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Reunião de temas relevantes na prática clínicaHC FMUSP
03 de Março de 2010
Caso Clínico - Reumatologia :
Abordagem Diagn óstica e Terapêutica das Artrites Iniciais
Dra. Ieda Maria Magalhães Laurindo Médica Assistente do Serviço de Reumatologia do HCF MUSP
Dra. Karina BonfiglioliMédica Residente da Disciplina de Reumatologia da F MUSP
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Caso Clínico
ACA, 22 anos, sexo feminino, branca, divorciada, do lar, natural e procedente de São Paulo
Outubro 2002:
artrite de joelhos início insidioso Rigidez matinal 20 minutos
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Caso Clínico
ISDA : ndn.
AP: ndn.
AF : mãe tem AR
Procura por pronto-atendimentos.
Uso esporádico de Anti Inflamatórios Não Esteroidais (AINES) - controle parcial dos sintomas.
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Caso Clínico
Março 2003 (após 5 meses):
Poliartrite de mãos, rigidez matinal 60 minutos, queda do estado geral, fadiga, febre.
Seguimento médico irregular
Melhora parcial com AINEs.
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Diagnósticos diferenciais
INFLAMATÓRIAS- Artrite Reumatóide, Psoriásica, Reativa, Espondilite
Anquilosante, Gota Poliarticular, Pseudogota- Conectivopatias (LES), Vasculites Sistêmicas
NÃO-INFLAMATÓRIAS- Osteoartrite, Tendinopatias, Fibromialgia
INFECCIOSAS- Pós viral, Reativa, Séptica, - Infecções Sistêmicas Crônicas: Endocardite,HIV,
HBVDOENÇAS SISTÊMICAS
- Neoplasias, Hipotireoidismo, Sarcoidose
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Caso Clínico
Primeira consulta HC (Agosto/2003):
16 articulações dolorosas-joelhos, punhos, IFPs , 1ªs MCFs . 7 articulações edemaciadas –joelho E, 3ª MCF D , 2/3 IFP D, 1/2/3 IFP ERigidez matinal 60minSqueeze + : Mão D e Pés
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“Squeeze test”
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Exames Laboratoriais
PCR 19 mg/l (até 3 mg/l - nefelometria)
VHS 65 mm (até 10mm)
HMG, EFP : normais
Hormônios tireoidianos: normais
Sorologias Hepatites virais e HIV: negativas
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Exames Laboratoriais
Fator Reumatóide: negativo
FAN positivo padrão pontilhado fino >1/320
Autoanticorpos negativos
RX mãos: normal
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Critérios de Classificação do ACR 1987 para o diagnóstico da Artrite Reumatóide
1. Rigidez matinal > 1 hora *2. Poliartrite simultânea (>3 articulações) *3. Artrite de mãos (MCF,IFP,Punhos)*4. Poliartrite simétrica *5. Nódulos reumatóides6. Títulos séricos anormais de fator reumatóide7. Sinais radiográficos de AR na mão ou punho
* Devem estar presentes por > 6 semanas– AR = requer 4 dos 7 critérios para estar presente– FR (+) não precisa estar presente. ~20% são soronegativos;50% no primeiro ano.
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Conduta
Diprospanr IM dose única
Cloroquina 250mg /dia
Naproxeno 1,5g/dia
Omeprazol 20mg/dia
Retorno em 1 mês
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Primeiro Retorno
28 articulações dolorosas – 9 edemaciadas (1ª consulta: 16d/ 7e)
PCR 9mg/dl VHS 62mm
CD:
Metotrexate (MTX) 12,5mgPrednisona 7,5 mgParacetamolVit D e CaCO3.
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MTX17,5
MTX20 IM
Sulfa 2g
Infiltração
Seguimento : Articulações dolorosas e edemaciadas
Erosão em MTF
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MTX17,5 MTX20 IM
Sulfa 2g Infiltração
MTX12,5
Seguimento : Provas de Atividade Inflamatória
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Abordagem Terapêutica Tradicional: Pirâmide
Introdução Tardia de DMARDSIntrodução Tardia de DMARDS“Menor”para
“Maior”toxicidade
“Menor”para
“Maior”toxicidade
(Disease Modifying Antirheumatic Drugs)
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Abordagem Terapêutica Precoce
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Foco da discussão teórica
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BOA EVOLUÇÃO
tratamento dirigido para remissão
+
diagnóstico precoce
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BOA EVOLUÇÃO
tratamento dirigido para remissão
+
diagnóstico precoceACA – 10 meses de sintomas
Diagnóstico imediato
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tratamento
clínica
laboratório
imagem
no. art. com edema
no. art. com dor
rigidez matinal
obs. pelo médico
durante pelomenos
6 semanas
Arnett FC, et al. Arthritis Rheum 1988;31:315–24.
rigidez matinal 60min;
3 ou mais áreas com artrite;
simetria;
mãos;
nódulo reumatóide;
FR positivo;
alt. Radiográfica.
cotovelos, punhosMTCF; FFP
joelhos, tornozelosMTTF
diagnóstico
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tratamento
clínica
laboratório
imagem
no. art. com edema
no. art. com dor
rigidez matinal
sintomas
dor
diagnóstico
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diagnóstico tratamento
clínica
laboratório
imagem
no. art. com edema
no. art. com dor
rigidez matinal
sintomas
dor
PERDAFUNCIONAL
PERDAFUNCIONAL
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MAS ATUALMENTE....
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P 15/08/2010
Tratamento precoce = melhor prognósticoTratamento precoce = melhor prognóstico
inflamação lesão articular
sinovite erosão
melhora o prognóstico e a qualidade de vida
Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290; Emery, et al. Rheumatology 2007online
Tratamento precoce interfere com a progressão do dano articular
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Tratamento precoce = melhor prognósticoTratamento precoce = melhor prognóstico
inflamação lesão articular
sinovite erosão
melhora o prognóstico e a qualidade de vida
Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002;61:290; Emery, et al. Rheumatology 2007online; Buckey CD BMJ 1997;315:236
Tratamento precoce interfere com a progressão do dano articular
90% dos pacientes com algum prejuízo funcional dentro dos primeiros 20 anos de
doença
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Tratamento precoce = melhor prognósticoTratamento precoce = melhor prognóstico
inflamação lesão articular
sinovite erosão
Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290; Emery, et al. Rheumatology 2007online
Tratamento precoce interfere com a progressão do dano articular
melhor relação custo-benefício
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Maior avanço: tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível
Early Rheumatoid Arthrits
(Artrite Reumatóide Precoce)
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< 5 anos de duração ;
< 2, 3 anos (ERA);
< 6-12 meses (ERA);
< 12 semanas (VERA);
“Quanto Tempo” para ser considerada Early ?
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Inicial: que está no começo;
Precoce: prematuro, antecipado;
Como traduzir “early” ?
ARI ARPvs
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POR QUE A PRESSA?
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206 AR início recente
97 pacientesTratamento precoce
109 pacientesTratamento conservador
Introdução de drogasde base em 2 semanas
Introdução de drogasde base em 16 semanas
Erosões após 2 anos
Lard LR et al. Am J Med. 2001;111:446-451
Tratamento precoce = melhor prognósticoTratamento precoce = melhor prognóstico
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00
22
44
66
88
1010
1212
00 66 1212 1818 2424
Tratamento conservadorTratamento conservador Tratamento precoceTratamento precoce
Sco
reS
core
radi
ológ
ico
radi
ológ
ico
MesesMeses
Tratamento precoce = melhor prognósticoTratamento precoce = melhor prognóstico
POR QUE A PRESSA ?
Lard LR et al. Am J Med. 2001;111:446-451
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DAS Scores: Tratamento Agressivo vs Rotina
Porter DR, et al. Arthritis Rheum. 2003;48(suppl):S232. Grigor C, et al. Lancet 2004;364:263.
*P < 0.001
** *
** *
0
1
2
3
4
5
6
0 3 6 9 12 15 Month
Mea
nD
AS
Sco
re
RoutineIntensive
Tratamento precoce = melhor prognósticoTratamento precoce = melhor prognóstico
POR QUE A PRESSA ?
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Grigor C, et al. Lancet 2004;364:263.
Tratamento precoce = melhor prognósticoTratamento precoce = melhor prognóstico
POR QUE A PRESSA ?
Bakker et al Ann Rheum Dis 2007;66(S):iii56–iii60;
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POR QUE A PRESSA ?
Bakker et al Ann Rheum Dis 2007;66(S):iii56–iii60.
intervalocontrolesremissão
1 mes
3 meses
3 meses
0.02937%50%
(13-36%)38-46%
0.00116%51%FIN-RACo
BeST
CAMERA
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De volta ao caso
A.C.A – outubro 2002:
• Artrite de joelhos• Início insidioso• Rigidez matinal de 20 minutos
• Mãe com Artrite Reumatóide
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O Desafio Diagnóstico da Artrite Reumatóide Precoce
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tratamento
clínica
laboratório
imagem
no. art. com edema
no. art. com dor
rigidez matinal
sintomas
dor
diagnóstico
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sinais e sintomas inespecíficos;não preenchem os critérios do ACR;
27-68% dos pacientes preenchem critérios
Uso de AINH pode mascarar o quadro clínico;
Kim et al. Arthritis Rheum 2000;43:473
AR precoce
Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290;
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Recomendações de referência:
*Emery P et al, Ann Rheum Dis 2002;61:209-97
1. > 2 articulações com edema
2. Comprometimento das metacarpo e/oumetatarsofalangranas « squeeze test »
3. Rigidez Matinal > 30 minutos
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Artrite é caracterizada pela presença de edema articular associado a dor ou rigidez.
Pacientes com artrite em mais de uma articulação devem ser referidos e vistos idealmente dentre das primeiras 6 semanas de início dos sintomas.
Recomendações do EULAR (Ib,B): (Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.)
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Exame clínico é o método recomendado para avaliação de sinovite;
Exclusão de outras doenças requer história cuidadosa e exame físico cuidadoso;
Deve-se realizar pelo menos os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo, urina I, transaminases e FAN.
Recomendações do EULAR (IIb C): (Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.)
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tratamento
clínica
laboratório
imagem
no. art. com edema
no. art. com dor
rigidez matinal
sintomas
dor
VHS
PCR
auto-anticorpos
controle da doença
resposta ao tratamento
Frequentemente
negativos ou
normais
diagnóstico
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AR precoce
VHS
29,128,2
26,4
19,5
12,9
0
5
10
15
20
25
30
35
40
VHS0 VHS1 VHS3 VHS6 VHS12
Res
post
a
29,1
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VHS
0
20
40
60
80
100
120
VHS0 VHS1 VHS3 VHS6 VHS12
Tempo
Res
post
a
AR precoce
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diagnóstico tratamento
clínica
laboratório
imagem
no. art. com edema
no. art. com dor
rigidez matinal
sintomas
dor
VHS
PCR
auto-anticorpos
controle da doença
resposta ao tratamento
Fator
Reumatóide
ACPA
antibody
peptidecitrullinated
anti
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diagnóstico tratamento
clínica
laboratório
imagem
no. art. com edema
no. art. com dor
rigidez matinal
sintomas
dor
VHS
PCR
auto-anticorpos
controle da doença
resposta ao tratamento
Fator
Reumatóide
Anti-CCP
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FR e anti-CCP
Anti-CCP - com a utilização de peptídeos sintéticos cíclicos como antígenos;
+ em 41-80% das AR dependendo da população;
altamente específico (90-98%);
Se FR + e Anti-CCP + a especificidade para o diagnóstico de AR = 99,5%;
Em artrites iniciais: sensibilidade entre 25 a 52% .
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Fator Reumatóide (FR)• + em 75%–85% dos pacientes com AR
• + em outras doenças inflamatórias
Anti-CCP • altamente específico• pode preceder o diagnóstico clínico
Velocidade de hemossedimentção (VHS)• acompanha o processo inflamatório
• sem especificidade diagnóstica
Proteína C reativa (PCR)Aumenta rapidamente com lesão tissular
Bom indicador de atividade de doença (inflamação)
Laboratório na AR
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Diagnóstico de Artrites Precoces - Critérios
simetria;
mãos;
poliarticular;
Anti-CCP;
FR.
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diagnóstico tratamento
clínica
laboratório
imagem
no. art. com edema
no. art. com dor
rigidez matinal
sintomas
dor
VHS
PCR
auto-anticorpos
controle da doença
resposta ao tratamento
radiografia
ultrasonogrfia
RNM
sinovite
erosão
PERDA
FUNCIONAL
PERDA
FUNCIONAL
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Erosões ocorrem nas fases iniciais:Erosões ocorrem nas fases iniciais:
75% com erosões nos 2 primeiros anos dos sintomas;
25% na apresentação;
<10% com erosões aos 3 meses de doença;
placebo X DMARD=5x mais erosões (em 6 meses);
Heijde Br J Rheumatol 1995;34(s):74; Abu-Shakra Arthritis Rheum 1998;41:1190;Wiles NJ. 2001;44:1033
AR precoce
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Radiografias – mãos – PA pés (AP - ante-pé)
na primeira consulta e a cada 6 meses no primeiro ano;
Controle anual.
Avaliação de erosões
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gra
vidade
0
Duração da Doença (anos)
5 10 15 20 25 30
AR precoce Intermediária Tardia
Adapted from Kirwan. J Rheumatol. 1999;26:720-725.
Inflamação
Incapacidade funcional
Radiografia
Progressão da Artrite Reumatóide
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Artrite
Inflamatória
persistente
Artrite
Inflamatória
aguda
assintomático inicial /precoce estabelecido
dias, semanas,meses,
anos, décadas, toda a vida
12 semanas, 24 semanas??, um ano???
“janela de oportunidade”
anos???
toda a vida
Genes (suscetibilidade)
Fatores Ambientais
VirusBactérias
Autoimunidade(ACPA, FR)
Genes (cronicidade)
Fatores ambientais fármacos
Persistência do agente
Artrite reumatóide FR+ Artrite reumatóide FR -
Artrite soronegativa
Artrite indiferenciada
autoimunidadeinflamação
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Artrite
Inflamatória
persistente
Artrite
Inflamatória
aguda
assintomático inicial /precoce estabelecido
dias, semanas,meses,
anos, décadas, toda a vida
12 semanas, 24 semanas??, um ano???
“janela de oportunidade”
anos???
toda a vida
Genes (suscetibilidade)
Fatores Ambientais
VirusBactérias
Autoimunidade(ACPA, FR)
Genes (cronicidade)
Fatores ambientais fármacos
Persistência do agente
Artrite reumatóide FR+ Artrite reumatóide FR -
Artrite soronegativa
Artrite indiferenciada
autoimunidadeinflamação
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Qual o melhor tratamento?
Aquele ao qual o paciente responde.....
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Talvez a questão não seja
qual
mas
quandoJanela de
oprtunidade
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Recomendações do EULAR (Ia A): (Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.)
Pacientes considerados com risco de evolução para
artrite persistente e/ou erosiva devem receber drogas
modificadoras do curso da doença (DMCD ou DMARDs)
tão logo quanto possível mesmo se não preencherem os
critérios de classificação para artrites inflamatórias
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Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
Terapêutica Inicial
-Educação do paciente;
-Uso de DMCD: cloroquina ,sulfasalazina , metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflama ção;
-Corticosteróides em doses baixas e/ou intraarticular;
-Terapia f ísica e ocupacional.
Após 3 meses de ARe em uso de DMCD
Não resposta ä cloroquina ou sulfasalazina ou resposta parcial ou intolerância ao metotrexato
Intolerância ao metotrexatoResposta parcial ao metotrexato
leflunomida ouazatioprina ouciclosporina
metotrexato + cloroquinametotrexato + cloroquina + sulfasalazina
metotrexato + leflunomida ou metotrexato + ciclosporina
Obs: paciente sem resposta a pelo menos dois dos es quemas acima,incluindo metotrexato, considerar agente biológico (+metotrexato)-
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Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
Terapêutica Inicial
-Educação do paciente;
-Uso de DMCD: cloroquina ,sulfasalazina , metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflama ção;
-Corticosteróides em doses baixas e/ou intraarticular;
-Terapia f ísica e ocupacional.
Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.
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Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
Terapêutica InicialTerapêutica Inicial
-Educação do paciente;
-Uso de DMCD: cloroquina,sulfasalazina, metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflamação;
-Corticoster em doses baixas e/ou intraarticular;
-Terapia físicae ocupacional.
-Educação do paciente;
-Uso de DMCD: ,sulfasalazina, metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflamação;
-Corticosteróides em doses baixas e/ou intraarticula r;
-Terapia físicae ocupacional.
Informar o paciente sobre a doença, tratamento e ev olução é importante. Programas educacionais visando lidar co m a dor e manter a capacidade de trabalho devem ser considera dos como intervenções auxiliares. Ia/Ib B
Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.
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Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
Terapêutica InicialTerapêutica Inicial
-Educação do paciente;
-Uso de DMCD: cloroquina,sulfasalazina, metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflamação;
-Corticoster em doses baixas e/ou intraarticular;
-Terapia físicae ocupacional.
-Educação do paciente;
-Uso de DMCD: ,sulfasalazina, metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflamação;
-Corticosteróides em doses baixas e/ou intraarticula r;
-Terapia físicae ocupacional.
Entre as drogas modificadoras do curso da doença metotrexato é considerado o fármaco “âncora” . Ia A
Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.
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Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
Terapêutica InicialTerapêutica Inicial
-Educação do paciente;
-Uso de DMCD: cloroquina,sulfasalazina, metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflamação;
-Corticoster em doses baixas e/ou intraarticular;
-Terapia físicae ocupacional.
-Educação do paciente;
-Uso de DMCD: ,sulfasalazina, metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflamação;
-Corticosteróides em doses baixas e/ou intraarticula r;
-Terapia físicae ocupacional.
Glicocorticóides sistêmicos reduzem a dor e o edema e podem ser considerados um tratamento complementar como pa rte da estratégia terapêutica, embora temporário.Glicocorticóide intra-articular deve ser considerado para o
alívio dos sintomas de inflamação. Ia A.
Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.
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Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
Terapêutica InicialTerapêutica Inicial
-Educação do paciente;
-Uso de DMCD: cloroquina,sulfasalazina, metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflamação;
-Corticoster em doses baixas e/ou intraarticular;
-Terapia físicae ocupacional.
-Educação do paciente;
-Uso de DMCD: ,sulfasalazina, metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflamação;
-Corticosteróides em doses baixas e/ou intraarticula r;
-Terapia físicae ocupacional.
Intervenções não-farmacológicas como exercícios, te rapia ocupacional e hidroterapia podem ser aplicadas como tratamentos auxiliares em pacientes com artrite pre coce alíviodos sintomas de inflamação. Ia B.
Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.
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Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
Terapêutica Inicial
-Educação do paciente;
-Uso de DMCD: cloroquina ,sulfasalazina , metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflama ção;
-Corticosteróides em doses baixas e/ou intraarticular;
-Terapia f ísica e ocupacional.
Após 3 meses de ARe em uso de DMCD
Não resposta ä cloroquina ou sulfasalazina ou resposta parcial ou intolerância ao metotrexato
Atividade da artrite deve ser medida a intervalos de1 a 3 mesesaté que se alcance a remissão clínica;
Alterações estruturais devem ser analisadas através de radiografias das mãos e pés a cada 6/12 meses durante os primeiros anos de doença;
Recomendações do EULAR Ia A : (Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.)
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Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo
Terapêutica Inicial
-Educação do paciente;
-Uso de DMCD: cloroquina ,sulfasalazina , metotrexato;
-AINHs para controle da dor e inflama ção;
-Corticosteróides em doses baixas e/ou intraarticular;
-Terapia f ísica e ocupacional.
Após 3 meses de ARe em uso de DMCD
Não resposta ä cloroquina ou sulfasalazina ou resposta parcial ou intolerância ao metotrexato
Intolerância ao metotrexatoResposta parcial ao metotrexato
leflunomida ouazatioprina ouciclosporina
metotrexato + cloroquinametotrexato + cloroquina + sulfasalazina
metotrexato + leflunomida ou metotrexato + ciclosporina
Obs: paciente sem resposta a pelo menos dois dos es quemas acima,incluindo metotrexato, considerar agente biológico (+metotrexato)-
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AR progressão clínica
Type 1 = Self-limited—5% to 20%Type 2 = Minimally progressive—5% to 20%Type 3 = Progressive—60% to 90%
0
2
4
0 0,5 1 2 3 4 6 8 16
Type 1 Type 2 Type 3
anos
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vida
de d
AR
Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619.
Evolução natural da doença
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TOOLATE!
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