Download - Cuestionario de Complicaciones de Embarazo, Parto y del Recién Nacido… · 2016-05-17 · Algún hijo(a) con taquipnea transitoria (dar detalle): Algún hijo(a) tuvo una enfermedad

EspecialidadSegundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno

Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno

Número de Solicitud/Póliza Segundo nombrePrimer nombre Apellido paterno Apellido materno

Nombre y Tel. del médico tratante RazónFecha

1. DD/MM/AAAA

PaísCiudadNombre de Hospital

A. DATOS DEL SOLICITANTE / ASEGURADO TITULAR

B. DATOS DEL PACIENTE TRATADO

C. DATOS DEL MÉDICO TRATANTE (las siguientes secciones deben ser completada por el Médico Tratante)

D. INFORMACIÓN MÉDICA

Nombre y Tel. del médico tratante Razón

(DD/MM/AAAA)Fecha de Nacimiento Edad Ciudad País

Cuestionario de Complicaciones de Embarazo, Parto y del Recién Nacido. Plan Internacional de Salud

Ciudad

Dirección

Código PostalPaís

Correo Electrónico Teléfono Fax

Atlantica Insurance, S.A. se reserva el derecho de contactar al solicitante si alguna pregunta no se ha explicado en detalle o si se requiere información adicional.Este cuestionario no es válida si tiene tachaduras, enmendaduras, corrector o espacios en blanco. Completar con tinta negra o azul oscuro solamente. Debe estar Legible.

Solicitante / Asegurado Titular Dependiente

Marque todas las que aplique

PaísCiudadNombre de Hospital

Número de embarazo de alto riesgo

Número de cesáreas

Número de partos naturales

Número de abortos

Número de partos prematuros

Número de embarazos

Cesáreas, abortos espontáneos / terapéuticos, embarazo de alto riesgo

Fecha

1. DD/MM/AAAA

www.atlanticmed.com [email protected] 844-822-7262

1


Cuestionario: Marque todas las que aplique e indique si usted o algún familiar ha tenido:

3

4

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6

2

7

9

10

11

8

Embarazos múltiples (dar detalle):

Cesó de fumar (dar fecha):

Fuma cigarrillos, tabaco, pipa, algún producto que contenga nicotina (especificar):

Incompatibilidad sanguínea (dar detalle):

Embarazo ectópico, pre-eclampsia, eclampsia, placenta previa (dar detalle):

Complicación de embarazo o parto (dar detalle):

Papanicolaou anormal (dar detalle y fecha):

Tratamiento de infertilidad (dar detalle y fecha ):

Tratamiento para algún desorden ginecológico (dar detalle):

Cirugía del útero, órganos reproductores, dilatación, legrado, conización cervical o cualquier otra cirugía pélvica: (ovarios, trompas de Falopio, vagina, vulva, senos).

Tratamiento endometriosis, fibromas, desorden menstrual (dar detalle):

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21

19

Desorden ginecológico u obstétrico no mencionado anteriormente (dar detalle):

Anemia, desordenes hormonales, patología renal (dar detalle):

Desordenes cardiovasculares, hipertensión y/o diabetes (dar detalle):

Algún hijo(a) con hipoglucemia (dar detalle):

Algún hijo(a) con Hiperbilirrubinemia e ictericia al nacimiento (dar detalle):

La madre tuvo alguna lesión durante el Parto (dar detalle):

Algún hijo(a) con síndrome de Insuficiencia respiratoria (dar detalle):

Algún hijo(a) con aftas o candidiasis Oral (dar dealle):

Algún hijo(a) con taquipnea transitoria (dar detalle):

Algún hijo(a) tuvo una enfermedad del recién nacido (dar detalle):

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23 Algún hijo(a) tuvo una lesión durante el parto (dar detalle):

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Algún hijo(a) tuvo complicaciones de recién nacido (dar detalle):

Algún hijo(a) con Defectos Congénitos y/o Hereditarios (dar detalle):

D. INFORMACIÓN MÉDICA (CONT.)


Yo, como Solicitante / Asegurado Titular / Dependiente, estoy de acuerdo en que esta información formará parte de mi solicitud de seguro. Doy mi consentimiento para que se conserve esta planilla en su formato electrónico y para que la copia de esta planilla sea tratada como una versión original para todo efecto.


D. INFORMACIÓN MÉDICA (CONT.)

E. CONSENTIMIENTO / CERTIFICACIÓN

Firma del Paciente Tratado Fecha (DD/MM/AAAA)

Yo, como Médico Tratante del Solicitante / Asegurado Titular / Dependiente, declaro que las respuestas anteriores corresponden a la verdad y que forman parte de la historia médica del mismo y doy mi consentimiento para que se conserve esta planilla en su formato electrónico y para que la copia de esta planilla sea tratada como una versión original para todo efecto.

Firma y Sello del Médico Tratante Fecha (DD/MM/AAAA)

Medicamentos

Nombre de Medicamento Dosis

De contestar “Sí” alguna de las anteriores, favor de dar detalles:

¿Otro historial médico o quirúrgico importante que deberíamos conocer? Si es así, por favor describa en el espacio de abajo.

DesdeNúm.

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Nombre Médico / HospitalCondición, Tratamiento, CirugíaHasta

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Frecuencia Desde Hasta Nombre de Medicamento Dosis Frecuencia Desde Hasta
