malformasi anorectal I. LATAR BELAKANG

Malformasi anorektal merupakan kelainan kongenital tanpa anus atau dengan anus tidak sempurna, sedangkan kloaka persisten diakibatkan karena pemisahan antara traktus urinarius, traktus genitalia dan traktus digestivus tidak terjadi. Banyak anak-anak dengan malformasi ini memiliki anus imperforata karena mereka tidak memiliki lubang dimana seharusnya anus ada. Walaupun istilah ini menjelaskan penampilan luar dari anak, istilah ini lebih ditujukan pada kompleksitas sebenarnya dari malformasi.Malformasi anorektal terjadi setiap 1 dari 5.000 kelahiran. Malformasi ini lebih sering terjadi pada pria dan pria dua kali lebih banyak mengalami malformasi anorektal letak tinggi atau intermediet. Empat puluh sampai tujuh puluh persen dari penderita mengalami satu atau lebih defek tambahan dari sistem organ lainnya. Manajemen dari malfomasi anorektal pada periode neonatal sangatlah krusial karena akan menentukan masa depan dari sang anak. Keputusan yang paling penting adalah apakah pasien memerlukan kolostomi dan diversi urin untuk mencegah sepsis dan asidosis metabolik. Dengan pemahaman yang lebih baik tentang anatominya, diagnosis yang lebih cepat dari malformasi anorektal dan defek yang berkaitan dan bertambahnya pengalaman dalam memanajemen, akan didapatkan dengan hasil yang lebih baik. II. PENGERTIAN

Malformasi anorektal adalah suatu kelainan malformasi congenital dimana tidak lengkapnya perkembangan embrionik pada bagian anus atau tertutupnua anus secara abnormal atau dengan kata lain tidak ada lubang secara tetap pada daerah anus. (Hidayat , A.Aziz Alimul.2006:26)Malformasi anorektal (anus imperforate) adalah malformasi congenital dimana rectum tidak mempunyai lubang keluar. Anus tidak ada, abnormal atau ektopik. Kelainan anorektal umum pada laki-laki dan perempuan memperlihatkan hubungan kelainan anorektal rendah dan tinggi diantara usus, muskulus levator ani, kulit, uretra dan vagina (Donna L.Wong,2004 :520)Malformasi anorektal adalah kelainan bawaan anus yang disebabkan oleh ganggan pertumbuhan dan pembentukan anus dari tonjolan embrionik. (Manjoer Arif, dkk. 2003:379)

Dari pengertian diatas bisa dapat disimpulkan bahwa marformasi anorektal adalah suatu kelainan congenital dan tidak lengkapnya perkembangan embrionik dimana rectum tidak mempunyai lubang keluar yang disebabkan oleh gangguan pertumbuhan dan pembentukan anus.

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI REKTUM DAN ANUS

1) REKTUM

Rektum adalah bagian terminal dari saluran pencernaan bawah yang merupakan tabung berongga sepanjang 10-15 cm dan sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementeara feses. Biasanya rectum ini kosong karenea tinja disimpan di tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens. Jika kolon desendens penuh dan tinja masuk ke dalam rectum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya dinding rectum karena penumpukan material di dalam rectum akan memicu system saraf yang menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali material akan dikembalikan ke usu besar, dimana penyerapan air akan kembali dilakuakan. Jika defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi. Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yahng penting untuk menunda BAB.

2) ANUSMerupakan lubang di ujung slauran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari tubuh. Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lainnya dari usus. Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphincter. Feses dibuang dari tubuh melalui proses defekasi (buang air besar BAB), yang merupakan fungsi utama anus.

IV. ETIOLOGI

A. Malformasi AnusGangguan pertumbuhan dan fusi serta pembentukan anus dari tonjolan embrionik.B. Malformasi RektumGangguan pemisahan kloaka menjadi rektum dan sinus urogenital serta gangguan perkembangan septum anorektal yang memisahkannya (terjadi fistel).(Mansjoer, 2000)

V. PATOFISIOLOGI

Kelainan bawaan anus disebabkan oleh gangguan pertumbuhan, fusi dan pembentukan anus dari tonjolan embrionik. Begitu juga pada malformasi rektum berawal dari gangguan pemisahan kloaka jadi rektum dan sinus urogenital dan perkembangan septum unorektal yang memisahkannya. Kedua malforamsi membentuk fistel-fistel yang menghambat pengeluaran mekonium kolon sehingga terjadi obstruksi usus yang nampak gambaran perut kembung, distensi abdomen, muntah dengan cairan mula-mula berwarna hijau kemudian bercampur tinja. Distensi abdomen yang terjadi menyebabkan penekanan intra abdomen ke torakal sehingga klien mengalami gangguan pola nafas.Kegagalan pengeluaran mekonium menimbulkan refluks kolon sehingga muntah-muntah didukung ketidaknormalan anus serta rektum. Hal ini mengganggu pola eliminasi feses. Malformasi harus segera ditangani yang pertama untuk tindakan sementara dengan kolostomi baru kemudian dilakukan pembedahan definitif sesuai dengan letak defeknya. Pasca pembedahan pasien tirah baring lama-kelamaan akan menyebabkan intoleransi aktivitas. Adanya perlukaan pada jaringan akan menimbulkan nyeri serta resiko tinggi infeksi karena luka merupakan part entry kuman.Selain itu juga menimbulkan kerusakan integritas kulit. Anestesi yang diberikan juga mempengaruhi penurunan fungsi organ, misal penurunan sistem pernafasan, penurunan fungsi jantung dan penurunan peristaltik usus.(Nelson, 1999)

VI. KLASIFIKASI

Klasifikasi Wingspread (1984), berdasarkan consensus internasional menghasilkan modifikasi sebagai berikut:Penggolongan anatomis untuk terapi dan prognosis:Laki-laki:Golongan ITindakan

1.Fistel urine2.Atresia rekti3.Perineum datar4.Tanpa fistel. Udara > 1 cm dari kulit pada invertogramKolostomi neonatusOperasi definitiveUsia 4 6 bulan

Invertogram adalah teknik pengambilan foto untuk menilai jarak puntung distal rectum terhadap marka anus dikulit peritoneum.GolonganIITindakan

1.Fistel perineum2.membrane anal meconium tract3.Stenosis ani4.Bucket handle5.Tanpa fistel. Udara Operasi definitive pada neonatusTanpa kolostomi

Perempuan:GolonganITindakan

1. Kloaka2. Fistel vagina3. vistel vestibulum ano atau retro vestibuler4. Atresia rekti5. Tanpa fistelKolostomi neonatusUsia 4-6 bulan

GolonganIITindakan

1. Fistel perineum2. Stenosis3. Tanpa fistel. Udara > 1 cm dari kulit pada invertogram.Operasi definitif pada neonatus

VII. KOMPLIKASI

1. Asidosis hiperkloremia2. Infeksi saluran kemih yang berkepanjangan3. Komplikasi jangka panjang4. Eversi mukosa anal5. Stenosis (akibat kontraksi jaringan parut dari anastomosis)6. Masalah atau kelambatan yang baerhubungan dengan toilet training7. Inkontinensia (akibat stenosis anal atau impaksi)8. Prolaps mukosa anorektal (menyebabkan inkontinensia dan rembesan persisten)9. Fistula kambuhan (karena tegangan di area pembedahan dan infeksi).(Cecily., 2009:294)

VIII. PENATALAKSANAAN MEDIS

Terapi pembedahan pada bayi baru lahir bervariasi sesuai dengan keparahan defek. Semakin tinggi lesi, semakin rumit prosedur pengobatannya. Untuk anomaly tinggi, dilakukan kolostomi beberapa hari setelah lahir. Bedah definitifnya, yaitu anoplasti perineal (prosedur penarikan perineum abdominal), umumnya ditunda 3-12 bulan.Penundaan ini dimaksudkan untuk memberi waktu pada pelvis untuk membesar dan pada otot-otot untuk berkembang. Tindakan ini juga memungkinkan bayi untuk menambah berat badannya dan bertambah baik status nutrisinya. Lesi rendah diatasi dengan menarik kantong rectal melalui sfingter sampai lubang pada kulit ananl. Fistula, bila ada harus ditutup. Defek membranosa hanya memerlukan tindakan pembedahan yang minimal. Membran tersebut dilubangi dengan hemostat atau scalpel.Pada kebanyakan kasus, pengobatan malformasi anorektal memerlukan dua tahap tindakan pembedahan. Untuk defek ringan sampai sedang, prognosisnya baik. Defeknya dapat diperbaiki, peristalsis dan kontinensia normal juga dapat diperolah. Defek yang lebih berat umumnya disertai anomaly lain, dan hal tersebut akan menambah masalah pada hasil tindakan pembedahan. Anus imperforata biasanya memerlukan operasi sedang untuk membuka pasase feses.Tergantung pada beratnya imperforate, salah satu tindakan adalah anoplasti perineal atau colostomy : prosedur operasi termasuk menghubungkan bagian atas colon dengan dinding anterior abdomen, pasien ditinggalkan dengan lubang abdomen disebut stoma. Lubang ini dibentuk dari ujung usus besar melalui insisi dan sutura ke kulit.Setelah colostomy, feses dibuang dari tubuh pasien melalui stoma, dan terkumpul dalam kantong yang melekat pada abdomen yang diganti bila perlu. Pengobatan pada anus malformasi anorektal juga dapat dilakukan dengan jalan operasi PSARP (Posterio Sagital Anorectoplasy). Teknik ini punya akurasi tinggi untuk membuka lipatan bokong pasien. Teknik ini merupakan ganti dari teknik lama yaitu Abdomino Perineal Poli Through (APPT). Teknik lama ini mempunyai resiko gagal tinggi karena harus membuka dinding abdomen.

KolostomiKolostomi pada kolon desendens merupakan prosedur yang ideal untuk penatalaksanaan awal malformasi anorktal. Tindakan kolostomi merupakan upaya dekomprasi, diversi, dan sebagai proteksi terhadap kemungkinan terjadinya obstruksi usus. Kolostomi pada kolon desendens mempunyai beberapa keuntungan disbanding dengan kolostomi pada kolon asendens atau transversum. Bagian distal dari kolostomi akan mengalami disfungsi dan akan terjadi atropi karena tidak digunakan. Dengan kolostomi pada kolon desendens maka segmen yang akan mengalami disfungsi menjadi lebih pendek. Atropi dari segmen distal akan berakibat tejadinya diare cair sampai dilakukan peneutupan stoma dan hal ini dapat diminimalkan dengan melakukan kolostomi pada kolon desendens. Pembersihan mekanik kolon distal lebih mudah dilakukan jika kolostomi terletak di bagian kolon desendens.Pada kasus dengan fistel anorektal, urin sering keluar melalui kolon, untuk kolostomi distal akan keluar memalui stoma bagian distal tanpa danya absorbs. Bila stoma terletak di kolon proksimal, urin akan keluar ke kolon dan akan diabsorbsi, hal ini akan meningkatkan resiko terjadinya asidosis metabolic.Loop kolostomiakan menyebabkan aliran urin dari stoma proksimal ke distal usus dan terjadi infeksi saluran kencing serta pelebaran distal rectum. Distensi rectum yang lama akan menyebabkan kerusakan dinding usus yang irreversible disertai dengan kelainan hipomotilitas dinding usus yang menetap, hal ini akan menyebabkan konstipasi di kemudian hari.Double barrel transversocolostomy dextradengan tujuan dekomprasi dan diversi memiliki keuntungan antara lain :1. Meninggalkan seluruh kolon kiri bebeas pada saat tindakan definitf tidak menimbulkan kesulitan2. Tidak terlalu sulit dikerjakan3. Stoma distal dapat berlaku sebagaimana muara pelepasan secret kolon distal4. Feses kolon kanan relative tidak berbau dibanding kolon kiri oleh karena pembusukan feses.5. Dimungkinkan irigasi dan pengosongan dari kantong rectum yang buntu

Posterosagital anorectoplasty (PSARP)Metode ini diperkenalkan oleh Pena dan de Vries pada tahun 1982. Prosedur ini memebrikan beberapa keuntungan seperti kemudahan dalam operasi fistel rektourinaria maupun rektovaginal dengan cara membelah otot pelvis, sing, dan sfingter. PSARP dibagi menjadi tiga yaituminimal, limited, danfullPSARP.Posisi penderita adalah prone dengan elevasi pada pelvis. Dengan bantuan stimulator dilakukan identifikasianal dimple. Insisi dimulai dari tengah sacrum ke bawah melewati pusat sfingter eksterna ampai kedepan kurang lebih 2 cm. Insisi diperdalam dengan membuka subkutis, lemak,parasagital fibredanmuscle complex.Tulangcoccygeusdibelah sehingga tampak dinding belakang rectum. Rektum dibebaskan dari dinding belakang dan jika ada fistel dibebaskan juga, rectum dipisahkan dengan vagina yang dibatasi olehcommon wall. Dengan jahitan, rectum ditarik melewati otot levator,muscle complex, danparasagital fibrekemudian dilakukananoplastydan dijaga agar tidak tegang.Untuk minimal PSARP tidak dilakukan pemitingan otot levator maupunvertical fibre,yang penting adalah memisahkancommon walluntuk memsahkan rectum dengan vagina dan dibelah hanya otot sfingter eksternus. UntuklimitedPSARP yang dibelah adalah otot sfingter eksternus,muscle fibre,muscle complex,serta tidak memberlah tulang coccygeus. Penting melakukan diseksi rectum agar tidak merusak vagina. Masing-masing jenis prosedur mempunyai indikasi yang berbeda.MinimalPSARP dilakukan pada fistell perianal, anal stenosis, anal membrane,bucket handle, dan atresia ani tanpa fistel yang akhiran rectum kurang dari 1 cm dari kuit.LimitedPSARP dilakukan pada atresia ani dengan fistel rektovestibular.FullPSARP dilakukan pada atresia ani letak tinggi, dengan gambaran invertogram akhir rectum lebih dari 1 cm dari kulit, pada fistelrektovaginalis, fistel rekto uretralis, atresia rectum, dan stenosis rectum.

IX. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan colok dubur, pada atresia rektum jari tidak masuk lebih 12 cm.2. Protosigmoidoskopi, anoskopi, radiografi lateral terbalik.3. Urogram intravena; sistourethrogram: dilakukan pada waktu miksi harus dilakukan karena seringnya malformasi traktuf urinarius menyertai anomali ini.4. Rontgenologis kolumna vertebralis: untuk mengetahui kelainan yang menyertai yaitu anomali vertebra.5. Pemeriksaan inspeksi dan palpasi daerah perineum secara dini.6. Ultrasound: dapat digunakan untuk menentukan letak kantong rektal.7. Aspirasi jarum untuk mendeteksi kantong rektal dengan cara menusukkan jarum tersebut sambil melakukan aspirasi; jika mekonium tidak keluar pada saat jarum sudah masuk 1,5 cm, defek itu disebut defek tingkat tinggi

ASUHAN KEPERAWATAN

0 PENGKAJIAN

A.Pengumpulan Data1. Identitasa. Identitas anakNama, umur, jenis kelamin, agama, kedudukan klien dalam keluarga, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnosa medis, nomor rekam medic, alamat.

b. Identitas Orang tuaNama ayah, nama ibu, umur, pendidikan, pekerjaan, agama dan alamat.

2. Riwayat kesehatana. Riwayat kesehatan sekarangPada pengkajian keperawatan dapat ditemukan penyumbatan anus (anus tidak normal), tidak adanya mekonium, adanya kembung dan terjadi muntah pada 24-48 jam setelah lahir. Atau pada bayi laki-laki dengan fistula urinaria didapatkan mekonium pada urin, dan pada bayi perempuan dengan fistula urogenital ditemukan mekonium pada vagina.b. Riwayat Kesehatan dahulu1. Riwayat ParentalKesehatan ibu selama hamil, kapan hari pertama haid terakhir (HPHT), imunisasi TT, nutrisi selama ibu hamil dan kebiasaan atau perilaku ibu sewaktu hamil yang merugikan bagi perkembangan dan pertumbuhan janin, seperti : kebiasaan merokok, minum kopi, minum minuman keras, mengkonsumsi narkoba dan obat obatan secara sembarang.2. Riwayat intranatalLamanya kehamilan, jenis dan lamanya partus, jenis pertolongan persalinan, berat badan lahir, keadaan bayi lahir awal, awal timbulnya pernafasan, tangisan pertama dan tindakan khusus.

3. Riwayat neonatalSkor APGAR (warna, sianosis, pucat, ikhterik), mucus yang berlebihan paralisis, konvulsi, demam, kelainan congenital, kesulitan menghisap, kesulitan pemberian makan atau ASI.

4. Riwayat kesehatan KeluargaMengkaji kemungkinan adanya anggota keluarga uang mengalami gangguan seperti yang dialami klien atau gangguan tertentu yang berhubungan langsung dengan gangguan system gastrointestinal.

2. Pemeriksaan Fisika. Daerah perineumInspeksi dengan cermat daerah perineum secara diniuntuk mencari hubungan fistula ke kulituntuk menemukan muara anus ektopik atau stenatikuntuk memperbaiki bentuk luar jangka panjanguntuk melihat adanya mekonium (apakah keluar dari vagina atau keluar bersama urine ?)untuk melihat adanya garis hitam yang menentukan letak fistel dan terapi segeranya.b. AbdomenMemeriksa tanda-tanda obstruksi usus (perut kembung)Amati adanya distensi abdomenUkur lingkar abdomenDengarkan bising usus ( 4 koadran)Perkusi abdomenPalpasi abdomen (mungkin kejang usus)c. Kaji hidrasi dan status nutrisiTimbang berat badan tiap hariAmati muntah proyektif (karakteristik muntah)d. TTVUkur suhu badan (umumnya terjadi peningkatan)Ukur frekuensi pernafasan (terjadinya takipnea atau dispnea)Ukur nadi (terjadinya takikardia)e. Observasi manifestasi malformasi anorektalPemeriksaan colok dubur pada anus yang tampak normal, tapi bila tidak dapat masuk lebih 1 2 cm berarti terjadi atresia rektum.

0 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan muntah.2) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat3) Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen.4) Konstipasi berhubungan dengan gangguan pasase feses, feses lama dalam kolon dan rectum5) Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap disfungsi rektum6) Resiko tinggi terhadap komplikasi : infeksi berhubungan dengan prosedur tindakan pembedahan .0 INTERVENSI KEPEREAWATAN

A. GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT BERHUBUNGAN DENGAN MUNTAH.

Tujuan : Klien menunjukan keseimbangan cairan elektrolit setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, dengan kriteria hasil : keseimbangan jumlah input dan out put, turgor kulit elastis, TTV normal (suhu:36,5 37,RR: 35x/menit),tidak didapatkan distensi abdomen.

Intervensi :1. Ukur jumlah Input Output cairan.Rasionalisasi : Mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan.2. Inspeksi turgor kulit.Rasionalisasi : Pada keadaan dejidrasi turgor kulit tidak elastis.3. Ukur tanda- tanda vital.Rasionalisasi : Keadaan dehidrasi diidentifikasi dg adanya perubahan TTV :takikardi,hipotensi,peningkatan suhu.4. Inspeksi adanya distensi abdomen.Rasionalisasi : Peningkatan tekanan abdomen ditandai dengan adanya distenai abdomen5. Kolaborasi berikan cairan IV.Rasionalisasi : Menganti cairan dan elektrolit yang hilang.

B. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat

1. Tujuan :Mempertahankan Berat Badan stabil / menunjukkan kemajuan peningkatan Berat Badan mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal

2. Intervensi Keperawatan :a. Pertahankan potensi selang Naso-gastrik. Jangan mengembalikan posisi selang bila terjadi perubahan posisi.Rasional :Memberikan istirahat pada traktus GI. Selama fase pasca operasi akut sampai kembali berfungsi normalb. Berikan perawatan oral secara teraturRasional :Mencegah ketidaknyamanan karena mulut kering dan bibir pecahc. Kolaborasi pemberian cairan IV,Rasional :Memenuhi kebutuhan nutrisi sampai masukan oral dapat dimulaid. Awasi pemeriksaan laboratorium. Misalnya Hb / Ht dan elektrolit.Rasional :Indikator kebutuhan cairan / nutrisi dan keaktifan terapi dan terjadinya konstipasi.

C. Nyeri berhubungan dengan distensi abdomen1. Tujuan :a. Menyatakan nyeri hilangb. Menunjukkan rileks, mampu tidur, dan istirahat dengan tepat2. Intervensi Keperawatan :a. Catat keluhan nyeri, durasi, dan intensitasn nyeriRasional :Membantu mendiagnosa etiologi perdarahan dan terjadinya komplikasib. Catat petunjuk nonverbal. Mis: gelisah, menolak untuk bergerakRasional :Bahasa tubuh / petunjuk non verbal dapat secara prikologis dan fisiologis dapat digunakan sebagai petunjuk untuk mengidentifikasi masalahc. Kaji faktor-faktor yang dapat meningkatkan / menghilangkan nyeriRasional :Menunjukkan faktor pencetus dan pemberat dan mengidentifikasi terjadinya komplikasid. Berikan tindakan nyaman, seperti pijat penggung, ubah posisi danRasional :Meningkatkan relaksasi, memfokuskan perhatian, dan meningkatkan kopinge. Kolaborasi pemberian analgetikRasional :Memudahkan istirahat dan menurunkan rasa sakit

D. Konstipasi berhubungan dengan gangguan pasase feses, feses lama dalam kolon dan rectum1. Tujuan :a. Menormalkan fungsi ususb.Mengeluarkan feses melalui anus2. Intervensi Keperawatan :a. Kaji fungsi usus dan karakteristik tinjaRasional :Memperoleh informasi tentang kondisi ususb. Catat adanya distensi abdomen dan auskultasi peristaltik ususRasional :Distensi dan hilangnya peristaltic usus menunjukkan fungsi defekasi hilangc. Berikan enema jika diperlukanRasional :Mungkin perlu untuk menghilangkan distensi

E. Cemas berhubungan dengan ancaman terhadap disfungsi rektum.INTERVENSIa) Jelaskan proses pemulihan fungsi anus secara bertahap dan butuh waktu agak lama.Rasional : Pemahaman dapat mengurangi kecemasanb) Lakukan pendekatan dengan tenang dan berikann dorongan urtuk bertanyaRasional : Dengan kondisi tenang akan lebih memudahakan pemahamanc) .Libatkan keluargan dalam setiap tindakan.Rasional : Dengan keterlibatan keluarga akan memberi perhatian yang lebih bagi klien.F. Resiko tinggi terhadap komplikasi : infeksi berhubungan dengan prosedur tindakan pembedahanIntervensi1. Pantau hasil- Hasil SDP- Suhu tiap 4 jamRasional : Untuk mengidentifikasi indikasi kemajuan dan penyimpangan dari hasil yang diharapkan2. Implementasikan tindakan untuk mencegah infeksi:-Rawat luka dengan teknik steril-Tingkatkan intake cairan 2-3 liter/hari-Tingkatan nutrisi dengan diet TKTP-Gunakan pelunak feses bila terdapat konstipasi.Rasional : Teknik steril untuk pencegahan pemindahan kuman.Dan cairan untuk memperlancar pengeluaran . Sedangkan nutrisi untuk meningkatkan ketahanan tubuh dan mempercepat pertumbuhan jaringan3. Berikan antibiotika sesuai program medis.Rasional : Antibiotika untuk menghambat dan membunuh kuman patogen4. Pantau tanda-tanda radang: panas, merah, bengkak, nyeri, kekakuanRasional : Untuk mengetahui secara dini terjadinya infeksi

Daftar pustaka

Carpenito, Lynda Juall. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8. Jakarta: EGCDoenges, Marilynn E., Moorhouse, Mary Frances & Geissler, Alice C. 2000.Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.Jakarta: EGC.Mansjoer, Arif dkk. 1999.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius.Price, Sylvia A & Lorraine M Wilson.1995.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC.Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Brenda G. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth.Edisi 8.Jakarta: EGC