8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
1/105
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
2/105
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
3/105
Definitie si terminologie
Early renal failure (ERF) = scaderea functiei
renale, cu o rata de filtrare glomerularacuprinsa ntre 50-80% din normal.
Chronic renal insufficiency (CRI) = scaderea
functiei renale, cu o rata de filtrare glomerularacuprinsa ntre 25-50% din normal.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
4/105
Definitie si terminologie
Chronic renal failure (CRF) = scaderea
functiei renale, cu o rata de filtrare glomerularacuprinsa ntre 10-25% din normal.
End stage renal disease (ESRD) = scaderea
functiei renale, cu o rata de filtrare glomerularade 10% din normal sau mai putin.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
5/105
Etiologie
Anomaliile urologice: produc IRC inaintea varsteide 6 ani, desi in unele cazuri ea poate sa survina sidupa varsta de 8 12 ani.
anomalii obstructivehipoplazii renale,displazii renale,
boala polichistica. Glomerulonefritele cronicesi alte afectiuni renale
evolueaza spre insuficienta renala n adolescenta.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
6/105
Fiziopatologia IRC
Manifestarile clinice din IRC rezulta ca ocombinatie ntre insuficienta mentineriiechilibrului hidro-electrolitic, acumulareametabolitilor toxici si lipsa hormonilor renali
(eritropoetina si forma bioactiva a 1,25dihidroxi - vitamina D3).
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
7/105
Fiziopatologia IRC Progresia bolilor renale spre IRC are urmatoarele
etape si cauze:
Teoria nefronului restant:
efecte favorabile asupra filtrarii glomerulareprin producerea hipertensiuniiintraglomerulare
efecte nefavorabile: hipertensiuneaintraglomerulara determinahiperfiltrare,aparitia proteinuriei cu implicareaei in leziunile renale(lez.tubulointerstitiale si
GSSFocala) si aparitia cercului vicios
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
8/105
Celulele mezangiale
Citokine (endotelina,factorul de crestere derivatplachetar, factorii de
transformare ai cresterii si, factorul de crestere insulin like 1, IL-1, IL-6, TNF )
Proces inflamator continuu +hipertrofie glomerulara(matrix)
Scleroza glomerulara
Fiziopatologia IRC
Metabolism celular
Hiperlipidemie
Coagulabilitatelocala
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
9/105
Principalele sindroame
fiziopatologice
Cresterea si dezvoltarea copilului cu IRCn IRC se nregistreaza stagnarea cresterii nnaltime.
Riscul este mai mare n cazul insuficientei renaleinstalate precoce si cnd Cl cr scade sub 40ml/minut/1,73 m2.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
10/105
17 ani
15 ani
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
11/105
Cresterea si dezvoltarea
copilului cu IRC Factorii implicati sunt:
scaderea STH factorul de crestere insulin-like (mediaza efectele
metabolice ale STH asupra cartilajului)
tulburarea metabolismului P-Ca care poategenera deformari osoase
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
12/105
Cresterea si dezvoltarea
copilului cu IRC Acidoza metabolica, care participa att la
producerea osteodistrofiei ct si la ntrzierea ncrestere.
Anorexia determina scaderea aportului caloricgenernd malnutritie protein-calorica (MPC) cuconsecinte directe asupra cresterii.
Alti factori: anemia, HTA, problemele psihosociale. Durata de actiune a acestor factori.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
13/105
Malnutritia protein - calorica
Cauze:a) Legate de afectiunea renala:
Anorexie, greturi, varsaturi Aport energetic scazut Hipercatabolism crescut (stare inflamatorie
coexistenta) Diminuarea factorilor de crestere
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
14/105
Malnutritia protein - calorica
Cauze:b) Legate de dializa:
Pierderi factori nutriionali in lichidul dedializa
Apetit scazut datorita disconfortului produs
de cateter (DP) Bioincompatibilitati de membrana (HD)
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
15/105
Malnutritia protein - calorica
Mecanisme patogenice: Utilizarea ineficienta a proteinelor si folosirea ca
sursa de energie alternativa a aminoacizilor culanturi ramificate, cu rol in crestere (valina, leucinasi izoleucina).
Administrarea de ketoacizi amelioreaza statusulnutritional. L-Carnitina faciliteaza metabolismul acizilor grasi,
ameliorand contractia miocardului.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
16/105
Malnutritia protein - calorica
Mecanisme patogenice:
Cresterea homocisteinei determina risccardiovascular crescut prin proliferareacelulelor musculare netede vasculare sihipercoagulabilitate.
Procesul inflamatorinduce: Hipercatabolism cu hiposerinemie Stress oxidativ
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
17/105
Malnutritia protein - calorica
Mecanisme patogenice: HD induce inflamatie prin generarea citokinelor
proinflamatorii. Stressul oxidativ impreuna cu inflamatia genereazaleziuni endoteliale.
Dislipidemia (LDL crescut) creste riscul procesuluiaterosclerotic.
Inflamatia creste riscul depunerilor de calciu in peretelevascular (media), accentuand tulburarile de complianta sielasticitate vasculara.
Malnutritia creste riscul cardiovascular la copilul
cu IRC!
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
18/105
OSTEODISTROFIA RENALA
ODR este un termen care cuprinde totalitatea
modificrilor osoase produse n cadrul IRC. Leziunile depind de : -durata bolii
- vrsta pacientului
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
19/105
Patogenie1. Leziuni osoase cu turnover nalt (osteitis fibrosa)
sunt consecina hiperparatiroidismului secundar.n producerea acestei leziuni sunt incriminai:- vit. D- PTH Retenia de fosfor inhibiia 1 hidroxilazei
scderea sintezei de 1,25 (OH)2 D3 Alterarea metabolismului vit D3 hipocalcemie
(scade absorbia la nivelul tubului digestiv i lanivel renal) regleaz sinteza de PTH prinintermediul receptorilor vit D3
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
20/105
Are loc alterarea receptorilor de calciu localizai lanivelul rinichiului, glandelor paratiroide, SNC, tubdigestiv; nivelul calcemiei, chiar dac este normal,nu este perceput ca atare i se produce un rspunsexagerat la PTH.
Calcimimeticele reduc pragul activarii CaR ireduc secreia de PTH.
Rezistena scheletului la aciunea PTH
caracterizat prin mobilizarea ntrziat a Ca i Psub aciunea PTH.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
21/105
2.Leziuni cu turnover sczut (boala
adinamic a osului)
Leziunile se produc
- n caz de insuficien de aport de Ca sau
vit D, n condiiile unei creteri rapide.- utilizarea kelatorilor de fosfor pe baza dealuminiu
Spre deosebire de forma anterioar, PTH iFA serice sunt sczute.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
22/105
La copilul cu IRC, concentratiile serice demetabolit 1,25(OH)2 D3 sunt scazute, maiales cand RFG ajunge < 50 ml/minut/1,73 m2
ODR debuteaza foarte precoce!!
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
23/105
Semne clinice ntrzierea n cretere
durerile osoase n special pe articulaiilecare suport greutatea corporal (coloandorso-lombar, articulaia coxo-femural,genunchi, pumn)
Se accentueaz la schimbarea poziiei.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
24/105
luxaia epifizar (femur, radius) care inducemers legnat/chioptat, limitarea micrilorarticulare
deformaiile osoase
copiii sub 4 ani leziuni asemntoare curahitismul D sensibil
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
25/105
La copiii mai mari se produc deformri ale
membrelor inferioare asemntoare bolii Blount. miopatia accentueaz tulburrile de mers idurerile la nivelul grupelor musculare.Se produce restricia activitilor, ceea ce
influeneaz calitatea vieii. calcificrile extrascheletice
Autopsia a 120 copii cu IRT aflai n dializ aidentificat calcificri ale esutului moale la 60%dintre ei (vase sanguine, plmn, miocard, arterecoronare, SNC, mucoasa gastric).
(Milliner DS.Kidney Int. 1990)
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
26/105
Calcificrile au fost asociate cu:- tratament excesiv cu Vit. D- Ca x P crescut (>60)- sexul masculin
Depunerea de Ca si P la nivelul conjunctivei sindromul de ochirou - descris la 10% din copiii dializai
Calcificarile corneene - lamp cu fant Calcificrile pulmonare IR Restrictiv n ciuda unor dialize eficiente Calcificrile periarticulare dureri i inflamaie local Calcificari cardiace (uneori vizibile la ex. Rx la adult)
* Afecteaz media vaselor (scleroza lui Mnckeberg)* Constituie factori predictivi ai decesului
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
27/105
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
28/105
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
29/105
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
30/105
Diagnosticul osteodistrofiei renale Modificari biochimice
n fazele precoce ale IRC, Ca si P sunt de obiceinormale si nu se coreleaza cu semnele radiologice simorfologia osoasa.
Cnd RFG < 25% apare hiperfosforemia,
hipocalcemia, cresterea fosfatazei alcaline (FA), sicresterea PTH.! Scaderile mici ale Ca seric si a 1,25(OH)2vitD3
stimuleaza secretia crescuta a PTH cu crestereagenei de expresie si ,consecutiv,o proliferare crescuta
a gl PT care poate deveni autonoma. Levi R,Silver J Pediatr Nephrol.3 2005
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
31/105
Modificari radiologice
resorbtia subperiostala a osului este vizibila la nivelulfalangelor proximale sau medii, a colului femural si aportiunii proximale a tibiei. Gradul de resorbtie osoasaeste proportional cu agravarea hiperparatiroidismului.
eroziunile si disparitia septurilor interalveolare ale
maxilarului reprezinta semne de hiperparatiroidismsecundar grav. semnele radiologice de rahitism sunt reprezentate de
lipsa mineralizarii matricei osoase la nivelul genunchilor sipumnilor.
osteoscleroza este mai putin evidenta la copil. Seobserva la nivelul corpilor vertebrali.
Predispozitie la fracturi
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
32/105
n pediatrie sunt necesare valori de referinnormale privind persoane de aceeai vrst i sexpentru stabilirea z-scorului pentru masa osoasdeoarece pacienii cu IRC sunt ntrziai ca i
cretere.
Tehnicile au demonstrat o cretere a densitiiosului trabecular la pacieni cu turnover crescut io scdere a densitii la cei cu boal adinamic.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
33/105
Biopsia osoasa se efectueaza foarte rar lacopil, locul de electie fiind creasta iliaca.
Indicatiile acesteia sunt: Nivelul PTH 100 450 pg/ml Diagnosticul bolii adinamice Inainte de paratiroidectomie
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
34/105
Aspecte anatomopatologice principale Osteitis fibrosa (hiperparatiroidism) = rata
mare de formare a osului, cresterea numarului deosteoclasti, cu cresterea remodelarii osoase. Esteo accentuare a fibrozei maduvei osoase (induceanemie secundara).Cea mai frecventa forma lacopil
Boala adinamica = defecte in formareaosteoidului cu o scadere a remodelarii osoasesi o rata scazuta de mineralizare (apare maifrecvent in cazul utilizarii kelatorilor pe baza deAl sau reprimarea PTH prin administrarenecontrolata de Ca sau/si vitD3 .Diagnosticatatot mai frecvent
Osteomalacia = volum de osteoid crescut cuscaderea mineralizarii.
Forme mixte
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
35/105
Tratament Prevenirea osteodistrofiei renale se face prin:
restrictia fosforului din alimentatie (lapte, produsede lapte, carne).
administrarea substantelor de blocare a fosforului lanivel intestinal (hidroxidul de aluminiu, rar utilizatdatorita toxicitatii sale).Se prefera utilizarea CaCO3
n timpul pranzurilor: 100-300 mg/Kgc/zi. recent au fost introdusi chelatorii noncalcici(Renagel)
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
36/105
Tratament
aportul de vitamina D se impune cnd RFG scade
sub 50%. 1,25(OH)2-D3 = Rocaltrol (0,25 mg/zi),
Dihidrotahisterol (DMT) = 0,125 mg/zi,
1 alfa hidroxi-vitamin D3 ( 0,5 - 3g/zi), D3 alfa (0,5 -3g/zi Analogi ai vit D ,care nu au efect hipercalcemiant.
Calcimimeticele
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
37/105
Tratament
Trebuie monitorizate: Calcemia (efectul negativ este cel de producere a
hipercalcemiei). Fosforemia, cnd produsul Ca P > 60 pot sa apara
depuneri de Ca n tesuturi si vase. Fosfataza alcalina serica
PTH-Reprimarea PTH poate favoriza boala adinamica.
Declinul FA si a PTH sunt markeri de evolutiefavorabila.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
38/105
Tratament
ntrzierea n crestere necesita: Imbunatatirea alimentatiei Administrarea de STH inainte de instalarea
pubertaii amelioreaza si elasticitatea vasculara Tratamentul anemiei
Tratamentul corect al osteodistrofiei Tratamentul starilor de comorbiditate (infectii) Tratamentul acidozei
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
39/105
ESTE OSTEODISTROFIA RENALADOAR O BOALA A OSULUI?
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
40/105
.
Momentul apariiei osteodistrofiei stadiiiniiale ale IRC, necesitnd inceperea
tratamentuluiSunt cunoscute: - formele histologice
- mecanismele de producere
- strategii de prevenire itratament
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
41/105
Sunt mai puin cunoscute la copii implicaiile:
- cardiovasculare i tratamentul lor
- hematologice
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
42/105
Implicaiile cardiovasculare ale osteodistrofieirenale La adulii uremici, cauza principal de deces
o reprezint afeciunile cardiovasculare(rata de deces > ca n populaia general de 10-20 ori) La grupa de vrst 25-35 ani, rata de deces >
ca n populaia general de aceeai vrst de100 ori.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
43/105
Foley
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
44/105
La copilul uremic, cauzele principale de
deces: - infecia- afeciuni cardiovasculare (25%)
(Parker RS, Raportul anual asupra situaiei bolilorrenale terminale n SUA -2001,J Pediatrics. 2002)
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
45/105
Se pot ridica urmtoarele ntrebri:
Ce factori de risc cardiovasculari se
ntlnesc la copilul uremic?
Ce posibilitate de identificare exist?
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
46/105
La adulii uremici:
S-au identificat 2 condiii patologice2 condiii patologice CV care coreleazstrns cu producerea decesului:- boala coronarian- hipertrofia VS
De asemenea, s-au identificatfactori de risc tradiionali ai
bolii coronariene, n proporie mai mare ca n populaiageneral:- HTA- DZ- hiperlipemia
- hiperhomocisteinemiaDar atenie! La adultul uremic, afectarea cardiac exist deja
n momentul afectrii renale ,pe cand la copil nu!!(Mitsnefes MM,J Pediatrics, 2002)
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
47/105
La aceti factori se adaug factori de risc CV noinon-traditionali
- anemia- hipoalbuminemia
- suprancrcarea volemic- inflamaia cronic- hiperparatiroidismul
Anemia, hipoalbuminemia, creterea volumuluicirculant hipertrofia VS la 75% din copiiidializai disfuncia VS deces
(Mitsnefes MM,Pediatr Nephrol, 2002)
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
48/105
Procesul aterogenetic debuteaz n copilrie
(Preliminary report from Pathological Determinants ofAtherosclerosis in Youth, JAMA 1990)
Studiul de la Bogalusa procesul de ATS este prezent lacopilul i adultul tnr putnd fi asociat cu obezitatea i
HTA.Copilul cu IRC prezint HTA + dislipidemie !! Goodman demonstreaz, cu ajutorul CT cu flux de
electroni, calcificri coronariene la adulii tineri (20-30
ani) aflai n program de dializ de la vrsta de 13 4ani.(Goodman WG,NEJM, 2000)
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
49/105
Sunt aceste calcificri consecina ATS? Argumente mpotriva interveniei ATS:
- Semnele de ischemie cardiac/cerebral caexpresie a procesului de ATS sunt foarte rar
ntlnite la copilul uremic. Decesul este de multeori subit, sugernd intervenia tulburrilor de ritm.
- Prezena calcificrilor coronare nu coreleaz cu
factorii de risc tradiionali ai ATS (dislipidemia) cicu markeri de inflamaie i cu cei netradiionali
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
50/105
La copiii uremici Rata de deces prin boli CV este mare, dei ei nuprezint, la nceperea, dializei nici DZ, nici ATS.
Totui, factori de risc ai bolii coronariene suntprezeni:
- HTA, 70-90% din copiii uremici
- dislipidemia i rezistena la insulin - se dezvolt
n timpul dializei
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
51/105
- Calcificrile arteriale ale uremicului nuafecteaz numai intima precum ATS ci maiales media peretelui vascular.
- Calcificrile au fost descrise i n artereneafectate de ATS.
( Moe SM,Pediatr Nephrol, 2000 )
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
52/105
Prin urmare, exis dou tipuri principale de calcificridescrise la pacienii aduli hemodializai:- comune ATS la nivelul intimei- afectarea mediei vasculare, care pare a fi legat de
tulburarea metabolismului fosfo-calcic.
Coates T (1998) recomand utilizarea termenului dearteriolopatie uremic calcifiant(AUC).
(Coates T,AmJ Kiney Dis, 1998)
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
53/105
Manifestarea AUC la vrste tinere
- pierderea elasticitii arteriale i cretereavelocitii undei pulsatile.
- calcificri coronariene-evidentiate
prin CT cu fascicul de electroni. (Goodman WG, Saluski IB, NEJM, 2000)
- Tereza Adragao comunic posibilitatea efecturii
unui scor al calcificrilor vasculare bazate peradiografia de bazin i a minii, vizualiznd calcificriale arterelor iliace, femurale, radiale i digitale la adult.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
54/105
n consecin:
Querfeld consider c mortalitatea prin boli CV lavrsta tnr este rezultatul unei combinaii ntreefectele arteriolopatiei, a cardiomiopatiei uremicei n mai mic msur a procesului ATS.
(Querfeld UW ,Pediatr Nephrol, 2004)
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
55/105
Factori de risc pentru calcificrile coronariene
- P x Ca (seric) crescut.
- nivelurile crescute/sczute ale PTH.- administrarea vitaminei D.
- prezena inflamaiei.
- timpul scurs de la nceputul programului dedializ.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
56/105
P x Ca Ca i P au balana pozitiv datorit:
- aportului de Ca administrat drept kelator de Pcare se adaug celui luat din dializat- vit. D crete absorbia de Ca i P intestinal- hiperparatiroidismul secundar determin
mobilizarea Ca i P din os avnd drept consecinCa x P cu valoare crescut, asociat cu utilizareavit. D, uneori n doze crescute.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
57/105
Vitamina D Este o arm cu dou tiuri
- Este necesar pentru prevenirea rahitismului renal ipentru creterea osului dar poate stimula calcificrilevasculare
Stimulare calcificrilor vasculare se produce prin:- creterea reabsorbiei Ca i P la nivel intestinal- blocarea eliberrii de Ca din os (reprim PTH i
induce un turnover osos sczut)
- efectele directe asupra peretelui vascular. Celulamuscular neted vascular exprim receptori ai vit.D i densitatea lor crete sub influena dozelorcrescute de calcitriol.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
58/105
Inflamaia ? Exist o corelaie strns ntre calcificrile coronariene i CRP
(Oh, 2002 ; Wanner, 2002) CRP rmne un predictor puternic al mortalitii la adultul
hemodializat. Inflamaia coreleaz strns cu :
- stress-ul oxidativ- malnutriia- hipoalbuminemia- homocisteina plasmatic
Rita Sheth comunic 2 cazuri de copii cu vasculite ANCA +care prezint calcificri coronariene n perioada HD. Autoriiincrimineaz procesul inflamator cronic i malnutriia dreptfactori determinani n producerea calcificrilor.
(Rita Sheth,Pediatr Nephrol, 2003)
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
59/105
Consecinele rigidizrii arteriale la pacienii cuIRCT
Creterea presiunii sistolice izolate factor predictiv alhipertrofiei VS
(Levin, 1999)
Creterea presiunii pulsului Creterea postsarcinei VS Creterea velocitii undei pulsatile predictor al
mortalitii prin boli CV (Blancher 1999) Creterea presiunii pulsului asociat cu rigidizarea arterial
risc major de deces al pacienilor aflai n dializ
cronic
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
60/105
Procesul de cretere poate influena modificarile
vasculare?- STH i IGF-1 stimuleaz proliferarea celulelorendoteliale i a celulelor musculare netede in vitro.
- Tratamentul cu STH poate determina :Reducerea indicelui I-M carotidianAmelioreaz funcia VSAmelioreaz profilul lipidic
Normalizeaz disfunciile endoteliale
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
61/105
S-au identificat inhibitori ai calcificrilor vasculare:
- Fetuina A glicoprotein cu niveluri sczute n timpulinflamaiilor cronice favoriznd calcificrile.
Exist o corelaie strns ntre numrul
supravieuitorilor dializai i nivelul fetuinei A serice. (Ketteler A,Lancet, 2003)
- osteoprotegerina
- proteina gla din matrix.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
62/105
n loc de concluzii:Terapia este limitat
*reducerea factorilor de risc tradiionali inontradiionali*micorarea ncrcrii minerale prin controlul
fosforului seric utilizarea de kelatori de fosfor
noncalcici (sevelamar hidroclorid)- hidroxid de magneziu
*creterea frecvenei dializei utiliznd soluii de dializatfr calciu. Principiul de baz extragerea calciului
din esuturi n timpul dializei.Se remarc scderea intradialitic a Ca n jurul
valorii de 6,7 mg%, cu revenire al valori normalepostdializ. (Llach F,NDT, 2001)
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
63/105
SINDROMUL ANEMIC N IRC
Anemia n IRC este normocroma,
normocitara si aregenerativa.Valoarea hematocritului variaza ntre 20-25%.
Severitatea anemiei se coreleaza foartestrns cu scaderea clearance-uluicreatininei endogene.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
64/105
SINDROMUL ANEMIC N IRC
Factorii determinanti sunt: deficitul n eritropoetina
scurtarea vietii eritrocitare datorita: toxineloruremice, utilizarii chelatorilor de fosfor pe baza dealuminiu (n acest caz anemia devine microcitara,hipocroma, asemanatoare cu cea feripriva).Aluminiul interfera cu ncorporarea fierului n hem.
pierderea de snge n timpul hemodializei. deficienta de acid folic, produsa n special la copiii
dializati.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
65/105
TULBURARILE HEMATOLOGICE
IRC avansata este asociata cu tendintacrescuta la sngerari. Cauzele cele maifrecvent implicate sunt:
defect n functia plachetelor- tulburari de agregare siproducere redusa de tromboxan.
adezivitatea la ADP, colagen si epinefrina este scazuta scaderea factorului 3 plachetar, din care cauza timpul de
retractie a cheagului este crescut. O parte a acestordefecte se amelioreaza sub dializa. defect al FVIII sau al factorului von Willebrand. Corectia
se face prin crioprecipitate si desmopresina.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
66/105
MODIFICARI ALE ECHILIBRULUI
ELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC Acidoza metabolica este produsa prin
incapacitatea excretiei de ioni de hidrogensau a radicalilor acizi endogeni, datoritaimposibilitatii formarii amoniului nsegmentul distal al nefronului.
Aciditatea titrabila este normala.
Pierderea bicarbonatilorpe cale renala siretentia de fosfati, sulfati si urati poateagrava acidoza.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
67/105
MODIFICARI ALE ECHILIBRULUI
ELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC Sodiul (Na) Rinichiul mentine o natremie normala prin
cresterea excretiei de Na n nefronii restanti.
Factorul natriuretic atrial (FNA) este crescut laacesti pacienti si se pare ca participa lahomeostazia sodiului.
n ciuda acestor modificari adaptative, totusieliminarile de Na se fac mai lent. La o filtrare
glomerulara de 30ml/minut/1,73m2, este eliminatadoar jumatate din cantitatea eliminata n modnormal.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
68/105
MODIFICARI ALE ECHILIBRULUI
ELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC n consecinta, o administrare crescuta
de Na la un bolnav cu IRC poate
produce o crestere a volumului circulantdatorita ntrzierii n eliminarea Na-ului. Invers, o dieta restrictiva de Na poate
reduce eliminarile rinichiului normalpna la zero, n timp ce la pacientul cuIRC rinichiul nu are aceasta capacitate.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
69/105
MODIFICARI ALE ECHILIBRULUI
ELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC Potasiul (K)
n IRC se remarca incapacitatea de
eliminare a potasiului. Homeostazia estementinuta prin cresterea eliminarilor renalesi extrarenale.
Are loc o crestere a excretiei fractionate
(secretia de K la nivelul tubului) n nefroniicare supravietuiesc si o crestere aeliminarilor extrarenale prin materii fecale(peste 75% din potasiul ingerat).
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
70/105
MODIFICARI ALE ECHILIBRULUIELECTROLITIC SI ACIDO-BAZIC
Balanta lichidiana n IRC exista un deficit de concentrare urinara,
concentratia maxima fiind de 300 mOsm/l (normal:
350 mOsm/l). Asfel, densitatea urinara siosmolaritatea ajung sa fie egale cu ale plasmei(ultrafiltratul glomerular nu este supus reabsorbtieiapei rezultnd izostenuria).
Izostenuria este rezistenta la administrareaexterna de hormon antidiuretic, sugernd un defecttubular n raspunsul la acest hormon.
Retentia de lichide devine semnificativa la copiii cuRFG < 20%.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
71/105
TULBURARILE METABOLICE
Metabolismul glucidicn IRC apare intoleranta la glucoza, n
ciuda unui nivel crescut al insulinemiei. Aceasta se datoreaza rezistentei periferice
la insulina endogena si toxinelor uremice(dializa mbunatateste toleranta la
glucoza).
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
72/105
TULBURARILE METABOLICE
Metabolismul proteinelor Nivelul serinelor si a transferinei sunt
normale n IRC, daca nu se asociaza o
enteropatie exsudativasau alte cauze de hipercatabolism.
n schimb nivelele valinei, leucinei,
izoleucinei, histidinei si tirozinei suntscazute. Dializa nu mbunatateste semnificativ
profilul aminoacizilor.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
73/105
TULBURARILE METABOLICE
Metabolismul lipidic IRC se caracterizeaza prin dislipidemie,
manifestata prin hiperlipemie,hipertrigliceridemie si valori normale alecolesterolului total, dar cu VLDL-colesterolcrescut si HDL-colesterol scazut.
Dislipidemia poate juca rol in progresialeziunilor renale prin oxidarea LDL siaccelerarea leziunilor de ateroscleroza.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
74/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE Hipertensiunea arteriala (HTA) se poate complica cu
encefalopatie hipertensiva. Cresterea brutala a TA poate genera edem cerebral sinecroza arteriolara intracerebrala. Clinic se manifesta prinalterarea senzoriului, cefalee, convulsii tonico-clonice, coma.
Criza hipertensiva poate avea consecinte ca-hemoragia intracerebrala sau intraventriculara, ce pot duce ladeficite neurologice grave si deces
-ICC.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
75/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE Fiziopatologia HTA
Vasoconstrictia poate fi o consecinta a activariiSRAA, a sistemului nervos simpatic, precum si aeliberarii de substante vasoconstrictoare derivatedin endoteliu (endotelina 1).
Aceste fenomene produc o crestere a rezistenteivasculare sistemice, iar persistenta lor va crestepostsarcina cardiaca .
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
76/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE Fiziopatologia HTA
Mecanismele fiziopatologice ale HTA se rezuma laprezenta hipervolemiei si a vasoconstrictiei. Supraincarcarea de volum este principalul
mecanism de producere a HTA la copilul cu IRC.Volumul sangvin circulant creste datorita retentieihidrosaline.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
77/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE Fiziopatologia HTA Mecanisme asociate:
Productia scazuta de oxid nitric, care amplifica efectulvasoconstrictor
Hiperparatiroidismul induce o crestere a ionului de calciuintracelular
Cresterea rigiditatii vasculare prin alterarea glicozilarii
fibrelor de colagen si aparitia arteriolopatiei uremicecalcifiante, induce scaderea compliantei vasculare. Administrarea eritropoietinei Factori genetici
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
78/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE Consecintele HTA: Accelerarea progresiei IRC prin hiperfiltrare sau ischemie
glomerulara
Accelerarea instalarii leziunilor de ateroscleroza vasculara Ingrosarea peretelui vascular si remodelare (hipertrofia si
hiperplazia intimei si mediei) arterioscleroza! Complianta arteriala alterata
Disfunctia endoteliala Hipertrofia VS Disfunctie sistolica si diastolica a VS Insuficienta cardiaca congestiva
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
79/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE Pericardita este o complicatie a formelor
avansate de uremie la pacientii nedializati,aparnd mai rar la pacientii cu dializaperitoneala.
Factorii determinanti sunt: retentia de toxine uremice, suprancarcarea lichidiana, agentii infectiosi, heparinizarea la dializati
TULBURARILE
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
80/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE Pericardita
Clinic se manifesta prin: febra dureri toracice, frecatura pericardica (naintea acumularii de lichid -
pericardita uscata). Dupa acumularea de lichid,frecatura dispare.
zgomotele cordului asurzite.
TULBURARILE
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
81/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE Tamponada cardiaca apare n special n formelede pericardita hemoragica si se manifesta clinicprin: hipotensiune, turgescenta jugularelor, pulsul paradoxal se remarca la o scadere a TAs sub 10
mm Hg si se caracterizeaza prin scaderea sau disparitia
pulsului periferic n inspir. soc apexian diminuat, zgomotele cordului ndepartate, hepatomegalie,
uneori edeme periferice.
TULBURARILE
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
82/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE
Tamponada cardiaca Radiografia toracica evidentiaza siluetacordului largita, cu scaderea sau disparitiapulsatiilorla radioscopie.
TULBURARILE
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
83/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE
Afectarea miocardului se manifesta prinscaderea tolerantei la efort, aceastacrescnd semnificativ dupa corectiaanemiei prin terapia cu eritropoetina si
dupa hemodializa.
TULBURARILE
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
84/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE Cardiomiopatia uremica se manifesta
printr-o disfunctie cardiaca ceevolueaza spre insuficienta cardiaca sise datoreaza:
suprancarii volemice, anemiei, HTA, toxinelor uremice.
TULBURARILE
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
85/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE Vasculopatia uremica Coates (1998) introduce termenul de
arteriolopatie calcifianta uremica. Exista 2 tipuri de calcificari: La nivelul intimei, comune ATS La nivelul mediei, legate de tulburarile fosfo
calcice, mai frecvent descrise la tineri.
TULBURARILE
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
86/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE Vasculopatia uremica Consecinte:
Pierderea elasticitatii si cresterea velocitatii vasculare Cresterea presiunii sistolice cu aparitia HVS Calcificari coronariene cu risc de infarct (Goodman W,
Saluski IB 2000)
Mortalitatea prin boli cardiovasculare la copil esterezultatul mai degraba al arteriolopatiei calcifiante si maiputin al aterosclerozei (Querfield 2004).
TULBURARILE
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
87/105
TULBURARILE
CARDIOVASCULARE Vasculopatia uremica Factori de risc pentru producerea calcificarilor vasculare:
Ca P crescut
Nivele PTH crescute Vitamina D in exces Inflamatia Timpul scurs de la includerea in programul de dializa cronica
Factori de risc cardiovasculari netraditionali ai mortalitatii:hiposerinemia, anemia, hiperparatiroidismul.
METABOLISMUL
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
88/105
METABOLISMUL
HORMONALNivel plasmatic Cauza posibilaHipofiza
STH diminuarea excretiei renaleIGF-1 /N interferenta cu toxinele uremiceIGF-2 scaderea degradarii renaleProlactina cresterea secretiei si scaderea degradarii
ACTH NTiroida
TBG NTSH NT3 scaderea conversiei periferice a T4 n T3T4 N
Parathormon hiperfosfatemia
Insulina scaderea catabolismului si a excretiei renale
Glucagon scaderea degradarii
Medulosuprarenala
Cortizol N
COMPLICATIILE
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
89/105
COMPLICATIILE
NEUROLOGICE Neuropatia periferica se caracterizeaza
prin: parestezii, necroze musculare. greutatea n mers si tumefierea picioarelor pierderea sensibilitatii distale diminuarea ROT.
COMPLICATIILE
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
90/105
COMPLICATIILE
NEUROLOGICE Neuro-dezvoltarea copiilor uremici
Perimetrul cranian creste mai lent, daca uremiaapare n perioada de nou-nascut.n timp se instaleaza deficiente motorii grave,
modificari EEG, encefalopatie progresiva la
pacientii care nu sunt supusi programului dehemodializa (convulsii mioclonice, disfunctiicerebeloase si retard motor cu regresie ndezvoltare).
COMPLICATIILE
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
91/105
COMPLICATIILE
NEUROLOGICE Neuro-dezvoltarea copiilor uremici
Etiologia este multifactoriala: malnutritia, toxinele uremice, utilizarea chelatorilor pe baza de aluminiu
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
92/105
IMUNITATEA LA UREMICI
Defectele de aparare apar cnd RFG scade sub25ml/minut/1,73m2.
Se constata tendinta la limfopenie desisubpopulatiile limfocitare (T4 helper si T8 supresor)sunt normale.
n acelasi timp exista un raspuns scazut alneutrofilului fata de agentii infectiosi si insuficientafunctiei receptorilor Fc.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
93/105
Diagnostic Istoricul bolii
Datele istorice care pledeaza pentru IRC suntreprezentate de:
infectii recidivante ale tractului urinar, scaderea apetitului si a activitatii fizice, oboseala, poliurie sau enurezis secundar, polidpsie, administrarea de medicamente nefrotoxice. n istoric se urmaresc semnele unei boli ereditare care ar
putea pleda pentru sindrom Alport sau rinichi polichistic. Antecedentele renale pledeaza pentru GNC sau PNC.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
94/105
Diagnostic
Examenul fizic poate remarca :
ntrzieri n crestere, prezenta semnelor de rahitism sau fracturi
patologice,
HTA.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
95/105
Diagnostic
Examenele de laborator evidentiaza: anemie normocroma, normocitara, aregenerativa.
retentie azotata si scaderea clearance-ului decreatinina
acidoza metabolica, hiperkaliemie,
hiperfosfatemie, hipocalcemie, hiponatremie sediment urinar cu proteinurie sau hematuriesugernd o afectiune glomerulara veche.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
96/105
Tratament
Administrarea proteinelor
Se impune reducerea aportului proteic la o cantitatede 0,8-1,1 g/Kgc/zi care nu influenteazasemnificativ cresterea, dar nici progresia spre IRC.
Sunt recomandate proteine cu valoare biologica
nalta, aminoacizi esentiali, scaderea fosforului dinalimentatie.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
97/105
Tratament
Ingestia de lichide
Lichidele sunt liberalizate pna la un clearance decreatinina de 35-40 ml/minut/1,73 m2. Daca este prezenta oliguria sau anuria se impune
restrictia lichidiana (volumul urinar plus pierderile
insensibile).
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
98/105
Tratament Administrarea de Na si K
Daca RFG nu a scazut cu mai mult de 10% dinnormal, nu se impune restrictia de Na si K.
n HTA si toleranta scazuta la administrarea deNa, acesta se reduce la 1-2 mEq/Kgc /zi.
Se recomanda un aport suplimentar de Na de 1-3
mEq/Kgc/zi, la pacientii cu leziuni tubulare,displazii renale, care elimina o cantitate crescutade Na.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
99/105
Tratament
Riscul hiperkaliemiei exista la pacientii care primescIECA, propranolol, sau n caz de hiposerinemie,hipoaldosteronism.
Sunt interzise citricele, bananele, ciocolata, rosiile,cartofii.
Se pot administra rasini schimbatoare de ioni:Kayexalate 0,5 1g /Kgc, n 3 prize.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
100/105
Tratament
Corectarea acidozei se face prinadministrarea bicarbonatului de Na 1-5mEq/Kg/zi
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
101/105
Tratament
Tratamentul anemiei se bazeaza peadministrarea Eritropoetinei umane 50-150UI/Kgc 3/ saptamana.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
102/105
Tratament
Tratamentul HTA consta n:
restrictia de Na. administrare de Furosemid (daca pacientul are ncadiureza).
antihipertensive (beta-blocante, inhibitori aicanalelor de calciu).
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
103/105
Tratament
ntrzierea n crestere necesita: Imbunatatirea alimentatiei
Administrarea de STH inainte de instalareapubertarii amelioreaza si elasticitatea vasculara
Tratamentul anemiei
Tratamentul corect al osteodistrofiei Tratamentul starilor de comorbiditate (infectii)
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
104/105
Tratament
Sngerarile uremice necesita:
transfuzii de crioprecipitat, desmopresin(induce eliberarea de factor von Willebrandendogen) 0,3 mg/Kgc sau 3g ,nadministrare intranazala.
8/14/2019 Insuficienta Renala Cronica Endocrine[1]
105/105
Tratament
Hemodializa cronica sau dializaperitoneala continua
Transplantul renal.
Top Related