.

Teknik jahitan terputus sederhana dilakukan sebagai berikut:

Jarum ditusukkan jauh dari kulit sisi luka, melintasi luka

dan kulit sisi lainnya, kemudian keluar pada kulit tepi yang

jauh, sisi yang kedua.

Jarum kemudian ditusukkan kembali pada tepi kulit sisi

kedua secara tipis, menyeberangi luka dan dikeluarkan

kembali pada tepi dekat kulit sisi yang pertama

Dibuat simpul dan benang diikat.

2. Running Suture/ Simple Continous Suture (Jahitan Jelujur)

Jahitan jelujur menempatkan simpul hanya pada ujung-ujung

jahitan, jadi hanya dua simpul. Bila salah satu simpul terbuka, maka

jahitan akan terbuka

seluruhnya. Jahitan ini

sangat sederhana, sama

dengan kita menjelujur

baju. Biasanya

menghasilkan hasil

kosmetik yang baik, tidak

disarankan

penggunaannya pada

jaringan ikat yang longgar, dan sebaiknya tidak dipakai untuk

menjahit kulit.

Teknik jahitan jelujur dilakukan sebagai berikut:

Diawali dengan menempatkan simpul 1 cm di atas puncak luka

yang terikat tetapi tidak dipotong

Serangkaian jahitan sederhana ditempatkan berturut-turut tanpa

mengikat atau memotong bahan jahitan setelah melalui satu simpul

Spasi jahitan dan ketegangan harus merata, sepanjang garis jahitan

Setelah selesai pada ujung luka, maka dilakukan pengikatan pada

simpul terakhir pada akhir garis jahitan

Simpul diikat di antara ujung ekor dari benang yang keluar dari

luka/ penempatan jahitan terakhir.

3. Running Locked Suture (Jahitan Pengunci/ Jelujur Terkunci/

Feston)

Jahitan

jelujur terkunci

merupakan

variasi jahitan

jelujur

biasa, dikenal

sebagai stitch

bisbol   karena

penampilan akhir dari garis jahitan berjalan terkunci. Teknik ini biasa

digunakan untuk menutup peritoneum. Teknik jahitan ini dikunci

bukan disimpul, dengan simpul pertama dan terakhir dari jahitan

jelujur terkunci adalah terikat.

Cara melakukan penjahitan dengan teknik ini hampir sama

dengan teknik jahitan jelujur, bedanya pada jahitan jelujur terkunci

dilakukan dengan mengaitkan benang pada jahitan sebelumnya,

sebelum beralih ke tusukan berikutnya.

4. Subcuticuler Continuous Suture (Subkutis)

Jahitan subkutis dilakukan untuk luka pada daerah yang

memerlukan kosmetik, untuk menyatukan jaringan dermis/ kulit.

Teknik ini tidak dapat diterapkan untuk jaringan luka dengan tegangan

besar.

Pada teknik ini benang ditempatkan bersembunyi di bawah

jaringan dermis sehingga yang terlihat hanya bagian kedua ujung

benang yang terletak di dekat kedua ujung luka. Hasil akhir pada

teknik ini berupa satu garis saja. Teknik inidilakukan sebagai berikut :

Tusukkan jarum pada kulit sekitar 1-2 cm dari ujung luka

keluar di daerah dermis kulit salah satu dari tepi luka

Benang kemudian dilewatkan pada jaringan dermis kulit

sisi yang lain, secara bergantian terus menerus sampai pada

ujung luka yang lain, untuk kemudian dikeluarkan pada

kulit 1-2 cm dari ujung luka yang lain

Dengan demikian maka benang berjalan menyusuri kulit

pada kedua sisi secara parallel di sepanjang luka tersebut.

5. Mattress Suture (Matras : Vertikal dan Horisontal)

Jahitan matras dibagi menjadi dua, yaitu matras vertical dan matras

horizontal. Prinsip teknik penjahitan ini sama, yang berbeda adalah

hasil akhir tampilan permukaan. Teknik ini sangat be rguna dalam

memaksimalkan eversi luka, mengurangi ruang mati, dan mengurangi

ketegangan luka. Namun, salah satu kelemahan teknik penjahitan ini

adalah penggarisan silang.Risiko penggarisan silang lebih besar

karena peningkatan ketegangan di seluruh luka dan masuknya 4 dan

exit point dari jahitan di kulit.

Teknik jahitan

matras vertical

dilakukan dengan

menjahit secara

mendalam di

bawah luka

kemudian dilanjutkan dengan menjahit tepi -tepi luka. Biasanya

menghasilkan penyembuhan luka yang cepat karena didekatkannya

tepi-tepi luka oleh jahitan ini.

Teknik jahitan matras horizontal dilakukan dengan penusukan

seperti simpul, sebelum disimpul dilanjutkan dengan penusukan

sejajar sejauh 1 cm dari tusukan pertama. keuntungannya adalah

memberikan hasil jahitan yang kuat.

Waktu yang dianjurkan untuk menghilangkan benang ini adalah 5-

7 hari (sebelum pembentukan epitel trek jahit selesai) untuk

mengurangi risiko jaringan parut. Penggunaan bantalan pada luka,

dapat meminimalkan pencekikan jaringan ketika luka membengkak

dalam menanggapi edema pascaoperasi. Menempatkan/mengambil

tusukan pada setiap jahitan secara tepat dan  simetris sangat penting

dalam teknik jahitan ini.

DAFTAR PUSTAKA

1. Baxter C: The normal healing process. In: New Directions in Wound

Healing. Wound care manual; February 1990. Princeton, NJ: E.R. Squlbb

& Sons, Inc; 2010

2. Chandan K.Sen, Phd : Advanced in Wound Care Vol.1. In:Strengthening

the Interdisciplinary Continuum of Wound Care; 2010. Available update :

11 November 2014

3. Morris PJ and Malt RA, eds: Oxford Textbook of Surgery. Sec. 1 Wound

healing. New York-Oxford-Tokyo Oxford University Press: 1995.

4. Morisson, MJ. 2003. Manajemen Luka. Jakarta : EGC

5. Sabiston, David.C : Buku Ajar Bagian Bedah Edisi 1. 1995. Jakarta : EGC

6. Way, LW & Doherty, GM. 2003. Current Surgical : Diagnosis and

Treatment. 12th Edition. Lange Medical Books. McGraw-Hill