Lumbalgias y Reumatologia

Marino Villalón PlaSección de Reumatología

Hospital Reina Sofía- Murcia5 de Mayo de 2011

¿Qué es la lumbalgia para un médico?

Qué es la lumbalgia para un traumatólogo?

• Esto no es quirurgico, pedazo de gorda neurótica, la mando a rehabilitación y con un poco de suerte no vuelvo a verla

• No tengo ni idea de qué tiene este enfermo….que lo vean los Reumas y si es algo de Trauma que me avisen…..

Qué es la lumbalgia para un reumatólogo?

• Se descarta espondilitis anquilosante, • menudo rollo, • juicio clinico: lumbalgia mecánica,

tratamiento : gelocatil • control por médico de cabecera, no insistan en

mandarla de nuevo…• por cierto, que vaya al psiquiatra y que pierda

peso

Qué es la lumbalgia para un rehabilitador?

• Otra pesada que me mandan de Trauma y de Reuma…..a tomar por saco y que le den cuatro masajitos en Bolarín

Qué es la lumbalgia para un médico de Mutua?

• Otro fresco que no quiere trabajar• Otra maruja de la conserva que quiere la

incapacidad permanente (paguica) porque cierran la fábrica

Qué es la lumbalgia para un médico militar?

• Otro hippy que no quiere hacer la mili…..• si por mi fuera lo pelaba al cero • ….y lo mandaba forzoso a la Legión…..

Qué es la lumbalgia para un urgentólogo?

• Qué hace una ciática de 6 meses de evolucion en una puerta de urgencias a las 3 de la mañana?

• Es que no tiene médico de cabecera este usuario?

• Pinchacito de voltaren y a su casa…..

Qué es la lumbalgia, en resumen?

• Un coñazo!!!!!!!!!• Un rollo!!!!• Una lata!!!!• Un problemón difícil de resolver…..

• UN RETO MAYUSCULO !!!!!

Por qué las lumbalgias son de difícil resolución?

• Porque son mal conocidas– Rara vez se dan en la carrera– Cada uno las aprende desde su optica– Clasificaciones sintomáticas– Clasificaciones nosológicas

• Porque son mal estudiadas– Muchas EC y poca anamnesis– Muchas EC y poca exploración

• Porque son mal tratadas– Tratamiento sintomático– Tratamiento a corto plazo

El reto de un COT

• Discectomía• Artrodesis• Laminectomía extensa• vertebroplastia

El reto de un Reuma

• Espondilitis anquilosante• Mal de Pott• Prevenir nuevas fracturas osteoporóticas• Discitis brucelar

El reto de un urgentólogo

• Aneurisma disecante de aorta• Ciatalgia deficitaria• Tumor renal• Tétanos• Cólico nefritico• Sindrome de cauda equina

El reto de un rehabilitador

• Curar una lumbalgia mecánica crónica• Prevenir una artrosis de debut

El reto de un anestesista

• Infiltraciones epidurales• Infiltraciones facetarias

El reto de cualquier médico

• Saber abordar un problema de modo rápido, barato y efectivo

• Ponerle nombre• Vislumbrar una fisiopatología• Definir una causa básica• Tratar de modo rápido, efectivo y barato ,

consiste en tratar un proceso desde un punto de vista ETIOLÓGICO y FISIOPATOLÓGICO

Ortodoxia clinica

• Anamnesis (interrogatorio verbal)• Exploración (interrogatorio manual)• Exploraciones complementarias• Tratamiento• Derivación

Anamnesis en Urgencias:Mis cinco preguntas en Urgencias

• Es un dolor de aparato locomotor o visceral?• Patrón del dolor?• Hay fiebre o sindrome constitucional?• Afecta estructuras nerviosas?• Debo ingresarlo o darlo de alta a domicilio?

¿Aparato locomotor o visceral?

• Visceral:– Sin relacion con movimientos– Otros datos clinicos asociados

• Locomotor:– Relacion con los movimientos

• Neurógeno:– Irradiación a distancia– Intenso, “brusco”, lancinante– Sintomas sensitivos– Sintomas motores

Y si es visceral……..

• ¿aneurisma de aorta?– Severo– Hipotensión/presincope/sincope– Cortejo vegetativo– Pulsos femorales y pedios

Patron del dolor

• Lumbalgia mecánica

• Lumbalgia inflamatoria

• Lumbalgia espondilítica

• Lumbalgia psicógena/fibromiálgica

Patrón mecánico

• Empeora con movimientos• Mejora o cede con reposo• Posturas antiálgicas

Patrón inflamatorio

• Severo y muy invalidante• No mejora con reposo• Mala respuesta a analgésicos generosos• Empeoramiento progresivo• Datos de alarma:– Debilidad– Fiebre– Sindrome constitucional– Claudicacion intermitente– Presincope/sincope/hipotensión/shock

Patrón espondilitico

• Mejora con ejercicio• Empeora con reposo• Distorsiona el sueño nocturno• Rigidez lumbar matutina mayor de una hora

Patrón psicógeno/fibromiálgico

• Disociacion entre clinica y funcionalidad• Disociación entre clinica y exploración• Evidente tufillo neurótico• Policonsulta de larga evolución

Fiebre o sindrome constitucional?

• Fiebre• Astenia, anorexia, adelgazamiento

Afectación neurológica?

• Si o no?• SNC (médula) o periférico (raices, nervios)?• Cauda equina?– Ciatalgia bilateral– Hipoestesia en periné/silla de montar– Afectación uro-génito-rectal (retencion,

incontinencia, impotencia)• Claudicación lumbar?• Déficit motor?

Criterios de ingreso:

• Lumbalgia inflamatoria• Lumbalgia con fiebre• Lumbalgia con sindrome constitucional• Lumbalgia con compromiso neurologico grave:– Debilidad radicular– Cronicidad superior a 3 meses– Ciatalgia multiple/plexopatía– Cauda equina aguda/subaguda– Afectación medular

• FIN DE LA CHARLA • (SI ERES URGENTÓLOGO)

Lumbalgia en Urgencias (resumen)

• Anamnesis (interrogatorio)– Relacion con movimientos?– Patrón del dolor? (mecánico,inflamatorio,espondilitico,fibromialgico)– Fiebre?– Sd constitucional?– Afectacion neural?

• Exploración• Criterios de ingreso

– Fiebre– Lumbalgia inflamatoria– Sindrome constitucional– Afectacion neurologica de entidad

Exploracion de la lumbalgia

• Somática protocolaria• Inspección• Palpación local• Movilidad• Neurológica

Somatica protocolaria

• Tensión arterial, temp, FC, FR• Auscultación cardiopulmonar• Palpación abdominal• Auscultación abdominal• Pulsos arteriales en EEII

Inspección

• Afectación• Discapacidad• Marcha y movilidad• Asimetrías• Deformidades• Posturas antiálgicas• Atrofias• Fasciculaciones• Psoriasis cutánea o ungueal o cuero cabelludo• Uveitis• Herpes zoster

Uveitis

Uveitis

Palpación

• Tender points• Punto de máximo dolor:– Faceta– Espinosa– Sacroiliaca– Costilla

Movilidad

• Schober• Dedo-suelo

Neurologica: tests radiculares

• Valsalva• Lasegue• Lasegue invertido• Lasegue distractorio• Bragard• Neri

Lasegue invertido

Neurológica

• Fuerza• Sensibilidad?• ROT– Rotuliano (L4)– Aquileo (S1)

• Reflejos superficiales– Umbilical– cremastérico

• Atrofias musculares• Fasciculaciones

Maniobras sacroiliacas

• Test FABERE– Flexión, abdución,rotacion externa

• Palpacion

Exploraciones complementarias

• Radiología simple• Analitica• Ecografía• Gammagrafía• TAC• RMN• Puncion lumbar• Cultivos• Serologías y Mantoux• Biopsias

Analitica

• Hemograma• VSG, PCR, fibrinógeno• Bioquimica• Orina• Proteinograma, IEF de gammaglobulinas• HLA B 27• Serologías (brucella, salmonella)• Mantoux• Hemocultivos

Radiología: sindesmofitos

Radiología: discitis

Radiología: discitis

Radiología: hemangioma

Radiología: osteolisis

Radiología: osteolisis

Radiología: lesión osteoblastica

Radiología: lesiones osteoblásticas

Radiología: Paget

Radiología: Paget

Radiología: sacroileitis

Radiología: sacroileitis

Resonancia: discitis

Resonancia: discitis

Resonancia: discitis

Resonancia: discitis

Resonancia: hernia discal

Resonancia: hernia discal

Resonancia: metástasis

Resonancia: metástasis

Resonancia: metástasis

Resonancia: Pott

Gammagrafía: Paget

Tipos de lumbalgias

• Mecánicas:– Lumbago– Lumbociática– Lumbalgia mecánica crónica

• Inflamatorias:– Infecciosas (osteomielitis, discitis)– Neoplásicas (liticas, blásticas, discitis)

• Espondiliticas:– Espondilitis anquilosante– Crohn, colitis ulcerosa, psoriasis, Reiter

• Psicógenas/rentistas• Fibromiálgica

Tratamiento

• SIEMPRE ETIOLÓGICO SI POSIBLE!!!!!

Anatomía vertebral

Alteraciones discales mecánicas

Hernia discal

Hernia discal

Hernia discal

Hernia discal

Hernia discal

Facetas y forámenes

Facetas, forámenes, discos, raices y saco medular

Tratamiento de la lumbalgia/lumbociatalgia mecánica

• Reposo• AINES/analgésicos/esteroides• Ortesis: fajas, corsés…• Rehabilitación– Pasiva: masajes, calor, ondas….– Activa: cinesiterapia, reeducación postural

• Cirugía

Pilates

Abdominales isométricos

Remo

Tratar la hiperlordosis

Gracias por su atención