ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO UNT
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
MONOGRAFÍA
“ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO”
ACTUALIZACIÓN
AUTORES:
Córdova Pacherre, Julio Alfredo
Gamboa Fernández, Jorge Arturo
Idrogo Alfaro, Samuel Israel
DOCENTE: Mg. Jesús Augusto Pérez Esquerre
PROMOCIÓN XLVIII
TRUJILLO – PERÚ
2013
ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO UNT
AGRADECIMIENTOS
A Dios por permitirnos
estudiar esta privilegiada
carrera de servicio y bien
hacia los demás…
A nuestros padres y
familiares por su
incondicional apoyo y
compañía en nuestra
labor de estudiantes…
A nuestro docente, por
guiarnos e impartirnos
conocimientos nuevos y
actualizados día a día…
ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO UNT
INDICE GENERAL
1. Introducción………………………………………………………………………pag 1
2. Definición…………………………………….………...…………………….……pag 4
3. Epidemiología…………………………………….…………………………….…pag 4
4. Fisiopatología…………………………………………...………………………....pag 5
5. Características clínicas…..…….…………………………………………………pag 8
6. Diagnóstico. ……………………………………………………………………….pag
7. Tratamiento………………………………………………………………………..pag
8. Bibliografía……………………………………..………………………………….pag
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ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO
1. INTRODUCCION
La concepción actual de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) incluye al
conjunto de padecimientos que se originan por el reflujo gastroesofágico, y por lo cual
se originan síntomas problemáticos o manifestaciones graves, las cuales pueden ser
esofágicas y extra-esofágicas.1 La última guía publicada en el 2013 por The American
Journal of Gastroenterology2 hace su definición de trabajo de ERGE como “síntomas o
complicaciones resultantes del reflujo del contenido gástrico hacia el esófago o más
allá, en la cavidad oral (incluyendo la laringe) o en los pulmones”. Es importante el
estudio de la ERGE porque posiblemente sea la enfermedad más comúnmente
encontrada por los especialistas en gastroenterologia.3
Las características de esta enfermedad hacen necesaria una adecuada coordinación en
los diferentes niveles asistenciales, tanto los médicos que brindan atención primaria
como médicos especialistas del aparato digestivo;4 y es por ello que para homogeneizar
los criterios de actuación y crear un clima fluido de comunicación y de entendimiento
entre los diferentes profesionales que atienden a personas con esta enfermedad, se debe
de hacer uso de la medicina basada en evidencias, mediante el uso de guías clínicas e
información bien sustentada, con un grado de evidencia y recomendación óptimo;
siempre teniendo en cuanta la actualidad de la información consultada.5
Para evaluar la fuerza de las recomendaciones y el nivel general de las pruebas
realizadas, es muy usado el sistema GRADE. Donde el nivel de evidencia puede ser de
"alto" (cuando la investigación adicional es poco probable que cambie la confianza de
los autores en la estimación del efecto) a "moderada" (la investigación adicional sería
probable que tenga un impacto en la confianza del trabajo) o "bajo" (se espera una
mayor investigación para tener un impacto importante en la confianza y es probable que
cambien la estimación). La fuerza de una recomendación se calificó como "fuerte" si los
efectos deseables de una intervención superan claramente los efectos indeseables, y
como "condicional" cuando no están claras las ventajas y desventajas.6,7
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En el siguiente trabajo monográfico se hizo una revisión en la literatura actualizada
sobre ERGE, abordando: definiciones, epidemiología, etiología, fisiopatología,
sintomatología, diagnóstico y tratamiento; con la finalidad de revisar las
recomendaciones más actualizadas en esta enfermedad
2. DEFINICIÓN
La esofagitis por reflujo es una lesión de la mucosa que se produce secundariamente al
flujo retrogrado del contenido gástrico hacia el esófago, clínicamente esto se conoce
como Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Típicamente la enfermedad de
reflujo implica los 8 a 10 cm distales del esófago y la unión gastroesofágica. La
enfermedad es desigual en la distribución. El Colegio Americano de Gastroenterología
ha definido la ERGE como “síntomas crónicos o daño de la mucosa producida por el
reflujo anormal del contenido gástrico hacia el esófago”8.
Las características morfológicas de la esofagitis por reflujo en el esófago distal son
variables y no específicas, estas incluyen hiperplasia de células basales, el alargamiento
de las papilas vascular, el edema intercelular, la presencia de eosinófilos intraepiteliales,
linfocitosis intraepitelial, globo degeneración de las células escamosas y ulceración. 9
La esofagitis por reflujo también afecta a la mucosa de unión gastroesofágico, y las
características histológicas incluyen epitelio de varias capas y la inflamación de la
mucosa gástrica cardíaca (carditis). 10
3. EPIDEMIOLOGÍA
3.1 Epidemiología Mundial
Existen limitaciones en las estimaciones epidemiológicas de la prevalencia de la ERGE,
ya que se basan en la suposición de que la acidez y/o regurgitación son los únicos
indicadores de la enfermedad.11-13 Sin embargo, los pacientes con evidencia objetiva de
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la ERGE (como esofagitis o esófago de Barrett) no siempre tienen la acidez y el ardor
de estómago no siempre es indicativo de la ERGE.14
Una revisión sistemática identificó 15 estudios epidemiológicos de la ERGE que
cumplieron con estrictos criterios de calidad (al menos acidez semanal y/o regurgitación
ácida y los estudios también se reunió criterios relativos tamaño de la muestra, la tasa de
respuesta, y el período de recuperación).12 Se encontró prevalencia ERGE a ser de 10 a
20 por ciento en el mundo occidental y menos de 5 por ciento en Asia. La incidencia en
el mundo occidental fue de aproximadamente 5 por 1000 años-persona. En los últimos
años hay una tendencia creciente a nivel mundial en la prevalencia de la ERGE con el
tiempo.15
Los estudios realizados en los EE.UU. y Europa muestran que las personas blancas
tienen una mayor prevalencia de los grados graves de esofagitis y el esófago de Barrett
(una complicación de la ERGE) en relación con los hispanos, negros y asiáticos. 17
Con respecto a las diferencias relacionadas con el sexo, algunos estudios reportan no
hay predilección sexual.11 Otros estudios reportan una mayor frecuencia de esofagitis en
los hombres9, mientras que otros informan de una mayor frecuencia en las mujeres.18
Como se observa en los adultos, hay una tendencia creciente de la ERGE en la
población pediátrica, también. Nelson et al informaron de una mayor incidencia de
ERGE que varió de 12% a 50% en niños de 0 a 18 años entre los años 2000 y 2005.19
3.2 Estudios epidemiológicos Peruanos
Un estudio peruano revela, que en nuestro medio El grupo etáreo más afectado fue el de
la 4ta a 6ta décadas de la vida, que representan un 61% de los casos, en la cual se
encuentra un predominio en la 4ta y 5ta décadas con un 50% de los casos
aproximadamente.
Existe un ligero predominio del sexo masculino (65% casos). Los síntomas digestivos
fueron más frecuentes (91%): dispepsia, pirosis y regurgitación. La esofagitis por
reflujo gastroesofágico se detectó en sus estadíos leves hasta en el 94% de casos
(esofagitis leve I y II Savary Miller). La hernia hiatal estuvo presente en un 32%
(diagnóstico endoscópico). 20
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4. FISIOPATOLOGÍA
La patogenia de la ERGE es multifactorial, se debe a un desequilibrio entre factores
defensivos y agresivos producidos primariamente por un trastorno de la motilidad
esofágica.21
Los factores defensivos son21:
1. La barrera anatómica antirreflujo.
2. La aclaración esofágica que permite normalizar el pH intraesofágico con ayuda del
peristaltismo.
3. La resistencia de la mucosa, el moco y bicarbonato además del flujo sanguíneo post-
epitelial.
Los factores agresivos son21:
1. El ácido gástrico
2. Pepsina
3. Sales biliares
Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico (RTEEI) inferior son el trastorno
motor clave para la producción del reflujo leve a moderado. Lo usual es que el esfínter
esofágico inferior se relaje como consecuencia de la llegada de la onda peristáltica
primaria (aquella que se inició como consecuencia de la deglución). Sin embargo, las
RTEEI ocurren independientemente de la perístasis esofágica, duran más de 10
segundos, eliminando la barrera del esfínter esofágico inferior y permitiendo el reflujo
de gas, líquido y ácido.22 Los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico
tienen más relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior que los controles
sanos, y estas se observan en más del 80% de los episodios de reflujo.23 La hipotonía
severa del esfínter esofágico inferior es un factor que desencadena reflujo
gastroesofágico, pero que no se observa en la mayoría de pacientes. Sin embargo,
muchas condiciones pueden afectar el tono del esfínter esofágico inferior,
desencadenando o emperorando episodios de reflujo gastroesofágico.24
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Es cada vez más claro que la RTEEI es determinante en el mecanismo fisiológico de los
eructos. La frecuencia de RTEEI se incrementa en gran medida por la distensión del
estómago o por asumir una postura erguida.25 Por otra parte, la RTEEI es una respuesta
motora integrada que incluye no sólo la relajación del esfínter esofágico inferior, sino
también la inhibición crural diafragmática, acortamiento del esófago por la contracción
de su músculo longitudinal y la contracción del diafragma costal.26
Los experimentos con animales y humanos han demostrado que la RTEEI puede ser
inhibida por los agonistas del receptor gamma B de tipo ácido aminobutírico (tales
como baclofeno y lesogaberan), lo que sugiere una posible nueva diana farmacológica
para el tratamiento de la ERGE.27,28
A. Hipotensión del esfínter esofágico inferior: El esfínter esofágico inferior es un
segmento de 3 a 4 cm. de largo, de músculo liso en el extremo distal del esófago.
La contracción tónica es una de sus propiedades. El tono normal en reposo del
esfínter esofágico inferior varía de 10 a 30, un tono menor de 10 mmHg.22
B. Hernia hiatal y el esfínter del diafragma: El diafragma, así como el esfínter
esofágico inferior contribuyen a la defensa de la mucosa esofágica. Mediciones
de la presión en el esfínter esofágico inferior generalmente exhiben aumentos
inspiratorios como resultado de la contracción de la cruz diafragmática que
rodea lo rodea. Observaciones del mecanismo anti-reflujo durante maniobras
tales como elevación de la pierna y la compresión abdominal sugieren un efecto
de "abrazadera" de la contracción crural que aumenta la barrera contra el reflujo.
El componente de la presión del diafragma crural es más relevante en los
pacientes con hernia hiatal, en los que este componente puede estar afectado. 29
C. Obesidad: La obesidad es un factor de riesgo para ERGE, esofagitis erosiva y
adenocarcinoma de esófago. Los mecanismos por los cuales esto ocurre se
conocen por completo. Varios estudios han evaluado la relación entre la
obesidad y la ERGE, pero la comparación entre ellos es limitada por
definiciones de las variables utilizadas y las diferencias en el diseño del estudio.
Uno de los estudios más completos incluyeron un total de 285 pacientes en los
que las variables antropométricas se correlacionan con los hallazgos de la
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manometría.30 Hubo una correlación significativa del índice de masa corporal y
la circunferencia de la cintura con la presión intra-gástrica y el gradiente de
presión gastroesofágico. La obesidad también se asoció con una interrupción de
la unión esófago-gástrica que conduce a una hernia de hiato y el aumento de la
exposición al ácido esofágico.31 Extendiéndose sobre estos hallazgos, otro
informe encontrado que la obesidad se asocia tanto con un aumento de la
frecuencia de RTEEI y un aumento de la proporción de RTEEI asociados con el
reflujo ácido durante el período post-prandial en sujetos sin hernia de hiato o
evidencia clínica de ERGE. Estos hallazgos sugieren que la disfunción del hiato
esofágico inferior podría ser un mediador importante de la patogénesis de la
ERGE relacionada con la obesidad.32
D. Aclaramiento del ácido esofágico: Después del reflujo, el período en el cual el
pH esofágico sigue siendo inferior a 4 se denomina “tiempo de eliminación de
ácido”. El aclaramiento del ácido del esófago comienza con el vaciado del
líquido desde el esófago por el peristaltismo y se completa el vaciamiento del
ácido residual por medio de la saliva (figura 1).33 Aproximadamente 7 ml de
saliva va a neutralizar 1 ml de HCl 0,1 N, con 50 % de la capacidad de
neutralización de ser atribuible a bicarbonato salival. La tasa normal de la
salivación es de 0,5 ml / min; maniobras que aumentan la salivación (por
ejemplo, pastillas orales o goma de mascar) acelerará aclaramiento ácido,
mientras que las circunstancias de la disminución de la salivación (por ejemplo,
el sueño) suelen retrasarlo.33
La prolongación del aclaramiento ácido esofágico se presenta en
aproximadamente la mitad de los pacientes con esofagitis. Una revisión de un
gran conjunto de datos de mediciones del pH esofágico en 24 horas sugiere que
los individuos con hernia hiatal solían tener los tiempos de vaciamiento de ácido
más largos. Las dos principales causas de este problema se deterioran
vaciamiento esofágico y la función salival afectada. Aclaramiento ácido anormal
mejora con una postura erguida, lo que sugiere que la gravedad compensa
vaciado dañado de líquido.34
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Fig N° 1: Aclaramiento del ácido esofágico: Tomado
de: Helm JF, Dodds WJ, Pelc LR, et al. N Engl J Med
1984; 310:284.
E. Función salival en la ERGE: La salivación reducida o disminución de la
capacidad neutralizante salival también prolonga aclaramiento ácido. La
salivación disminuida durante el sueño, por ejemplo, explica por qué los eventos
de reflujo durante el sueño o inmediatamente antes de ir a dormir se asocian a
los tiempos de vaciamiento de ácido marcadamente prolongados. Sin embargo,
el análisis sólo a gran escala de la función salival en la ERGE no encontró
diferencias entre la función salival en reposo de los pacientes con esofagitis y los
controles.35
F. Helicobacter pylori y ERGE: H. pylori es un factor de riesgo importante para
el desarrollo de la enfermedad de úlcera péptica, adenocarcinoma gástrico y
linfoma de células B primario del estómago. Un posible papel de H. pylori en la
patogénesis de la ERGE también ha sido sugerido en un número creciente de
estudios. Sin embargo, el enlace entre la ERGE y H. pylori es complejo y sigue
siendo incompleto e indefinido.36
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5. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas: Los síntomas más comunes de la ERGE son ardor de
estómago (pirosis), regurgitación y disfagia. Una variedad de manifestaciones
extraesofágicas se han descrito incluyendo broncoespasmo, laringitis, y tos crónica.
La acidez se describe típicamente como una sensación de ardor en la zona retroesternal
más comúnmente experimentado en el período posprandial.
La regurgitación es definida como la percepción del flujo de contenido gástrico a la
boca o la hipofaringe.37 Los pacientes suelen regurgitar material ácido mezclado con
pequeñas cantidades de comida sin digerir.
La disfagia es común en la acidez de larga data, su frecuencia se atribuye a la esofagitis
de reflujo38, otros síntomas de la ERGE incluyen dolor de pecho, el agua impetuosa,
sensación de globo, odinofagia y náuseas.
El dolor en el pecho relacionado con la ERGE puede imitar la angina de pecho, y se
suele describirse como opresión o ardor, ubicada debajo del esternón y se irradia a la
espalda, el cuello, la mandíbula o brazos, que pueden durar de minutos a horas, y
resolver de forma espontánea o con antiácidos. Por lo general se produce después de las
comidas, después del despertar del sueño y puede ser exacerbada por el estrés
emocional 39. Los pacientes con dolor en el pecho inducido por el reflujo también
pueden tener síntomas típicos de reflujo. Sin embargo, la acidez es un pobre predictor
de si los pacientes con dolor torácico tienen evidencia de ERGE por pruebas objetivas. 40
La hipersalivación es un síntoma relativamente inusual en la que los pacientes pueden
formar saliva espumosa por la boca, secretando tanto como 10 ml de saliva por minuto
en respuesta a reflujo.
Sensación Globus es la percepción casi constante de un nudo en la garganta (con
independencia de la deglución), que ha sido relacionada con la ERGE en algunos
estudios. Sin embargo, el papel de reflujo esofágico en este trastorno es incierta. Un
estudio sugirió que Globus se asoció con un esfínter esofágico superior hipertensivo en
lugar de con el reflujo.41
Odinofagia es un síntoma inusual de la ERGE, pero, cuando está presente, generalmente
indica úlcera esofágica.
Las náuseas se informaron frecuentemente con ERGE, pero el diagnóstico de ERGE se
debe considerar en los pacientes con náuseas no tiene otra explicación. En un informe,
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náuseas resuelto después de la terapia de la ERGE en los 10 pacientes que previamente
tenían síntomas intratables.42
A. Hallazgos Endoscópicos
Los hallazgos en la endoscopia digestiva alta son variables. La endoscopia superior
puede ser normal en pacientes con ERGE, o puede haber evidencia de esofagitis de
diversos grados.
B. Hallazgos histológicos
Una revisión de la literatura sugiere que cerca de dos tercios de los pacientes que tienen
síntomas de la ERGE, pero no tienen los hallazgos endoscópicos visibles (por ejemplo,
la enfermedad por reflujo no erosiva) tienen evidencia histológica de la lesión esofágica
que responde a la supresión ácida.43 Los hallazgos histológico más observado en este
estudio fue la dilatación de los espacios intercelulares visto en la microscopía
electrónica de transmisión. Este hallazgo también está presente en los pacientes con
esofagitis por reflujo.
Los hallazgos histológicos leves observados en ERGE representan la capacidad
reparadora del epitelio del esófago después de daño celular debido a la exposición al
ácido. 44 La lesión celular estimula la proliferación celular, el equivalente morfológica
de los cuales es el engrosamiento de la capa de células basales y el alargamiento de las
papilas del epitelio.45 Otras características histológicas incluyen la presencia de
neutrófilos y eosinófilos, canales vasculares dilatados en las papilas de la lámina propia,
y las células distendidas, escamosas pálidas. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos es
específico para la ERGE.
C. Hallazgos radiológicos
El examen baritado de doble contraste es de uso limitado debido a su baja sensibilidad
en pacientes con ERGE leve, es más útil en la detección de estenosis péptica.
6. DIAGNÓSTICO
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El diagnostico de Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es fundamentalmente
clínico. Se establece a partir de la presencia de síntomas compatibles y/o la evidencia de
datos objetivos de ERGE, como la existencia de esofagitis o la demostración de RGE
patológico. Además es útil el monitoreo ambulatorio (pH-metria) y la respuesta a la
terapia antisecretora, con inhibidores de bomba de protones. En el caso de la esofagitis,
la sintomatología que nos orienta al diagnóstico -basado en medicina basada en
evidencias- incluye la pirosis y la regurgitación. La adición de biopsias esofágicas
como un complemento a un examen endoscópico se ha vuelto a insistir debido a la
mayor prevalencia de esofagitis eosinofílica (EOE). La sensibilidad hallazgos
histológicos; hiperplasia de células basales, elongación de las papilas epiteliales,
elongación papilar, e incluso los neutrófilos, son de utilidad clínica limitada. 46
La historia clínica y la evaluación exhaustiva de los síntomas son esenciales; sin
embargo, hay que recordar que algunos pacientes con esofagitis permanecen
asintomáticos, y que otros muchos con síntomas de reflujo no presentan inflamación
esofágica.
La endoscopia es la técnica más útil para investigar si hay esofagitis, clasificar su
gravedad y evidenciar sus complicaciones. La endoscopia de luz blanca es ahora el
estándar de investigación para la identificación de las lesiones del esófago. 47,48
La identificación de esofagitis con endoscopia alta es altamente específica (90-95%),
pero tiene una sensibilidad de alrededor de 50%. La clasificación de la ERGE basada
en criterios endoscópicos más aplicada en la actualidad es la de “Los Ángeles” (LA).
Sus criterios se basan en la descripción de la extensión de las lesiones (erosiones) en la
mucosa visible, en el supuesto que representa un mayor valor diagnóstico y pronóstico
de la enfermedad. No incluye valorar la profundidad de las lesiones (Ver tabla 1, Fig. 2
y Fig.3). 49
Tabla 1. Clasificación de Los Ángeles de la esofagitis
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Grado AUna o varias lesiones mucosas de menos de 5 mmGrado BAl menos una lesión mucosa mayor de 5 mm, sin continuidad entre la parte más prominente de 2 pliegues mucososGrado CAl menos una lesión mucosa con continuidad entre la parte más prominente de varios pliegues mucosos, pero no circunferencial. Una (o más) lesiones de la mucosa, quese extienden más allá de la parte superior de dos pliegues de la mucosa pero, que afectan menos del 75% de la circunferencia del esófagoGrado DLesión mucosa circunferencial. Una (o más) lesiones de la mucosa, que afectan al menos un 75% de la circunferencia esofágica.
Modificado de Espino A. Clasificación de Los Ángeles de esofagitis. Gastroenterol latinoam 2010; Vol21, Nº 2: 184-186
Representación esquemática de la Clasificación de los Ángeles de Esofagitis. Adaptado de Gut 1999; 45: 172-80
y Gastrointestinal Endoscopy 2004; 60: 253-7.
Figura N°3
Figura N°2
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Clasificación de Los Ángeles de Esofagitis.Fotografías del Centro Endoscopia Digestiva Hospital Clínico UC
La clasificación 'LA' es ahora el sistema de clasificación endoscópica más ampliamente
utilizado en la investigación clínica pero no se ha adoptado universalmente. En Japón,
por ejemplo, se considera que la clasificación 'LA' no cuenta de manera adecuada, los
cambios no erosivos que se deberían mostrar, sin embargo, indica lesiones del esófago
inducido por reflujo. Allí, han tratado de incorpar un nuevo nivel esta clasificación de
LA, así hacen referencia a la categoría M: "cambio esofagitis mínimo".50,51
La radiología con contraste es un método con escasa sensibilidad diagnostica en la
ERGE. Su utilidad ha quedado relegada a la valoración de las estenosis esofágicas,
como complemento de la endoscopia, y del tamaño y disposición de la hernia hiatal,
especialmente antes del tratamiento quirurgico.
El mejor método para investigar la existencia de RGE ácido y cuantificarlo es la pH-
metria esofágica ambulatoria de 24 h, aunque su sensibilidad y especificidad
diagnosticas distan de ser perfectas; aun así, la correlación temporal de episodios de
reflujo y síntomas es especialmente útil. La combinación de pH-metria con
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impedanciometría permite el estudio del RGE no ácido, lo que mejora
considerablemente la rentabilidad diagnostica.
Las recientes innovaciones en imágenes endoscópicas han llevado al desarrollo técnicas
de cromoendoscopia que se han integrado en los modernos procesadores de vídeo
endoscópicos para facilitar su uso en la práctica clínica de rutina. Estos técnicas
incluyen imágenes de banda estrecha (NBI, Olympus, Tokio, Japón), FICE (Fuji
inteligente Mejora del color, Fuji, Tokio, Japón) y el i-Scan (Pentax, Tokio, Japón). NBI
difiere de las otras dos técnicas en que se utiliza una fuente de luz modificado que
mejora la visualización de la vasculatura superficial mientras que FICE y i-Scan
emplean procesamiento digital en tiempo real, después de la adquisición para mejorar
diferentes aspectos de las imágenes y ponen de relieve los patrones de la mucosa y
vasculares . Debido a NBI pone de relieve las características vasculares, que permite la
identificación de bucles capilares intrapapilar (IPCLs). Sin embargo, el uso generalizado
de estas tecnologías es aún limitada debido a la falta de datos basados en la evidencia,
centrada en los resultados del estudio y análisis de costo-beneficio. 52,53
7. TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son la remisión de los síntomas y la curación de la
esofagitis. Los pacientes con enfermedad de reflujo gastroesofágico se pueden manejar
de acuerdo al enfoque de la terapia, ya sea de incremento o de disminución. El “enfoque
de incremento” implica el aumento de la potencia de la terapia hasta que se logre el
control de síntomas. El “método de disminución” se inicia con agentes antisecretores
potentes, como el inhibidor de la bomba de protones, y a continuación gradualmente se
disminuye la potencia de la terapia hasta que el progreso de los síntomas define el
tratamiento necesario para el control de los mismos. 54
Dentro del plan de tratamiento se incluye la modificación del estilo de vida y de la dieta.
En estudios revisados de medicina basada en evidencia, se han encontrado que las
medidas a seguir como la pérdida de peso y la elevación de la cabecera de la cama
mejoraron la Ph-metría esofágica y los síntomas del reflujo gastroesofágico, además se
deben evitar las comidas 2-3 horas antes de ir a dormir. En cuanto a la dieta se sugiere
en la práctica clínica la eliminación selectiva de los desencadenantes dietéticos de la
sintomatología (alimentos ricos en grasas, cafeína, chocolate, alimentos picantes,
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alimentos con alto contenido de grasa, bebidas gaseosas y menta), sin embargo la
evidencia en grandes poblaciones sugirieron que la validez es de bajo nivel y no
significante. 55,56,57,58
Otras medidas que tienen una base fisiológica, pero no se han demostrado para mejorar
los síntomas de reflujo incluyen: el evitar usar ropa ajustada para evitar el aumento de la
presión intragástrica y el gradiente de presión gastroesofágico, evitar el tabaco y el
alcohol, tanto para reducir la presión del esfínter esofágico y el tabaco también
disminuye la salivación; además el practicar ejercicio de respiración abdominal para
fortalecer la barrera anti-reflujo del esfínter esofágico inferior. 59
El uso de antiácidos se ha recomendado para el alivio de síntomas de poca intensidad,
que se producen en menos de una vez a la semana. Los antiácidos por lo general
contienen una combinación de trisilicato de magnesio, hidróxido de aluminio, o
carbonato de calcio, que neutralizan el pH gástrico, disminuyendo de ese modo la
exposición de la mucosa esofágica al ácido gástrico durante los episodios de reflujo. Los
antiácidos comenzar a proporcionar un alivio de la acidez dentro de los 5 minutos, pero
tienen una corta duración del efecto de 30 a 60 minutos. Sin embargo su uso prolongado
aumenta niveles de aluminio, lo que causa osteopenia, anemia micro-citica y
neurotoxicidad. 60
Agentes de superficie y alginatos están siendo usados en el manejo de la enfermedad en
el embarazo, un ejemplo es el sucralfato (sulfato de sucrosa de aluminio), un agente de
superficie, el cual se adhiere a la superficie de la mucosa, promueve la curación, y
protege de una lesión péptica por mecanismos que aún no se comprenden. El alginato de
sodio es un polisacárido derivado de las algas marinas que forma una goma viscosa que
flota en el estómago y reduce el acumulo de ácido postprandial en el estómago
proximal. 61
Los antagonistas del receptor de la histamina 2 (anti-H2 – ARH2) disminuyen la
secreción de ácido por la inhibición del receptor de histamina-2 en la célula parietal
gástrica. Sin embargo, el desarrollo de taquifilaxia al plazo de dos a seis semanas de la
iniciación de la AR H2 limita su uso como terapia de mantenimiento.62 Las tasas de
curación de la mucosa en pacientes con esofagitis erosiva leves son de 10 a 24 % mayor
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con el tratamiento con ARH2 en comparación con el placebo, sin embargo los ARH2
son ineficaces en pacientes con esofagitis severa.
Por eso, para el tratamiento de la esofagitis por reflujo gastroesofágico se usa,
propiamente, la terapia de la disminución en pacientes con dicho mal -identificado con
los síntomas con frecuencia (dos o más episodios por semana), y/o síntomas graves que
deterioran la calidad de vida- con el fin de optimizar el alivio de los síntomas. Se
comienza con la dosis estándar de Inhibidor de bomba de protones - IBP (Omeprazol en
dosis estándar de 40 mg/ día) una vez al día durante ocho semanas para alivio
sintomático63, además de cambios en el estilo de vida y modificación de la dieta. IBP
son los inhibidores más potentes de la secreción de ácido gástrico de forma irreversible
la unión y la inhibición de la bomba de hidrógeno-potasio ATPasa (HK). Esomeprazol
se ha encontrado que tiene similar eficacia y seguridad farmacológica comparada con
omeprazol, sin embargo este último sigue teniendo más vigencia clínica. 64
Los IBP son más efectivos cuando se toma 30 minutos antes de la primera comida del
día, porque la cantidad de HK-ATPasa presente en la célula parietal es mayor después
de un ayuno prolongado. Posteriormente, se disminuirá la supresión ácida con IBP
(Omeprazol en dosis bajas de 20 mg/ día) a dosis bajas y luego a ARH2 (Ranitidina si
los pacientes tienen síntomas leves o intermitentes, por lo general su medicación es
recomendada en las noches. Se debe dejar la supresión ácida en todos los pacientes
asintomáticos con la excepción de los pacientes con esofagitis erosiva severa o el
esófago de Barrett, en el cual se sugiere el tratamiento de mantenimiento con IBP. 65,66
La mayoría de los pacientes recaen cuando el tratamiento antiácido es retirado. Por eso,
los pacientes con esofagitis graves deben permanecer en el mantenimiento de la
supresión ácida con un inhibidor de la bomba de protones (PPI), se recomiensa el uso de
lansoprazol, una vez al día, por la mañana, antes de comer, durante 14 días. De ser
necesario, se pueden repetir los tratamientos adicionales de 14 días una vez cada 4
meses 67, ya que son propensos a tener síntomas y complicaciones recurrentes si se
reduce o interrumpe la supresión ácida. En los pacientes con síntomas recurrentes de
tres o más meses después de discontinuar la supresión de ácido, se sugiere cursos
repetidos de ocho semanas de la terapia de supresión de ácido, según sea necesario. Sin
embargo, si los síntomas recurrentes se producen en los tres meses siguientes, se sugiere
una endoscopia digestiva alta para descartar complicaciones de la enfermedad por
reflujo gastroesofágico y la terapia de mantenimiento a largo plazo para la supresión de
ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO UNT
ácido. Para los pacientes que requieren tratamiento con IBP a largo plazo, se sugiere que
se utilice la dosis efectiva más baja.
Algunas opciones para pacientes con respuesta incompleta a los IBPs, se recomienda la
terapia con H2RA a la hora de irse a dormir; además del uso de la terapia procinética.
Los agentes procinéticos son algo efectivos pero sólo en pacientes con sintomatología
leve. Una opción es el agonista de dopamina: metoclopramida 10 mg/día en vía oral,
dado que este fármaco incrementa la presión del esfínter esofágico inferior, mejora
peristalsis esofágica y aumenta vaciamiento gástrico, podría ser usado como tratamiento
coadyuvante. Se usó la metoclopramida y la ranitidina en la prevención de episodios de
reflujo gastroesofágico post cirugía, pero no se halló una reducción de la incidencia de
los mismos. 68
La falta de evidencia y sus efectos adversos como irritabilidad, el efecto secundario más
frecuente, seguido por reacciones distónicas, somnolencia, crisis oculógira, emesis, y,
finalmente, la apnea; han evitado su uso.
Un medicamento que se ha retirado del mercado es la cisaprida debido a la posible
toxicidad cardiaca y el aumento del riesgo de arritmias cardiacas potencialmente letales
o muerte súbita, y ya no es una terapia aprobada para el RGE. 69
La domperidona es un antagonista periférico del receptor dopamina D2, normalmente se
proporciona para tratar la regurgitación y vómitos. Como cuestión de hecho, es capaz de
mejorar la motilidad, el vaciamiento gástrico y para reducir el tiempo postprandial de
reflujo, sin embargo en una revisión sistematizada - sobre todo en la población infantil-
no se encontró utilidad significativa. 70
El uso de baclofeno es otra alternativa para pacientes refractarios a la enfermedad.
Baclofen, a (b) agonista de GABA, pero aún faltan más estudios para su debida
recomendación; este fármaco es un potente inhibidor de las relajaciones del esfinter
esofágico inferior (EEI) que pueden ser útiles en el manejo de la ERGE; con una sola
dosis de 40 mg produce su efecto principal durante las 4 primeras horas después de la
toma. Su uso está limitado por mareo, somnolencia y constipación 71
ESOFAGITIS POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO UNT
La Cirugía solo es recomendada con pacientes de alto riesgo y en quienes haya fallado
el tratamiento a largo plazo. En personas obesas el bypass gástrico es la elección a
seguir. 46
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