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Traitement de la spasticité FMC 24/02/2015
Dr Mickael Dinomais - MCU-PHDépartement de médecine physique et de réadaptation, faculté de médecine, Université d’AngersService de médecine physique et de réadaptation, Les Capucins, Angers
Conflits d’intérêts de l’orateurMickael Dinomais, spasticité
Participation à l’organisation d’ateliers et de formation pour les internes organisés par le COFEMER et subventionnés par Allergan (Botox®) et Ipsen (Dysport®)
Participation à des essais cliniques rémunérés : Aucune
Obtention de fonds destinés à la recherche: Aucune
Membre du COFEMER et de la SOFMER Allergan (Botox®) et Ipsen (Dysport®) et Medtronic sont les partenaires principaux
� Participation à des groupes d’experts : Aucune� Consultant permanent ou salarié habituel : Aucune� Part d’entreprises (actions, obligations) : Aucune
CAS CLINIQUE 1
{ Mme X 94 ans, présente des séquelles d’un accident vasculaire cérébral de la ACM droite.
{ Lieu de vie = EHPAD{ La famille se plaint d’odeurs au niveau de la
main gauche{ L’équipe est en difficulté pour faire la
toilette de cette main
CAS CLINIQUE 1
Hypertonie majeure du membre supérieur compromettant les soins d’hygiène
CAS CLINIQUE 1
Hypertonie majeure du membre supérieur compromettant les soins d’hygiène
Proposition d’injection de toxine botulique dans les muscles fléchisseurs de la main (intrinsèques et extrinsèques)
CAS CLINIQUE 1
CAS CLINIQUE 1bis
CAS CLINIQUE 1bis
CAS CLINIQUE 1bis
CAS CLINIQUE 2
{ Mr X, victime d’un AVC de l’ACM gauche{ Marche possible avec une canne. Il trouve
que le pied « tourne de plus en plus ». Il y a un conflit avec la chaussure et une griffe des orteils
A l’examen: Commande du muscle tibial antérieurLe tendon d’Achille n’est pas court (mobilisation passive)
From guide neurorthopédique
CAS CLINIQUE 2
{ Mr X, victime d’un AVC de l’ACM gauche{ Marche possible avec une canne. Il trouve
que le pied « tourne de plus en plus ». Il y a un conflit avec la chaussure et une griffe des orteils
{ A l’examen: z Commande du muscle tibial antérieurz Le tendon d’Achille n’est pas court (mobilisation
passive)z Spasticité focale sur triceps et tibial postérieur
CAS CLINIQUE 2
{ Injection de toxine botulique:z Triceps sural z Tibial postérieurz Fléchisseur orteils
{ Objectif : pied a plat au temps portant de la marche, chaussage confortable
Traitement très probablement efficacePoursuiteNeurotomie tibiale postérieure à discuter ultérieurement
CAS CLINIQUE 2
From guide neurorthopédique
CAS CLINIQUE 2
{ Injection de toxine botulique:z Triceps sural z Tibial postérieurz Fléchisseur orteils
{ Objectif : pied a plat au temps portant de la marche, chaussage confortable
{ Traitement très probablement efficacez Poursuitez Neurotomie tibiale postérieure à discuter
ultérieurement
CAS CLINIQUE 3
{ Patient de 55 ans à domicile{ SEP avec quadriparésie spastique{ Déambulation en FRE{ Difficultés de positionnement au FRE{ Difficultés pour réaliser toilette intime
par aidants� Spasticité diffuse Mb infsInconfort
From guide neurorthopédique
CAS CLINIQUE 3
{ Patient de 55 ans à domicile{ SEP avec quadriparésie spastique{ Déambulation en FRE{ Difficultés de positionnement au FRE{ Difficultés pour réaliser toilette intime
par aidants� Spasticité diffuse Mb infs� Inconfort
CAS CLINIQUE 3
{ Proposition de mise en place d’un dispositif de délivrance intrathécale de Baclofène (pompe à baclofène)
{ Amélioration de l’installation et de la facilité pour la réalisation de la petite toilette
� Amélioration abduction de hanche� Amélioration du confort
Le SNC sain a deux capacités:
- Synchroniser le recrutement d’unités motrices à un temps donné pour générer une force ou un mouvement- Relâcher le muscle lorsqu’il n’est pas impliqué dans un effort
Ces deux capacités sont souvent partiellement perdues (l’une immédiatement, l’autre plus tard) après une lésion des circuits de l’exécution de la commande motrice.
Gracies, Muscle & Nerve 2005
Introduction
Définition (1)
1980 LANCE : Hyperexcitabilité de l’arc réflexemyotatique entraînant une augmentation vitessedépendante du réflexe d’étirement avec exagérationdes réflexes ostéo-tendineux
Une des 3 composantes du syndrome pyramidal« upper motor neuron syndrom »
=Exagération des réponses à l’étirement phasique
dépendantes de la vitesse, au repos= tapes tendineuses ou mouvement passif
Définition (2)
1980 LANCE : Hyperexcitabilité de l’arc réflexemyotatique entraînant une augmentation vitessedépendante du réflexe d’étirement avec
exagération des réflexes ostéo-tendineux
Une des 3 composantes du syndrome pyramidal« upper motor neuron syndrom »
=Exagération des réponses à l’étirement phasique
dépendantes de la vitesse, au repos= tapes tendineuses ou mouvement passif
Expressions cliniques multiples
{ Clinique :z Exagération ROT / clonusz Résistance élastique / Score ASHWORTH
{ Associé à un déficit variable de la commande volontaire
{ +/- associé à des troubles sensitifs et des syncinésies de coordination
{ Associé à des phénomènes dystoniques
Expressions cliniques multiples
Physiopathologie (1)
{ Conséquence d’une lésion du 1er motoneurone (faisceau cortico-spinal) quelle que soit sa topographie
Aigu Chronique
Paralysie
t
Hyperactivité musculaire
SpasticitéDystonie SpastiqueCocontraction SpastiqueAutres
Atteinte SNC
Immobilisationen position
courte
Non-utilisation
Gracies, Muscle Nerve, 2005Parésie spastique : histoire naturelle
Réarrangement plastique du SNC
• Supramédullaire• Médullaire
Aigu Chronique
Paralysie
t
Hyperactivité musculaire
SpasticitéDystonie SpastiqueCocontraction SpastiqueAutres
Atteinte SNC
Immobilisationen position
courte
Non-utilisation
Gracies, Muscle Nerve, 2005Parésie spastique : histoire naturelle
Réarrangement plastique du SNC
• Supramédullaire• Médullaire
Physiopathologie (2)
{ Complexe / non univoque / mal connue{ 3 grandes hypothèses :
Modification des propriétés mécaniques du muscle (Dietz et Hufschmidt)
Apparition de nouvelles synapses (niveau médullaire)
Exagération des boucles réflexes médullaires ++
Physiopathologie (3)
Exagération du réflexe d’étirement
Diminution des inhibitions autogénique Ib et réciproque Ia : OUI
Renforcement de l’effet facilitateur des fibres II : OUI
Hyperexcitabilité des fuseaux neuromusculaires (hyperactivité des MN γ : NON
Diminution de l’inhibition de Renshaw : NON
2. Désordre neurologique- Parésie (agoniste)- Hyperactivité musculaire (antagoniste)
1. Désordre musculaire : rétraction des tissus mous = ↓ longueur + ↓ extensibilité
Gracies, Muscle and Nerve, 2005
A chaque articulation
Aigu Chronique
Paralysie
Rétraction
Réarrangement des tissus mous
=
t
Hyperactivité musculaire
SpasticitéDystonie SpastiqueCocontraction SpastiqueAutres
Atteinte SNC
Immobilisationen position
courte
Non-utilisation
Gracies, Muscle Nerve, 2005Parésie spastique : histoire naturelle
Réarrangement plastique du SNC
• Supramédullaire• Médullaire
Spasticité
Evaluation{ Score d’Ashworth{ Score d’Ashworth modifié{ Echelle de Held et Tardieu
Score d’Ashworth modifié (MAS)0 Tonus musculaire normal.1 Augmentation légère du tonus musculaire apparaissant en fin de
course.1+ Augmentation légère du tonus musculaire apparaissant au cours de la
1ère moitié de la course musculaire.2 Augmentation importante durant toute la course du mouvement.3 Augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement
passif est difficile.4 Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible.
Evaluation spasticité / rétraction
{ Doit répondre à 2 questions :z Quels muscles sont responsables des
déformations ? Réductibilité ?z Existe-t-il des antagonistes ?
{ Examen clinique{ Blocs anesthésiques moteurs sélectifs
{ Zones d’incertitude
Examen clinique : qu’en attendre ?
{ Limites :z Faire la différence entre la spasticité et la rétractionz Expression des antagonistes
Traitements
{ Gênante ?{ Utile ?{ Douloureuse ?{ Fonctionnelle ?{ Localisée / généralisée ?
Evaluation pluridisciplinaire
{ Interdisciplinaire :z Médecin MPR (neurologue)z Chirurgien orthopédique et/ou neurochirurgienz Kinésithérapeute / ergothérapeutez Patient (famille/ soignants)z MG
{ Envisager toutes les thérapeutiques possibles (ne débouche pas forcément sur un geste chirurgical)
{ Préciser les attentes fonctionnelles du patient
Quels objectifs raisonnables ?
z Objectifs ayant une forte probabilité d’être atteints et pouvant être inclus dans le contrat explicite passé avec le patient et sa famille
{ Objectifs « hygiéniques »{ Objectifs « esthétiques »{ Objectifs « antalgiques »{ Objectifs « fonctionnels »
Objectifs hygiéniques
{ Les problèmes d’hygiène :z Déformations les plus gênantes :
{ Adductum d’épaule{ Flessum de coude{ Flessum du poignet, des doigts et du pouce
z Macération dans les plis, mycose, odeur nauséabonde de la main, douleurs
z Retentissement psychologique
Traitements
Traitements disponibles (1)
{ Méthodes physiques (toujours)z Diminution des afférences nociceptivesz Prévention des complications : kiné / appareillage
{ Toxines botuliques{ Médicaments PO
z Dantrolène sodique = Dantrium®z Baclofène = Liorésal ®z BZDz Tizanidine
{ Chirurgie
Traitement Physique (1)Eviter installation rétraction musculaire
Traitement Physique (2)Restitution de la motricité volontaire
Traitements disponibles (2)
{ Méthodes physiques (toujours)z Diminution des afférences nociceptivesz Prévention des complications : kiné / appareillage
{ Toxines botuliques{ Médicaments PO
z Dantrolène sodique = Dantrium®z Baclofène = Liorésal ®z BZDz Tizanidine
{ Chirurgie
Toxine Botulique
{ Blocs neuromusculairesz Toxine botulique
{ Neurotoxine Clostridium botulinum{ Botox®, Dysport® ou Xéomin®
Mode d’action de la toxine botulique
1. Fixation 2. Internalisation 3. Action toxique
Blocage de la libération d’acétylcholine
4. Repousse axonale 5. Nouvelles plaques motrices
Action réversible
Injection intra-musculaire locale a proximité des terminaisons nerveuses ou glande salivaireRepérage par stimulation ou échographieEfficace quelle que soit l’étiologie
AVC, TC, IMC, SEP…Effet retardé et réversible
Toxine Botulique
La toxine : un traitement transitoire et réversible
{ Traitement réversible du fait du sprouting des terminaisons nerveuses
{ Avantagez Possibilité « d’essayer »
{ Inconvénientz Contraignant comme solution thérapeutique au
long cours { Durée d’action 2 à 6 mois { Délai d’action 10 jours
Les inconvénients de la toxine
{ Coûtz 450 € de produit par séance
{ Effets secondairesz Locauxz Liés à une mauvaise appréciation/indicationz Généraux
{ Fatigue, { dysautonomie, { troubles respiratoires
Deux groupes d’indicationsInhibition jonction neuro-musculaire
{ Spasticité dans les lésions du système nerveux central
{ Dystonies, mouvements anormaux
{ Strabisme{ Paralysie thérapeutique
z Ex protection cornée{ Contraction musculaire
douloureuse ?{ Contraction musculaire
inesthétique ??
Inhibition synapses du S Nerveux Autonome { Hyperactivité du détrusor{ Hyperactivité des glandes
sudoripares{ Difficultés de contrôle de
la salivation, bavageSphincters striésSphincter uréthralSphincter anal
L’expérience d’un médecin de MPR{ Fait
z Toxine dans la spasticitéz Toxine dans les dystonies
{ Vu, indiqué, discutéz Indications ophtalmologiquesz Bavagez Indications urologiques
{ Livresque ou inexistantez Hyperhydrose, indications digestivesz Esthétique
La toxine intra-musculaire : Trois groupes de bonnes indications
{ Le primum movens de la situation clinique est une contraction musculaire excessive et focalez Ex Torticolis spasmodique
{ Un déséquilibre agonistes/antagonistes existe autour d’une articulationz Ex Pied varus équin de l’hémiplégiquez Main spastique
{ La contraction musculaire est l’élément déterminant d’une douleur, ou d’une gène
La toxine intra-musculaire :Trois causes d’échec
{ Le trouble est trop diffusz Ex paraplégie spastique
{ Le principal problème est le déficit des agonistesz Ex Indications « fonctionnelles » au membre
supérieur{ Il existe déjà des rétractions tendineuses
z Ex Pied de l’hémiplégiquez Enfant paralysé cérébral
Très bonnes indications : L’hyperactivité du détrusor
{ Patient présentant le plus souvent une pathologie médullaire
{ Incontinence, et/ou Hautes pressions intra-vésicales malgré un traitement anticholinergique (souvent malgré autosondages)
{ Toxine intradétrusorienne (et souvent autosondage)
Bonnes indications : le bavage
{ Injection de toxine botulique, sous échographie dans les glandes salivaires
{ Ne règle pas le problème sous jacent qui est généralement un trouble de la déglutition de la salive
{ Paralysie cérébrale, SLA, divers
Mauvaises indicationsLa balance hyperactivité musculaire/déficit a été mal évaluée
{ Situation très fréquente au membre supérieur de l’hémiplégique
Mauvaises indicationsLe trouble est très diffus
{ Situation très fréquente chez le patient paraplégique
{ Traitement de quelques groupes : Adducteurs, Triceps
{ Alternatives : Baclofène intrathécal
Les situations où la toxine DOIT être proposée par le médecin
{ Hypertonie musculaire focalez Douloureusez Gênante (Hygiène)z Menaçant l’état articulairez Principale cause de la dysfonctionz EN PARTICULIER CHEZ L’ENFANT
{ Hypertonie du detrusor menaçant le haut appareil
Traitements
Traitements disponibles (2)
{ Méthodes physiques (toujours)z Diminution des afférences nociceptivesz Prévention des complications : kiné / appareillage
{ Toxines botuliques{ Médicaments PO
z Dantrolène sodique = Dantrium®z Baclofène = Liorésal ®z BZDz Tizanidine
{ Chirurgie
Baclofène
Mickael Dinomais; Montpellier 2011; 61/14
http://www.accessmedicine.com
• Per os60 mg = 0.024 mcg/mL intrathécale au niveau lombaire
½ vie: 3 - 4 heures
• Intrathécale600 mcg/jour = 1.24 mcg/mL intrathécale au niveau lombaire
lombaire cervicale: rapport concentration 4/1
½ vie: 4 - 5 heures *
*
{ Prescription possible par tout médecin{ Comprimé de 10 mg{ Posologie 3X par jour de 30 à 120 mg/jour le
plus souvent (jusque 300mg/jour sevrage){ Augmentation progressive (5 à 10 mg X 3){ Effets secondaires:
z Fatigue, somnolencez Céphaléez Vertige z Nausée, constipation
Baclofène per os
Baclofène intrathécale (BIT)
Mickael Dinomais; Montpellier 2011; 63/14
AC Miracle et al. ajnr,2010
Mayfield Clinic
BIT - indications
{ 1996 pour les pathologies supraspinales{ Ashworth modifié ≥ 3
z gêne fonctionnellez bénéfices >>> inconvénients
{ Objectifs personnalisés
{ > 6 ans{ > 15 - 20 kg
Mickael Dinomais; Montpellier 2011; 64/14
BIT - bénéfices
{ Diminution spasticité:z Membres supérieurs: -1 point (Ash modifié)z Membres inférieurs: - 2 points (Ash modifié)
{ Amélioration z Douleursz Soins de nursingz Paramètres de marche
{ Prévention orthopédique { Efficacité plus incertaine si dystonie
Gilmartin et al. J Child Neurol, 2000Awaad et al. J Child Neurol, 2003
Krach et al.Pediatr Neurol , 2004
Brochard et al.Pediatr Neurol , 2009
Campbell et al. DMCN, 2002
Mickael Dinomais; Montpellier 2011; 65/14
Traitements disponibles (3)
{ Chirurgie :z Neurotomies périphériquesz DREZ-tomiez Transferts tendineuxz Ténotomies, myotomiesz Allongements tendineuxz Arthrodèsez Arthrolyse
Traitements disponibles (3)
DREZ-otomie
Traitements disponibles (3)
{ Questions posées par la chirurgie :z A quel moment intervenir ?
{ Pas en première intention
z Gestion des risques et des suites opératoires{ Risques cutanés{ Risques vasculonerveux{ Risques infectieux
{ Gestion des immobilisations
CONCLUSION{ Pluri ou Interdisciplinarité
{ Contrat clair et réaliste avec le patient
{ Traitement si spasticité gênante{ Moyens en fonction focal/généralisée
Spasticité
Objectifs
•Gênante ?•Utile ?•Douloureuse ?•Fonctionnelle ?•Localisée / généralisée ?
•Objectifs « hygiéniques »•Objectifs « esthétiques »•Objectifs « antalgiques »•Objectifs « fonctionnels »•Objectifs de « confort »
•A tout âge
Réversible
Irréversible
Locale Générale
-Baclofène, Valium per os-Baclofène Intrathécal (ITB)
-Radicotomie postérieuresélective
-Neurotomie fasciculaire sélective
-Toxine botulinique
Merci de votre attention