Enfermedades Hipertensivas del Embarazo

Enfermedades Hipertensivas del EmbarazoCastillo Sariana Ramiro Francisco304 1203742Obstetricia

IntroduccinComplican de 5-10% de todos los embarazosTrada letal16% de las muertes maternas se debe a trastornos hipertensivosNo se ha definido como afecta el embarazo a la hipertensin

1-2000 partos en promedio

Terminologa y ClasificacinClasificacin del Working Group (2009) de trastornos hipertensivos:

Diagnstico

Mayor certeza de preeclampsia: PA $ 160/110 mmHg Proteinuria de 2.0 g/24 h o $ 21 con tira reactiva Creatinina srica . 1.2 mg/dl, a menos que se sepa que estaba elevada antes Plaquetas , 100 000/ml Hemlisis microangioptica, aumento de DHL Aumento de transaminasa srica: AST o ALT Cefalea persistente u otro trastorno cerebral o visual Dolor epigstrico persistente

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Incidencia y Factores de Riesgo

EtiopatogeniaTrastornos hipertensivos de la gestacin tienen ms probabilidad de aparecer en mujeres que:Expuestas por vez primera a vellosidades corinicasExpuestas a superabundancia de vellosidades corinicasenfermedad renal o cardiovascular preexistente.Predisposicin gentica a la hipertensin durante el embarazo.Woley et al. (2008) incidencia 30% en embarazo extrauterino

Renovacion endovascula trofobastica anormaEtapa 2 es susceptible a la modificacion por trastornos maternos preexistentes, entre ello enfermedad cardiaca o renal, diabetes, obesidad o influencias hereditarias11

EtiologaDatos desde 2200 a.C.Culminacin de factores maternos, placentarios y fetales

EtiologaInvasin Trofoblstica Anormal:

Vascularizacion placentaria defectuosa14

Activacin de Clulas Endoteliales

Patogenia

El endotelio intacto tiene propiedades anticoagulantes y las clulasendoteliales activan la respuesta del msculo liso vascular aagonistas al liberar xido ntrico. Las clulas endoteliales daadas oactivadas podran producir menos xido ntrico y secretar sustanciasque promueven la coagulacin y aumentan la sensibilidad a los vasopresores(Gant et al., 1974). Otras pruebas de la activacin endotelialcomprenden los cambios caractersticos de la morfologa del endoteliode los capilares glomerulares, aumento de la permeabilidad capilary concentraciones sanguneas elevadas de sustancias relacionadas conesa activacin.17

Cambios Vasculares

Resistencia a los vasopresores. Incremento de Ia reactividad vascuIar a norepinfrina y angiotensina

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describir las cantidades excesivasde factores angiognicos que al parecer se estimulan con la hipoxiacreciente en la interfaz uteroplacentaria.

La cinasa de tirosina-1 similar a Fms soluble (sFlt-1) es una variante del receptor Flt-1 para el factor de crecimiento placentario (placental growth factor, P1GF) y el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). El aumento de la cantidad materna de sFlt-1 desactiva y reduce las concentraciones circulantes libres de P1GFy VEGF que conducen a la disfuncin endotelial (Maynard et al., 2003). Como se muestra en la figura 34-4A, la concentracin de sFlt-1 empieza a aumentar en el suero materno meses antes de que la preeclampsia sea evidente.

2. La endoglina soluble (sEng) es una molcula de 65 kDa derivada de la placenta que bloquea a la endoglina (tambin llamada CD105), un correceptor para la familia TGF-b. Esta forma soluble de endoglina impide que varios istopos de TGF-b se unan con los receptores endoteliales y reduce la vasodilatacin dependiente del xido ntrico endotelial (Levine et al., 2006; Venkatesha et al., 2006). Como se muestra en la figura 34-4B, la concentracin srica de sEng tambin empieza a elevarse meses antes de la aparicin de la preeclampsia clnica19

FisiopatologaAn no esta claraEmpiezan a manifestarse datos de ella en etapas tempranas del embarazoAfeccin multirganica

Aparato CardiovascularAumento de la poscarga cardaca causado por hipertensinPrecarga cardiaca: Hipervolemia patolgicamente disminuida o est aumentada de manera yatrogenaActivacin endotelial con extravasacin

Cambios HemodinmicosFuncin Ventricular Normal o HiperdinmicaHemoconcentracinEclampsia Prdida de 1500 ml de sangreDescenso del hematocrito

Sangre y CoagulacinTrombocitopeniaVara u depende de la gravedad y duracin300 mg/24 hndices protena/creatininaMedicin de excrecin de albumina

Hgado

CerebroCefaleas y Sntomas visules, asi como convulsiones

Hemorragias petequiales corticales y subcorticalesEdema Subcortical Mltiples reas de reblandecimientoHemorragia en Sustancia Blanca y Ganglios Basales

Fisiopatologa CerebrovascularLiberacin excesiva de neurotransmisores excitatorios; despolarizacin masiva.

Manifestaciones Clnicas

CegueraTres reas posiblesCorteza Visual, Ncleos Geniculados laterales y RetinaAmaurosisRetinopata de PurtscherDesprendimiento de Retina: Unilateral Seroso

Edema CerebralLetargo, Confusin y Visin BorrosaHerniacin TranstentorialSusceptibles a elevaciones sbitas y graves de Presin ArterialSecuelas NeurocognitivasDeclive cognitivo excesivo 5-10 aos despus

PrediccinEn la actualidad no hay pruebas de deteccin confiables, vlidas y econmicas

Pruebas relacionadas con la perfusin placentaria/ resistencia vascularPruebas presoras de ProvocacinVelocimetra Doppler de la arteria uterinaAnlisis de la onda del pulso

Pruebas relacionadas con la disfuncin renalcido rico SricoMicroalbuminuria

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Prevencin

TratamientoSe recomiendan visitas prenatales ms frecuentes aun si tan solo se sospechaObjetivos:1) Terminacin del embarazo con el menor traumatismo posible2) Nacimiento de un lactante que luego progrese bien3) Restauracin completa de la salud materna

Diagnstico Temprano de la PreeclampsiaVisitas prenatales frecuentes sobre todo en el tercer trimestreHipertensin de inicio reciente (Diastlica de 90mmHg o Sistlica de 140mmHg)

Consideracin del PartoTerminacin del emabrazo es la nica curaValoracin del bienestar fetalPreeclampsia moderada o grave que no mejora, se induce el parto

Tratamiento Antihipertensor

Parto RetrasadoSibai y Grupo Memphis (1985) Tratamiento conservadorBombrys et al. (2008) 2do TrimestreTratamiento expectante en mujeres con preclampsia grave : Consecuencias graves

Glucocorticoides Maduracin fetal pulmonarMujeres con hipertensin grave que estn lejos del trminoSe ha visto efecto benfico en la administracin para el manejo del Sndrome de HELLP

EclampsiaPreeclampsia + CTCGSe designa segn sea el momento de las convulsionesTercer trimestre

Complicacin%Desprendimiento Placentario10%Neumona por Aspiracin7%Dficit Neurolgico7%Edema Pulmonar5%Paro Cardiopulmonar4%IRA4%Muerte1%

Sustan y prichard45

Alteraciones

Diagnstico Diferencial

Tratamiento de la Eclampsia

Sulfato de Magnesio

Esquema de Zuspan1. Administrar una dosis de impregnacin de 4 a 6 g de sulfato de magnesio diluida en 100 ml de solucin IV suministrada durante 15 a 20 min2. Iniciar con 2 g/h en 100 ml para infusin de mantenimiento IV. Algunos recomiendan 1 g/h3. Vigilar toxicidad por magnesio:a. Valorar reflejos tendinosos profundos en forma peridicab. Algunos miden la concentracin srica de magnesio a las 4 a 6 h y ajustan la infusin para mantener la concentracin entre 4 y 7 meq/L (4.8 a 8.4 mg/dl)c. Medir concentracin srica de magnesio si la creatinina srica es > 1.0 mg/dl4. El sulfato de magnesio se suspende 24 h despus del parto

Esquema de Pritchard1. Administrar 4 g de sulfato de magnesio (MgSO4 7H2O USP) en solucin al 20% por va intravenosa a un ritmo no mayor de 1 g/min2. Seguir pronto con 10 g de solucin de sulfato de magnesio al 50%, la mitad (5 g) en inyeccin intramuscular profunda en el cuadrante superior externo de ambos glteos con una aguja de 7.5 cm de largo y calibre 20Si las convulsiones persisten despus de 15 min, administrar hasta 2 g ms por va intravenosa en solucin al 20% a un ritmo no mayor de 1 g/min. Si la mujer es grande, pueden administrarse hasta 4 g lentamente3. Despus, cada 4 h aplicar 5 g de una solucin al 50% de sulfato de magnesio por va intramuscular profunda en el cuadrante superior externo de los glteos (alternados), pero slo despus de asegurar que:a. El reflejo rotuliano est presenteb. Las respiraciones no estn deprimidas yc. El gasto urinario de las 4 h previas sea mayor de 100 ml4. El sulfato de magnesio se suspende 24 h despus del parto

. (La adicin de 1.0 ml de lidocana al 2.0% minimiza la molestia.) 51

Frmacos AntihipertensoresDescenso de la PA a