Démarche diagnostiquedevant un retard statural

Dr Frédérique GATELAIS

Département de Pédiatrie,

CHU Angers

Première situation

� Taille <- 2 DS pour l’âge

«circonstance classique»

Deuxième situation

� Infléchissement statural= la courbe staturale quitte sa DS

� Cassure >>> signe la brutalité du processus sous jacent� Tumeur, cause psycho-sociale

� Infléchissement progressif

� Toujours anormal entre 3 et 8 ans

� Peut être physiologique� entre 0 et 4 ans : attention si on s’éloigne de la T

cible� entre 8 ans et la fin de l’adolescence : attention si on

croise plus de 1 DS

Troisième situation

� La courbe staturale est très inférieure (= 2 DS en dessous) à ce que l’on attend des tailles familiales

Taille cible corrigée garçon : (Tmère + Tpère)/2 + 9 cm

Taille cible garçon : (Tmère + Tpère + 13)/2

Taille cible corrigée fille : (Tmère + Tpère)/2 -3 cm

Taille cible fille : (Tmère + Tpère - 13)/2

Les grands cadres étiologiques

- 4 axes pathologiques principaux

- 2 variantes de la normale

- 1 situation frontière

Les quatre cadres pathologiques

� Nutrition� Alimentation (carence, anorexie)� Absorption intestinale (maladie coeliaque, maladie

de Crohn, mucoviscidose)Entraîne souvent un infléchissement progressif

� Fonctions hormonales� Hormone de croissance (déficit)� Hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie)� Cortisol (hypercorticisme endogène ou iatrogène)� Sensibilité à l’hormone de croissance

(production d’IGF-I)Entraîne un infléchissement progressif ou brutal (tumeur)

Les quatre cadres pathologiques

� Equilibre énergétique� toutes les maladies chroniques peuvent retentir sur la croissance : maladies rénales, asthme, mucoviscidose, cardiopathies, hépatopathies, maladies inflammatoires, déficit immunitaires…Entraîne souvent un infléchissement progressif

� Squelette réceptif� Maladies osseuses constitutionnelles� Syndrome de Turner (fille)Entraîne souvent un infléchissement progressif ou une croissance régulière sur une DS faible

Ce qui n’est pas pathologiqueLes extrêmes de la normale

� Les petites tailles constitutionnelles ou familiales ou idiopathiques (ATCD familiaux de petite taille)

Entraîne souvent une croissance régulière sur une DS faible

La taille est conforme à la taille cible génétique� attention aux MOC, au Turner

� Le retard simple de croissance et de puberté (ATCD familiaux de retard pubertaire)

Entraîne un infléchissement péripubertaire modéré

La situation frontière = le RCIUPhysiologie ou Pathologie ?

� Retard de croissance intra utérin� TN et/ou PN < - 2 DS / âge

gestationnel

� Courbe Usher et McLean

� Les RCIU sans rattrapage� Naître avec un RCIU entraîne un déficit de

taille finale de # 1 DS

� Entraîne souvent une croissance régulière sur une DS faible� RCIU syndromiques : Syndrome de Silver-Russel

� RCIU squelettiques : MOC, Turner

� RCIU idiopathique

Usher40 SA47,5 cm

La plupart des enfants nés SGA et qui ne rattrapero ntpas sont repérables dés 6 mois-1an.

Karlberg J, Albertsson-Wikland K. Pediatr Res 1995; 38:733–9.

Démarche diagnostique� FAIRE LA COURBE DE CROISSANCE

� régulière, infléchissement, cassure

� RELEVER LES TAILLES FAMILIALES� Taille cible

� RELEVER LES MENSURATIONS DE NAISSANCE� RCIU

� RECHERCHER DES SIGNES FONCTIONNELS� Nutrition, digestif (D abdominales, nausées, vomissements,

diarrhées)� Frilosité, asthénie, nycturie : hypophyse, thyroïde � Céphalées, signes visuels : Tumeur de la région hypophysaire

� EXAMEN PHYSIQUE� Général, pression artérielle, stade pubertaire

� EFFECTUER UN AGE OSSEUX� RADIOGRAPHIE DE LA MAIN ET DU POIGNET GAUCHE(attention aux erreurs d’interprétation selon le sexe)

En l’absence d’orientation précise

� On évoque toujours� Un déficit nutritionnel (anorexie,

malabsorption)

� Une maladie chronique insidieuse (rein)

� Un syndrome de Turner chez la fille

� Un déficit en GH

Bilan complémentaire type

� Si CASSURE : IRM

� Sinon� Age osseux� Ac anti endomysium, Ac anti transglutaminase� NFS, CRP� Iono sang, RA, Ca, Ph, Ph alcalines, urée, créatinine� IGF-1 + IGF-BP3� T4, TSH, PRL� Test de stimulation de la GH : après élimination des autres Dg� Fille : on évoque toujours un Turner (caryotype)� Rx squelette (surtout si petites tailles familiales ou RCIU sans

rattrapage post natal) à l’enfant et ses parents

Tests de stimulation de la GH� Interprêter un test de stimulation de la GH :

� Déficit GH : pic de GH< 20 mUI/L lors de 2 tests de stimulation, l’un simple, l’autre combiné

� Plusieurs stimuli sont utilisés pour les tests� ornithine� hypoglycémie insulinique� arginine-insuline� glucagon-betaxolol

� Inutiles en cas de maladie chronique, pathologie nutritionnelle, hypothyroïdie.

� La spécificité des tests pour le diagnostic de déficit GH est mauvaise avant la puberté

Dg de GHD

� Repose sur un faisceau d’arguments� élimination des autres causes de retard statural

� vitesse de croissance faible

� en période péripubertaire : discuter la répétition des tests après sensibilisation avec 17 bêta oestradiol (fille) ou testostérone (garçon)

� recherche de déficit antéhypophysaire multiple : thyréotrope, gonadotrope, corticotrope

� recherche d’une cause organique (tumeur), ou malformative (interruption de tige pituitaire, post hypophyse ectopique)

� Discuter la mesure de la concentration moyenne de GH sur la période nocturne ou sur la journée

Le plus fréquentLe retard simple de croissance et de

puberté� Diagnostic d’élimination Diagnostic

présomptifRetard simple : infléchissement entre 8 et 13

ans- ATCD familiaux de puberté tardive

- ATCD familial infertilité = 0

- Infléchissement statural progressif et modéré (< 1 DS)

- Pas de cassure de la courbe de taille

- VC accordée à AO retardé AO<13 ans

- Anosmie = 0

- Signes HTIC ou déficit visuel = 0

- Pas de signe de déficit hormonal multiple

- Pas d’obésité

- Pas de cryptorchidie ni micropénis

PAULINE•12 ans 9 mois

•Infléchissement statural

•Puberté : A1 P2 S1 R0

�Quel diagnostic ?

�Quels examens complémentaires?

IRM HYPOPHYSAIRE

�Craniopharyngiome de 25 mm de diamètre

Exploration de la fonction hypophysaire:

IGF1= 71 ng/ml (N=247-396)

IGFBP3= 2550 ng/ml (N=689-2370)

Pic de GH lors de l’hypoglycémie insulinique= 1,3 ng/ml

�Déficit somatotrope

Réponse du cortisol et de l’ACTH lors de l’hypoglycémie:

Cortisol s’élève de 11,5 à 16,8 µg/dl (N>18)

ACTH s’élève de 15 à 29 pg/ml

�Déficit corticotrope partiel

T4l= 9,3 pmol/l (N=12-21)

TSH= 1,7 mU/l (N=0,10-4,5)

�Déficit thyréotrope

Test à la LH-RH : pic LH= 0,9 U/l

pic FSH= 4,2 U/l

�Déficit gonadotrope

Prolactine= 39 ng/ml (1-15)

�Compression de la tige pituitaire

�Pas de diabète insipide

EVOLUTION

•Traitement chirurgical

•En post opératoire :

Panhypopituitarisme avec diabète insipide

•Traitement substitutif :

LT4

HOC

Minirin

GH

Estrogènes

Florian

Exemple

Raphaël P

� 39 SA� TN 47 cm PN 2950 g PC 33 cm

� Père 180 cm Mère 160 cm

� Vu à 11 ans 6 mois� Retard statural T 126 cm (-3 DS)� A1P1 G1� Examen clinique normal

Bilan

� IGF-1 271 ng/mL IGFBP3 3093 ng/mL

� T4L 8,8 pmol/L ( 7,5 – 21,1) TSH 1,91 mUI/L

� Arginine insuline pic 10,8 µUI/L

� Iono sang normal

� Maladie coéliaque négatif

45 X (12%) / 46 XY (88%)

Démarche diagnostique devant une grande taille

� Consultations moins fréquentes que les retards staturaux

� Enfants rarement gênés, sauf extrêmes…� 2 situations:� grande taille avec VC régulière, sans

accélération� grande taille avec accélération staturale

Éliminer une endocrinopathieHyperthyroidie:1. accélération récente de la VC 2. Dysthyroidie clinique (sueurs, diarrhée,

amaigrissement, hyperexcitation, signes oculaires)

3. Bilan thyroïdien anormal: TSH abaissée, T3 et T4 élevées, Ac positifs

4. Écho thyroïdienne

Eliminer une endocrinopathie

Puberté précoce� Accélération récente de la VC� Signes pubertaires: cf stade de tanner� AO avancé� Explorations hormonales /test LHRH� Echo pelvienne � IRM hypophysaire

Eliminer une endocrinopathie

Sécrétion excessive de GH

� Accélération récente de la GH� AO avancé� Signes cliniques: traits grossiers� Explorations hormonales/ HGPO� IRM hypophysaire

Grande taille constitutionnelle

� VC régulière, au dessus de la taille cible génétique

� AO peu avancé� Examen clinique normal� Explorations hormonales normales� Possibilité d’un ttt freinateur si gène

psychologique et pronostic >185 cm filles>200 cm garçons