ZEHİRLENMELERDE GENEL YAKLAŞIM

Dr. Mustafa Burak SAYHANTrakya Üniversitesi Acil Tıp AD

Edirne

Sunu Planı

• Tanım ve epidemiyoloji

• Öykü ve fizik muayene

• Toksidromlar

• Laboratuvar

• Dekontaminasyon yöntemleri

• Ayırıcı Tanı ve Klinik Yaklaşım

Tanım ve Epidemiyoloji

• “Zehirlenme”, yaşayan bir organizmanın canlılık fonksiyonlarını etkileyen bir kimyasala maruz kalmasıdır’

• “Bir maddenin zehir olup olmamasını belirleyen şey dozdur” Paraselsus

• Toksin; gaz, buhar, toz ya da sıvı olabilir, parenteral, cilt yoluyla, yutarak ya da inhale edilerek maruz kalınabilir.

Öykü• Yakınları, tanıklar, ilk müdahale eden sağlık

ekibinden yararlı bilgiler alınabilir.

• Olay yeri ( tablet, kutu, şişe,izmarit, iğne, vs…)

• Tıbbi özgeçmiş

• Kullandığı ilaçlar

Hikaye çoğu zaman yol gösterici değil

Elde ne var ?, İpuçları neler?

Ayırıcı Tanı ve Klinik Yaklaşım

• Öykü ve fizik muayene bulguları ile birlikte bir karar verilecek.

– Toksik alım

– Nontoksik alım

• Toksidromlar (toksikolojik sendrom) bu konuda yardımcı olacaktır.

Toksidromlar

(toksikolojik sendrom)

Toksidromlar

• Vücuda alınan ksenobiyotiklerin neden olduğu sendromlardır.

• Başka bir deyişle zehirlenme olguların da uygun tanıya gidilebilmesi için yol gösteren klinik bulgulardır.

• Ancak toksidromlar her zaman tanı için yeterli olmayabilir.

Toksidromlar

• Zehirlenmelerde semptomlar ve klinik bulgular her hastada farklılık gösterebilir ve bir hastalığı taklit edebilir.

• Bu gibi durumlar da ayırıcı tanıyı geniş bir yelpazede düşünmek önemlidir.

Fizik Muayene

Fizik muayene

• Hastayı tamamen soy, kokuya dikkat, ceplerine üstüne bak

• Hastanın genel görünümü önemli

– Ajite, konfüze, değişmiş mental durum

– Cilt rengi, kızarık, siyanotik, terli, kuru, sıcak‐soğuk

– Orofarenks kuru veya hipersalivasyon

– Girişim yeri, yara, ülser, ekimoz

– Travma bulgusu var mı?

Fizik muayene

• Solunum paterni, derinliği, sayısı,oskültasyonu

• Kalp oskültasyonu, ritm analizi

• Barsak sesleri, batında gerginlik, hassasiyet, rijidite, mesane doluluğu

• Hasta elverişli ise tam nörolojik muayene

Ekstremite kas tonusu, tremor, fasikülasyon

Gözler pupil çapı, nistagmus, bakış anomalisi, lakrimasyon

GKS• Psikiyatrik değerlendirme !!!

Fizik muayene

• Hipotermi (COOS)

Carbon Monoxide

Opiates

Oral Hypoglycemics, insulin

Sedative Hypnotics

Fizik muayene

• Hipertermi (NASA)

Neuroleptic Malignant Syndrome

Antihistamines

Salicylates, sympathomimetics

Anticholinergics, Antidepressants

Fizik muayene

• Bradikardi (PACED)

Propanolol (B Blockers), poppies (opiates)

Anticholinesterase drugs

Calcium channel blockers

Ethanol

Digoxin

Fizik muayene

• Taşikardi (FAST)

Free base (cocaine)

Anticholinergics, antihistamines, amphetamines

Sympathomimetics, solvents

Theophylline, TCA

Fizik muayene

• Hipotansiyon (CRASH)

Calcium channel blockers

Reserpine, other antihypertensives

Antidepressants, aminophylline

Sedative‐hypnotics

Heroin, other opiates

Fizik muayene

• Hipertansiyon (CT SCAN)

Cocaine

Thyroid supplements

Sympathomimetics

Caffeine

Anticholinergics, amphetamines

Nicotine

Fizik muayene

• Hyperventilation (PANT)

Paraquat

ASA

Non cardiogenic pulmonary edema

Toxin‐induced metabolic acidosis

Fizik muayene

• Miyosis ( COPS)

Cholinergics, clonidine

Opiates, organophosphates

Phenothiazines

Sedative‐hypnotics

Fizik muayene

• Midriyazis (AAAS)

Antihistamines

Antidepressants

Anticholinergics

Sympathomimetics

Laboratuvar

• Serum elektrolitleri• Kan gazı• Glukoz• Serum ozmolalitesi• Toksikolojik tarama• İlaç ve enzim düzeyleri• Tam kan• BFT, KCFT• EKG

LaboratuvarAnion Gap Na⁺‐ (Cl⁻ + HCO3⁻) = 12 +/‐ 2

Artmış Anion Gap Asidoz ( MESULİD)

– M:methanol,metoformin

– E: ethylene glycol

– S: salicylates

– U: uremia

– L: lactic acidosis

– I: iron, INH

– D: DKA

Düşük Anion Gap Asidoz : Lityum, Bromide

Kardiyak Etkilenim-EKG

• Uzamış QT

– Siklik antidepresanlar

– Fenotiazinler

– Lityum

– Difenhidramin

• Geniş QRS

– Siklik antidepresanlar

– Kinin, kinidin

– Bazı beta blokerler

– Kokain

– Karbamazapin

– Antihistaminikler

– Fenotiazin

Acil yaklaşım ve Acil Kliniğinde yapılması gerekenler

Semptomatik ve Destek Tedavi

ABC

• Airway- hava yolu, koruyucu refleksler

• Breathing- solunum

• Circulation- damar yolu, kalp ritmi ve kan basıncı

• Disability- mental durum değişikliği?

• Exposure- toksidromları değerlendir

Airway with cervical spine control

– LOC (level/loss of consciousness)

evidence of trauma

Breathing

– Oxygen, ventilation if respiratory suppression

Circulation– IVs, fluid resuscitation

– Cardiac monitor

Toksikoloji ABC• A‐Antidotes and alter absorption

• B‐Basics; ABC’s

• C‐Change metabolism (NAC, ethanol)

• D‐Distribute differently (calcium gluconate, O2)

• E‐Elimination (diuresis, dialysis, hemoperfusion)

DekontaminasyonYöntemleri

Dekontaminasyon Yöntemleri

• Kaba dekontaminasyon• Gözlerin dekontaminasyonu• Gastrointestinal dekontaminasyon

– Kusturma

– Gastrik Lavaj

– Aktif Kömür

– Katartikler ve tüm barsak yıkama

• Eliminasyon arttırıcı dekontaminasyon– Alkanizasyon

– Hemodializ-Hemoperfüzyon

Dekontaminasyon Yöntemleri

• Kaba dekontaminasyon

– Hasta tamamen soyulur ve çok

miktarda su ile yıkanır.

– Personel kendisi korunmalıdır.

– Yumuşak fırça kullanılmalı cilt

bütünlüğü bozulmamalıdır.

– Üzerinden çıkan tüm malzemeler

alıkoyulmalıdır

• Gözlerin dekontaminasyonu

– Çok bol miktarda fizyolojik su

ile yıkanmalıdır.

– Topikal analjezi yıkama

öncesinde kullanılmalıdır.

– Yıkama göz pH’sı normale

gelinceye kadar devam

etmelidir.

Gastrointestinal dekontaminasyonKusturma başlangıç tedavisidir.

• Mental durum değişikliği olanlar

• Kostik alımlar

• Önceden kusma öyküsü olanlar

• Toksinin potansiyel pulmoner ve gastrointestinal etkiler taşıdığı durumlar

• Alımın üzerinden pilor geçiş süresinden fazla zaman geçtiğinde

KONRENDİKEDİR

Gastrik Lavaj

• Yanlızca HAYATI TEHDİT EDEN ALIMLARDA İLK 60

DAKİKA içinde önerilir.

• Ancak bu süre mide boşalmasının geciktiği

zehirlenmelerde (aspirin ve trisiklik antidepresantlarda)

12 saate kadar uzatılabilir.

• Gastrik lavajın sonuçları düzelttiğine dair veri yoktur.

• Komplikasyonlarını bildiren raporlar vardır.

Gastrik Lavaj

Hasta sol yana yatar pozisyonda

• Yetişkinlerde 36-44 F

• Çocuklarda 22-24 F tüp ile yapılır.

Oda ısısında sıvı ile içerik tamamen temiz gelene dek lavaj uygulanır.

Mide lavajı için kullanılan sıvı çeşme suyu veya serum fizyolojik olabilir.

Sıvı soğuk olmamalıdır.

Bradikardi yapan maddelerde (organofosfat,dijital, kalsiyum antagonistleri gibi) soğuk su ile lavaj vagal uyarıyla ani kalp durması yapabilir.

Sıvı en az 10-12 kez alınıp verilir.

Gastrik Lavaj

Gastrik Lavaj

• Toksik olmayan alımlarda

• Tablet ya da kapsüller lavaj tüpü çapından büyük olduğunda

• Kostik alımlarda

• Hastanın hava yolu güvenliği sağlanmadığında

• GİS zararından daha çok akciğer hasarı yapan madde alımında

KONTRENDİKEDİR

Aktif Kömür

• GI sistemde dekontaminasyon için en uygun ajandır .

• İnce, siyah ve kokusuz bir toz sıvı karışımı şeklindedir.

• İçeriğindeki serbest karbon atomlarına moleküllerin bağlanmasını sağlayıp, onları absorbe edilemez hale getirir.

• Eliminasyonu arttırır.

• Barsak lümeninde serbest madde miktarını azaltarak ‘GI dializ’ yapar.

• Safradaki maddeye bağlanıp maddenin enterohepatik dolaşımını kesintiye uğratır.

Aktif Kömür

• Kullanılması gereken doz 1 gr/kg dır.

• Bir sıvının, meyva suyunun içinde PO ya da NG aracılığı ile verilebilir

• İlk doza gastrointestinal geçişi hızlandırmak için katartik eklenebilir.

Aktif kömürün faydasız olduğu izole durumlar

• Caustics• Hydrocarbons

Charcoal doesn’t bind CHARCOAL• Iron• Alcohols• Lithium• Heavy metals

Multi-doz aktif kömür (barsak diyalizi)

• Yavaş salınımlı ilaçlar

• Barsak hareketini yavaşlatan ilaçlar

• Enterohepatik siklüse giren ilaçlarda etkilidir.

Teofilin

Karbamazepin

Fenobarbital

Kinin

Dapson

Fenitoin

Digoksin

Salisilat

Kinin

Multi-doz aktif kömür (barsak diyalizi)

İlk doz 1mg/kg

Sonraki dozlar 0,25 mg/kg 4 saatte bir tekrar

Entübe hastalarda azalmış barsak aktvitesi nedeniyle oluşabilecek gastrik distansiyonu engellemek için sonraki dozdan evvel aspirasyon gerekir.

Tüm Barsak Yıkama

• Polietilen glikol bu amaçla kullanılır.• Sıvı ve eletrolit kaybına neden olmadan tüm

barsağı yıkar.

Erişkinde 2 L/saat

Çocuklarda50-250ml/kg/saat

Kontrendikasyonları

• Diaresi olanlar • Diare yapıcı maddeler alanlarda• İntestinal obstrüksiyonu olanlarda • Barsak Sesleri alınamayanlarda

Eliminasyon arttırıcı Dekontaminasyon

• Alkalinizasyon ve Forse diürez

• Hemodializ

• Hemoperfuzyon/hemofiltrasyon

Alkalinizasyon

• Hastalarda alkaloz, hipernatremi ve hipopotasemi yakından izlenmelidir.

Sodyum bikarbonat IV (0.5-2 mEq/kg/saat IV)

Hedefler Serum alkalinizasyonu - pH 7.45-7.5 İdrar alkalinizasyonu - pH 7-8

Eliminasyon Arttırıcı Dekontaminasyon

Eliminasyon Arttırıcı Dekontaminasyon

Alkalinizasyon

• Nonkardiyojenik pulmoner ödem varlığında idrar

alkalinizasyonu yapmayın.

Eliminasyon Arttırıcı Dekontaminasyon

Forse diürez

İdrar miktarı 3-6 ml/kg/saate çıkarılır.

Bunu sağlamak için sıvı yüklenmesi (idame sıvının 1.5-2 katı yani 3000 ml/m2/gün) ve diüretikler kullanılır.

Eliminasyon Arttırıcı Dekontaminasyon

Hemodializ• Küçük molekül ağırlığı < 500 dalton

• Suda çözünen

• Proteine bağlanmayan

• Dağılım volümü düşük ilaçlar– Methanol

– Etilen Glikol

– Aspirin

– Teofilin

– Lityum

– Valproik Asit

Eliminasyon Arttırıcı Dekontaminasyon

HemodializKontrendikasyonları Kesin KE nadirdir.

Rölatif Kontrendikasyonlar• Hemodinamik anstabil hastalar• Çok küçük çocuklar• Vasküler yol açılamadığında• Kanama diyatezi

Eliminasyon Arttırıcı Dekontaminasyon

Hemoperfüzyon• Hemodiyaliz aletine aktif kömür filtresi takılarak uygulanır.

• Proteine bağlanma ve yüksek molekül ağırlık dezavantajını ortadan kaldırır.

• Teofilin ve karbamazepin aşırı alımlarında sık kullanılır.

Sabrınız için teşekkürler…