Busto Garolfo, 10 maggio 2017

1 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Cambia il mondo intorno a noi

Disuguaglianze sociali

Esclusione sociale

Conciliazione

Nuove povertà

Fragilità delle reti

Disoccupazione

Vulnerabilità

diffusa

Carichi assistenzi

ali

2 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Sinodè – I cambiamenti nei sistemi di welfare

Cambia il mondo intorno a noi

• dal concetto di ciclo di vita..

• ..a corsi/ricorsi di vita, fratture esistenziali

• dal concetto di povertà materiale..

• ..all’esclusione sociale

• dal concetto di problematicità..

• ..a vulnerabilità, fragilità, rischio

• da reti primarie prossime e solide..

• ..a reti labili, fragili e con maggiore carico di cura

3 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Sinodè – I cambiamenti nei sistemi di welfare

I sistemi di welfare oggi

Rispondono a target definiti (classificati), poiché sono progettati per sostenere le fasi di vita/condizioni più

problematiche: prima infanzia, gravi marginalità (povertà assoluta,maltrattamento, abuso di sostanze, ..), disabilità

, invecchiamento.

Sono centrati sulla protezione (cura) e meno sulla prevenzione/promozione del benessere

Sono centrati sulla protezione (cura) e meno sulla prevenzione/promozione del benessere

Sviluppano e sostengono interventi di tipo“riparativo” finalizzati a rispondere ad un bisogno già consolidato ed

espresso

4 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Sinodè – I cambiamenti nei sistemi di welfare

I sistemi di welfare oggi

Sono pensati per rispondere al “singolo”,alla “persona” e solo in pochi casi al “nucleo” o “famiglia”

Difficilmente si occupano delle reti sociali, Difficilmente si occupano delle reti sociali, valorizzandole quali risorse che tali reti possono rappresentare per il singolo o la famiglia vulnerabili

Raramente hanno come target la comunità ed il contesto sociale in cui le persone vivono

5 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Sinodè – I cambiamenti nei sistemi di welfare

Politiche UE Europa 2020

..crescita INTELLIGENTE, SOSTENIBILE, INCLUSIVA

..promuovere un’economia con un alto tasso di occupazione che favorisca la coesione sociale e territoriale

� Lotta alla povertà e all’esclusione sociale (favorire un’inclusione attiva)

� Promozione dell’invecchiamento attivoPromozione dell’invecchiamento attivo

� Integrazione di tutte le politiche verso gli obiettivi di crescita ed inclusione

� Spinta all’innovazione sociale

� Potenziamento nell’uso delle nuove tecnologie a supporto del benessere

� Promozione di nuovi processi di governance

� Integrazione delle responsabilità tra gli attori

6Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Politiche UE

Consentire alle persone di convivere con la loro

fragilità con la fragilità con la maggiore autonomia

possibile

7 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

L’integrazione di politiche intersettoriali

(sociali, sanitarie, abitative, lavorative,

educative, ecc.)

La committenza aggregata (mettere

insieme risorse pubbliche e private)

Cambiamento del welfare

8 Assunta Latino_ Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Sinodè – I cambiamenti nei sistemi di welfare

Cambiamento del Welfare

…“solo partendo da una visione d’insieme dei bisogni della

famiglia e del territorio come contesto di vita si potrà

rispondere efficacemente alle necessità di ciascuno, con

una presa in caricouna presa in carico

complessiva ed integrata, evitando duplicazioni superflue

e garantendo una continuità tra i diversi livelli

assistenziali “.

9 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Il progetto di vita ….. premessa

Non è possibile elaborare un Progetto di Vita ideale o universale

Deve trattarsi di una progettualità ad Deve trattarsi di una progettualità ad personam, individualizzata

Occorre seguire la crescita e l’evoluzione del soggetto che non è immutabile, ma sempre in divenire

10 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Il progetto di vita – Cooperativa “Cura e Riabilitazione”

Chi sono io, cosa desidero per me,

cosa sono in grado di dire di me e di

chiedere per me

Quanto sono capace di definire,

esplicitare, perseguire il progetto per

la mia vita

La mia famiglia: quanto mi “lascia

andare” o quanto “mi definisce”

Il progetto di vita – Cooperativa “Cura e Riabilitazione”

Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Quali sono le mie abilità e

possibilità, a cosa posso

ambire

Quali sono le mie

possibilità economiche

Com’è la rete di

relazioni in cui

sono inserito

Cosa

offre il

mio territori

o11

Chi è la persona che ho di fronte, cosa

desidera per sè

Quanto è capace di definire,

esplicitare, perseguire il suo progetto

di vita

La sua famiglia: quanto la“lascia

andare” o quanto “la definisce”

Assunta Latino_ Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Quali sono le sue abilità e

possibilità, a cosa può ambire

Quali sono le possibilità

economiche

Com’è la rete di

relazioni della

persona

Cosa

offre il

territorio

12

Sarà necessario trovare un equilibrio tra

Bisogni/Desideri

Risorse (personali, familiari,comunitarie)

13 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Concretamente

Il progetto di vita non è solo il luogo della conoscenza e della programmazione di attività è prima di tutto il

Scuola e formazione

Interventi domiciliari

Spazi per il tempo

libero/associaziRelazioni

????????????

Assunta Latino_ Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

attività è prima di tutto il luogo delle possibilità,

dell’immaginazione, della “creatività”. Riguarda tutti i

contesti in cui ogni soggetto, disabile o meno, vive, a partire dalla famiglia.

tempo libero/associazi

oni

Orientamento/

lavoro

Pratiche di tutela,

amministrazione di sostegno

Percorsi di vita autonoma

Soluzione abitativa

Relazioni

14

PAI

PRI

PI

PEI

15

� Sarà la capacità di tessere relazioni e alleanze che

consentirà di realizzare appieno il progetto di vita

La vita non è qualcosa di statico, è in continuo

cambiamento, perciò il progetto di vita deve sapersi

modificare, adattare a situazioni e contesti che mutano

16 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Rischi e criticità

Progetto di vita può essere inteso come progettare la vita di ….

…. deriva tanto più possibile quanto …. deriva tanto più possibile quanto maggiore è la compromissione della persona con cui ci troviamo a progettare …

Oppure attuare il progetto di vita della sua famiglia

17 Assunta Latino- Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Il progetto di vita – Cooperativa “Cura e Riabilitazione”

Rischi e criticità

Pretendere di inserire la persona in categorie e percorsi standard

Limitare il progetto ad una risposta ad un singolo bisogno, ad es. ricerca del lavoro, singolo bisogno, ad es. ricerca del lavoro, soffermandosi sul particolare e perdendo di vista l’orizzonte

Inseguire il Progetto ideale, perdendo di vista la “vita vera”

18 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Rischi e criticità

… seguire percorsi paralleli che non si incontrano ……

…… o che si scontrano

19 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Nel linguaggio delle delibere più recenti ricorrono con

particolare frequenza alcune parole passepartout:

� Valutazione multidimensionale

� Individuazione del case manager

� Attivazione della rete� Attivazione della rete

� Presa in carico

Alcuni esempi…..

20 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

L’Assistenza Domiciliare Integrata in Lombardia

Valutazione multidimensionale

Piano Individuale (aree di intervento

– obiettivi perseguibili –

Uscita dal percorso o nuova

valutazione e ridefinizione degli perseguibili –

tempi)

Piano Assistenziale Individualizzato (figure

professionali –frequenza e durata

dell’intervento)

Verifica periodica

ridefinizione degli obiettivi

21 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

� Nei pazienti più complessi, il processo di cura può

integrare operatori con diverse professionalità o enti

erogatori con specifiche specializzazioni (nutrizione e

ventilazione meccanica, ad esempio), a loro volta

chiamati a interagire con altri attori del sistema di cura (

familiari, colf, badanti, asa, ecc.) e con le azioni e gli familiari, colf, badanti, asa, ecc.) e con le azioni e gli

obiettivi di specialisti ospedalieri, ambulatoriali, comunali

o privati.

� presa in carico integrata dei bisogni della

persona fragile

22 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

La Dgr 6164/2017: “ Governo della domanda: avvio della presa in carico di

pazienti cronici e fragili. Determinazioni in attuazione dell’art. 9 della legge

23/2015”. …..qualche indicazione …..

Obiettivo:assicurare l’integrazione tra ambiti sanitari e socio sanitari mediante il

coinvolgimento di molteplici discipline e figure professionali, attraverso

l’implementazione di modelli che garantiscano:

La presa in carico della persona nel suo complesso, anche attraverso la valutazione

multidimensionale laddove ritenuto necessario

Una lettura trasversale dell’organizzazione, rinforzando processi orizzontali tra diversi servizi e livelli, atti a garantire

alla persona la necessaria integrazione e continuità di cura

La logistica dei flussi informativi, rendendo disponibili

dati/informazioni a supporto della gestione dei percorsi di

cura, lungo le fasi del processo erogativo per garantire efficienza

e appropriatezza

23 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

24Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

25 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Raccoglie i dati relativi ai

pazienti( definisce i

requisiti) e li invia alle ATS

Coordina la Regione

Provvede a selezionare i Gestori più idonei cui

affidare la presa in carico dei

pazienti

Cura

ATS

arruola il paziente

tramite la sottoscrizione di un Patto di

cura e Il

Coordina la predisposizion

e degli strumenti

Definisce le tariffe di presa

in carico

RegioneCura

l’informativa ai pazienti e il

raccordo con MMG

Controlla l’attività dei

gestori (appropriatezza, contenziosi,ecc)

ATSdi un Patto di

cura e l’elaborazione

di un Piano

assistenziale

individuale

(PAI)

Il Gestore

26 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

27 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Le funzioni e i requisiti del gestore (Delibera X/6551 – 2017)

� L’integrazione all’interno della rete erogativa richiede che vengano assicurate le seguenti funzioni:

1. Valutazione multidimensionale del bisogno

2. Case management

3. Definizione del PAI e gestione clinica.

La figura del Case manager svolge una funzione di

Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano28

La figura del Case manager svolge una funzione dicoordinamento di natura principalmente gestionale-organizzativa, garantendo la continuità del percorso el’armonia degli interventi quando sono coinvolti più soggettierogatori e/o diverse modalità assistenziali. E’ la figura diriferimento per il paziente, la sua famiglia ed il care-giver edè colui che è in grado di gestire in maniera efficace edefficiente la presa in carico del paziente.

Procedura I.D.E.A.

(Inclusione Disabilità Età Adulta)

• L’ex ASL Milano 1 approva il Piano d’ Intervento Locale sulla Disabilità – PAL con le seguenti finalità:

• - Garantire continuità di risposta lungo tutto l’arco della vita

• - Garantire accessibilità e fruibilità

• - Costruire una rete integrata dei servizi

2011

•PAL viene avviato in via sperimentale nel Distretto di Garbagnate in collaborazione con UdP e A.O. Salvini si è

2012Garbagnate in collaborazione con UdP e A.O. Salvini si è voluto sviluppare un percorso di integrazione tra servizi favorendo la realizzazione del “prendersi cura” del disabile e della sua famiglia.

2012

•Sviluppo della procedura in tutto il territorio ATS in attuazione di quanto previsto dalla L. 23/2015 che parla di integrazione tra i servizi sanitari, socio sanitari e sociali

2017

29 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

A chi è rivolta:

Soggetti disabili che compiono la maggiore età e alle loro famiglie (essendo il momento del passaggio

all’età adulta vissuto in maniera critica) .

Aiutare nella progettazione e

Affrontare problematiche di tipo

Obiettivi:

progettazione e nell’orientamento,

definendo l’accompagnamento

al progetto di vita in relazione ai bisogni e servizi per il disabile e

i suoi familiari

problematiche di tipo relazionale all’interno del nucleo familiare in

un’ottica bio-psico-sociale e individuare

le risorse per l’attività di counseling e di

supporto

30 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Procedura

Costruzione elenco

minori con disabilità

complessa

• L’Osservatorio Epidemiologico ATS crea l’elenco attraverso l’elaborazione e l’integrazione di diversi flussi sanitari e socio sanitari (es. SDO – SDOFAM- SIDI – Protesica, ecc)

• ATS individua i soggetti potenzialmente target della procedura e fornisce i dati alle ASST e agli UdP , organizza e coordina incontri di verifica

Strutturazione della

rete

• Si costituisce una Cabina di regia per ambito territoriale, composta da un rappresentante rispettivamente di: ASST, UdP, UONPIA, Psichiatria e Famiglie o loro associazioni (UOMPIA e Ser. Sociali visionano gli elenchi per verifica situazioni note, per le altre si coinvolge la Commissione per accert. Inv., che informa la famiglia)

• Si costituisce un’Unità Operativa composta da un operatore sociale del Servizio Fragilità ASST , da un operatore sociale del Comune ed eventualmente da altri significativi( accoglie la domanda ed effettua una prima valutazione, individua il case manager e lo supporta periodicamente).

31 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Procedura

Identificazione

• Identificato rispetto alla conoscenza della persona, alla positività della relazione e alla vicinanza territoriale, con il compito di creare percorsi di accoglienza e di orientamento verso la rete dei servizi in maniera non settoriale, Identificazione

del Case Manager

rete dei servizi in maniera non settoriale, ma integrata tra bisogni/risorse sanitarie, socio sanitarie e sociali.

32 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano33

Rischi e criticità

… seguire percorsi paralleli che non si incontrano ……

…… o che si scontrano

34 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Il Case ManagerIl Case Manager

Del

Servizio

Fragilità

Della

Cooper

ativaDell’Asso

ciazione??????

35 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

La persona/l’operatore che si accinge a fare il lavoro di rete deve

mettersi alla guida sulla base di un’attribuzione di ruolo. Deve

essere definito formalmente come guida, e come tale deve essere

accettato e farsi accettare dai partner della rete.

36 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Possono emergere problemi soprattutto quando il case manager si

trova a coordinare il lavoro di reti fortemente professionalizzate, cioè

quando opera con colleghi afferenti a servizi di vario genere .

Nel caso limite in cui tutta la rete sia composta da professionisti, il

case manager è anche detto kei worker o operatore perno.

37 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

PO

RR

E A

TT

EN

ZIO

NE

A :

Mandati istituzionali diversi

Mandati e letture professionali diverse

PO

RR

E A

TT

EN

ZIO

NE

A :

professionali diverse

Diverse e personali concezioni di benessere

38 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Conoscere i punti di vista Saper lavorare

Tollerare le Non invadere punti di vista

degli altri e sapersi mettere nei loro panni

Saper lavorare per interposta

persona

Tollerare le sovrapposizioni

Non invadere l’autonomia

degli altri

39 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Inoltre

� La maggior parte delle persone e delle famiglie che vivono oggi l’esperienza delle malattie di lunga durata e delle loro conseguenze, hanno da tempo applicato l’arte italiana del “ fai da te”. In molti casi si prendono in carico da sole,utilizzando i servizi e governandoli con il loro personale case-management.

� Malattie e disabilità, accadono entro la grande variabilità della � Malattie e disabilità, accadono entro la grande variabilità della vita delle persone, condizionata da aspetti economici o di età e struttura familiare, che le rendono più o meno vulnerabili o capaci di resistere efficacemente.

� Le variabili di cui tener conto se si vuole davvero prendere in carico le persone, sostenendole in modo efficace e sussidiario,sono quindi più numerose che la semplice combinazione diagnosi-accertamenti-terapie.

40 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

Chi deve capire se dove si è arrivati va bene? E’ una decisione questa che

spetta principalmente agli interessati. Naturalmente l’esperto può entrare nel

merito, aiutando le persone a considerare i punti deboli e i punti di forza. Ma

alla fine sono gli interessati a decidere.

Dopo tutto, il viaggio è loro e l’esperto semplicemente li accompagna.

Teoria e metodologia del Servizio Sociale - . Folgheraiter

41 Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano

� Bibliografia:

• Società Sinodè – “Sportello Unico: progetto di formazione e

accompagnamento alla realizzazione dei Progetti Individuali di Assistenza”

• Cooperativa Sociale Cura e Riabilitazione – “Il progetto di vita –

Un’esperienza”

• Fabrizio Giunco – Lombardia Sociale – “La presa in carico dei pazienti

cronici e fragili”

Assunta Latino - Assistente Sociale ATS Città Metropolitana di Milano42

cronici e fragili”

• Progetto Disabilità – Procedura I.D.E.A. – ATS Città Metropolitana di Milano

• Fabio Folgheraiter – Teoria e metodologia del Servizio Sociale . La

prospettiva di rete- Franco Angeli