Reforma mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini

SweBiH Konferencija o Reformi mentalnog zdravlja Holiday Inn, Sarajevo 3-4 oktobar 2003

Reforma mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovinisa posebnim osvrtom na Doprinos SweBiH-a/[vedskog Isto~no Evropskog Komiteta/Sida 1997-2003

Uredili Bengt Lagerkvist, Nermana Mehi}-Basara, Dubravko Vani~ek i Vesna Purati}

SweBiH Konferencija o Reformi mentalnog zdravlja Holiday Inn, Sarajevo 3-4 oktobar 2003

Sadr`ajUvodnik- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9 Swebih Projekt L Jacobsson- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 11 Prelaz iz hospitalne ka psihijatriji u zajednici L Jacobsson- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 15 Reforma mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini O Sinanovi}, I Ceri}, S Loga, G Cerkez, Z Cardaklija, L Jacobsson, B Lagerkvist, N Mehi}-Basara, M \eri} - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 21 Federalno Ministarstvo zdravstva i Reforma mentalnog zdravlja G Cerkez, Z Cardaklija, I Ceri} - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 33 Magistarski studij iz dje~ije i adolescentne psihijatrije i psihologije (CAPP) B Hgglf, L Levin, E Musi} - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 39 Uspostavljanje [kole za socijalni rad @ Mirjani}, O Grbi} - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 45 Lekcije nau~ene kroz trening psihijatara N Mehi}-Basara, M \eri}, B Lagerkvist - - - - 49 Trening Kako lije~iti ljude sa psihozom u zajednici intervju sa profesorom Johanom Cullbergom B Lagerkvist- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 53 Saradnja izme|u Odsjeka za psihologiju na Univerzitetima Banja Luka i Geteborg L Kaleb, N Savjak, I Dizdarevi}, N Gajanovi} - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 57 SweBiH program za edukaciju medicinskih sestara/tehni~ara u Bosni i Hercegovini od marta 2000 do marta 2003 godine B-M Guldbrand,E-L Lundgren, - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 61 Potreba za edukacijom medicinskih sestara/tehni~ara koji rade u mentalnom zdravlju A Rami}, E Havi}, A Hirki}, M Naki}- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 65 Lekcije nau~ene na osnovu treninga socijalnih radnika B Eriksson - - - - - - - - - - - - - 693

Izbjeglice i povratnici zajedni~ki projekt Centra za socijalni rad Gora`de i Skarholmen Centra za socijalni rad /Dje~iju i adolescentnu psihijatriju, [tokholm Z Bukva, S Br~ko, A Delizaimovi}, A Dragolj, M Fejzi}, V Kanli}, J Pleh, F Prutina, M Josefson, M Tengblad, D Erovi}, K Rab, U Oberg - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 73 Centar za mentalno zdravlje Zenica H Had`ikapetanovi}, A Burekovi}, E Bjelo{evi}, P Tuce, B Sawarimoottoo, M Tarti}, V Vukovi}, S Mehinovi}, E Cogo, S Bihorac, M Markovi}- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 75 Centar za mentalno zdravlje Doboj V Kova~evi}, A Su{i} - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 79 Reforma mentalnog zdravlja u regiji Mostar Z Hervi}, S Hrvi} - - - - - - - - - - - - - - - - 83 Razvoj multidisciplinarnog pristupa i timskog rada u Centrima za mentalno zdravlje u Bosni i Hercegovini L Kaleb, M Omerov- - - - - - - - - - - - - - - - - - 87 Procjena funkcionisanja centara za mentalno zdravlje u Bosni i Hercegovini kao dio reforme mentalnog zdravlja B Lagerkvist, RA Maglajlic, V Puratic, A Su{i}, L Jacobsson - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 93 Va`nost saradnje izme|u nevladinih organizacija B Lagerkvist, D Voki} - - - - - - - - - 107

4

Prilozi1. 2. 3. 4. 5. Konferencije organizovane od strane SwebiH-a Dugotrajne edukacije organizovane od strane SweBiH-a, 1998-2003 Istra`iva~ki projekti podr`ani od SweBiH-a Publikacije koje su povezane sa SweBiH projektom Seminari organizovani od strane SweBiH-a

Lista skra}enicaBiH CAP CAPP CMZ DZ Dr`ava Bosna i Hercegovina (FBiH + RS) Dje~ija i adolescentna psihijatrija Dje~ija i adolescentna psihijatrija i psihologija Centar za Mentalno Zdravlje Dom zdravlja, ustanova za vanbolni~ko lije~enje sa slu`bama svih profila kao {to su pedijatrija, ginekologija, interna medicina, itd. FBiH Federacija Bosne i Hercegovine, glavni grad Sarajevo HNI HealthNet International, holandska nevladina organizacija NVO Nevladina organizacija RS Republika Srpska, glavni grad Banja Luka Sida [vedska internacionalna agencija za saradnju i razvoj SweBiH [veski, psihijatrijski, socijalni i rehabilitacijski Projekt za Bosnu i Hercegovinu SEE Jugoisto~na Evropa KM Konvertibilna marka = 0,5 EU Evropska Unija GTZ Gesellschaft Technische Zusammenarbeit, njema~ka nevladina organizacija PTSP Post-traumatski stresni poreme}aj UK Ujedinjeno Kraljevstvo PIU Program Implementting Unit Svjetske Banke MSF Medicine Sans Frontiers ADHD poreme}aj nedostatka pa`nje i hiperaktivnosti

5

Preliminarna lista postera izlo`enih na SweBiH konferenciji o reformi mentalnog zdravlja, Sarajevo 3-4 Oktobar, 2003 Rezultati evaluacije svih seminara (Dr Nermana Mehi}-Basara, V Purati}, D Vani~ek) Sadr`aj i rezultati CAPP studija (B Hgglf, L Levin, E Musi},) Trening medicinskih sestara/tehni~ara (B-M Guldbrand and local group of trainers) Trening psihologa (L Kaleb, N Savjak) Trening socijalnih radnika (B Eriksson, L Cajvert) [kola za socijalni rad Banja Luka (S Hessle, O Grbi}) Neki primjeri magistarskih radova (S Loga, E Cehi} i studenti) Prezentacije rada nekoliko Centara za mentalno zdravlje Mladi u Bosni i Hercegovini i [vedskoj (I Li~anin, K Berg-Kelly, L Erdes) Suicid u Evropi (E Musi}) Saradnja izme|u HNI i SweBiH-a (D Voki}, B Lagerkvist ) Magistarski rad: Mentalno zdravlje u zajednici (D Sal~i}-Dizdarevi}) Casopis - Mentalno Zdravlje u Zajednici (V Purati}, B Lagerkvist) Publikacije potponmognute od strane SweBiH-a (B Lagerkvist) Predstavljanje Centara za mentalno zdravlje.

7

UvodnikSweBiH je izvr{no tijelo formirano od strane Isto~no Evropskog Komiteta koji pripada [vedskoj Zajednici za Zdravstvenu Skrb koja je finansirana od strane Side. SweBiH djeluje od 1997 2003 podr`avaju}i reformu mentalnog zdravlja i razvoj socijalnog rada. Cilj ove publikacije je da sumira SweBiH-ove aktivnosti tokom proteklih sedam godina. Mi se nadamo da }e ~itanje o ovim iskustvima potpomo}i budu}e aktivnosti u istom smjeru. Mi smo pozvali sve u~esnike u SweBih Projektu da prezentiraju svoje aktivnosti, a neke od njih i da predstave postignute rezultate. Mnogi drugi su isto tako zaslu`ili da daju svoj doprinos ovom izdanju, ali na`alost prostor je predstavljao ograni~enje. pored toga neki nisu imali vremena da napi{u rad, i zbog ~ega `alimo. Tako|er se izvinjavamo zbog toga {to nismo bili dosljedni u skra}enicama i nekim imenima. Na kraju ove knjige prilozi su {tampani samo na engleskom jeziku, jer ova knjiga slu`i i kao finalni izvje{taj sponzoru cijelog projekta. Reforma mentalnog zdravlja u zapadnim zemljama traje 30-40 godina i jo{ uvijek nije zavr{ena. Bosna i Hercegovina je do sada postigla zna~ajne rezultate u reformi mentalnog zdravlja u periodu od deset godina i ubrzano hvata korak sa zapadom. Ovo je prezentirano od strane ekspertne grupe i predstavnika ministarstava zdravstva. Trening osoblja koji rade Centrima za mentalno zdravlje (CMZ) i Centrima za socijalni rad je predstavljao osnovnu aktivnost SweBiH-a. Kao posljedica toga, ovo izdanje sadr`i veliki broj izvje{taja o ovim treninzima kao i o radu u Centrima za mentalno zdravlje. Mnoge vladine organizacije kao {to su Svjetska Banka i SZO su dale svoju podr{ku reformi mentalnog zdravlja. Me|u nevladinim organizacijama SweBih i Health Net International su bile najzna~ajnije. One su imale plodonosnu saradnju izme|u jedne organizacije eksperata (SweBiH) i jedne sa izvrsnom logistikom koja je ulagala i svoje eksperte (HNI). Ipak, u svemu je najva`nija bila ekspertna grupa kao savjetnik ministarstvima zdravstva, lokalni profesionalci i sigurno ne najmanje va`ni lokalni koordinatori. Tako|er bez odgovora osoblja koje je SweBiH trenirao ni{ta se ne bi desilo. Njihova spremnost da promjene stavove i `elja za znanjem su bili najvi{e stimuliraju}i za SweBiH-ove eksperte. Stvorena je nova mre`a kao i nova prijateljstva kako unutar Bosne i Hercegovine tako i izme|u Bosne i Hercegovine i [vedske; prijateljstva koja }e trajati mnogo du`e od SweBiH-ove podr{ke. Nismo uklju~ili mnogo ovih me|uljudskih odnosa u ovaj izvje{taj. Ovaj izvje{taj je vi{e usmjeren na organizaciona pitanja kao i na sprovedene aktivnosti. Ono {to u biti9

nedostaje jeste stanje populacije sa hroni~nim psihijatrijskim poreme}ajima. Mislimo, i za to imamo neke pokazatelje, da se njihova situacija pobolj{ala zahvaljuju}i napredovanju reforme mentalnog zdravlja. Mi smo ubje|eni da je podr{ka koju smo ovdje opisali osnova za budu}e uspje{no provo|enje ove reforme. Mi smo zahvalni {to u ovom izvje{taju mo`emo da predstavimo neke doprinose brzom napretku reformi mentalnog zdravlja u Bosni i Hercegovini. Sarajevo septembar 2003 Doc. dr. B Lagerkvist SweBiH koordinator Prim. dr. N Mehi}-Basara SweBiH lokalni koordinator

10

SweBiH projektLars Jacobsson,Odsjek za psihijatriju, Odjel Klinikih nauka, Ume Univerzitet, vedska

Misija sakupljanja ~injenica U decembru 1996 godine na zahtjev Side do{ao sam u Sarajevo da prou~im mogu}nosti za {vedsku podr{ku pobolj{anju mentalno zdravstvene situacije u BiH nakon rata. Sa mnom je bila i g|a. Barbro Brjesson iz Side i kolega, Dr Nils G Eriksson, koji je imao zadatak da procijeni situaciju u kojoj se nalaze demobilizirani borci. U to vrijeme oni su smatrani rizi~nom grupom u kojoj bi se mogli pojaviti psihi~ki problemi sli~ni onima kao kod veterana iz Vijetnamskog rata. moj zadat je bio da procijenim situaciju u kojoj se nalazi op{ta populacija. Pretpostavljali smo da je ve}ina ili gotovo svi koji su `ivjeli u Bosni i Hercegovini tokom rata do`ivjeli neko te{ko traumatsko iskustvo, ili si u najmanju ruku imali nekog ~lana porodice koji je bio `rtvom rata. Sarajevo je u to vrijeme bilo u u`asnom stanju. Grad je bio u mraku zbog nedostatka struje, prozori u gradskom jezgru su bili razbijeni i zamijenjeni plasti~nim folijama, a unutra{nja temperatura u kancelarijama i stanovima je bila veoma niska zbog nedostatka goriva. Obi~no smo morali ostajati u kaputima kada bismo posje}ivali ministarstva, bolnice i mnoge druge humanitarne organizacije koje su bile u BiH. razgovarali smo sa psihijatrima, admistratorima, politi~arima, biv{im vojnicima, majkama, `rtvama rata, vojnicima, na{im voza~ima i mnogim drugim ljudima. Nakon jedne nedjelje provedene u Sarajevu imali smo ideju {ta bi se moglo uraditi i podnijeli smo izvje{taj Sidi. Postalo nam je jasno da bi prevelik zadatak bilo poku{ati doprijeti do svih 200.000 demobiliziranih vojnika sa nekim vidom debrifing programa. Tako|er smo smatrali da je nemogu}e poku{ati doprijeti do svih ljudi koji su bili traumatizirani tokom rata. Umjesto toga mi smo predlo`ili da [vedska podr{ka bude usmjerena ka ja~anju reformskih planova koji su ve} bili razvijeni od strane lokalnih ministarstava zdravstva u saradnji sa SZO. Prema planovima, tradicionalni sistem koji je bio usmjeren na psihijatrijske bolnice bi trebao biti zamijenjen sistemom slu`bi za{tite mentalnog zdravlja orijentiranom ka zajednici. Ovaj sistem bi se trebao sastojati od odre|enog broja centara za mentalno zdravlje u zajednici koji bi imali psihijatre, psihologe, socijalne radnike i ponekad i druge profile. Svjetska banka je ve} bila odlu~ila da }e potpomo}i rekonstrukciju11

objekata za ovakve centre. Mnogi od ovih centara su trebali biti locirani u domovima zdravlja koji su ve} postojali i prije rata. U planu reforme zdravstvenog sistema tako|er je planirano i da se implementira novi sistem primarne zdravstvene za{tite, dok bi psihijatrijske klinike i odjeli u op{tim bolnicama predstavljali tre}u liniju. Prijedlog Predlo`ili smo Sidi da podr`i edukaciju i trening osoblja koje }e raditi u novim centrima za mentalno zdravlje. Smatrali smo da je od posebne va`nosti edukacija medicinskih sestara tehni~ara, koje nisu do sada imale nikakvi dodatnu edukaciju iz oblasti psihijatrije i mentalnog zdravlja. Tako|er smo predlo`ili da bi [vedska trebala da ti podr{ku u obliku edukacije iz dje~ije i adolescentne psihijatrije s obzirom da je postojao nedostatak specijalista iz ove oblasti. Prili~an broj dje~ijih psihijatara je oti{ao iz zemlje tokom rata tako da ih je ostalo samo nekoliko. Jo{ jedna grupa profesionalaca koja je trebala edukaciju su bili socijalni radnici, koji su ~inili novu kategoriju profesionalaca u centrima za mentalno zdravlje. Ja sam u svom izvje{taju Sidi istakao neophodnost dugotrajnijeg anga`mana u BiH jer je ve}ina internacionalnih organizacija koje su bile aktivne u podru~ju mentalnog zdravlja nakon rata vrlo brzo zavr{ile svoje misije, upravo u vrijeme kada je katastrofa poprimala hroni~ni oblik. SweBiH grupa Sida je odmah prihvatile osnovne zaklju~ke mog prijedloga i zatra`ila od [vedskog Isto~no Evropskog Komiteta, SEEC, da organizira podr{ku SweBiH-a za razvoj i rekonstrukciju slu`bi mentalnog zdravlja u BiH. SEEC je baziran na [vedskoj zajednici zdravstvene za{tite, sa organizacijama kao {to su Nacionalni odbor za zdravstvo, op{tinska vije}a odgovorna za zdravstvenu za{titu, raznim specijaliziranim organizacijama kao {to su [vedska Medicinska Asocijacija, Asocijacija medicinskih sestara/tehni~ara itd. SEEC je ve} nekoliko godina bio aktivan u pru`anju podr{ke [vedske vlade zdravstvu balti~kih zemalja i sjeverozapadnim dijelovima Rusije. SEEC je organizirao izvr{nu grupu koja se sastojala od slijede}ih ~lanova Ljiljana Kaleb, psiholog, Sahlgrenska Univerzitetska bolnica Geteborg, Psihijatrijska klinika Mlndal. S obzirom da je ro|ena u biv{oj Jugoslaviji i dobro poznaje jezik ona je bila tako|er konsultant za organizaciju Save the Children tokom rata. Majda Omrov, psihijatar, Psihijatrijska klinika Bolnica Danderyd, [tokholm, Ona je tako|er ro|ena u biv{oj Jugoslaviji i dobro poznaje jezik Britt-Marie Guldbrand, registrirana medicinska sestra i psihoterapeut, Vije}e Regije [tokholm, Iskusna u edukaciji i treningu medicinskih sestara/tehni~ara Sven Hessle, profesor socijalnog rada, Univerzitet [tokholm12

Bodil Eriksson, predava~, Institut za socijalni rad, Univerzitet [tokholm Bengt Lagerkvist, docent na Ume? Univerzitetu, pedijatar i specijalista u oblasti rehabilitacije. Ima trogodi{nje iskustvo kao savjetnik SZO u BiH tokom rata i postao je SweBiH koordinator Lars Jacobsson, profesor psihijatrije na Ume? Univerzitetu, predsjednik SweBiH-a. Ja sam imao tridesetogodi{nje iskustvo reforme mentalnog zdravlja u [vedskoj, te sam proveo mnogo godina u inostranstvu podr`avaju}i razvoj mentalnog zdravlja u Ju`noj Americi i Africi kao i kroz SEEC podr{ku Balti~kim zemljama. Nils G Eriksson, psihijatar, je bio ~lan tokom prve godine rada ali je napustio grupu zbog drugih obaveza Neki komentari o SweBiH-ovoj podr{ci SweBih grupa je nakon formiranja po~ela da istra`uje interese vlasti i specijalista koji rade na polju mentalnog zdravlja u BiH. tako|er smo poku{ali da sagledamo interese i mogu}nosti {vedskih specijalista razli~itih profila da bi smo ih mogli uklju~iti u budu}u podr{ku. SweBiH je bila jedna grupa eksperata koja je bila organizirana bez logisti~ke podr{ke, te je njena najve}a prednost bila kontinuitet ~lanova. Svi ~lanovi grupe osim jednog su bili aktivni tokom svih sedam godina. To je predstavljalo jednu dobru osnovu za dobre me|uljudske odnose s obzirom da je ve}ina lokalnih eksperata bila sa nama tokom ovih godina. Tokom proteklih godina SweBiH-ova podr{ka je bila prili~no velika gledaju}i broj ljudi u BiH koji su poha|ali kurseve i seminara iz razli~itih oblasti mentalnog zdravlja. Neki od njih su tako|er imali i mogu}nost da odu na studijske posjete u [vedsku te da posjete klinike, centre i institute za psihijatriju i socijalni rad. Obim ovih aktivnosti se mo`e vidjeti u prilozima ove knjige. S obzirom da je prili~an broj {vedskih eksperata u~estvovao u ovim aktivnostima to je omogu}ilo razmjenu ideja i iskustava me|u profesionalcima mentalnog zdravlja i socijalnim radnicima izme|u BiH i [vedske. Jedan va`an element na{ih aktivnosti je bila `elja da doprinesemo pomirenju izme|u razli~itih grupa u BiH. Tako je tokom prve godine na{eg rada u BiH Republika Srpska bila prili~no zatvorena zbog te{ke politi~ke situacije, ali nakon 1999 godine do{lo je do promjene nabolje. Prili~an broj seminara je organiziran uz participaciju ljudi iz oba Entiteta, a tako|er smo se trudili da organizujemo seminara u oba Entiteta. Zahvale Mi se nadamo da je doprinos SweBiH-a bio od neke koristi za na{e kolege i sve ljude u BiH. Ovaj projekt je tako|er pru`io u~esnicima iz [vedske veoma va`na iskustva, a jedan od pokazatelja toga je i interes nekoliko {vedskih eksperata da rade u BiH. Oni su ovom projektu posvetili veliku koli~inu svog radnog i slobodnog vremena i mnogi od njih `ele da se ponovo vrate u BiH nakon ove prve misije. Tako|er neki poslodavci13

su nam izlazili u susret i omogu}avali ekspertima da uzmu slobodne dane za ovaj projekt te da im pokriju tro{kove putovanja i dnevnica. Redovni profesori su dali prioritet ovom projektu bez ikakve dodatne nadoknade, dok su penzionisani eksperti radili samo za nadoknadu tro{kova putovanja i boravka u BiH. Ovaj vid spremnosti za volonterskom podr{kom je naravno oja~ao bud`et samog projekta. @elio bih da iskoristim ovu priliku da se zahvalim {vedskim kolegama na njihovoj velikodu{nosti, te ekspertima iz [vedske i BiH na njihovom dugotrajnom interesu i uspje{noj saradnji. Ukupna podr{ka koja je pru`ena u novcu iznosila je 7.5 miliona KM (37,5 miliona SEK) od 1997 do 2003. Sida o~ekuje da }e ova podr{ka mo`da omogu}iti pokretanje va`nih aktivnosti ili procesa koji bi bili usvojeni od strane vlade ili Kantona. S obzirom da za ovakvu vrstu projekata uvijek postoji vremensko ograni~enje trajanja od samo par godina, mi smo sretni {to je Sida produ`ila svoju podr{ku do kraja 2003 godine zbog dugog i komplikovanog procesa reforme mentalnog zdravlja. Zahvaljuju}i ovome na{a podr{ka je trajala punih 7 godina {to je vi{e od bilo koje druge nevladine organizacije koja djeluje u oblasti mentalnog zdravlja u BiH.

14

Prelaz iz hospitalne ka psihijatriji u zajedniciLars JacobssonOdsjek za psihijatriju, Odjel Klinikih nauka, Ume Univerzitet, vedska

Reforma psihijatrije je predstavljala centralnu temu u planiranju zdravstvene za{tite u ve}ini razvijenih zemalja ve} nekoliko desetlje}a. Ona je pratila pove}anje potreba za mentalno zdravstvenom za{titom, koje postalo sve vi{e i vi{e prisutno nakon kraja Drugog Svjetskog rata. Kritike usmjerene ka psihijatrijskim bolnicama su postajale sve ja~e i ja~e, bez obzira na pove}anje broja kreveta i napretka u tretmanu. Kritike su nagla{avale rizik od instituonalizacije pacijenata, represivne i paternalne na~ine tretiranja pacijenta, spori napredak u razvoju dijagnosti~kih i terapeutskih vje{tina i zanemarivanja pa ~ak i zlostavljanje u mnogim psihijatrijskim institucijama. Izolacija je vjerovatno doprinijela zaka{njelom razvoju psihijatrije jer je ona bila izolovana od ostalih slu`bu zdravstvene za{tite, a tako i od univerziteta. Dakle, kritike od strane politi~ara protiv autoritativnog, represivnog i izoliraju}eg sistema mentalne skrbi, zbog sporog razvoja odnosa klijent terapeut, od strane javnog mijenja je pokrenulo medije i profesionalci su morali da prihvate nove alternativne strategije Jedan od najja~ih pokreta u posthopitalnom razvoju mentalnog zdravlja je bilo mentalno zdravlje u zajednici, pokret koji je zapo~eo u SAD. Ovaj pokret do`ivljava svoj vrhunac tokom 1960 i po~etkom 1970. U ovom na~inu pristupa naglasak je stavljen na vanbolni~ko lije~enje, uklju~ivanje porodice, socijalnu podr{ku u dru{tvu, uklju~enje cijelog tima a ne samo psihijatra i medicinske sestre, nego i psihologa, socijalnih radnika, okupacionih terapeuta i drugih profesionalca kao i interdisciplinarni pristup tretmanu. Ovaj pokret, je ipak bio pod uticajem psihodimanske i teorija socijalne psihijatrije tako da je ~esto zanemarivao medicinsko-biolo{ke aspekte psihi~kih poreme}aja. Jo{ jedan va`an doga|aj u transformaciji psihijatrije tokom pro{log stolje}a je bio Italijanski zakon o mentalnom zdravlju (Zakon 180) koji je usvojen 1978. Ovaj zakon je zabranjivao nove prijeme u psihijatrijske bolnice i ohrabrivao razvoj malih psihijatrijskih jedinica u op{tim bolnicama (1). Iza ovog zakona je stajala jaka politi~ka snaga koja se zvala Psychiatria Democratica. Era moralnog tretmana je bila tokom proteklog vijeka veoma interesantan pokret koji bi se najbolje opisao kao razumijevanje, ljubaznost, pravi~nost i rad. Mnogu bazi~ni principi ovog pokreta se sada praktikuju u okvirima modernih psihosocijalnih rehabilitacijskih modela. Najve}i broj kreveta u SAD i UK je bio oko ~etiri na 1000 stanovnika tokom 1955 godine, a sada je taj broj iznosi jedan krevet na 1000 stanovnika (2).15

I mentalno zdravlje u zajednici i italijanska reforma mentalnog zdravlja su imali veliki uticaj na razvoj psihijatrije u svim dijelovima svijeta. Ipak, razvoj u ove dvije zemlje porijekla ovih pokreta nije uvijek bio uspje{an iz ekonomskih, politi~kih i profesionalnih razloga. U SAD smanjivanje broja bolni~kih kreveta nije pratilo stvaranje alternativnih oblika tretmana (koji su bili planirani). Rezultat ovoga je bilo veliko pove}anje broja besku}nika, biv{ih psihijatrijskih pacijenata, koji su `ivjeli na ulicama a kao prosjaci. Veliki broj te{ko mentalno oboljelih je tako|er zavr{io u zatvoru zbog razli~itih krivi~nih dijela, koja su po~inili zbog nedostatka adekvatne psihijatrijske skrbi (3). I u Italiji, reforma je provedena sna po~etku samo u sjevernim dijelovima zemlje u kojima je pokret i zapo~eo. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) i razvoj slu`bi za{tite mentalnog zdravlja Svjetska Zdravstvena Organizacija je zainteresirana za probleme mentalnog zdravlja {irom svijeta {to pokazuje ~injenica da imaju savjetnike za mentalno zdravlje u svakom regionalnom uredu. Glavni ured SZO iz @eneve je uvijek bio aktivan kroz svoju jedinicu za mentalno zdravlje. Tokom proteklih godina ponovo je porastao interes za ovu oblast i tokom 2001 godine izvje{taj SZO je bio posve}en Mentalnom zdravlju novom razumijevanju, novoj nadi. U ovom obimnom izvje{taju su navedene ~injenice o razvoju na{eg znanja o mentalnom zdravlju i poreme}aja pona{anja kao i o tome kako ih tretirati sa aspekta primarne zdravstvene za{tite. Jedno poglavlje ovog izvje{taja se bavi politikom za{tite mentalnog zdravlja i pru`anjem usluga. Ovo poglavlje predstavlja sveobuhvatnu diskusiju o razli~itim va`nim pitanjima kao {to je finansiranje sistema zdravstvene za{tite uklju~uju}i za{titu mentalnog zdravlja koje predstavlja ozbiljan problem u zemljama u razvoju ali i u zemljama koje imaju ekonomskih problema kao {to su nove nezavisne zemlje i Centralnoj i Isto~noj Evropi. Nedostatak jasnih legislativa iz oblasti mentalnog zdravlja postoji u mnogim zemljama i tako|er je naveden u ovom izvje{taju. SZO je isto tako objavila i atlas projekta u kojem su sakupili osnovne informacije o mentalnom zdravlju iz 181 zemlje. Jedna tre}ina zemalja je izvijestila da uop{te nemaju poseban bud`et za mentalno zdravlje , a polovina ostalih zemalja odvaja manje od jednog procenta bud`eta za zdravstvo mentalnom zdravlju. Ovo treba sagledati u konceptu da mentalni poreme}aji zauzimaju 12% svih oboljenja. Isto tako svaka ~etvrta zemlja nema zakone koji eksplicitno reguli{u ovu oblast posebno kada se radi o djeci i adolescentima. Ljudska prava du{evnih bolesnika su jo{ jedno pitanje koje bilo predmet istra`ivanja SZO tokom posljednjih godina. U tom smislu oformljena je jedna izvr{na grupa koja bi trebala istra`iti stanje stigmatizacije i diskriminacije du{evnih bolesnika u Evropi. O~igledno je da du{evni bolesnici u mnogim zemljama ne dobivaju adekvatan tretman, a u isto vrijeme su ugro`ena i njihova osnovna prava kao na primjer pravo glasa16

ili za{tita prava du{evnih bolesnika koji su po~inili neko krivi~no djelo. Legislativa u oblasti mentalnog zdravlja je jedan va`an alat koji }e garantovati za{titu osnovnih ljudskih prava du{evnih bolesnika. Gotovo ~etvrtina zemalja u svijetu nema nikakvu legislativu o mentalnom zdravlju a prili~an broj zemalja ima jo{ uvijek zastarjele zakone koji reguli{u ovu oblast. Kada govorimo o pru`anju usluga SZO je dugi niz godina radila na stimulaciji reformi mentalnog zdravlja baziranu na pomaku od sistema baziranog na psihijatrijskim bolnicama ka sistemu mentalnog zdravlja u zajednici. Strategije tretmana baziranog na dokazima sa predstavljaju standard u razvoju za{tite mentalnog zdravlja. Ovo ipak iziskuje trening zdravstvenih radnika, i to ne samo psihijatara ve} i ljekara op{te prakse i radnika u primarnoj za{titi razli~itih profila kao na primjer medicinskih sestara, okupacioni terapeuti i socijalni radnici. Prevencija du{evnih poreme}aja i promocija mentalnog zdravlja je jo{ jedna va`na tema koju je SZO aktivno propagirala. Ovo nije lagan zadatak posebno zbog ~injenice da su slu`be mentalnog zdravlja slabo razvijene. U izvje{taju o zdravlju u svijetu SZO je u dijelu o mentalnom zdravlju navela deset glavnih preporuka za razvoj slu`bi mentalnog zdravlja. 1. Obezbijediti tretman u primarnoj zdravstvenoj za{titi. Ovo je osnovni korak da bi velikom broju ljudi omogu}io pristup osnovnim slu`bama mentalnog zdravlja. 2. U~initi psihotropne medikamente dostupnima. U mnogim zemljama postoji veliki nedostatak modernih i efikasnih lijekova. 3. Omogu}iti skrb u zajednici. Premje{tanje pacijenata iz psihijatrijskih bolnica u zajednicu je efikasnije i manje diskriminiraju}e. 4. Educirati op{tu populaciju. SZO predla`e javne edukativne kampanje o pitanjima mentalnog zdravlja koje bi trebale biti provedene u svim zemljama. 5. uklju~iti zajednicu, porodicu i korisnike usluga. Asocijacije porodica i korisnika/pacijenata su veoma sna`ni saradnici za promjene u dru{tvu ~esto imaju vi{e uticaja nego profesionalne organizacije. 6. Ustanoviti nacionalnu politiku, programe i legislativu. Ovo je neophodno za dugotrajniji i odr`iv razvoj. 7. Razvijati ljudske resurse. Edukacija i trening profesionalaca mentalnog zdravlja na svim nivoima je preduslov pozitivnog razvoja. 8. povezati mentalno zdravlje sa drugim sektorima kao {to je obrazovanje, rad i socijalni sektor i NVO. 9. Mentalno zdravlje u dru{tvu treba nadgledati, na primjer uklju~ivanjem indikatora mentalnog zdravlja u informacioni sistem zdravstva. 10. Potrebno je vi{e istra`ivanja epidemiologije du{evnih poreme}aja kao i biolo{kih i psihosocijalnih aspekata mentalnog zdravlja {to predstavlja bitan na~in budu}eg razvoja mentalnog zdravlja.17

U ovom izvje{taju SZO tako|er predstavlja razli~ite scenarije za mogu}i razvoj u ovisnosti od razli~itih uslova u pojedinim zemljama. Tako da postoji scenarij za zemlje grupe A sa malim postoje}im resursima, B. srednje razvijenim postoje}im resursima i C. visoko razvijenim postoje}im resursima. u [vedskoj razvoj mentalno zdravstvenog sistema je pratio uzor industrijaliziranih zemalja sa malim zaka{njenjem. Da bi smo to radili bilo je potrebno usvojiti nove ideje i prilagoditi ih prilikama u [vedskoj. U nastavku ove prezentacije }u poku{ati dati kratki pregled razvoja psihijatrije u [vedskoj kao ilustraciju op{tih karakteristika razvoja sistema za{tite mentalnog zdravlja u industrijaliziranim zemljama. Kratki istorijat psihijatrije u [vedskoj Do {esnaestog stolje}a Katoli~ka crkva je pru`ala uto~i{te te{kim du{evnim bolesnicima u svojim manastirima. Tokom protestantske reforme dr`ava je zaplijenila najve}i dio crkvene imovine i manastiri su bili zatvoreni. Da bi kompenzovali nedostatak resursa formiran je prvi azil u [vedskoj 1551. Nekoliko vjekova, sve do kraja osamnaestog stolje}a ovo je bila jedina specijalizovana ustanova za du{evne bolesnike. Tada je do{lo do formiranja malih op{tih bolnica u svakom regionu [vedske koje je vodio glavni medikus i koje su obi~no imale jednu ili dvije sobe za lu|ake. Tokom devetnaestog stolje}a dolazi do izgradnje ve}eg broja velikih psihijatrijskih bolnica. Ova era psihijatrijskih bolnica se nastavila sve do 1965 godine kada je izgra|ena posljednja psihijatrijska bolnica u [vedskoj. Najve}i broj hospitalnih kreveta je bio tokom 1967 godine kada su psihijatrijske bolnice pre{le iz dr`avnog u vlasni{tvo pojedinih regija. Broj kreveta je varirao izme|u 200 do vi{e od 1000 u pojedinim bolnicama. Tako|er je postojao odre|eni broj kreveta u sanatorijumima za hroni~ne du{evne bolesnike. Sredinom dvadesetog stolje}a dolazi do formiranja psihijatrijskih klinika koje su smje{tene u op{tim bolnicama. Sada ove klinike postoje u svim op{tim bolnicama u [vedskoj. Od 1967 godine po~inje intenzivno planiranje kako promijeniti organizaciju cjelokupne psihijatrijske slu`be {to je kulminiralo u drugoj polovini sedamdesetih i prvoj polovini osamdesetih godina pro{log stolje}a. Prate}i me|unarodni primjer rapidnog smanjivanja broja kreveta u psihijatrijskim institucijama dolazi do pove}anja broja kreveta u op{tim bolnicama (4). Ovaj napredak je u velikoj mjeri bio inspirisan pokretima u oblasti mentalnog zdravlja u SAD sa naglaskom na sektorizaciju, odjele o okviru op{tih bolnica, timski rad koji ne uklju~uje samo psihijatra i medicinsku sestru nego i socijalne radnike, psihologe okupacione terapeute i druge profesije (5, 6). Sve vi{e i vi{e pa`nje se poklanjalo psihoterapiji i sociopsihijatrijskim pristupima isti~u}i pri tome potrebu za uklju~ivanjem porodice i socijalnu integraciju pacijenta u zajednicu.18

Tokom devedesetih godina dvadesetog stolje}a najve}i broj psihijatrijskih bolnica je zatvoren, a nekoliko parlamentarnih komisija je istra`ivalo razli~ite aspekte psihijatrije {to je rezultiralo usvajanjem novih zakona od strane parlamenta. Slu`be socijalnog rada su postale odgovorne za skrb hnoni~nih du{evnih bolesnika u zajednici, umjesto da oni budu dugotrajno hospitalizovani. Psihijatrijska slu`ba je jo{ uvijek bila odgovorna za psihijatrijski tretman pacijenata. Rane intervencije u svim tipovima du{evnih poreme}aja su oblast koja }e se najvjerovatnije najvi{e razvijati u budu}nosti {to je posebno va`no za prepsihoti~ne i psihoti~ne adolescente. Sada postoji sve vi{e i vi{e dokaza da rane intervencije u ovim slu~ajevima, uklju~uju}i i sveobuhvatan dijagnosti~ki proces, medicinsku i socijalnu podr{ku u njihovim domovima mo`e prevenirati razvoj hroni~nog psihoti~nog poreme}aja (7). Problemi sa kojima se susre}e psihijatrija u [vedskoj danas kao {to je ranije spomenuto, finansiranje je postalo ograni~eno u mnogim oblastima zdravstva tokom posljednjeg desetlje}a. Broj hospitalnih kreveta se smanjio po mom mi{ljenju ~ak i previ{e. Teret koji je sada preba~en zajednicama je prete`ak i ovo je imalo uticaja na slu`be mentalnog zdravlja u zajednici. Prosjek starosti zaposlenih se pove}ava zbog redukcije broja osoblja, {to zna~i da novi, mla|i profesionalci imaju problema da prona|u mjesto za sebe. kontinuirana edukacija osoblja nije vi{e na istom nivou kao {to je to bila 1970-tih kada je reforma zapo~ela. Zbog nedostatka edukacije i zbog ograni~enog finansiranja nemogu}e je odgovoriti svim potrebama za psihoterapijom od strane klijenata. Tako|er, posebna pa`nja nije posve}ena razvoju preventivnih strategija, mislim da je postojalo mi{ljenje da kada se uspostavi socijalno blagostanje u [vedskoj, da }e to automatski smanjiti broj du{evnih poreme}aja u op{toj populaciji. Ipak, dogodio se paradoks da i pored razvoja blagostanja dolazi do pove}anja broja depresivnih i anksioznih poreme}aja svake godine. Ovo je jasno pokazano jedinstvenom Lundby studijom gdje se ista populacija prati u periodu od proteklih 50 godina (8). Zaklju~ak Slu`be mentalnog zdravlja u industrijaliziranim zemljama su pro{le kroz korjenite promjene tokom proteklih desetlje}a. Psihijatrijske bolnice su zamijenjene malim psihijatrijskim klinikama u okviru op{tih bolnica i velikog broja odjela za vanbolni~ko lije~enje koji su smje{teni unutar zajednice. timski rad je zamijenio tradicionalnu postavu doktora i medicinskih sestara u starim psihijatrijskim bolnicama. Veliki napredak u znanju o dijagnosti~kim metodama, patogenezi i tretmanu velikog broja du{evnih poreme}aja je uzrokovao potrebu za sub specijalizacijama u okviru psihijatrije. Za veliki broj poreme}aja razvijeni su novi programi tretmana, kako farmakolo{ki i psihoterapeutski tako i psihosocijalni pristupi tretmanu i rehabilitaciji.19

Dogodio se veliki pomak od hospitalne skrbi u velikim psihijatrijskim bolnicama ka skrbi za pacijenti u zajednici i njihovim domovima ili u malim za{ti}enim ku}ama. Rane intervencije, kao i prevencija i promocija na polju mentalnog zdravlja }e sigurno biti osnovna aktivnost tokom slijede}ih desetlje}a.. Reference 1. Tansella M, de Valvia D, Williams P. The Italian psychiatric reform: some quantitative evidence. Social Psychiatry, 1987;22:37-48. 2. Raftery J. Mental Health Services in Transition: the United States and the United Kingdom. British Journal of Psychiatry, 1992;161:589-93. 3. Torrey E., Jails and prisons Americas new mental hospitals. American Journal of Public Health, 1995;85:1611-3. 4. The World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. 5. Lindholm H. Sectorized psychiatry. Acta Psychiatrica Scandinavia, 1983;67, supplement 304. 6. Stefansson CG, Cullberg J. Introducing community mental health services. The effects on a suburban patient population. Acta Psychiatrica Scandinavia, 1986;74:368-78. 7. Svensson B, Bjoerkman T. The role of the nurse in community psychiatry. Medicinski Arhiv, 1999;53(3), 153-7. 8. Cullberg J. Integrating intensive psychosocial and low dose medical treatments in a total material of first episode psychotic patients compared to treatment as usual. A 3-year follow-up. Meidicinski Arhiv, 1999;53(3), 167-70.

20

Reforma mentalnog zdravlja u Bosni i HercegoviniO Sinanovi1, I Ceri2, S Loga2, G erkez3, Z ardaklija3, L Jacobsson4, B Lagerkvist4, N Mehi-Basara5, M eri6

1) Medicinski fakultet Univerziteta u Tuzli, 2) Univerzitet Sarajevo, 3) Ministarstvo zdravstva FBiH, 4) Umea Univerzitet i SweBiH, 5) JU Zavod za alkoholizam i druge toksikomanije Kantona Sarajevo, 6) DZ Sokolac Uvod Psihijatrijska slu`ba prije ratnih zbivanja u Bosni i Hercegovini bila je relativno dobro razvijena i jedna od najbolje organizovanih u republikama biv{e Jugoslavije, i nije se u mnogome razlikovala od slu`bi u drugim Evropskim zemljama. Osnova cijelog sistema psihijatrijske slu`be ~inile su psihijatrijske bolnice i mala neuropsihijatrijska odjeljenja op}ih bolnica koje su pratile specijalisti~ke psihijatrijske slu`be u domovima zdravlja. Uop{teno re~eno cjelokupnu psihijatrijsku slu`bu u Bosni i Hercegovini do aprila 1992 godine bila je organizovana na sljede}im principima: 1. U okviru ve}ine domova zdravlja postojale su psihijatrijske ordinacije u kojima su radili neuropsihijatri i medicinske sestre, a konsultanti su bili psiholozi i socijalni radnici. Psihijatrijska slu`ba u domovima zdravlja radila je u naju`oj vezi sa primarnom zdravstvenom slu`bom i bavila se tretmanom psihoti~nih i nepsihoti~nih poreme}aja. Preventivnim aktivnostima poklanjalo se vrlo malo pa`nje, a uloga zajednice u unapre|enju mentalnog zdravija bila je gotovo potpuno zanemarena. 2. U okvirima op}ih bolnica na teritoriji Bosne i Hercegovine uspostavljana su mala neuropsihijatrijska odjeljenja koja su tretirala akutne psihoti~ne i druge mentalne poreme}aje u odre|enom kratkom vremenskom periodu. 3. Na teritoriji Bosne i Hercegovine istovremeno su postojale i velike psihijatrijske bolnice (Sokolac, Jagomir, Domanovi}i) i jedna psihijatrijska kolonija (Jake{ kod Modri~e), koja je u svom sastavu imala klasi~nu psihijatrijsku bolnicu za dugotrajno le`e}e psihijatrijske bolesnike, veoma razvijenu okupacionu i radnu terapiju, te heteroporodi~ni smje{taj bolesnike u seoskim doma}instvima u okolnim selima (Garevac, Jake{). Psihijatrijske bolnice su imale u prosjeku po 300 te{ko o{te}enih hroni~nih bolesnika dok je Jake{ kod Modri~e imao na tretmanu izme|u 800 i 1000 klijenata. 4. Tretman alkoholizma i ovisnosti od droga odvijao se preko Zavoda za lije~enje alkoholizma i drugih ovisnosti i Centra za lije~enje narkomanije Psihijatrijske21

klinike u Sarajevu. Primarna i tercijarna prevencija alkoholizma se obavljala u okviru 120 klubova lije~enih alkoholi~ara. 5. Te`e mentalno retardirane osobe su tretirane u posebnim institucijama sistema socijalne za{tite, a lak{e mentalne retardacije su tretirani i rehabilitovani u vlastitim porodicama i educirani u brojnim specijaliziranim {kolama. Prema podatcima Republi~kog Zavoda za zdravstvenu za{titu u neuropsihijatrijskoj slu`bi u BiH na dan 31.12.1991 godine bilo je specijalista neuropsihijatra 237, ljekara na specijalizaciji 56, zdravstvenih radnika sa vi{om stru~nom spremom (vi{ih medicinskih sestara) 100, zdravstvenih radnika sa srednjom stru~nom spremom (medicinskih sestara) 896, sa ni`om stru~nom spremom 36 dok je ukupan broj postelja u svim bolni~kim ustanovama bio 2822 (1). Prvih mjeseci katastrofi~nih ratnih zbivanja u Bosni i Hercegovini do{lo je do pusto{enja i razaranja u svim domenima `ivota, uklju~uju}i zatvaranje i destrukciju psihijatrijskih bolnica i slu`bi. Psihijatrijske bolnice kao {to su Jagomir i Domanovi}i bile su zatvorene. Te{ko oboljeli hroni~ni du{evni bolesnici su protjerani iz Jake{a. Mnogi pacijenti koji su u bolnicama proveli po 20 i vi{e godina odjednom su se na{li bez ikakve podr{ke. Neki od njih su nestali bez traga, drugi su bili ubijeni ili ranjeni. I mada se, mo`da, mo`e utvrditi koliko je ljudi ubijeno ili trajno tjelesno onesposobljeno ne postoji jednostavan na~in da se procijeni rasprostranjenost psiholo{kih poreme}aja koji }e sada{nju i generacije koje dolaze duboko pro`imati i uticati na njihove budu}e `ivote. Na primjer, podaci Instituta za Javno zdravstvo FBiH 2001. godine pokazuju da je ukupan broj stanovnika bio 3,690,400. Isti izvor tvrdi da jo{ uvijek ima 601,900 izbjeglica iz BiH {irom svijeta, te da postoji 487,700 raseljenih lica unutar zemlje koja se iz razli~itih razloga ne mogu vratiti svojim domovima. Preko 300,000 gra|ana su lica sa onesposobljenjem. Tako|er postoji pad nataliteta od 17.2 tokom 1981 godine ka 9.0 tokom 2001. U isto vrijeme stopa mortaliteta se pove}ala sa 6.3 tokom 1981 na 6.8 tokom 2001 godine. Kao dodatak ovome gra|ani BiH `ive u veoma nesigurnoj i opasnoj sredini. Ljudima prijete mine i neeksplodirana ubojna sredstva, hemikalije, biolo{ke i radioaktivne materije koje mogu jo{ i sada, {est godina poslije rata izazvati oboljenja i te{ke povrede ljudima, a posebno djeci. @estina i u~estalost tih ratnih do`ivljavanja daleko su od svih normalnih ljudskih iskustava pa je razumljiva i potpuno opravdana simboli~ka procjena SZO od milion i vi{e ljudi koji boluju od nekog sa ratnim stresom povezanog mentalnog poreme}aja22

samo na teritoriji F / BiH. Biolo{ki obrambeni mehanizmi osoba koje su do`ivjele psiholo{ku traumu te{ko su oslabljeni. Katastrofi~na ratna doga|anja dovela su do turbulentnih i devastiraju}ih poreme}aja u op{toj populaciji, a te{ke reperkusije su pogodile cijeli zdravstveni, pa prema tome i psihijatrijski sistem(2). Ratne posljedice se, pojednostavljeno, mogu svesti na dva fokusna podru~ja koja se me|usobno prepli}u a to su: Ratom uzrokovana traumatizacija zna~ajnog dijela stanovni{tva, i Ratom uzrokovani uticaj na tradicionalni sistem psihijatrijske slu`be kroz destrukciju ustanova za mentalno zdravlje, veliko pogor{anje kvaliteta za{tite mentalnog zdravlja uslijed nedostatka materijalnih sredstava, smanjenje broja raspolo`ivih zdravstvenih profesionalaca, kao i uni{tenje dru{tvene i porodi~ne mre`e ~ime su bile smanjene mogu}nosti otpusta i njega pacijenta kako u psihijatrijskim ustanovama tako i izvan njih (3). Rekonstrukcija i reorganizacija psihijatrijske slu`be poslije rata Tokom rata u Bosni i Hercegovini a naro~ito nakon njegovog zavr{etka, zapo~eta je rekonstrukcija i reorganizacija slu`be za mentalno zdravlje. Novi sistem organizacije psihijatrijskih slu`bi baziran je na sljede}im principima: Budu}a osnova za{tite mentalnog zdravlja osmi{ljena je kao sistem u kojim se veliki dio slu`bi nalazi u zajednici, {to je bli`e mogu}e mjestu `ivljenja pacijenta. Klju~ni aspekt sistema sveukupne zdravstvene za{tite je primarna zdravstvena za{tita, a glavna uloga pada na ljekare porodi~ne/obiteljske medicine i profesionalce mentalnog zdravlja koji rade u zajednici. Velike psihijatrijske ustanove su ili zatvorene i/ili devastirane, ili su im kapaciteti tokom rata znatno smanjeni. Ne}e do}i do rekonstrukcije i ponovnog otvaranja starih psihijatrijskih ustanova, niti do gradnje novih. Najintegralniji dio psihijatrijskog sistema predstavljaju Centri za mentalno zdravlje u zajednici. Svaki od ovih centara opslu`iva}e odre|ena geografska podru~ja u kojem obitava odre|eni broj stanovnika. Ti centri }e biti odgovorni za prevenciju i lije~enje psihi~kih poreme}aja, kao i unapre|enje cjelokupnog mentalnog zdravlja. Hroni~ni mentalno oboljeli pacijenti koji nemaju porodica a ne mogu, iz bilo kojih razloga, samostalno `ivjeti u zajednici, bi}e smje{teni u posebne ku}e i druge oblike za{ti}enog stanovanja u zajednicama iz kojih poti~u. Danas u BiH, mi se trudimo da premjestimo na{e aktivnosti iz bolnica u zajednicu, {to je bli`e mogu}e domovima na{ih klijenata. Cine}i to, mi radimo na premje{tanju fokusa sa same bolesti, na li~nost pacijenta i njegovu socijalnu disfunkciju koja proisti~e iz psihi~kog poreme}aja.23

I da bi smo ovo postigli, mi se organizujemo tako da mo`emo zamijeni aktivnosti pojedinca sa aktivnostima kolektiva. Tada koristi interdisciplinarni pristup sa kojim mo`emo mobilizirati vrijednosti i potencijal pacijenta i njegove porodice. U isto vrijeme mi ula`emo napore u edukaciju op{te populacije o mentalnim problemima, te stavljamo naglasak na eliminiranje stigmatizacije i predrasuda koje postoje u na{em dru{tvu prema ljudima sa mentalnim poreme}ajima. Tako|er se trudimo da damo zna~aj aktivnostima i saradnji sa paraprofesionalcima i asocijacijama korisnika usluga. Mi ohrabrujemo i podr`avamo njihovo organizovanje u razli~ite asocijacije. Na{i napori su tako|er usmjereni ka ustanovljavanju stvarne vrijednosti biolo{kih i psiholo{kih vidova terapije s obzirom da smo svjesni da oni sami ne mogu razrije{iti kompleksan problem psihi~kih poreme}aja. Sve na{e aktivnosti su usmjerene ka odr`anju najbolje mogu}e kvalitete `ivota na{ih klijenata i zbog toga se posebno brinemo o svim administrativnim stvarima koje mogu garantirati ljudska prava ljudi sa psihi~kim poreme}ajima. Da bi bilo koji od gore navedenih ciljeva bio ispunjen, mi se trudimo da omogu}imo saradnju slu`bi mentalnog zdravlja sa drugim sektorima, posebnom socijalnim slu`bama, obrazovnim institucijama i drugim va`nim institucijama u zajednici. Slu`be za{tite mentalnog zdravlja prolaze kroz spori proces oporavka, na novoj osnovi i uz podr{ku me|unarodne zajednice. Mre`a centara za mentalno zdravlje je fizi~ki uspostavljena u okviru roka koji je definiran 1996 godine u ugovoru potpisanom izme|u Vlade BiH i Svjetske Banke. Projekt rekonstrukcije i reforme psihijatrijskih slu`bi u FbiH je zvani~no zapo~eo nakon potpisivanja ovog ugovora. Fizi~koj i psihosocijalnoj rehabilitaciji `rtava rata u BiH je odobren dugotrajni kredit. Iz ovog prili~nog velikog kredita, otprilike 5 miliona dolara je potro{eno na rekonstrukciju slu`bi za za{titu mentalnog zdravlja. Dijelovi domova zdravlja koji su bili namijenjeni za centre za mentalno zdravlje su rekonstruisani tokom prve dvije godine trajanja projekta. Prostorije su tako|er namje{tene i opremljene sa adekvatnim namje{tajem i uspostavljen je informacioni sistem. tako|er je nabavljena i neophodna stru~na literatura. Ipak, treba ista}i da smo mi jo{ uvijek daleko od ispunjenja prvobitnih planova za rekonstrukciju slu`bi mentalnog zdravlja i uspostavljanja potpuno funkcionalnih centara za mentalno zdravlje (4).24

Politika mentalnog zdravlja u FBiH Mo`da je najzna~ajnija promjena u politici mentalnog zdravlja u 20 stolje}u bila odluka da se slu`be za mentalno zdravlje prebace iz stacionarnih psihijatrijskih institucija u dru{tvenu zajednicu. Osnova na{e politike mentalnog zdravlja prati preporuke SZO. Ona prati decentralizaciju i sektorizaciju psihijatrijskih slu`bi, intersektorijalnu saradnju, sveobuhvatnost slu`bi, jednakost u pravima, dostupnost svih vidova slu`bi mentalnog zdravlja u zajednici, kontinuitet pru`anja usluga i aktivno u~e{}e zajednice. Aktivna participacija dru{tvene zajednice U podru~ju mentalnog zdravlja nema dobrih rezultata bez participacije pojedinaca i zajednice u odre|ivanju politike pa se zbog toga moraju uspostaviti mehanizmi pomo}u kojih ljudi mogu izraziti svoje mi{ljenje, `elje, poruke i odluke. Sve aktivnosti na polju mentalnog zdravlja u zajednici odnosno u sektoru moraju da budu posljedica usagla{avanja me|u gra|anima i onima koji rade na polju mentalnog zdravlja, odnosno prihva}ene od cjelokupne populacije sektora odnosno zajednice stanovnika koji u njemu `ive. Sveobuhvatni programi za promociju mentalnog zdravlja i same usluge za mentalno zdravlje unutar programa baziranih u zajednici, ne mo`e obezbijediti sama zdravstvena slu`ba, niti sama zajednica. Efikasna politika i programi se mogu razviti na osnovu usagla{avanja, uzimaju}i u obzir identifikovane potrebe, kako od onih koji su odgovorni za politiku i usluge tako i onih ~lanova zajednice kojima su te usluge potrebne. Pri tome se moraju uzeti u obzir prevladavaju}i stavovi zajednice prema mentalnoj bolesti i ljudima koji su onesposobljeni mentalnim poreme}ajima, {to }e omogu}iti da politika i usluge odgovaraju specifi~nim potrebama razli~itih zajednica u sektorima, odnosno Centrima za mentalno zdravlje Federacija Bosne i Hercegovine, kao i razli~itim potrebama posebnih grupa u pojedinim zajednicama. Kompletnu op}u politiku mentalnog zdravlja, kao i zdravstva u cjelini na nivou F/BiH provodi Ministarstvo zdravstva Federacije. U Ministarstvu zdravstva radi posebni savjetnik za probleme mentalnog zdravlja. U svakom od 10 kantona, Federacija treba naimenovati odgovornu osobu, koja }e se starati za probleme mentalnog zdravlja, a biti }e zaposlen u Ministarstvu zdravstva odgovaraju}eg Kantona ( @upanije). Na ovaj na~in se do krajnosti po{tuju potrebe, zahtjevi i resursi, `upanija ( kantona ) i lokalnih zajednica u njegovim granicama. Samo ovako se mo`e voditi ra~una i o drugim sektorima zna~ajnim za mentalno zdravlje, kao {to su obrazovanje, policijski sistem, krivi~no-pravni sistem, socijalna skrb, pitanja ekolo{kih problema i uslo25

va rada na radnom mjestu, kao i posebnih grupa, kao {to su raseljene osobe, djeca i adolescenti, stari ljudi, `ene, osobe koje zloupotrebljavaju razli~ite supstance i drugi. Sveobuhvatni sistem za{tite mentalnog zdravlja u zajednici, kao {to smo ve} naglasili, ne mo`e se sprovoditi bez {irokog naslona na tre}i sektor, odnosno nevladine organizacije, volonterska udru`enja, asocijacije biv{ih bolesnika i ~lanova njihovih porodica, korisni~kih dru{tava, grupa za samopomo} i sl. Ove organizacije mogu zna~ajno pomo}i u provo|enju proklamovane politike mentalnog zdravlja i ispunjavanju zacrtanog programa mentalnog zdravlja. Da bi se ovaj model i promocija mentalnog zdravlja, mogao da provodi potrebno je, na osnovu uspostavljene politike navesti op}e prioritete zasnovane na identifikovanim potrebama lokalne zajednice vode}i ra~una o raspolo`ivim resursima. Naravno, s obzirom na izrazito nepovoljnu situaciju u domenu mentalnog zdravlja neophodno je opisati prioritete prema identifikovanim potrebama i utvr|enim resursima, te izvr{iti selekciju prioriteta koje treba odmah rje{avati. (6-9). Op}i program mentalnog zdravlja u FBiH Na osnovu utvr|ene politike, program smo koncipirali kao plan koji opisuje prioritetne potrebe i uz ~iju pomo} se organizuje skup aktivnosti, upravljenih prema odre|enim op}im i posebnim ciljevima. Problemi vezani za mentalno zdravlje u F/BiH su zna~ajan prioritet, koji bi vrlo brzo mogli postati veliki teret za zajednicu, koja je iza{la iz nedavnog rata traumatizirana do mjere, da predstavlja pravo posttraumatsko dru{tvo. Osnovna strategija unapre|enja mentalnog zdravlja, prevencija nastupanja mentalnih poreme}aja, tretmana akutnih psihi~kih poreme}aja, psihosocijalne rehabilitacije i za{tite hroni~nih du{evnih bolesnika mo`e se pojednostavljeno svesti na nekoliko slijede}ih principa: 1. Sveobuhvatnu psihijatrijsku za{titu provode ljekari primarne zdravstvene za{tite, specijalizovani Centri za mentalno zdravlje u zajednici, psihijatrijska odjeljenja op}ih i klini~kih stacionarnih institucija koja provode akutnu kratkotrajnu hospitalizaciju. 2. Primarnu mentalnu za{titu provode obiteljski lije~nici (ljekari primarne zdravstvene za{tite) i njihovi timovi. 3. Specijalizovanu psihijatrijsku za{titu u zajednici provode timovi profesionalaca specijalizovani za probleme mentalnog zdravlja u okvirima Centara za mentalno zdravlje koji djeluju u odgovaraju}em sektoru. 4. Pri tome se velika va`nost pridaje izgradnji i kori{tenju veza i uspostavljenog punog povjerenja, izme|u primarnih timova porodi~nih ljekara i specijaliziranih26

timova u Centrima za mentalno zdravlje i psihijatrijskim institucijama za akutnu hospitalizaciju. 5. Psihijatrijska odjeljenja u okviru op}ih Kantonalnih /@upanijskih/ bolnica, odjeljenja psihijatrijskih klinika u Sarajevu, Tuzli i Mostaru, te Kantonalne psihijatrijske bolnice Sarajevo (Jagomir) hospitalizovati }e akutne bolesnike kao i kroni~ne (kod svakog novog pogor{anja). Tretman u ovim odjeljenjima je kratkotrajan i bolesnici }e se vratiti svojoj ku}i nastavljaju}i svoj daljnji tretman kod porodi~nog ljekara ili u odgovaraju}em Centru za mentalno zdravlje. 6. Kroni~ni du{evni bolesnici odnosno ljudi koji imaju te{ke defekte socijalne, psiholo{ke ili somatske dimenzije li~nosti, kao posljedica du{evne bolesti po pravilu }e samostalno ili u okviru svojih porodica `ivjeti u zajednici. Oni kroni~ni du{evni bolesnici koji nemaju porodicu niti ekonomskih ni drugih uslova za samostalno `ivljenje prebiva}e u posebnim ku}ama pod nadzorom koje }e biti locirane u gradu u kojem bolesnici `ive, odnosno u zajednici iz koje poti~u. Ti za{ti}eni oblici stanovanja mogu da budu razli~iti, a mi smo se opredijelili da u budu}nosti formiramo sljede}e: Ku}e za njegu (nursing homes) namijenjene kroni~nim bolesnicima sa ozbiljnim, te{kim i permanentnim disfunkcijama koje imaju 24 ~asa sestrinski nadzor i njegu, i posteljama za stalni boravak ovih dugole`e}ih mentalnih bolesnika. Ku}e na pola puta (half-way houses), za bolesnike koji se opravljaju od akutne psihoti~ke epizode koja je dovela do psihosocijalnog sloma li~nosti bolesnika. Ove ku}e su po pravilu uz bolnicu, vode ih i nadziru medicinske sestre. Bolesnici dugo u njima borave ali je vrijeme boravka, ipak , ograni~eno. Grupne ku}e (group homes) za stalno stanovanje ljudi koji trpe od nekog kroni~nog psihijatrijskog poreme}aja. Bolesnici nezavisno `ive u tim stani{tima, ali im je autonomija ograni~ena. Specijalizirane slu`be za mentalno zdravlje u zajednici Slu`be psihijatrije u zajednici su odgovorne zajedno s timovima primarne zdravstvene za{tite za brigu o cjelokupnom mentalnom zdravlju zajednice i svih bolesnika s mentalnim poreme}ajima uklju~uju}i i one najte`e. Psihijatrija u zajednici (community psychiatry) odnosno javna psihijatrijska slu`ba (public psychiatry) danas pokriva sve aspekte za{tite po~ev od uobi~ajenih psihijatrijskih, dijagnosti~kih i terapijskih intervencija do parcijalne i pune hospitalizacije, menad`menta slu~ajeva (case menangment), intervencija i pomo}i u kriznim stanjima do za{ti}enog stanovanja ( supportive living arrangements) glavna organizaciona struktura i prototip institucija psihijatrije u zajednici su Centri za mentalno zdravlje (CMZ). Centar za mentalno zdravlje u zajednici je lociran u nivou primarne zdravstvene za{tite a nadle`an je za geografski sektor u kome `ivi 25 000 do 50 000 stanovnika. Veli~ina sektora, kao i broj stanovnika za koje su odgovorni pojedini CMZ, varira od27

jednog do drugog centra zavisno od specifi~nih razlika u geografskoj i distribuciji naselja i stanovni{tva. Naravno, ovo oslovljavaju i razli~iti humani i finansijski resursi u pojedinim podru~jima. CMZ je organizaciono smje{ten u primarnoj zdravstvenoj za{titi sa ~vrstim funkcionalnim vezama, sa svim slu`bama primarne zdravstvene za{tite, a posebno porodi~ne medicine. Funkcionalne veze se uspostavljaju sa stacionarnim psihijatrijskim ustanovama, te socijalnim i drugim institucijama i djelatnostima u pripadaju}em sektoru. Osnovni princip rada je rad u domu bolesnika, njegovoj porodici i {iroj dru{tvenoj zajednici. Parcijalna hospitalizacija u okviru CMZ predstavlja dnevni boravak bolesnika sa specijalnim potrebama u vremenu najmanje dva do dvanaest sati dnevno, sa specijaliziranim individualnim i grupnim terapijskim programima i potpunom odgovorno{}u za period tretmana. U okviru CMZ u optimalnoj funkciji u saradnji s drugim institucijama i autoritetima organizuje se posebna briga za odre|ene populacione grupe pod rizikom (djeca, adolescenti, ovisnici, stare osobe). CMZ u optimalnoj funkciji, zajedno sa slu`bama primarne zdravstvene za{tite, preuzima odgovornost rje{avanja svih problema mentalnog zdravlja na odre|enoj teritoriji do nivoa od oko 80% svih potreba. Saradnja i povezanost CMZ na nivou entiteta i cijele Bosne i Hercegovine su neophodni zbog stvaranja zajedni~ke doktrine u za{titi mentalnog zdravlja u zajednici, evaluacije razvoja sistema kao i eventualnih korekcija nakon odre|enog perioda punog funkcionisanja. Monitoring i supervizija su neophodni i podrazumijevaju stru~nu i organizacionu superviziju sistema u cjelini, na nivou pojedinih entiteta, putem entitetskih referalnih centara ili ekspertnih grupa. Osnovni princip rada u CMZ je timski rad koji se obavlja kroz permanentno i svakodnevno funkcionisanje multiprofesionalnog psihijatrijskog tima koji se sastoji, minimalno od, psihijatra, psihologa, socijalnog radnika, ~etiri educirane psihijatrijske sestre i jednog okupacionog terapeuta. Za dobro djelovanje ovog tima neophodna je primjena specifi~nog znanja svakog pojedinog ~lana, me|u kojim treba da vlada uzajamno povjerenje i visoka profesionalna odgovornost. Zahvaljuju}i predrasudama ali i objektivnim okolnostima u na{im prilikama lider tima je uvijek specijalista psihijatar.28

Do danas u FBih je uspostavljeno 38 centara za mentalno zdravlje. Oko 30 ima sve ~lanove tima i funkcioni{e. Za sada jo{ dva centra za mentalno zdravlje koja prvobitno nisu planirana su uspostavljena. Ostale zdravstvene institucije su razumjele va`nost ovakvih centara i potrebu za njima. Svaki centar za mentalno zdravlje u zajednici ima deset psihijatrijskih kreveta namijenjenih akutnim hospitalizacija i koji su locirani na psihijatrijskim odjelima op{tih bolnica i klinika. Konkretni zadaci specijaliziranog multiprofesionalnog tima mogli bi se svesti, uop{teno, na sljede}e: Da pru`a sveobuhvatnu medicinsku i psiholo{ku za{titu svim ljudima sa ozbiljnim mentalnim bolestima koje su vezane sa te{kim funkcionalnim o{te}enjima i onesposobljenjima. Da dijagnosticira, tretira i kontroli{e pacijente koji se sami javljaju u CMZ-e odnosno koje upu}uje tim ljekara obiteljske medicine ili drugi ljekari primarne zdravstvene za{tite. Da kao tim u~estvuju u edukaciji i savjetovanju za zaposlene u primarnoj zdravstvenoj za{titi. Da uspostavi administrativni okvir za koordinaciju za{tite mentalnog zdravlja u sektoru za koji je odgovoran CMZ. 2% populacije u svakoj datoj godini u svakom momentu tra`i usluge slu`bi za mentalno zdravlje zbog mentalnih problema, od toga 80% tra`i od porodi~nog ljekara i CMZ. Da obezbijedi direktnu za{titu pacijentima koji su upu}eni od ljekara obiteljske medicine (primarne za{tite) ili koji dolaze direktnu u centar. Da prate pacijente otpu{tene s psihijatrijskih odjela. Da obezbijede superviziju osoblja u ustanovama primarne zdravstvene za{tite. Da obezbijede pomo} drugim organizacijama u zajednici kao {to su {kole, zatvori i sli~no. Da sura|uju sa centrom za socijalni rad. Da {iroko i konkretno sara|uje sa nevladinim humanitarnim organizacijama, udru`enjima biv{ih bolesnika, volonterskim grupama i sl. Iz ove liste zadataka i poslova multiprofesionalnog psihijatrijskog tima u Centrima za Mentalno zdravlje, jasno se mo`e sagledati opseg poslova, koji su veoma obimni ali koji su, kada se sistematski provode, mogu vrlo lako i bez pote{ko}a obavljati. Osnovni edukativni programi reforme mentalno zdravstvenog sistema Najte`i i najva`niji dio reforme sistema za{tite mentalnog zdravlja je ve} zapo~et prije zavr{etka rata 1995 godine. Tada je SZO organizovala jednogodi{nji postdiplomski studij iz oblasti psiholo{ke traume i njenog tretmana. 150 psihijatara, psihologa, soci29

jalnih radnika i medicinskih sestara/tehni~ara je tada zavr{ilo ovaj va`an studij. Ovo je bio po~etak procesa edukacije koji je neophodan u svakoj promjeni sistema. Od tada se provode intenzivne i kontinuirane edukacije kroz seminare, savjetovanja, studijske posjete eksperata iz drugih zemljama i posjete stranih eksperata koji rade kao supervizori u centrima za mentalno zdravlje. Za specifi~ne trening osoblja zaposlenog u centrima formirano je nekoliko paralelnih i va`nih projekata, a u ovoj oblasti najaktivnije nevladine organizacije su bile SweBih i HNI. Tokom protekle ~etiri godine tako|er smo objavljivali i ~asopis za profesionalce Mentalno zdravlje u zajednici koji sadr`i priloga doma}ih i stranih eksperata i koji je sada postao sastavni dio reforme slu`bi za{tite mentalnog zdravlja. Univerzitet u Sarajevu je zajedno sa Univerzitetom Ume?, [vedska, proveo dvogodi{nji postdiplomski studij iz dje~ije i adolescentne psihijatrije i psihologije koji je organizovao SweBiH. Trideset studenata, psihijatara i psihologa iz svih dijelova BiH je uspje{no zavr{io ovaj studij. U Srednjo-Bosanskom Kantonu, Harward Trauma Centar iz Bostona je zavr{io veoma uspje{an pilot projekt edukacije ljekara u primarnoj zdravstvenoj za{titi o mentalnom zdravlju. Ovaj impresivan projekt se pokazao kao veoma koristan u {irenju znanja posebno me|u ljekarima porodi~ne medicine. Sada eksperti ovog projekta provode identi~an program u New York-u, educiraju}i ljekare koji rade u primarnoj zdravstvenoj za{titi da bi mogli pomo}i ljudima koji pate od posljedica nakon 11 septembra. Multidisciplinarni studij koji je organizovao Tempus je poha|alo 30 psihijatara, psihologa i socijalnih ranika. Ovaj studij je upravo finaliziran na Univerzitetu u Sarajevu. Glavna tema ovog studija je bila psihijatrija u zajednici. Studenti su poha|ali predavanje veoma kompetentnih eksperata i proveli su jedan semestar rade}i u Velikoj Britaniji Italiji i Sloveniji. Dalje edukacije profesionalaca i volontera, kao i op{te populacije }e se nastaviti i one predstavljaju najva`niji dio i preduslov za reformu u BiH. Ovaj zbirni pregled rekonstrukcije ili reforme slu`bi za za{titu mentalnog zdravlja u BiH pokazuje koliko je energije, volje i resursa investirano u ovaj veliki poduhvat. Ovaj proces nema ograni~eno vrijeme trajanja i susre}e se sa mnogim problemima i preprekama koje tek treba prevazi}i. Pored ovoga reforma mentalnog zdravlja je provo|ena u zemlji koja je u tranzicijskom periodu. Ipak se ~ini da je najte`i dio reforme sada iza nas i da }e dalja implementacija ovog programa biti lak{a (10-13).30

Reference 1. Loga S, Ceri} I. Razvoj za{tite mentalnog zdravlja u FBiH, Ministarstvo zdravlja FBiH, april 1999. 2. Ceri} I, Oru~ L. Istorijat psihijatrijske slu`be u Bosni i Hercegovini, International Conference of Mental Health Reform in BiH, Dubrovnik, Croatia, Book af Abstracts, September 30-October 2, 1999:7-9. 3. Jensen BS, Ceri} I. Community-Oriented Mental Health care in B&H, Strategy and Model Project. WHO Office for BiH, Sarajevo, 1994. 4. Loga S, Ceri} I. Razvoj za{tite mentalnog zdravlja u FBiH, Ministarstvo zdravstva, april 1999. 5. Peat M. Community Based Rehabilitation, WB.Saunders, 6. Public Mental Health, Guidelines for the Elaboration and Management of National Mental Health Programmes, Division of Mental Health and Prevention of Substance Abuse, WHO, Geneva, 1996. 7. Consumer Involvement in Mental Health and Rehabilitation Services, Division of Mental Health World Health Organization, Geneva, WHO/MNH/MEP/89.7 8. Doctor-Patient Interaction and Communication, Division of Mental Health Organization, Geneva, 1993. 9. A Literature Review on Housing, Division of Mental Health, WHO, Geneva, WHO/MNH/MEP/93.17 10. Ceri} I, Loga S, Sinanovi} O, et al.: Rekonstrukcija slu`be za za{titu mentalnog zdravlja u Federaciji Bosne i Herzegovina, Med.Arh. 2001;55(1) supl. 1:3-64. 11. Uputstva za dijagnostiku i tretman mentalnih poreme}aja u primarnoj za{titi, MKB-10, Poglavlje V, Verzija za primarnu za{titu SZO, Sarajevo, 2001. 12. Knesper DJ, Riba MB, Schwenk TL. Primary Care Psychiatry, WB. Saunders, 1997. 13. Oakley LD, Potter C. Psychiatric Primary Care, Mosby, 1997.

31

Federalno Ministarstvo zdravstva i Reforma mentalnog zdravljaGoran erkez1, Zlatko ardaklija1, Ismet Ceri2

1) Ministarstvo zdravstva FBiH 2) Univerzitet Sarajevo Istorijat Rat je ostavio velike tragove na demografskoj i zdravstvenoj situaciji i Bosni i Hercegovini. Razni izvori navode razli~ite procjene koliko je ljudi ubijeno tokom rata, od 3% populacije (otprilike 140.000 ljudi) do otprilike 200.000. Broj ranjenih ljudi varira od 170.000 do 240.00 (od kojih je 100.000 te{ko ranjeno, 25.000 ostalo sa trajnim onesposobljenjem, iako i ove procjene variraju u zavisnosti od izvora). Isto tako je procijenjeno da je najmanje 16.000-17.000 djece umrlo tokom rata a mo`da je 40.000 drugih bilo ranjeno. Nekoliko stotina hiljada ljudi jo{ uvijek `ive kao izbjeglice izvan BiH. Istra`iva~ka studija koju je proveo Harward Programe on Refugee Trauma 1996 godine je pokazala da45% izbjeglica iz BiH pati od nekih du{evnih simptoma koji su povezani sa nasiljem, 25% izbjeglica imaju invaliditet zbog svojih du{evnih problema a 25% ima komorbiditet PTSD-a i depresije. Psiholo{ke traumatizacije uzrokovane ratom, kao {to su anksioznost, depresija, posttraumatski stres, nesanica, poreme}aji pona{anja, opsesivna sje}anja, iracionalni strah, ne mogu uvijek viti kvantificirana na zadovoljavaju}i na~in ali se pretpostavlja da }e predstavljati zdravstveni izazov i za budu}e generacije. Ove traume se do nekog stepena mogu pretvoriti u konkretne pokazatelje kao {to su pove}anje zloupotrebe supstancija, suicid, ku}no nasilje, maloljetni~ka delinkvencija i razvodi. Uloga Federalnog Ministarstva zdravstva Federalno ministarstvo zdravstva kao odgovor na posljedice rata i traumu kako onu fizi~ku tako i onu psihi~ku koju su pro`ivjeli stanovnici Bosne i Hercegovine odlu~ilo je da tra`i hitan izlaz iz postoje}e situacije i krenulo je u potragu za me|unarodnim partnerima koji bi mogli financijskim sredstvima ali i tehni~kom asistencijom pomo}i u implementaciji novog zdravstvenog sustava koji bi trebao pomo}i svim stradalnicima rata. Prvi zvani~ni odgovor je stigao od Svjetske Banke koja je zajedno sa lokalnim ekspertima radilo na izradi projekta Rehabilitacija `rtava rata. Ovaj projekat koji je bio hitnog karaktera imao je za cilj da predlo`i i uspostavi novi sistem koji bi bio efikasan i dostupan svim onim koji imaju potrebu za fizi~kom ili mentalnom rehabilitacijom33

, ali da onim najte`im kategorijama koji imaju potrebu za protezama ili kirur{kim zahvatom to obezbjedi. Odluka da se u Bosni i Hercegovini uspostave centri za mentalno zdravlje u zajednici je do{la kao posljedica prethodnih iskustava koji smo imali sa centrima za mentalnu rehabilitaciju u zajednicu a koje je uspostavio MSF Holand u periodu od 94-96 godine. U tom periodu su uspostavljeni centri u Sarajevu (6 centara) , Zenici (2 centra), Travniku (1 centar) i Vitezu (1 centar). Kao {to je prethodno re~eno prema tim iskustvima ali i prema me|unarodnim iskustvima posebno onim Italijanskim i [vedskim odlu~eno je da se krene u reformu mentalnoga zdravlja .Smatralo s da bi ovaj sustav razvoja centara u zajednici mogao uspje{no odgovoriti urgentnim potrebama stanovni{tva pogo|enim ratnom traumom ali da i dugoro~no gledaju}i da ovaj sistem bi mogao biti dobro rje{enje. To je bio veliki izazov jer reforma nije samo infrastrukturalno prilago|avanje nego zahtjeva preformulisanje prioriteta i politike {to bi u konkretnom slu~aju zna~ilo da je mentalno zdravlje prioritet nad nizom drugih isto va`nih segmenata zdravstvene za{tite ali i da se kre}e u decentralizaciju slu`be za{tite za mentalnog zdravlja i uspostavljanju centara za mentalno zdravlje u primarnu zdravstvenu za{titu odnosno uspostavu centara na nivou zajednice. Svakako znali smo da uvo|enjem novog servisa slu`bi u zajednici nije rje{enje svih problema jer nema sistema koji mo`e odgovoriti svim potrebama stanovni{tva, ali smo `elili da unaprijedimo postoje}i sistem i u~initi slu`bu pristupa~nijom i efikasnijom . Formiranje Jedinice za implementaciju projekta reforme mentalnoga zdravlja Nakon odluke i zavr{etka projekta o razvoju centara za mentalno zdravlje u zajednici u sklopu projekta rehabilitacije `rtava rata krenulo se u potpisivanju ugovora sa WB i uspostavom jedinice za implementaciju projekta. Jedinica za implementaciju projekta je bila formirana u sklopu federalnoga ministarstva zdravstva i u svom sastavu je imala ekspertnu grupu sastavljenu od najutjecajnih eksperata iz oblasti mentalnoga zdravlja. Osnovni zadatak ekspertne grupe je da jedinici za implementaciju projekta da stru~nu podr{ku u implementaciji projekta Osim grupe lokalnih eksperata jedinica za implementaciju projekta je ubrzo dobila i podr{ku stranih eksperata kroz tijesnu suradnju sa SWEBIH-om i HealthNet-om.34

Svakako Jedan od najte`ih zadata jedinice za implementaciju projekta i ekspertne grupe na samom po~etku projekta je bila uspostava standarda koji bi ta~no odredili gdje }e se centri graditi kao i standardi centra i osoblja koji bi radili u ovom centrima. Odluka je predvi|ala da se razvije 38 centara za mentalnu rehabilitaciju i da svaki centar pokriva 50.000-80.000 stanovnika.

Svakako jedna od va`nijih odluka je bila da se ne}e izgra|ivati novi prostori za centre mentalnoga zdravlja u zajednici nego }e se koristiti postoje}i kapaciteti u primarnoj zdravstvenoj za{titi koji }e biti adaptirani za novu namjenu. Prostori su trebali biti veli~ine od 120 do 150 m2 . U svome sastavu bi trebali imati prostor za grupnu terapiju, za psiholo{ka testiranja ,prostor za radnu terapiju kao prostor za medikamentoznu terapiju. Sastav optimalnog tima bi bio socijalni radnik, psihijatar, socijalni radnik i ~etiri medicinske sestre. Razvoj programa implementacije Nakon postavljanja standarda i definisanja lokacija na kojima }e biti izgra|eni centri za mentalno zdravlje, Ministarstvo Zdravstva FBiH je moralo da implementira projekt u tri faze. Prva faza je bila faza prilago|avanja infrastrukture i ciljeva reformi, druga faza je podrazumijevala uspostavljanje kriti~ne mase profesionalca koji bi podr`ali reformu, i tre}a faza koja je trebala da oja~a novonastali sistem putem promocije, menad`menta i novog zakonodavstva. Prvu fazu je infrastrukturalnog prilago|avanja je sprovodio PIU (jedinica za implementaciju projekta) dok drugu fazu koja je prakti~no tekla paralelno sa infrastrukturalnim prilago|avanjem u koordinaciji sa PIU provodila ekspertna grupa podr`ana sa SWEBIH-om i HealthNet-om.35

Sna`na podr{ka me|unarodnih eksperata udru`ena sa lokalnim je u vrlo kratkom vremenskom periodu obu~ila 150 zdravstvenih profesionalaca koji su bili promotori reforme i novog pristupa oblasti mentalnoga zdravlja. Snaga me|unarodnoga iskustva i lokalnog u~e{}a eksperata u partnerskim odnosima je doprinijelo sna`noj podr{ci reforme od djela profesionalaca koji su radili u oblasti mentalnoga zdravlja. Vrlo va`no je bilo ta tijekom cijelog procesa izme|u HealthNeta, SWEBIH-a i PIU nije bilo poku{aja nametanja liderstva {to bi sigurno moglo ugroziti sam proces nego naprotiv partnerski odnosi su svakim danom bili sve ~vr{}i. Sigurno ovakav rad bio model koji bi trebao biti primjer na kojem bi se u budu}nosti trebala razvijati suradnja izme|u vladinog i nevladinoga sektora u zemljama koji po~inju reforme u ovakvim oblastima. Zna~ajan moment u implementaciji reforme predstavlja osnivanje udruga korisnika usluga mentalnoga zdravlja ~ije je formiranje pomogle ove dvije organizacije. Nakon uspostave centara za mentalno zdravlje i odre|ivanje osoba koji }e raditi u njima po~ela je edukacija osoblja i to svih onih uposlenih u centru (psihijatara, psihologa, socijalnih radnika, medicinskih sestara). Za ove skupine su organizirani edukacije, studijske turneje kako bi se prilagodili novom sistemu rada u zajednici. Ovome procesu i organizacijama SWEBIH i HealthNet se pridru`io i HPRT koji je na jednom pilot projektu pod koordinacijom federalnoga ministarstva zdravstva educirao uposlenike primarne zdravstvene za{tite o mentalnom zdravlju kako bi pove}ao suradnju izme|u op}ih ljekara i centara za mentalno zdravlje. Otpori u implementaciji Svakako ovu reformu su pratili i otpori i to posebno na lokalnim nivoima, od rukovodilaca pojedinih zdravstvenih institucija ,nemotiviranih profesionalaca koji su te{ko prihvatali promjene, pa do pojedinih politi~ara koji nisu shvatali su{tinu samih promjena. U isto vrijeme druge reforme nisu pratile dovoljno brzo reforme u ovoj oblasti. To se posebno odnosi na sektore edukacije i socijalnom za{titom. Neke opstrukcije su dolazile izvana od strane nevladinoga sektora (NVO) i bilo je vrlo zna~ajno ih neutralizirati, to smo upravo ~inili dovo|enjem respektabilnih eksperata iz inostranstva {to nam je omogu}io SWEBIH i HealthNet.

36

Rezultati implementacije prve dvije faze U to vrijeme stvoreni centri su ve} integrirani u primarnu zdravstvenu za{titu, osoblje je bilo ve} sposobno da d osnovnu uslugu po novim zacrtanim principima. Centri su bili ve} integrirani u primarnu zdravstvenu za{titu, suradnja sa centrima za socijalni rad je bila uspostavljena iako jo{ uvijek limitirana ba{ kao i sa {kolama. Ono {to jo{ nije postignuto to je suradnja sa sektorom koji bi korisnike mogao zaposliti iako postoje naznake otvaranja socijalnih kooperativa. Ovakav primjer imamo u Mostaru gdje je udru`enje korisnika osnovalo socijalnu kooperativu koja radi u suradnji sa centrom za mentalno zdravlje. Svakako do potpune integracije centara za mentalno zdravlje predstoji dug put ali imaju}i u vidu koliko su sli~ni procesi trajali u drugim zemljama mo`emo smatrati da se dovoljno brzo kre}emo ka zacrtanom cilju.

Kako dalje? Nakon zavr{ene prve dvije faze federalno ministarstvo je nastavilo narednu fazu koja se ogledala u ja~anju legislative i regulative koja bi doprinijela ubrzanju reformi. Tako je ubrzo stvorena i standardi za rad u centrima za mentalno zdravlje, kao i opis poslova kojim }e se uposlenici baviti. Ubrzo nakon ovoga federalno ministarstvo zdravstva je donijelo i zakon o za{titi osoba sa du{evnim smetnjama harmoniziran sa UN deklaracijama, [tokholskom, Havajskom, Madridskom ali sa evropskom konvencijom o ljudskim pravima. To je bio jo{ jedan va`an korak ka po{tivanju ljudskih prava osoba sa mentalnim problemima, ali i ka ja~anju samih centara za mentalno zdravlje.37

U predstoje}em periodu bi se trebao donijeti i zakon o mentalnom zdravlju koji bi jo{ sna`nije podr`ao ali i ubrzao reforme u ovoj oblasti. Taj zakon bi trebao bolje definirati i funkciju ali i odnose ovoga centra sa drugim slu`bama. Svakako va`an zadatak je iznala`enja modela finansiranja, za {ta se mora rje{enje tra`iti u okviru sveobuhvatne reforme finansiranja zdravstva. Va`an segment za dovr{etak reforme predstavlja i promocija tretmana u zajednici. U segmentu edukacije va`no je razvijanje novih kurikuluma i programa edukacije koji bi pratili sve promjene na terenu koje su se desile. Svakako ne treba zaboraviti na mogu}e probleme koji mogu usporiti cijeli proces ali ne zna~ajno i ugroziti ga ,s obzirom da postoji svaki danom sve ve}i broj zahtjeva za otvaranjem novih centara koji nisu izgra|eni projektom. Socioekonomska situacija usporava proces ba{ kao i nedovr{en model finansiranja ovih centara ili nedoneseni novi kurikulumi za obrazovanje koji bi dali dovoljno znanja za rad u zajednici. Tako|er ukoliko do|e do br`e reforme socijalnog sektora moglo bi pomo}i ubrzanju procesa. Preno{enje iskustva u regiji Na osnovu ste~enoga iskustva lokalnoga ali i iskustva prenesenoga od strane me|unarodnih organizacija SWEBIH ,HealthNet, HPRT Federalno ministarstvo zdravstva FBIH je na osnovu svoga iskustva zajedno sa ministarstvom zdravlja i socijalne politike SR predlo`ilo projekt ja~anja socijalne kohezije kroz razvoj mentalnoga zdravlja u zajednici. Namjera je bila da svoje iskustvo kao i metode rada koje smo imali sa SWEBIH i drugim organizacijama prenesemo i drugim zemljama i da pokrenemo sveobuhvatne reforme u regionu ali da i mentalno zdravlje iskoristimo u svrhu rekonsliacije, destigmatizacije a posebno u pomirenju izme|u dr`ava regiona koje su bile pogo|ene ratom. Tako je federalno ministarstvo zdravstva u~enjem na svojim iskustvima ali i na me|unarodnim postalo lider u regiji u oblasti razvoja slu`bi mentalnoga zdravlja u zajednici. Samo saznanje da Bosna i Hercegovina nije u grupi od 41% zemalja koje nemaju politike mentalnoga zdravlja i da nije u grupi 25% zemalja koja nema zakon o mentalnom zdravlju i da je obezbijedila pristupa~nu i besplatnu zdravstvenu za{titu u oblasti mentalnoga zdravlja uz smanjenje hospitalnih kapaciteta i kreveta sa 1.620 prijeratnih na 620 dana{njih pokazuje da smo na putu potpune realizacije na{ih ciljeva.

38

Magistarski studij iz dje~ije i adolescentne psihijatrije i psihologije (CAPP)Hgglf B1, Levin L1, Musi} E2 1) Odsjek za dje~iju i adolescentnu psihijatriju, Ume Univerzitet, [vedska, 2) Psihijatrijska klinika KCU Sarajevo Organizovanje edukacije Dje~ija psihijatrija (CAP) kao specijalnost ne postoji u BiH. U procesu odre|ivanja potreba CAP-a u BIH , SweBiH je imao intenzivne kontakte posebno sa profesorima: Slobodanom Logom, Ismetom Ceri}em i Verom Dane{. SweBiH je zatim kontaktirao odjeljenje CAP-a na Ume? Univerzitetu sa prof. Brunom Hgglf-om i psihologom Lilian Levin, da budu {vedski saradnici u CAP projektu. Mnoge diskusije su se vodile o tome kako bi SweBiH mogao doprinijeti najbolje u razvoju CAP-a. Predstavnici BiH su sugerisali da bi magistarski program u CAP bio od najve}e koristi. S obzirom da su u projektu u~estvovale dvije dr`ave bilo je mnogo pitanja koje je trebalo razrije{iti uklju~iv{i plan nastavnog programa, pedago{ke metode, na~ine ispitivanja, selekciju studenata i pitanja finansiranja. Zaklju~eno je da: SweBiH treba da d ekonomsku pomo} za postdiplomski studij CAP programa u BiH. Postdiplomski studij treba da ima jednu godinu iz osnova dje~ije i adolescentne psihijatrije-CAPP-a; te klini~ki, teoretski i metodolo{ki trening nakon ~ega dolazi jedna godina edukacije iz oblasti nau~no-istra`iva~kog rada na nivou magisterija te sa pripremom magistarskog rada tokom tre}e godine studija. S obzirom da su u ovu edukaciju bili uklju~eni i psiholozi pozvani su i dje~iji i adolescentni psiholozi iz [vedske. Odjeljenje za psihologiju na Univerzitetu u Sarajevu bilo je stoga pozvano da postane partner ovog magistarskog studija, koji se zavr{io kao magistarski edukacioni program za psihijatriju i psihologiju djece i adolescenata (CAPP). Partneri i organizacija programa Upravni odbor u BiH bio je u sastavljen od profesora: Ejuba Cehi}a (Psihologija), Vere Dane{ (Dje~ija psihijatrija) i Slobodana Loge (Psihijatrija). U [vedskom Upravnom odboru nalazili su se profesori Bruno Hgglf, Lars Jacobsson, Bengt Lagerkvist i psiholog Lilian Levin . Ume Univerzitet je omogu}io slijede}e bodovanje studija; 20 poena iz CAPP teorije i metoda i 20 poena iz CAPP nau~no istra`iva~kih metoda. Univerzitet u Sarajevu (odnosno Medicinski Fakultet i Filozofski Fakultet Odsjek psihologije) su omogu}ili39

izradu magistarskog rada. Me|utim, odbrane magistarskih radova su se mogle obaviti jedino na Univerzitetu u Sarajevu, a u skladu sa va`e}im standardima u BiH. Ispitni odbor univerziteta u Sarajevu je bio sastavljen u~e{}em sljede}ih profesora: Slobodana Loge (Psihijatrija), Ejuba Cehi}a (Psihologija), Nedeljke Gajanovi} (Psihologija) i Vere Dane{ (Dje~ija psihijatrija). Dr Emina Musi} je postala koordinator odgovoran za kontakte sa studentima i organizaciju seminara uz pomo} lokalne SweBiH kancelarije, Dr Nermane Mehi} i Dubravka Vani~eka. Prevodioci su bili Dubravko Vani~ek i Dr Emina Musi}. Na Ume? Univerzitetu, Birgitta Bcklund je bila sekretar programa. Studenti su se sastajali svakog drugog mjeseca tokom tri dana. Prvi seminar se odr`ao u Dubrovniku, u decembru 2000 a svi ostali u Sarajevu izuzev jednog dodatnog seminara u Dubrovniku. Studenti su se tako|er sastali na studijskoj posjeti i kongresu AEP-a u [vedskoj. Ciljevi edukacije Osnovni cilj je bio oraganizacije postdiplomskog studija iz dje~ije i adolescentne psihijatrije i psihologije koji bi za rezultat imao vi{e magistara nauka u ovoj oblasti. Specifi~ni ciljevi su bili da se osavremeni klini~ko znanje i metode nau~no istra`iva~kog rada CAPP-a koji bi predstavljali bazu za izradu magistarskih teza, te da se podr`i razvoj CAPP-a u BiH. Drugi cilj je bio da se da doprinos procesu ponovnog ujedinjenja u BiH putem selekcije studenata, predava~a i mentora iz svih dijelova BiH. Proces selekcije studenata Upravni odbor je dao propozicije za izbor studenata. Psihijatri, pedijatri, i psiholozi bili su pozvani. Prioritet smo dali mladim ljudima koji se u svakodnevnom radu sre}u sa djecom i adolescentima. [tavi{e, cilj je bio da se okupe studenti koji predstavljaju sve etni~ke grupe i regione BiH. Na kraju, tako|er, znanje engleskog jezika bio je dio selektivnog procesa. Ogla{avanje magistarskog studija bilo je u svim glavnim novinskim magazinima u BiH i informacije o programu tako|er su bile objavljene u profesionalnim organizacijama. Od ukupno 50 prijavljenih studenata izabrano je najboljih 30 studenata uz pomo} profesionalno pripremljenog odabira kandidata. Dvanaestoro je do{lo iz Republike Srpske i 18 iz Federacije Bosna-Hercegovina. Bilo je 12 psihologa a 18 psihijatara, pedijatara ili ljekara op{te prakse a 25 njih od 30 - bile su `ene. Pregled dizajna edukacionih i pedago{kih metoda Prva godina obuhvatala je klini~ke aspekte CAPP-a, druga godina metode nau~no istra`iva~kog rada a zatim su studenti nastavili da pi{u magistarski rad tokom tre}e godine.40

Odgovorni predava~i bili su Bruno Hglf i Lilian Levin. Oni su oboje u~estvovali na svim seminarima tokom prve godine. Tokom druge godine, Bruno Hglf je u~estvovao na svakom seminaru zajedno sa dodatnim {vedskim CAPP ekspertima i predava~ima iz BiH. Kombinacija predavanja, grupni rad i grupne diskusije, bili su praktikovani tokom seminara. Tokom prve klini~ke godine, studenti su bili svrstani u pod-grupe a koje su se sastajale izme|u seminara i koje su morale prezentirati i diskutovati klini~ke slu~ajeve. Na kraju prve godine, studenti su morali polo`iti ispit koji se sastojao iz diskusije o klini~kim slu~ajevima i pismenog djela. Tokom druge godine nastavilo se sa predavanjima i grupnim diskusijama i studenti su prezentirali svoje preliminarne planove za svoje magistarske teze na seminarima. Druga godina je bila zavr{ena putem pismenog ispita. Tokom programa svi studenti koji nisu radili na dje~ijoj i adolescentnoj psihijatriji, morali su provesti jednu nedjelju na odjelu dje~ije i adolescentne psihijatrije Psihijatrijske klinike u Sarajevu. Ljekari i psiholozi su u osnovi imali iste nastavne planove izuzev psiholo{kih test metoda (psiholozi) i psihofarmakolo{kog medicinskog tretmana (ljekari). Glavna literatura tokom Programa bila je Rutter et al, 1985 (1) i Greenberg et al, 2001 (2). Razli~iti nau~no-istra`iva~ki ~lanci bili su tako|er obezbje|eni za studente i svi predava~i su distribuirali u pisanoj formi predavanja i odgovaraju}u pisanu dokumentaciju. Osnovna klini~ka edukacija u CAPP Prva godina 2000/2001 uklju~ivala je {est seminara obuke u vezi teorije, metodologije i klini~kih znanja/umije}a. Ova godina je tako|er obuhvatala period klini~kog obu~avanja na CAP klinici u Sarajevu. Svi studenti su pro{li na ispitu posle prve godine (dva studenta nakon ponovnog ispitivanja) i dobili su 20 poena i diplomu od strane Ume Univerziteta. Sljede}e teme su bile pokrivene tokom prve godine: Istorijat CAP i koncepti CAP Zadaci CAPP, organizacija i radne metode Dijagnostika i epidemiologija u CAP Razvojna psihologija Porodi~na psihologija Poreme}aji eliminacije41

Prijateljski bolni~ki metodi za djecu Psiholo{ki test metodi u CAP (psiholozi) Psihofarmakologija u CAP (ljekari) Zloupotreba i zanemarivanje djece Porodi~na psihoterapija u CAPP Psihoterapija djece i adolescenata u CAPP Kognitivno bihejvioralna terapija Problemi vezivanja Anksioznost Afektivni poreme}aji Psihosomatski poreme}aji Razvojni i psihoti~ni poreme}aji Problemi pona{anja, forenzi~ki CAP

Metodi nau~no istra`iva~kog rada Druga godina 2002 obuhvatala je {est seminara i vrijeme za ~itanje obimne literature izme|u vikend seminara. Razli~ite teme su bile: Kvantitativni metodi istra`ivanja Epidemiolo{ki metodi Unos podataka i analiza u Epi Info programu Teorija i praksa pisanja nau~nog ~lanka Kvalitativni metodi nau~nog rada Kori{tenje samoizve{tajnog upitnog formulara u CAPP istra`ivanju

Dvadeset osam od trideset studenata pro{lo je na sveobuhvatnom pismenom ispitu na prvom poku{aju ( dva studenta su polo`ila nakon jednog ponovnog ispitivanja) i dobili su drugih 20 kreditnih poena i diplomu od Ume Univerziteta. Druga godina se zavr{ila u Sarajevu, decembra 2002 putem dvodnevnog seminara. U prisustvu lokalnih profesora i mentora, studenti su prezentirali teme svojih magistarskih teza u cilju da im iste budu odobrene. Lista svih studenata kao i odobrenih naslova magistarskih teza pored imena mentora i ispitiva~a, prezentirana je u aneksu 4. U~estvovanje na AEP kongresu i studijska posjeta [vedskoj Tokom druge godine, 2002, svi studenti su bili u studijskoj [vedskoj a koja je uklju~ivala posjetu razli~itim uslu`nim djelatnostima za djecu i adolescente u Umei kao i u~estvovanje na AEP Kongresu (Evropske Asocijacije Psihijatara) u [tokholmu. Od 28 aprila do 3 maja studenti i dva predava~a BiH (profesori Ejub Cehi} i Vera Dane{) posjetili su Ume i prisustvovali seminaru o neuro-psihijatrijskim poreme}ajima i bili42

u studijskim posjeti na dje~ijoj psihijatriji, odjeljenju psihologije, pedijatriji i de~ijoj rehabilitaciji kao i socijalnim uslugama. Nakon posjete Ume centru, svi u~esnici su se pridru`ili AEP Kongresu u [tokholmu od 3 maja do 9 maja. Pored u~estvovanja na plenarnim sjednicama i seminarima, studenti CAPP Programa su u~estvovali u razli~itim CME kursevima (Kontinuirane Medicinske Edukacije). Posjete svim studentima i upoznavanje njihovih radnih uslova Tokom postdiplomskog studija, Bruno Hgglf i Lilian Levin su posjetili sve studente na njihovim radnim mjestima u cjeloj BiH da bi upoznali razli~ite radne uslove studenata postdiplomskog studija. Pisanje magistarskog rada i supervizija Svih 30 studenata je nastavilo tre}i stepen programa tj. pisanje magistarske teze. Ovo }e uglavnom biti izvr{eno tokom 2003/2004. Odbor ispitiva~a je odobrio magistarske planove i svaki student je dobio mentora za pomo} u pisanju magistarskog rada. Zna~aj programa Trideset mladih postdiplomskih stru~njaka u BiH sada je dobro obu~eno u pogledu psihijatrije i psihologije djece i adolescenata. Ve}ina studenata }e braniti svoje magistarske teze. Nekoliko studenata bi moglo nastaviti dalje za doktorske ispite. Ovo }e osna`iti razvoj CAPP-a u regionu. Pored ovoga, studenti su upoznali jedni druge i sprijateljili su se preko biv{ih granica. Neformalna grupacija profesionalaca zainteresovanih za psihijatriju i psihologiju djece i adolescenata je kreirana. Kooperacija izme|u Ume Univerziteta i Univerziteta u Sarajevu je uspostavljena i tim iz Ume centra je dobio iskustvo u vo|enju zdru`enog kursa za doktore i psihologe. Reference: 1. Rutter M, Tailor R & Hersov D: Psihijatrija dece i adolescenata, Savremeni pristupi. Third ed. Blackwell Scientific Publications, 1985. 2. Greenberg R S, Daniels S R, Flanders W D, Eley J W, Boring III J R, Medicinsla epidemiologija, McGraw-Hill Companies, Inc.

43

Uspostavljanje [kole za socijalni rad@eljko Mirjani}1, Olivera Grbi}2,1

Filozofski Fakultet Univerziteta u Banja Luci, Odsjek za socijalni rad, 2 Lokalni SweBiH Koordinator

Uvod Uspostavljanje {kole za socijalni rad je razmatrano sa razli~itih stanovi{ta, kao {to su: Profesionalni motivi za stvaranje {kole za socijalni rad, Regionalna saradnja u obrazovanju za socijalni rad, Evropski i regionalni pristup i Razvoj obrazovanja u socijalnom radu.

Svi ovi aspekti su razra|eni unutar ovog ~lanka, uz dopunu nekih komentara koji se ti~u me|unarodne literature. Profesionalni motivi za stvaranje {kole [kola za socijalni rad u Banjaluci je otvorena 2000.god, na inicijativu Udru`enja socijalnih radnika. Sa osnovnim razlogom da se podmire potrebe za savremenim, dobro obrazovanim socijalnim radnicima u RS. Postojala je potreba za takvim profesionalcima koji }e voditi razvoj socijalnog sektora prema standardima socijalnog rada u evropskim zemljama. Ove potrebe su bile ve}e nego u drugim dru{tvima u tranziciji. Istovremeno, prekid obrazovanja za socijalni rad, od po~etka devedesetih, je ugrozio funkcionisanje socijalnih institucija i ustanova u kojima se obavlja socijalni rad. Isto tako stvaranje NVO-a i drugih organizacija od kojih se o~ekivalo da budu aktivni u podru~ju socijalnog sektora bilo je u riziku. Kona~no, nije postojala institucija koja bi se bavila istra`ivanjem u podru~ju socijalnog rada, socijalnim pojavama i problemima, te nosila se sa nau~nim progresom socijalnog rada i razvojem sistema socijalne sigurnosti. Reforma socijalnog rada u Republici Srpskoj objektivno je zahtijevala postojanje i funkcionisanje [kole za socijalni rad, gdje evropski univerziteti stvaraju model za moderni nastavni plan i program i istra`iva~ki rad. Otvaranje [kole za socijalni rad na Univerzitetu u Banjaluci bila je upravo polazna osnova u razvoju takve {kole koja bi sadr`ala gore navedene standarde. Ovaj smjeli poduhvat u~inio je mogu}im SweBiH uz obrazovnu i nau~nu pomo} Univerziteta u [tokholmu. Zahvaljuju}i ovakvoj internacionalnoj saradnji, prva generacija studenata ima privilegiju da bude prva generacija na dugom putu integracije u evropsku obrazovnu zajednicu.45

Regionalna saradnja u obrazovanju za socijalni rad Regionalna grupa za unapre|enje obrazovanja za socijalni rad formirana je 2000. godine. Njeni glavni ciljevi bili su saradnja i koordinacija me|u studijama za socijalni rad. Clanovi Regionalne grupe su predstavnici studija za socijalni rad sa Univerziteta iz Sarajeva, Ljubljane, Zagreba, Beograda, Skopja i Banjaluke. Za svoje aktivnosti Regionalna grupa je dobila profesionalnu podr{ku od strane nastavnika socijalnog rada iz [vedske, dok je finansijsku podr{ku pru`io SweBiH i {vedska SIDA. Prvi sastanak Regionalne grupe odr`an je u Banjaluci (Bosna i Hercegovina), u septembru 2000.god. i glavna tema bila je Razvoj nastavnog plana i programa studija za socijalni rad u Banjoj Luci. Predlo`eni nastavni plani i program je prihva}en. Poseban zna~aj u inoviranju nastavnog plana i programa imalo je uvo|enje ud`benika afirmisanih autora, koje koriste studenti socijalnog rada u nekim zemljama EU i koji su postali obavezna literatura i na ovom studiju. Ovi u`benici su: Savremene teorije socijalnog rada, Malcolm Payne sa Univerziteta u Man~esteru i Intervju sa B, Sven Hessle sa Univerziteta u [tokholmu. Knjige su objavljene od strane Univerziteta u Banjaluci i promovisane uz prisustvo autora i uz aktivno u~e{}e ~lanova Regionalne grupe. Poslije promocija su odr`ani okrugli stolovi, uz u~e{}e cijenjenih autora, ~lanova Regionalne grupe, drugih nastavnika i studenata sa studija socijalnog rada u regionu. Evropski i regionalni pristup Realizacija novog nastavnog plana i programa podrazumijeva neposrednu i kontinuiranu saradnju sa ostalim univerzitetima. U nastavu su pored nastavnika iz Banjaluke, uklju~eni i kao odgovorni nastavnici i kao nastavnici po pozivu za odre|ene specifi~ne teme, nastavnici iz [vedske i Njema~ke. Oni u~estvuju u onim dijelovima nastavnog plana i programa koji se odnosi na teoriju i metode socijalnog rada i unutar specijalizovanih podru~ja primjene socijalnog rada. Studije socijalnog rada sadr`e nau~ne informacije i saznanja o socijalnoj politici, o sistemima socijalne sigurnosti, socijalnoj i dje~ijoj za{titi i drugim institucijonalnim sistemima gdje socijalni rad predstavlja va`an dio u izvr{enju razli~itih zadataka. Socijalni rad je prema tome multidisciplinarni predmet. Dijelove obrazovnog i nau~nog procesa izvode nastavnici iz relevantnih nastavnih predmeta i nau~nih disciplina. Prva generacija diplomiranih socijalnih radnika }e stupiti u profesionalni `ivot 2004.god, sa znanjem koje su dobili od profesora sa vi{e univerziteta. Od samog po~etka, predavanja u Banjojluci predstavljaju sredi{te regionalne saradnje preko kojeg se afirmi{e pokretljivost nastavnika. [to predstavlja pripremu za tranziciju univ