Download - Manejo de crisis hipertensivas en emergencias

CRISIS HIPERTENSIVA

PONENTE

Dr. Félix M. Chávez MercadoMédico - Cirujano

Jaén – Perú2012

OBJETIVOS DE ESTA PRESENTACION

1. Definir el concepto de “emergencia” y de “urgencia” en hipertension arterial.

2. Repasar la FISIOPATOLGÍA asociada a la hipertesion severa.

3. Señalar los marcadores clinicos de las emergencias hipertensivas.

4. Describir los tratamientos apropidados para las emergencias y urgencias hipertensivas.

Definición

• Las crisis hipertensivas se definen como una elevación aguda de la presión arterial capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos.

FISIOPATOLOGIA

el incremento de las resistencias

vasculares sistémicas

descenso de los niveles de las

sustancias vasodilatadoras

aumenta la natriuresis

estado de hipovolemia

lleva a más vasoconstricción y

elevación de las cifras tensionales

producción de necrosis fibrinoide

arteriolar

La lesión endotelial, el

depósito de fibrina y plaquetas,

pérdida de la función

autorreguladora

isquemia - vasoconstricción - daño endotelial

LA MAYOR AFECCION

– Sistema Nervioso Central

– El aparato cardiovascular

– Riñón

CLASIFICACION

eEmergencia hipertensiva • Urgencia hipertensiva

13/04/2023 7

Urgencia Hipertensiva Elevación brusca de la presión arterial , sin que exista disfunción de los órganos diana

Emergencia Hipertensiva

Elevación brusca de la presión arterial , que produce alteración de los órganos diana del proceso hipertensivo ( cerebro, riñón, retina, corazón y vasos sanguíneos), cuya integridad puede ser dañada irreversiblemente

CLASIFICACION

Emergencia hipertensiva : TAD > 120 mmHg y/o TAS >180 mmHg

Lesión aguda de órganos blanco

Urgencia hipertensiva : TAD > 120 (100) mmHg Y/o Sin daño de órgano blanco

DEFINICIÓN OPERACIONAL

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.

DIFERENCIA ENTRE URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Recomendaciones para el manejo de las crisis hipertensivas: Documento de Consenso de la Sociedad Chilena de Hipertensión ArterialRev. méd. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2008

NEUROLÓGICACARDIACAS

VASCULARES

RENAL OTRAS

EMERGENCIA HIPERTENSIVAVaron J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27

Emergencia hipertensiva

• Este término se empleará cuando la subida de la PA determine síntomas de disfunción aguda de los siguientes órganos diana:

• Cerebro: Encefalopatía hipertensiva, hemorragia e isquemia.

• Corazón . Claudicación ventricular izquierda y/o angina hipertensiva.

• Riñón . Insuficiencia renal progresiva

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

NEUROLÓGICAS

CARDIOVASCULARES

RENALES

EN EL EMBARAZO

• Cefalea, alteración del estado de conciencia, focalización

• Fondo de ojo alterado: exudados, hemorragia, papiledema.

• Angina• Disnea, ortopnea, tos

• Oliguria, anuria

• Preclampsia – eclampsia

Evaluación del paciente:

Examen físico Fondo de ojo Cardiovascular Neurológico Laboratorio

IMAGENES

• Rx de Tórax: Descartar edema pulmón Ensachamiento Mediastinal (Aneurisma Aórtico)

• T.A.C. Cerebro: Descartar edema cerebral, hemorragia, infarto

Se debe tratar de precisar etiología

• HTA primaria mal tratada.• Enfermedades renales.• Enfermedad hipertensiva gravídica.• Síndrome de exceso de catecolaminas

circulantes.• Traumas y tumores cerebrales.• Supresión brusca del tratamiento (síndrome

de rebote) con clonidina, alfa-metildopa y• beta-bloqueadores

Antes del manejo

• Realice dos preguntas:• ¿Cuán rápidamente debo bajar la presión

arterial ?• ¿Hasta que nivel debo bajarla?• Para contestar éstas preguntas debe basar

su criterio en las siguientes premisas :• Edad• Deplección de Volumen

Antes de comenzar cualquier tratamiento deberemos tener en cuenta varias consideraciones:

• La gravedad de la situación no debe ser valorada, al menos exclusivamente, por las cifras tensionales, por elevadas que puedan ser.

• Debemos evitar actitudes agresivas a la hora de descender los valores de PA.

• Es preferible una actitud expectante tras reducir las cifras tensionales a 160/100 mmHg en los primeros momentos

CRISIS HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Objetivos terapéuticos

urgencias hipertensivas

Reducir las cifras de PA de forma gradual: 25% en un periodo de 24-48 horas, o conseguir una PAD en torno a 100-105 mmHg.


Objetivos terapéuticos

Emergencias hipertensivas:

Descenso de la PAD debe ser rápido pero controlado: entre un 10-15% (máximo 25%), o conseguir valores de PAD en torno a 110 mm Hg en un plazo de 30-60 minutos.


ESCALONES TERAPEUTICOSURGENCIA HIPERTENSIVA

1ºNIVEL: Administración de Captopril o Nifedipino via sublingual. Si contraindicados administrar fármaco de 2ºnivel

2ºNIVEL: Administración de Furosemida via intravenosa

3ºNIVEL: Administración de Urapidil via intravenosa. Alternativa Labetalol

IV

1º ESCALÓN TERAPEÚTICO

NIFEDIPINO (Adalatr, Dilcorr caps 10 mg):

Dosis única via sublingual, más rápido y en 30´ repertir toma de PA. PA deseada alta con Tto de base. Persiste HTA ingreso en Observación y admón Furosemida.

Actualmente uso discutidoirregular absorción y efectos 2º: vasodilatación cerebral y efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre corazón.

Contraindicado: Hipertensión intracraneal , ojo en C. Isquémica ó Tto con nitritos ó B-bloqueantesPuede producir Insuf. miocárdica aguda.

Aunque muy útil si seleccionamos pacientes adecuados.

1ºESCALÓN TERAPEUTICO

CAPTOPRIL: (Capotenr ,Cesplónr comp 25 mg)

DosisVía Sub lingual u oral en Dx y medir PA en 30`.

Si PA normal alta; si PA elevada dar otro comp de 25 mg por misma vía. Si en 30` no respuesta pasar a 2º nivel (ingresar en OBSERVACIÓN) administrar furosemida IV.

Contraindicado Hiperpotasemia ó Insufciencia Renal.

2º ESCALÓN TERAPEÚTICO

FUROSEMIDA:(Segurilr amp 20 mg)

Dosis Administrar a dosis de 20 mg via IV, repetir si

precisa a los 30`.

Contraindaciones: Precaución en Cardiopatía Isquémica o

Aneurisma disecante de Aorta.

3ºESCALÓN TERAPEÚTICO

URAPIDIL (Elgadilr amp de 10 ml con 50 mg)

DOSIS:Dosis inicial de 25 mg (1/2 amp) via IV en 20 seg, repetir misma dosis a los 5 min si no respuesta. Si después de 15 min de 2ª dosis no control de PA admin 50 mg (1 ampolla) via IV en 20 seg.

Perfusión: 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5% a ritmo de 7 gotas/min ( 21 ml/h) = 0.16 mg/min; Hasta 21 gotas/min (63 ml/hora)INDICADO:Útil en Tto de Encefalopatía Hipertensiva y de Hemorragia Intracraneal por HTA.

CONTRAINDICACIONES Precaución en Insuficiencia Hepática grave.

LABETALOL (Trandater amp de 20 ml con 100mg) Dosis: En bolo IV lento a dosis de 20 mg (4ml) cada 5 min hasta control de cifras o hasta 100 mg (1 amp).

Perfusión: 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5% dosis inicial 0.5-2 mg/min a ritmo de 12-48 gotas/min (36-144ml/h) hasta normalizar cifras nunca pasar de 300 mg total.

Después (ya con cifras estables) vía oral (comp de 100 y 200 mg) a dosis inicial de 100 mg/12 h.

Utilizado en Tto de Encefalopatía Hipertensiva, AVC 2º a HTA y en Aneurisma disecante de Aorta.

Contraindicado: Insuf. Cardiaca con fallo sitólico, Isquemia Arterial periférica y EPOC

URGENCIA HIPERTENSIVA

TRATAMIENTO DE LA URGENCIA HIPERTENSIVA

DROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS

Captopril 25 mg SL c/30 min hasta 3 dosis

30 min-1hora 6 horas Proteinuria, poliuria, oliguria,

rash, prurito

Clonidina(0,150mg)

0,1mg c/20min VO

0,2mcg/kg/min en infusión EV

30min-2horas 6-8 horas Somnolencia, sequedad de boca, cefalea, nauseas,

fatiga, ortostatismo.

TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• <25 % (minutos a 1 hora)•Luego 160/100–110 mmHg en las próximas 2–6 h.•Reducción gradual a PA normal en 24 – 48 h.

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA2008;289:2560-2571.

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA

• Preservar integridad orgánica. Intervalo de 1-2 horas.• Criterios de ingreso hospitalario, preferentemente en UCI.

• Medidas generales: Monitorización de PA. FC,Canalizar via periférica (drum) iniciar perfusión de SG 5% a ritmo de 7gotas/min (mantenimiento)Valoración horaria del nivel de conciencia.Sondaje vesical con diuresis horaria.Otras medidas según tipo emergencia HTA

VASODILATADORESDROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS

Nitroprusiato sodico

(50mg/2cc)

0,25-10 mcg/ Kg/min infusión

EV, diluido en Dextrosa

Inmediato 1-2 min Nauseas, vómitos, intox. Tiocinatos,

calambres, diaforesis

Nitroglicerina (50mg/5cc)

5-10mcg/min infusión EV diluido en dextrosa

2-5 min 5-10 min Cefalea, vómitos, metahemoglobinemia

Enalaprilato(2,5mg/2cc)

1,25-5mg c/6 h EV diluido,

15-30 min 6-12 horas Respuesta variable

Otras: fenoldopam, nicardipina, hidralazina

BETABLOQUEANTES

DROGA DOSIS TIEMPO DURACIÓN EFECTOS ADVERSOS

Labetalol 20-80mg EV c/10 min

0,5-2mg/min en infusion

5-10 min 3-6 horas Nauseas, vómitos, broncoespasmo, bloqueo cardico,

ortostatismo

Esmolol 250-500mcg/Kg/min en bolus

luego 50-100mcg/Kg/min

en infusión

1-2 min 10-30 min Bloqueo A-V 1er grado, IC,

broncoespasmo

TRATAMIENTO RECOMENDADO SEGÚN CRISIS HIPERTENSIVA

CRISIS TRATAMIENTO

Edema agudo de pulmón Nitroprusiato + diuretico

Sindrome coronario agudo Labetalol/esmolol + nitroglicerina

Encefalopatia hipertensiva Labetalol /nicardipina

Disección aguda de la aorta Esmolol + nitroprusiato

Eclampsia Hidralazina

Falla renal aguda Nicardipina o verapamilo

Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

SITUACIONES ESPECIALES


• ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA:Síndrome de disfunción del sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva.


NEUROLOGICAS

Elección Nitroprusiato sódico. Alternativa Urapidil o Labetalol. Contraindicados: B-bloqueantes, nifedipino, clonidina y alfa metildopa.

ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

• ISQUEMICO:La reducción de la PA puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso.

• HEMORRAGICO: la elevación de la PA puede aumentar el sangrado. La reducción de la PA es fundamental para evitar el aumento del sangrado y la probabilidad de resangrado


• ACV Hemorrágico O Tromboembolico:

No tratar PA de 180-230/ 105-220 mmHg

Si PA >230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol.

Si PAD >140mmHg administrar Nitroprusiato sódico Via IV.

• ACV Isquémico No tratar PAS<170mmHg en AVC Hemorrágico por control con medidas generales.

Si PA = ó > a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1ª medición iniciar Tto hipotensor via oral.

Labetalol (Trandater, comp de 100 y 200 mg) a dosis de 100 mg/12 h

Captopril (Capotenr,Cesplonr, comp de 25 mg) a dosis de 25 mg/8 h ó Lisinopril (Zestrilr, comp de 5 y 20 mg) a dosis de 5 mg/24h.

CARDIOVASCULARES

• SINDROME CORONARIO AGUDO: El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistémica y mejorar la perfusión coronaria.

• DISECCION AORTICA AGUDA:El aneurisma de aorta se define como una dilatación del diámetro aórtico mayor a 5 cms.

La causa más frecuente es la arterioesclerótica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torácica descendente, 15 % en el arco aórtico y 10 % en la aorta toracoabdominal


DISECCION AORTICA

•Medicamentos que reducen dp/dt son los indicados en esta situacion clinica.

•La meta es disminuir la presion arterial sistemica a 100-120 mmHg sistolica y la contractilidad cardiaca.

•El tratamiento ideal es una combinacion de nitroprusiato y propranol o labetalol.

• Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un betabloqueador.

EDEMA PULMONAR Objetivo es utilizar fármacos que disminuyan la precarga y la postcarga.

Hipertension en paciente con disfuncion ventricular aguda debido a anormalidad sistolica debe de ser tratada preferencialmente con vasodilatadores. Nitroprusiato o nitroglicerina mas un diuretico como furosemida.

Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco (hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad (labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser usados en fases agudas. (

OTRAS CAUSAS

• RENALES:La insuficiencia renal puede ser la causa ó la consecuencia de la Hipertensión arterial severa

• CIRUGIA • Una PA previa a la cirugía >180/110, o con menores cifras de

PA y lesión de órganos diana, es motivo para aplazar la intervención.

• PREECLAMPSIA: • La preeclampsia se caracteriza por un aumento de la PA en

una mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas.


TRATAMIENTO EN SITUACIONES ESPECIALES


ConclusionesEmergencia Hipertensiva

• El diagnostico de Emergencia Hipertensiva depende mas de la patologia acompañante ( cerebro, retina, corazon, aorta riñon ) y el estado clinico del paciente que de la cifras absolutas de de la PA.

• No hay cifras especificas para hacer el diagnostico de Emergencia Hipertensiva aunque valores >180/>120 (110) se han usado como referencia en el reciente analisis de tratamiento hecho por la Colaboracion Cochran.

ConclusionesMetas de RX de Emergencias

1. Reducir presión diastólica a 110–100 mm Hg en 2 a 6 horas con medicamentos parenterales apropiados para la situación clínica como nitro prusiato, nitroglicerina, hidralazina o labetalol. Enalaprilato.

2. Reducción máxima no debe exceder 25%.* Mayor reducción puede interferir con autorregulación vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca.

*Esperar disminución de la función renal que usualmente es reversible.

ConclusionesUrgencia Hipertensiva

• Urgencias Hipertensivas pueden presentarse como hipertensión arterial de larga evoluciónon con severas elevaciones de la presión arterial, con síntomas pero sin compromiso cerebral, retina, corazón, aorta y riñón.

• Esta situación clínica no requiere reducción inmediata de la PA con agentes parenterales.

• La meta es reducir la PA a 160/100 mmHg en horas a días.

Conclusiones

Urgencia Hipertensiva

•El tratamiento usualmente es por via oral. ( captopril, nifedipina, clonidina o nitroglicerina )

No existe evidencia que reducir la PA rapidamente beneficia a estos pacientes. Hay evidencia de que reducción rápida de la PA pudiera producir efectos indeseables como isquemia cerebral o infarto del miocardio.

En la mayoria de los casos, se da seguimiento ambulatorio excepto en algunos casos donde admisión al hospital es lo indicado

Romper la capsula de nifedipino para obtener la liquida no esta indicado

Gracias