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Busto Garolfo, 10 maggio 2017

1 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Cambia il mondo intorno a noi

Disuguaglianze sociali

Esclusione sociale

Conciliazione

Nuove povertà

Fragilità delle reti

Disoccupazione

Vulnerabilità

diffusa

Carichi assistenzi

ali


Sinodè – I cambiamenti nei sistemi di welfare

Cambia il mondo intorno a noi

• dal concetto di ciclo di vita..

• ..a corsi/ricorsi di vita, fratture esistenziali

• dal concetto di povertà materiale..

• ..all’esclusione sociale

• dal concetto di problematicità..

• ..a vulnerabilità, fragilità, rischio

• da reti primarie prossime e solide..

• ..a reti labili, fragili e con maggiore carico di cura



I sistemi di welfare oggi

Rispondono a target definiti (classificati), poiché sono progettati per sostenere le fasi di vita/condizioni più

problematiche: prima infanzia, gravi marginalità (povertà assoluta,maltrattamento, abuso di sostanze, ..), disabilità

, invecchiamento.

Sono centrati sulla protezione (cura) e meno sulla prevenzione/promozione del benessere

Sono centrati sulla protezione (cura) e meno sulla prevenzione/promozione del benessere

Sviluppano e sostengono interventi di tipo“riparativo” finalizzati a rispondere ad un bisogno già consolidato ed

espresso



I sistemi di welfare oggi

Sono pensati per rispondere al “singolo”,alla “persona” e solo in pochi casi al “nucleo” o “famiglia”

Difficilmente si occupano delle reti sociali, Difficilmente si occupano delle reti sociali, valorizzandole quali risorse che tali reti possono rappresentare per il singolo o la famiglia vulnerabili

Raramente hanno come target la comunità ed il contesto sociale in cui le persone vivono



Politiche UE Europa 2020

..crescita INTELLIGENTE, SOSTENIBILE, INCLUSIVA

..promuovere un’economia con un alto tasso di occupazione che favorisca la coesione sociale e territoriale

� Lotta alla povertà e all’esclusione sociale (favorire un’inclusione attiva)

� Promozione dell’invecchiamento attivoPromozione dell’invecchiamento attivo

� Integrazione di tutte le politiche verso gli obiettivi di crescita ed inclusione

� Spinta all’innovazione sociale

� Potenziamento nell’uso delle nuove tecnologie a supporto del benessere

� Promozione di nuovi processi di governance

� Integrazione delle responsabilità tra gli attori

6Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Politiche UE

Consentire alle persone di convivere con la loro

fragilità con la fragilità con la maggiore autonomia

possibile


L’integrazione di politiche intersettoriali

(sociali, sanitarie, abitative, lavorative,

educative, ecc.)

La committenza aggregata (mettere

insieme risorse pubbliche e private)

Cambiamento del welfare

8 Assunta Latino_ Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano


Cambiamento del Welfare

…“solo partendo da una visione d’insieme dei bisogni della

famiglia e del territorio come contesto di vita si potrà

rispondere efficacemente alle necessità di ciascuno, con

una presa in caricouna presa in carico

complessiva ed integrata, evitando duplicazioni superflue

e garantendo una continuità tra i diversi livelli

assistenziali “.


Il progetto di vita ….. premessa

Non è possibile elaborare un Progetto di Vita ideale o universale

Deve trattarsi di una progettualità ad Deve trattarsi di una progettualità ad personam, individualizzata

Occorre seguire la crescita e l’evoluzione del soggetto che non è immutabile, ma sempre in divenire


Il progetto di vita – Cooperativa “Cura e Riabilitazione”

Chi sono io, cosa desidero per me,

cosa sono in grado di dire di me e di

chiedere per me

Quanto sono capace di definire,

esplicitare, perseguire il progetto per

la mia vita

La mia famiglia: quanto mi “lascia

andare” o quanto “mi definisce”


Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Quali sono le mie abilità e

possibilità, a cosa posso

ambire

Quali sono le mie

possibilità economiche

Com’è la rete di

relazioni in cui

sono inserito

Cosa

offre il

mio territori

o11

Chi è la persona che ho di fronte, cosa

desidera per sè

Quanto è capace di definire,

esplicitare, perseguire il suo progetto

di vita

La sua famiglia: quanto la“lascia

andare” o quanto “la definisce”

Assunta Latino_ Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Quali sono le sue abilità e

possibilità, a cosa può ambire

Quali sono le possibilità

economiche

Com’è la rete di

relazioni della

persona

Cosa

offre il

territorio

12

Sarà necessario trovare un equilibrio tra

Bisogni/Desideri

Risorse (personali, familiari,comunitarie)


Concretamente

Il progetto di vita non è solo il luogo della conoscenza e della programmazione di attività è prima di tutto il

Scuola e formazione

Interventi domiciliari

Spazi per il tempo

libero/associaziRelazioni

????????????

Assunta Latino_ Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

attività è prima di tutto il luogo delle possibilità,

dell’immaginazione, della “creatività”. Riguarda tutti i

contesti in cui ogni soggetto, disabile o meno, vive, a partire dalla famiglia.

tempo libero/associazi

oni

Orientamento/

lavoro

Pratiche di tutela,

amministrazione di sostegno

Percorsi di vita autonoma

Soluzione abitativa

Relazioni

14

PAI

PRI

PI

PEI

15

� Sarà la capacità di tessere relazioni e alleanze che

consentirà di realizzare appieno il progetto di vita

La vita non è qualcosa di statico, è in continuo

cambiamento, perciò il progetto di vita deve sapersi

modificare, adattare a situazioni e contesti che mutano


Rischi e criticità

Progetto di vita può essere inteso come progettare la vita di ….

…. deriva tanto più possibile quanto …. deriva tanto più possibile quanto maggiore è la compromissione della persona con cui ci troviamo a progettare …

Oppure attuare il progetto di vita della sua famiglia

17 Assunta Latino- Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano


Rischi e criticità

Pretendere di inserire la persona in categorie e percorsi standard

Limitare il progetto ad una risposta ad un singolo bisogno, ad es. ricerca del lavoro, singolo bisogno, ad es. ricerca del lavoro, soffermandosi sul particolare e perdendo di vista l’orizzonte

Inseguire il Progetto ideale, perdendo di vista la “vita vera”


Rischi e criticità

… seguire percorsi paralleli che non si incontrano ……

…… o che si scontrano


Nel linguaggio delle delibere più recenti ricorrono con

particolare frequenza alcune parole passepartout:

� Valutazione multidimensionale

� Individuazione del case manager

� Attivazione della rete� Attivazione della rete

� Presa in carico

Alcuni esempi…..


L’Assistenza Domiciliare Integrata in Lombardia

Valutazione multidimensionale

Piano Individuale (aree di intervento

– obiettivi perseguibili –

Uscita dal percorso o nuova

valutazione e ridefinizione degli perseguibili –

tempi)

Piano Assistenziale Individualizzato (figure

professionali –frequenza e durata

dell’intervento)

Verifica periodica

ridefinizione degli obiettivi


� Nei pazienti più complessi, il processo di cura può

integrare operatori con diverse professionalità o enti

erogatori con specifiche specializzazioni (nutrizione e

ventilazione meccanica, ad esempio), a loro volta

chiamati a interagire con altri attori del sistema di cura (

familiari, colf, badanti, asa, ecc.) e con le azioni e gli familiari, colf, badanti, asa, ecc.) e con le azioni e gli

obiettivi di specialisti ospedalieri, ambulatoriali, comunali

o privati.

� presa in carico integrata dei bisogni della

persona fragile


La Dgr 6164/2017: “ Governo della domanda: avvio della presa in carico di

pazienti cronici e fragili. Determinazioni in attuazione dell’art. 9 della legge

23/2015”. …..qualche indicazione …..

Obiettivo:assicurare l’integrazione tra ambiti sanitari e socio sanitari mediante il

coinvolgimento di molteplici discipline e figure professionali, attraverso

l’implementazione di modelli che garantiscano:

La presa in carico della persona nel suo complesso, anche attraverso la valutazione

multidimensionale laddove ritenuto necessario

Una lettura trasversale dell’organizzazione, rinforzando processi orizzontali tra diversi servizi e livelli, atti a garantire

alla persona la necessaria integrazione e continuità di cura

La logistica dei flussi informativi, rendendo disponibili

dati/informazioni a supporto della gestione dei percorsi di

cura, lungo le fasi del processo erogativo per garantire efficienza

e appropriatezza


24Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Raccoglie i dati relativi ai

pazienti( definisce i

requisiti) e li invia alle ATS

Coordina la Regione

Provvede a selezionare i Gestori più idonei cui

affidare la presa in carico dei

pazienti

Cura

ATS

arruola il paziente

tramite la sottoscrizione di un Patto di

cura e Il

Coordina la predisposizion

e degli strumenti

Definisce le tariffe di presa

in carico

RegioneCura

l’informativa ai pazienti e il

raccordo con MMG

Controlla l’attività dei

gestori (appropriatezza, contenziosi,ecc)

ATSdi un Patto di

cura e l’elaborazione

di un Piano

assistenziale

individuale

(PAI)

Il Gestore


Le funzioni e i requisiti del gestore (Delibera X/6551 – 2017)

� L’integrazione all’interno della rete erogativa richiede che vengano assicurate le seguenti funzioni:

1. Valutazione multidimensionale del bisogno

2. Case management

3. Definizione del PAI e gestione clinica.

La figura del Case manager svolge una funzione di

Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano28

La figura del Case manager svolge una funzione dicoordinamento di natura principalmente gestionale-organizzativa, garantendo la continuità del percorso el’armonia degli interventi quando sono coinvolti più soggettierogatori e/o diverse modalità assistenziali. E’ la figura diriferimento per il paziente, la sua famiglia ed il care-giver edè colui che è in grado di gestire in maniera efficace edefficiente la presa in carico del paziente.

Procedura I.D.E.A.

(Inclusione Disabilità Età Adulta)

• L’ex ASL Milano 1 approva il Piano d’ Intervento Locale sulla Disabilità – PAL con le seguenti finalità:

• - Garantire continuità di risposta lungo tutto l’arco della vita

• - Garantire accessibilità e fruibilità

• - Costruire una rete integrata dei servizi

2011

•PAL viene avviato in via sperimentale nel Distretto di Garbagnate in collaborazione con UdP e A.O. Salvini si è

2012Garbagnate in collaborazione con UdP e A.O. Salvini si è voluto sviluppare un percorso di integrazione tra servizi favorendo la realizzazione del “prendersi cura” del disabile e della sua famiglia.

2012

•Sviluppo della procedura in tutto il territorio ATS in attuazione di quanto previsto dalla L. 23/2015 che parla di integrazione tra i servizi sanitari, socio sanitari e sociali

2017


A chi è rivolta:

Soggetti disabili che compiono la maggiore età e alle loro famiglie (essendo il momento del passaggio

all’età adulta vissuto in maniera critica) .

Aiutare nella progettazione e

Affrontare problematiche di tipo

Obiettivi:

progettazione e nell’orientamento,

definendo l’accompagnamento

al progetto di vita in relazione ai bisogni e servizi per il disabile e

i suoi familiari

problematiche di tipo relazionale all’interno del nucleo familiare in

un’ottica bio-psico-sociale e individuare

le risorse per l’attività di counseling e di

supporto


Procedura

Costruzione elenco

minori con disabilità

complessa

• L’Osservatorio Epidemiologico ATS crea l’elenco attraverso l’elaborazione e l’integrazione di diversi flussi sanitari e socio sanitari (es. SDO – SDOFAM- SIDI – Protesica, ecc)

• ATS individua i soggetti potenzialmente target della procedura e fornisce i dati alle ASST e agli UdP , organizza e coordina incontri di verifica

Strutturazione della

rete

• Si costituisce una Cabina di regia per ambito territoriale, composta da un rappresentante rispettivamente di: ASST, UdP, UONPIA, Psichiatria e Famiglie o loro associazioni (UOMPIA e Ser. Sociali visionano gli elenchi per verifica situazioni note, per le altre si coinvolge la Commissione per accert. Inv., che informa la famiglia)

• Si costituisce un’Unità Operativa composta da un operatore sociale del Servizio Fragilità ASST , da un operatore sociale del Comune ed eventualmente da altri significativi( accoglie la domanda ed effettua una prima valutazione, individua il case manager e lo supporta periodicamente).


Procedura

Identificazione

• Identificato rispetto alla conoscenza della persona, alla positività della relazione e alla vicinanza territoriale, con il compito di creare percorsi di accoglienza e di orientamento verso la rete dei servizi in maniera non settoriale, Identificazione

del Case Manager

rete dei servizi in maniera non settoriale, ma integrata tra bisogni/risorse sanitarie, socio sanitarie e sociali.


Rischi e criticità

… seguire percorsi paralleli che non si incontrano ……

…… o che si scontrano


Il Case ManagerIl Case Manager

Del

Servizio

Fragilità

Della

Cooper

ativaDell’Asso

ciazione??????


La persona/l’operatore che si accinge a fare il lavoro di rete deve

mettersi alla guida sulla base di un’attribuzione di ruolo. Deve

essere definito formalmente come guida, e come tale deve essere

accettato e farsi accettare dai partner della rete.


Possono emergere problemi soprattutto quando il case manager si

trova a coordinare il lavoro di reti fortemente professionalizzate, cioè

quando opera con colleghi afferenti a servizi di vario genere .

Nel caso limite in cui tutta la rete sia composta da professionisti, il

case manager è anche detto kei worker o operatore perno.


PO

RR

E A

TT

EN

ZIO

NE

A :

Mandati istituzionali diversi

Mandati e letture professionali diverse

PO

RR

E A

TT

EN

ZIO

NE

A :

professionali diverse

Diverse e personali concezioni di benessere


Conoscere i punti di vista Saper lavorare

Tollerare le Non invadere punti di vista

degli altri e sapersi mettere nei loro panni

Saper lavorare per interposta

persona

Tollerare le sovrapposizioni

Non invadere l’autonomia

degli altri


Inoltre

� La maggior parte delle persone e delle famiglie che vivono oggi l’esperienza delle malattie di lunga durata e delle loro conseguenze, hanno da tempo applicato l’arte italiana del “ fai da te”. In molti casi si prendono in carico da sole,utilizzando i servizi e governandoli con il loro personale case-management.

� Malattie e disabilità, accadono entro la grande variabilità della � Malattie e disabilità, accadono entro la grande variabilità della vita delle persone, condizionata da aspetti economici o di età e struttura familiare, che le rendono più o meno vulnerabili o capaci di resistere efficacemente.

� Le variabili di cui tener conto se si vuole davvero prendere in carico le persone, sostenendole in modo efficace e sussidiario,sono quindi più numerose che la semplice combinazione diagnosi-accertamenti-terapie.


Chi deve capire se dove si è arrivati va bene? E’ una decisione questa che

spetta principalmente agli interessati. Naturalmente l’esperto può entrare nel

merito, aiutando le persone a considerare i punti deboli e i punti di forza. Ma

alla fine sono gli interessati a decidere.

Dopo tutto, il viaggio è loro e l’esperto semplicemente li accompagna.

Teoria e metodologia del Servizio Sociale - . Folgheraiter


� Bibliografia:

• Società Sinodè – “Sportello Unico: progetto di formazione e

accompagnamento alla realizzazione dei Progetti Individuali di Assistenza”

• Cooperativa Sociale Cura e Riabilitazione – “Il progetto di vita –

Un’esperienza”

• Fabrizio Giunco – Lombardia Sociale – “La presa in carico dei pazienti

cronici e fragili”


cronici e fragili”

• Progetto Disabilità – Procedura I.D.E.A. – ATS Città Metropolitana di Milano

• Fabio Folgheraiter – Teoria e metodologia del Servizio Sociale . La

prospettiva di rete- Franco Angeli