LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

LSMU PULMONOLOGIJOS IR IMUNOLOGIJOS KLINIKA

GABRIELĖ ŠEPUTYTĖ

VYRŲ IR MOTERŲ, SERGANČIŲ OBSTRUKCINE MIEGO

APNĖJA , KLINIKINIŲ IR POLISOMNOGRAFINIŲ DUOMENŲ

ANALIZĖ

BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS

MOKSLINIS VADOVAS: Dr. GUODA PILKAUSKAITĖ

KAUNAS, 2016

2

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

TVIRTINU:

Medicinos fakulteto dekanas prof. Algimantas Tamelis

VYRŲ IR MOTERŲ, SERGANČIŲ OBSTRUKCINE MIEGO

APNĖJA , KLINIKINIŲ IR POLISOMNOGRAFINIŲ DUOMENŲ

ANALIZĖ

BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS

Darbo vadovas:

Dr. Guoda Pilkauskaitė

Recenzentai :

Dr. Deimantė Hoppenot

Prof. Skaidrius Miliauskas

Darbą atliko :

Gabrielė Šeputytė

3

TURINYS

1.SANTRAUKA .......................................................................................................................................4

2. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS .................................6

3. SANTRUMPOS ....................................................................................................................................7

4. SĄVOKOS ............................................................................................................................................8

5. ĮVADAS ..............................................................................................................................................10

6. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI.................................................................................11

7. LITERATŪROS APŢVALGA ...........................................................................................................12

7.1 Obstrukcinės miego apnėjos samprata, etiologija ir epidemiologija ............................................ 12

7.2 Obstrukcinės miego apnėjos diagnostika ..................................................................................... 12

7.3 Obstukcinė miego apnėja ir rizikos veiksniai ............................................................................... 13

7.3.1. Obstrukcinė miego apnėja ir nutukimas ................................................................................... 14

7.3.2. Obstrukcinė miego apnėja ir amţius ....................................................................................... 14

7.3.3. Obstrukcinė miego apnėja ir lytis ............................................................................................. 15

7.3.4. Obstrukcinė miego apnėja ir gretutinės ligos ........................................................................... 15

8. TYRIMO METODIKA .......................................................................................................................17

9. REZULTATAI ....................................................................................................................................20

10. REZULTATŲ APTARIMAS ...........................................................................................................25

11. IŠVADOS .........................................................................................................................................28

12. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS................................................................................................29

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS ............................................................................................................30

4

1. SANTRAUKA

VI kurso studentė Gabrielė Šeputytė

VYRŲ IR MOTERŲ, SERGANČIŲ OBSTRUKCINE MIEGO APNĖJA, KLINIKINIŲ IR

POLISOMNOGRAFINIŲ DUOMENŲ ANALIZĖ.

Darbo tikslas − įvertinti vyrų ir moterų, sergančių obstrukcine miego apnėja (OMA), klinikinių ir

polisomnografinių duomenų ypatumus. Darbo uţdaviniai − įvertinti vyrų ir moterų, sergančių OMA,

antropometrinių duomenų skirtumus ir palyginti su kontroline grupe, įvertinti vyrų ir moterų, sergančių

OMA, polisomnografinio tyrimo duomenis, mieguistumą pagal Epworth mieguistumo skalės (EMS)

rezultatus ir gretutinių ligų daţnį, taip pat nustatyti galimas tarpusavio sąsajas tarp antropometrinių ir

OMA sunkumo rodiklių vyrų ir moterų grupėse. Tyrimo metodika. Tyrime retroperspektyviai

nagrinėti pacientų duomenys. Buvo atrinkta 461 pacientas, iš jų 403 sergantys OMA, o 58 sveiki

pacientai priskirti kontrolinei grupei. Vertintas tiriamųjų amţius, lytis, antropometriniai duomenys,

kūno masės indeksas, juosmens ir kaklo apimtys, mieguistumas pagal EMS rezultatus, gretutinės ligos,

polisomnografijos tyrimo metu nustatyti rodikliai. Statistinė duomenų analizė atlikta, panaudojant

„SPSS 22.0” kompiuterinę programą. Tyrimo Rezultatai. Amţiaus vidurkis buvo didesnis

sergančiųjų OMA grupėje. Antropometriniai rodikliai (KMI, kaklo apimtis, liemens apimtis) buvo

didesni sergančių OMA grupėje lyginant su kontroline grupe. Polisomnografijos rodikliai (miego

efektyvumas, lėtojo miego laikas, vidutinis SpO2, ţemiausias SpO2) buvo didesni kontrolinėje grupėje,

o prabudimų, apnėjų ir hipopnėjų indeksas (AHI), deguonies desaturacijos indeksai didesni OMA

sergančiųjų grupėje. EMS rezultatai reikšmingai nesiskyrė tarp OMA sergančiųjų ir kontrolinės grupės

pacientų. Kaklo ir juosmens apimtis buvo didesnė vyrų grupėje. AHI, deguonies desaturacijos indeksai

buvo didesni, o paradoksinis miegas ilgesnis vyrų grupėje, lėtojo miego laikas ilgesnis moterų grupėje.

OMA sergančių vyrų grupėje nustatyti vidutinio stiprumo ryšiai tarp AHI ir KMI, kaklo ir liemens

apimčių. OMA sergančių moterų grupėje nustatyi silpni ryšiai tarp AHI ir KMI, kaklo ir liemens

apimčių. Išvados ir rekomendacijos. Antropometriniai rodikliai yra svarbūs OMA diagnostikoje, taip

pat yra reikšmingų skirtumų vyrų ir moterų grupėje, todėl kasdieninėje klinikinėje praktikoje reikėtų

visuomet atsiţvelgti į pacientų antropometrinius duomenis, tiek vyrų, tiek moterų grupėje, kadangi jie

reikšmingai susiję su OMA pasireiškimu.

5

ABSTRACT

Gabrielė Šeputytė

A CLINICAL AND POLYSOMNOGRAPHIC DATA ANALYSIS OF MALE AND FEMALE WITH

OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA.

Objective. This study aimed to investigate gender differences of clinical and polysomnographic

profiles of patients with obstructive sleep apnea and compared to control group.

Methods. The data related to polysomnographic, demographic, and anthropometric indexes of the 461

subjects were investigated examined. 403 patients with obstructive sleep anea , 58 accepted as control

group. Statistical analysis was performed using SPSS 22.0 computer program.

Results.The average age, anthropometric indicators (BMI, neck, waist circumference) of the OSA

group were statistically higher than the control group. Indicators polysomnography (sleep efficiency,

delayed sleep time, the average SpO2, the lowest SpO2) were higher in the control group, and indexes

of revivals, hypopnea apnea and oxygen desaturation were larger of patients with OSA. Epworth

Sleepiness Scale results were not different between groups. Male neck and waist circumference were

larger than compared to female. Total sleep time was shorter in male’s group, hypopnea apnea and

oxygen desaturation index were larger in group of male. Other polysomnography rates of male and

female did not differ. OSA of male set a moderate relationship between AHI and BMI, neck and waist

circumferences. OSA of female set the weak relationship between AHI and BMI, neck and waist

circumferences.

Conclusions and Recommendations. The anthropometric indicators are important for OSA diagnosis,

there are also significant differences between male and female. Daily practice should pay attention to

these anthropometric data, since they are significantly associated with the manifestation of OSA.

6

2. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO

LEIDIMAS

Padėka

Norėčiau padėkoti savo darbo vadovei dr. Guodai Pilkauskaitei, kuri sudomino

obstrukcinės miego apnėjos tema, jos aktualumu mūsų visuomenėje. Gydytoja visuomet patardavo

rašant šį darbą, jos dėka išmokau magistrinio darbo rašymo subtilybių, SPSS statistikos programos

pagrindų. Dėkoju jai uţ kantrybę, vertingas pastabas, suteiktas ţinias ir pasitikėjimą.

Interesų konfliktas

Rašant šį darbą interesų konflikto nekilo.

Etikos komiteto leidimas

Šiam darbui vykdyti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimas. Nr.

BEC−MF−268. Išdavimo data 2016−02−18.

7

3. SANTRUMPOS

AHI – apnėjų ir hipopnėjų indeksas

CPAP ventiliacija – angliškai, continuous positive airway pressure, lietuviškai − nuolatinio teigiamo

slėgio ventiliacija

EEG – elektroencefalograma

EKG – elektrokardiograma

EMG – elektromiograma

EMS – Epworth mieguistumo skalė

EOG – elektrookulograma

įv./val. – įvykiai per valandą

KMI – kūno masės indeksas

LOPL – lėtinė obstukcinė plaučių liga

m. – metai

min. – minutės

N – tiriamųjų skaičius

OMA – obstrukcinė miego apnėja

P − patikimumo reikšmė

PSG – polisomnografija

r – koreliacijos koeficientas

SpO2 – fiksuojamas kraujo įsotinimas deguonimi (saturacija)

8

4. SĄVOKOS

Apnėja − kvėpavimo nutrūkimas, kuris trunka maţiausiai 10 sekundţių.

Apnėjų ir hipopnėjų indeksas – jis parodo apnėjų ir hipopnėjų skaičių per vieną miego valandą.

Deguonies desaturacijos indeksas – ≥ 3% SpO2 sumaţėjimo epizodų skaičius per miego valandą.

Elektroencefalograma – registruoja galvos smegenų aktyvumą.

Elektrokardiograma – registruoja širdies ritmą ir širdies laidţiosios sistemos elektrinį aktyvumą.

Elektromiograma – registruoja raumenų elektrinį aktyvumą, tonusą.

Elektrookulograma – registruoja akių judesius.

Epworth mieguistumo skalė − standartizuotas klausimynas, kuris padeda įvertinti pacientų

mieguistumo lygį dienos metu ir įvertinti kaip tai įtakoja jų kasdieninę veiklą.

Hipopnėja – sumaţėjusi oro srauto srovės amplitudė ≥ 50% palyginus su bazine linija, lydima

mikroprabudimo (ţadinimo) ir/arba SpO2 sumaţėjimo ≥3 %.

Lėtasis miegas – dar vadinamas gilusis miegas, tai III ir IV miego stadijos (arba N3), kurio metu

stebimos delta bangos.

Libido – lytinis potraukis.

Miego efektyvumas – miego laiko (minutėmis) santykis su laiko lovoje trukme (minutėmis).

Obstrukcinė miego apnėja – tai objektyviai nustatyti kvėpavimo sutrikimai miegant (ne maţiau 5

įvykiai per miego valandą), kurie sąlygoja klinikinius poţymius (daţniausiai mieguistumą) dieną ir

nulemia darbingumo bei sveikatos pakitimus.

Paradoksinis miegas – dar vadinamas sapnų miego stadija, greitų akių judesių miegas (angl. Rapid eye

movements, REM).

Polisomnografija – daugelio gyvybinių funkcijų stebėjimas miego metu. OMA diagnostikoje šis

tyrimas laikomas „auksiniu“ standartu. Tyrimo metu registruojama: 1) Elektroencefalograma

(nustatomas būdravimas, miego stadijos, mikroprabudimai); 2) Elektrookulograma (akių judesiai,

padeda nustatyti miego stadijas, ypatingai paradoksinį miegą); 3) Elektromiograma (raumenų tonusui

įvertinti, registruojamas skmakro ir galūnių raumenų tomusas); 4) Elektrokardiograma (širdies

elektrinis aktyvumas, II derivacija, nustatomi širdies ritmo, laidumo sutrikimai); 5) Oro srovė per nosį

ir burną (apnėjoms ir hipopnėjoms nustatyti); 6) Krūtinės ir pilvo judesiai (obstrukcinės ir centrinės

9

miego apnėjos diferencinei diagnostikai); 7) Pulsoksimetrija (deguonies įsotinimo sumaţėjimui

nustatyti); 8) mikrofonas – skleidţiamiems garsams registruoti, (pvz. knarkimui); 9) Kūno padėtis –

parodo paciento poziciją tyrimo metu (su kūno padėtimi susijusiems kvėpavimo sutrikimams

diagnozuoti).

Prabudimų indeksas – atsibudimų ir mikroprabudimų (ţadinimų) skaičius per miego valandą.

Pulsoksimetrija – neinvazinis metodas, kurio metu matuojamas arterinio kraujo įsotinimas deguonimi.

10

5. ĮVADAS

Obstrukcinė miego apnėja (OMA) sėkmingai diagnozuojama ir gydoma jau apie 40 metų

[1]. Dar 1993 m. populiacijos tyrimai parodė, kad šia liga serga 4% vyrų ir 2% moterų, o šiandien

kalbama apie dar didesnį šios ligos paplitimą. Paskutiniaisiais metais daugėja įrodymų apie OMA ţalą,

šios ligos įtaką kitų ligų, tokių kaip arterinė hipertenzija, II tipo CD, išsivystymui, socialinėms

problemoms, tokioms kaip autoįvykiai pasireiškimą. Todėl šiandien OMA jau nebegali būti

ignoruojama sveikatos sistemos.

Nepaisant daţno šios ligos pasireiškimo vis dar neretai OMA lieka nediagnozuota. Prieţastys yra

įvairios. Visų pirma, pacientai pagrindinius šios ligos simptomus, garsų knarkimą ir padidėjusį

mieguistumą dienos metu, vertina kaip normalius ir nesikreipia į medikus. Kita problema OMA

nustatyti iškyla, kai pacientai nors ir kreipiasi dėl savo negalavimų, tačiau pilnai jų neištyrus, jiems

nebūna nustatoma OMA diagnozė.

Polisomnografijos tyrimas yra auksinis standartas diagnozuojant šią ligą. Iki šios dienos jis yra sunkiai

prieinamas visuomenei, ypač neišsivysčiusiose šalyse, kadangi reikalauja didelių lėšų ir techninio

aptarnavimo. Būtent dėl šių prieţasčių yra reikalingas maţiau lėšų reikalaujantys ir paprastesni tyrimo

metodai. Ieškoma įvairių būdų, kuriais tiksliau galima būtų atrinkti pacientus tyrimams [2].

Nutukimas yra pagrindinis rizikos veiksnys knarkinimui bei OMA. Yra ţinoma, kad net 70%

sergančiųjų OMA turi viršsvorį, todėl įtariant šia ligą svarbu atsiţvelgti į nutukimo indeksus [3]. Jeigu

pavyktų išsiaiškinti ribines šių indeksų reikšmes, būtų patogu atlikti pacientų atrankas ir greičiau įtarti

šią ligą. Nutukimui vertinti yra naudojami keli antropometriniai duomenys, tokie kaip kūno masės

indeksas (KMI), kaklo apimtis, juosmens apimtis, klubų apimtis. Keli straipsniai yra aprašę savo

tyrimuose nustatytas KMI, kaklo apimties, juosmens apimties ribines reikšmes, kurios reikšmingai

koreliavo su OMA sunkumu, tačiau klausimas išlieka atviras, nes dar nėra aišku, kokias reikšmes

galima būtų taikyti populiacijai [4,5]. Klinikinėje praktikoje vyrų sergamumas dvigubai didesnis nei

moterų, tačiau prieţastys iki šiol nėra aiškios, kodėl vyriškoji lytis serga daţniau. Pagrindiniai

paaiškinimai yra siejami su hormonų poveikiu, skirtingu riebalų išsidėstymu kūne, taip pat ryklės

anatominiais skirtumais [6].

Dėl visų minėtų prieţasčių yra svarbu nustatyti kurie antropometriniai duomenys yra glaudţiai susiję

su nutukimu, o kurie yra tiesiogiai susiję su OMA, įvertinti šių poţymių sąsajas su lytimi, amţiumi.

11

6. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŢDAVINIAI

Darbo tikslas:

Įvertinti vyrų ir moterų, sergančių obstrukcine miego apnėja, klinikinių ir polisomnografinių duomenų

ypatumus.

Darbo uţdaviniai:

1. Įvertinti vyrų ir moterų, sergančių obstrukcine miego apnėja, antropometrinių duomenų

skirtumus ir palyginti su kontroline grupe.

2. Įvertinti vyrų ir moterų, sergančių obstrukcine miego apnėja, polisomnografijos duomenų

skirtumus ir palyginti su kontroline grupe.

3. Įvertinti vyrų ir moterų, sergančių obstrukcine miego apnėja, mieguistumą pagal Epworth

mieguistumo skalės rezultatus ir gretutinių ligų daţnį.

4. Nustatyti galimas tarpusavio sąsajas tarp antropometrinių ir obstrukcinės miego apnėjos

sunkumo rodiklių vyrų ir moterų grupėse.

12

7. LITERATŪROS APŢVALGA

7.1. Obstrukcinės miego apnėjos samprata, etiologija ir epidemiologija

OMA – tai liga, kuri pasireiškia kvėpavimo sustojimais miego metu. Sergantiesiems

OMA dėl dalinio ar visiško nosiaryklės subliūškimo miegant atsiranda kvėpavimo pauzės, kurios

sukelia deguonies desaturaciją ir mikroprabudimus, o šie lemia simptomų, tokių kaip mieguistumas

dienos metu, pasireiškimą. Šios ligos simptomai neigiamai veikia gyvenimo kokybę, taip pat tyrimais

įrodyta, kad didina sergamumą kardiovaskulinėmis ir cerebrovaskulinėmis ligomis ir bendrą

mirtingumą [7].

Tai plačiai paplitusi liga, ypač tarp vidurinio amţiaus nutukusių vyrų, nors paskutiniaisiais metais

daugėja įrodymų, kad ja daţnai serga ir moterys bei liekni asmenys [8]. Vyriškoji lytis yra OMA

rizikos veiksnys, o moterims liga pasireiškia vyresniame amţiuje. Vyrai ir moterys šia liga serga

sąntykiu 2:1, tačiau iki šiol nėra aišku, kodėl vyrai serga daţniau OMA nei moterys [9].

7.2. Obstrukcinės miego apnėjos diagnostika

OMA yra susijusi su padidėjusia kardiovaskulinių ir cerebrovaskulinių ligų sergamumo ir

mirtingumo rizika, bet ją diagnozavus ir sėkmingai gydant galima gerinti šios ligos eigą [10,11]. Dėl

šių prieţasčių, pagrindinis uţdavinys yra laiku diagnozuoti ir gydyti šią ligą. Įtarti OMA padeda

simptomai atsirandantys dienos ir nakties metu. Dieną pacientus gali varginti padidėjęs mieguistumas,

galvos skausmas rytais, sutrikęs dėmesys, atmintis, depresija, dirglumas, nuotaikų kaita, rėmens

grauţimas, sumaţėjęs libido, aukštas arterinis kraujo spaudimas rytais. Naktį pasireiškia knarkimas,

artimųjų pastebimi kvėpavimo sustojimai, neramus miegas, daţni prabudimai, impotencija,

prakaitavimas, daţnas noras šlapintis,taip pat širdies ritmo sutrikimai [12]. Pagrindinis ir auksiniu

standartu laikomas tyrimas diagnozuoti OMA yra polisomnografija (PSG), tačiau dėl didelių tyrimo

išlaidų, daugelyje šalių sunkiai prieinamas [13]. PSG metu pacientas nakvoja ligoninės specialiai

įrengtoje palatoje, tyrimo metu yra registruojama encefalograma, elektrokardiograma, deguonies kiekis

kraujyje, akių judesiai, stebimi raumenų tonuso, oro srovės per nosį ir burną rodmenys, taip pat

registruojami paciento skleidţiami garsai. Visi tyrimo duomenys perkeliami į specialią kompiuterinę

programą, kuriuos vertina specialistas [14]. Remiantis Amerikos miego medicinos akademijos (angl.

American Academy of Sleep Medicine) ir Europos respiratologų draugijos (angl. European Respiratory

13

Society) 1999 metais paskelbtais OMA diagnostikos kriterijais yra patvirtinama arba paneigiama OMA

diagnozė [15]. Kriterijai:

A. Padidėjęs mieguistumas dieną, nepaaiškinamas kitomis prieţastimis.

B. Kitomis prieţastimis nepaaiškinami du arba daugiau iš šių poţymių:

• ţiopčiojimas miegant;

• prabudimų kartojimasis;

• po miego nesijaučiama pailsėjus;

• silpnumas dieną;

• sutrikęs gebėjimas sutelkti dėmesį.

C. Tiriant polisomnografijos metodu naktį, nustatoma maţiausiai penki OMA epizodai per

valandą, tai gali būti apnėjos, hipopnėjos arba kvėpavimo pastangų sukelti daugkartiniai

trumpi prabudimai.

OMA diagnozei patvirtinti reikalingas A arba bent du poţymiai iš B kriterijaus ir būtinai C

kriterijus. OMA sunkumas vertinamas pagal AHI. Jei AHI < 5 įvykiai per valandą (įv./val) vertinama,

kad duomenų uţ OMA nepakanka, reikia ieškoti kitos ligos. Kai AHI 5−15 įv./val. nustatoma lengva

OMA, AHI 15−30 įv./val. patvirtina vidutinio sunkumo OMA, o AHI >30 įv./val. patvirtina sunkios

OMA diagnozę.

7.3. Obstukcinė miego apnėja ir rizikos veiksniai

Epidemiologinės studijos parodė, kad vidutinio amţiaus grupėje OMA serga apie 2%

moterų ir 4% vyrų, tačiau šios ligos paplitimas didėja dėl dabartinės nutukimo epidemijos. Pagrindiniai

rizikos veiksniai sirgti OMA yra nutukimas, lytis, senėjimas ir gretutinės ligos [12]. Taip pat OMA

sergantiesiems nustatomos specifinės viršutinių kvėpavimo takų ypatybės, skeleto struktūros.

Tyrimuose kaukolės matavimais ir kompiuterinės tomogramos skenavimo būdu buvo nustatomos

OMA sergantiems būdingos veido ir kaukolės struktūros. OMA sergantiems reikšmingai aukštesnė yra

apatinė veido dalis, maţas apatinis ţandikaulis, o jošakos linkusios būti trumpesnės. Hooper autorius

teigia, kad nosies obstrukcija (iškrypusi nosies pertvara, nosies polipai) arba jos uţdegimas (ūminis ar

lėtinis rinitas) taip pat gali įtakoti OMA [16]. Šaltiniuose minimas ir kvėpavimo takų ilgis, kuo jis

ilgesni, tuo didesnė tikimybė jiems subliukšti ir OMA pasireikšti [17]. Taip pat antsvorio turintiems ir

OMA sergantimes pacientams yra būdinga didesnis lieţuvio šaknies ir gomurio atsilenkimo laipsnis

[18]. OMA turi daug rizikos veiksnių, tačiau iki šiol yra analizuojama, kurie veiksniai svarbiausi šiai

ligai pasireikšti.

14

7.3.1. Obstrukcinė miego apnėja ir nutukimas

Nutukimas yra vienas svarbiausių rizikos veiksnių sergant miego apnėja. Mokslinės

studijos parodė, kad yra glaudus ryšys tarp OMA ir nutukimo [19,20,21]. Įrodyta, kad antsvorį turinčių

pacientų paplitimas siekia 30%, o nutukusių pacientų net 50-98%. Nutukimui vertinti daţniausiai

naudojami kūno masės indekso (KMI), klubų apimties, juosmens apimties, kaklo apimties matmenys.

Viršsvoris sąlygoja padidėjusį minkštųjų audinių ir riebalų susikaupimą aplink viršutinius kvėpavimo

takus, tai lemia jų susiaurėjimą, raumenų silpnumą ir nosiaryklės subliūškimą miego metu. Dėl šios

prieţasties viršutinių kvėpavimo takų pokyčiai vertinami kaip sąlygoti nutukimo ir įtakojantys ligos

atsiradimą [19,20,22]. Publikacijose teigiama, kad vertinant nutukimą, audinių sankaupos ant kaklo ir

juosmens turi didţiausią reikšmę šiai ligai [20].Tyrimuose analizuojama kokį ryšį turi antropometriniai

duomenys OMA pasireiškime. Viename iš mokslinių tyrimų kaklo apimtis koreliavo labiau su AHI nei

su KMI ir kitais nutukimo indeksais [23]. Korėjos populiacijos tyrime, kuriame dalyvavo 383 vyrai

(316 sergantys OMA), buvo nustatytas reikšmingas ryšys (p< 0,001) tarp kaklo, juosmens, KMI ir

AHI, o juosmens apimtis ir KMI reikšmingai koreliavo su OMA [24]. Kitame tyrime buvo nagrinėti

abiems lytims būdingos antropometrinių duomenų charakteristikos. Vyrams ir moterims juosmens

apimtis buvo vienodai reikšminga ir koreliavo su OMA, o kaklo apimtis kaip reikšmingas rizikos

veiksnys buvo tik vyrų grupėje [25]. Tyrimuose nėra vieningos nuomonės, todėl vis dar išlieka

klausimų, kaip nutukimas susijęs su OMA [19].

7.3.2. Obstrukcinė miego apnėja ir amţius

Amerikiečių atliktas tyrimas parodė, kad ši liga paplitusi tarp vyresnio amţiaus ţmonių.

Nustatyta, kad 40-98 metų amţiaus grupėjė 25% vyrų ir 11% moterų AHI buvo >15 /val. [12]. Taip

pat paaiškėjo, kad OMA būdingi dienos simptomai gali maţiau pasireikšti vyresniame amţiuje.

Didėjant amţiui vyriškoji lytis ir KMI turėjo maţesnę įtaką OMA pasireiškime, o perţengus 65 metus

bendras paplitimas nekito. Tačiau lyginant pasiskirstymą pagal pirmą kartą diagnozuotą OMA,

daţniausiai ji pasireiškė 50 metų pacientams [26]. Bixler tyrime, kuriame dalyvavo 4,364 vyrai, buvo

nustatytas OMA daţnis skirtingose amţiaus grupėse. 20−44 metų amţiaus vyrų grupėje sergamumas

OMA buvo 7,9 %, 45−64 amţiaus – 18,8% ir 65−100 metų amţiaus vyrų grupėje sergamumas išaugo

iki 24,8 %, tai patvirtino, kad didėjant amţiui didėja ir sergamumas OMA [27]. Lietuvoje OMA

paplitimo tyrimų nebuvo atlikta. Apţvelgus Lietuvoje atliktus tyrimus sergančiųjų OMA amţius taip

pat svyruoja panašiose ribose, viename tyrime vyrų amţiaus vidurkis 52,89±11,89, kitame

57,3±9,14m., atitinkamai moterų, 49,51 ± 12,21m. [28, 29]. Tikėtina, kad kiekvienoje šalyje

15

sergančiųjų OMA amţius gali svyruoti, priklausomai nuo pragyvenimo lygio, ekonomikos, taip pat

nuo sveikatos sistemos kokybės.

7.3.3. Obstrukcinė miego apnėja ir lytis

Epidemiologinės studijos parodė, kad OMA daţniau serga vyrai. Tyrime skelbiama, kad

vyrai ir moterys serga santykiu 2:1 [9]. Manoma, kad tokiam pasiskirstymui tarp lyčių įtakos turi

hormonai. Ţinoma, kad kūno riebalai vyrams ir moterims pasiskirsto skirtingai, vyrams jie linkę

kauptis liemens, o moterims klubų srityje, bet OMA reikšmingiausias kaklo srities riebalų

pasiskirtymas nėra tiksliai išanalizuotas vyrų ir moterų grupėse, nors turi didelę reikšmę šios ligos

išsivystimui [23]. Pacientų skundai taip pat gali skirtis tarp lyčių.Vyrai, sergantys šia liga,daţniau

skundţiasi knarkimu, pastebėtomis apnėjomis ir mieguistumu dieną. Kreipiantis pagalbos į specialistus

tokiais atvejais daţnai nustatoma OMA. Moterys daţniau išsako depresijai būdingus simptomus, rytinį

galvos skausmą, o jų sergamumas didėja po menopauzės. Dėl šios prieţasties visada reikia apsvarstyti

OMA tikimybę nutukusioms pacientėms, kurios serga nemiga, depresija ar hipotireoze [12]. Australai,

Edwards ir kiti bendraautoriai, atliko tyrimą, kuriame nagrinėta kaip kinta depresiški simptomai

pacientams, kuriems buvo paskirtas OMA gydymas. Rezultatai parodė, kad depresija reikšmingai

sumaţėjo ir vyrų ir moterų grupėje, o tai leidţia spręsti, kad OMA buvo pagrindinė liga sąlygojusi

depresijos pasireiškimą [30]. Vis dėl to, kodėl vyrų sergamumas didesnis nei moterų nėra aišku.

Hormonų įtaka OMA nėra iki galo ištirta, todėl išlieka klausimų, kodėl toks sergamumas išlieka

senyvo amţiaus pacientams [9].

7.3.4. Obstrukcinė miego apnėja ir gretutinės ligos

Įrodyta, kad laiku negydoma OMA yra susijusi su padidintu sergamumu

kardiovaskulinėmis ligomis, taip pat antro tipo cukrinio diabeto atsiradimu. Narginėjant gretutinių ligų

ir OMA patogenezę nemaţai atlikta tyrimų, rodančių, kad pati OMA gali aktyvinti procesus, kurie

sąlygoja nutukimą, rezistentiškumą insulinui, aterosklerozę, arterinę hipertenziją ir kardiovaskulinių

ligų išsivystimą. Pagriniai patogenetiniai veiksniai yra epizodinė hipoksija ir miego fragmentacija, ką

polisomnogrfaijoje atspindi deguonies desaturacijos indekas ir AHI. OMA yra susijusi su simpatinės

sistemos aktyvinimu, oksidaciniu stresu, sisteminiu uţdegimu, taip pat sutrikdo leptino hormoninę

veiklą, kuri sąlygoja svorio augimą [20,32].

16

Taip pat sergantiems OMA gali išsivystiti plautinė hipertenzija, nors pacientai ir neturi širdies ar

plaučių ligų. Vienoje iš metaanalzių buvo vertinama, ar gydant OMA CPAP (angl.continuous positive

airway pressure, liet.nuolatinio teigiamo slėgio) ventiliacija keičia plaučių arterijos spaudimą.

Rezultatai parodė, kad sergantiems OMA ir plautine hipertenzija kartu taikant gydymą CPAP

ventiliacija (tyrime pacientai gydomi CPAP buvo nuo 3 iki 70 mėnesių) akivaizdţiai sumaţėjo plaučių

arterijos spaudimas. Tai puikiai parodo, kad OMA gali sąlygoti ligos atsiradimą bei progresavimą, o

laiku gydoma padeda išvengti pasekmių [33].

Cukrinis diabetas taip pat daţna liga išsivystanti OMA sergantiems pacientams. Literatūroje yra

nagrinėjami procesai, kurie lemia gliukozės kiekio kraujyje didėjimą. Didelę reikšmę turi kortizolio

koncentracija kraujyje, kadangi jis dalyvauja gliukozės kiekio kraujyje reguliavime, kraujagyslių

tonuso palaikyme ir miokardo kontraktiliškume. Kortizolio koncentracija sergantiems OMA padidėja

dėl naktį patirto oksidacinio streso, fragmentuoto miego. Metabolinius procesus nagrinėjusiame tyrime

vakarinis kortizolio kiekis buvo reikšmingai didesnis sergančiųjų OMA, lyginant su kontroline grupe.

Taip pat gliukozės koncentracija kraujyje reikšmingai koreliavo su AHI. Naujai diagnozuotas cukrinis

diabetas taip pat daţniau pasireiškė OMA sergančiųjų grupėje lyginant su kontroline grupe [34].

Kitame šaltinyje antro tipo cukrinio diabeto paplitimas OMA sergančiųjų grupėje siekė 30% [35].

Kaip matome, mokslinė literatūra rodo glaudų ryšį tarp OMA ir kitų gretutinių ligų, tačiau nėra altikta

pakankamai tyrimų, kurie leistų spręsti, kurios yra OMA prieţastis, o kurios – pasekmė.

17

8. TYRIMO METODIKA

Tyrime retrospektyviai buvo nagrinėti pacientų, kuriems 2011-2015 metais LSMU

Pulmonologijos ir imunologijos klinikoje buvo įtarta OMA, duomenys. Tyrimui atsitiktiniu būdu iš

duomenų bazės buvo atrinkti 296 vyrai, 107 moterys, sergantys OMA. Kontrolinė grupė buvo sudaryta

iš 58 pacientų, besiskundusių OMA simptomais, kuriems polisomnografijos tyrimo metu paneigta

OMA diagnozė. Tyrimui kruopščiai atrinkti pacientai, vadovaujantis įtraukimo ir neįtraukimo

kriterijais (1 lentelė).

1 lentelė. Įtraukimo ir neįtraukimo kriterijai

Įtraukimo kriterijai Neįtraukimo kriterijai

– Pacientai, kuriems LSMU Pulmunologijos ir

imunologijos klinikoje 2011-2015 metais

nustatyta lengva, vidutinė, sunki OMA

– Knarkentys pacientai, kuriems nebuvo nustatyta

OMA

– bronchų obstrukcija

– astma

– kvėpavimo nepakankamumas

– pozicinė OMA

– lėtinė obstrukcinė plaučių loiga (LOPL)

– plaučių uţdegimas

– kiti miego sutrikimai

Vertinti tiriamųjų antropometriniai, polisomnografiniai duomenys. Buvo registruojamas pacientų

amţius (skaičiuotas nuo diagnozės nustatymo datos), lytis. Kiekvienas pacientas buvo pasveriamas,

pamatuojamas ūgis, pagal formulę (svoris (kg) : ūgio (m²)) įvertintas KMI. Pacientui esant vertikalioje

pozicijoje ties ţiedine skydliaukės kremzle buvo matuojama kaklo apimtis. Pacientui stovint,

centimetrine juostele, ties bambos linija buvo išmatuojama liemens apimtis. Kiekvienas pacientas

savarankiškai uţpildo Epworth mieguistumo skalę (EMS) (1 pav.). EMS klausimyne yra pateikiamos

aštuonios situacijos. Tiriamojo klausiama apie tikimybę uţmigti (vertinama nuo 0 iki 3 balų).

Maksimali galima balų suma – 24. Kai suma viršija 10, vertinama, kad mieguistumas didelis [36].

18

Prašome uţpildyti Epworth mieguistumo skalę, skirtą tikimybei, kad Jūs uţsnūsite ar

uţmigsite, esant situacijoms, pateiktoms toliau esančioje lentelėje, neatsiţvelgiant į nuovargį, įvertinti.

Atsakymai turi apibūdinti Jūsų šių dienų gyvenimo būdą. Jeigu Jūs paskutiniu laiku nebuvote tokiose

situacijose, pabandykite įsivaizduoti, kaip jose jaustumėtės. Į lentelės balų skiltį įrašykite vieną iš

skalėje pateiktų labiausiai kiekvienai situacijai tinkančių skaičių:

0 = niekada nesnaudţiu

1 = nedidelė galimybė uţsnūsti

2 = vidutinė galimybė uţsnūsti

3 = didelė galimybė uţsnūsti

Svarbu įvertinti situaciją kuo tiksliau.

Situacija Balai

Sėdint ir skaitant

Ţiūrint televizorių

Ramiai sėdint viešoje vietoje (pvz., teatre ar susirinkime)

Valandą laiko be pertraukos keliaujant automobiliu keleivio vietoje

Atsigulus pailsėti pietų metu, kai leidţia aplinkybės

Sėdint ir su kuonors kalbantis

Ramiai sėdint, papietavus, negėrus alkoholinių gėrimų

Vairuojant automobilį, stabtelėjus kelioms minutėms spūsties metu

1 pav. Epwoth mieguistumo skalė

Visos nakties metu buvo atliekamas PSG tyrimas. Jo metu pacientas nakvoja specialiai šiam tyrimui

įkurtoje palatoje. Prieš pacientui uţmiegant pritvirtinami paviršiniai elektrodai galvos, skruostų,

krūtinės, apatinių galūnių srityse. Jais atitinkamai registruojama: elektroencefalograma (EEG)

(nustatomas būdravimas, miego stadijos, mikroprabudimai), elektrookuliograma (EOG)

(paradoksiniam miegui nustatyti), elektromiograma (EMG) (raumenų tonusui įvertinti), EKG (širdies

ritmo sutrikimams). Taip pat tvirtinamas daviklis oro srovei per nosį vertinti (apnėjai ir hipopnėjai

nustatyti), registruojami krūtinės ir pilvo judesiai (obstrukcinės ir centrinės miego apnėjos diferencinei

diagnostikai), vertinama pulsoksimetrija uţdėjus pulsoksimetrą ant piršto (deguonies įsotinimo

sumaţėjimui nustatyti), registruojamas knarkimas (pašaliniai garsai), kojų judesiai (galūnių periodinių

19

judesių sindromo diagnostikai), kūno padėtis (su kūno padėtimi susijusiems kvėpavimo sutrikimams

diagnozuoti). Šio tyrimo metu pacientas filmuojamas . Kai pacientas ryte prabunda, tyrimas baigiamas,

o visi duomenys saugomi polisomnografijos tyrimo programoje.

Kvėpavimo įvykiai vertinti 5 minučių PSG atkarpose (2 pav.).Apnėja laikytas oro srauto amplitudės

išnykimas ≥ 10 s, hipopnėja – oro srauto amplitudės sumaţėjimas ≥ 50 proc. trunkantis ≥ 10 s, lydimas

≥ 3%. SpO2 sumaţėjimo ar prabudimo. AHI laikomas apnėjų ir hipopnėjų skaičius per miego valandą.

Pagal AHI indeksą nustatomas ligos sunkumas. Deguonies desaturacijos indeksu – ≥ 3 proc. SpO2

sumaţėjimo epizodų skaičius per miego valandą. Prabudimų indeksu – prabudimų ir ţadinimų skaičius

per miego valandą. Vertinta vidutinė ir ţemiausia SpO2 miego metu, taip pat bendras miego laikas,

kada SpO2 buvo <90 %.

2 pav. Sergančiojo obstrukcine miego apnėja polisomnograma

LEOG, REOG – okulograma; C3M2, C4M1, O1M2, O2M1 – encefalograma; EMG – smakro

raumenų miograma; MicL – mikrofonas; ECG – elektrokardiograma; RR – širdies susitraukimų

daţnis; LEMG – kojų raumenų tonusas; Body – kūno padėtis (R− guli ant dešinio šono)

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant programų paketą SPSS 22.0 for Windows. Buvo

skaičiuojami poţymių aritmetiniai vidurkiai, procentilės, Spearman koreliacijos koeoficientai ir kitos

aprašomosios statistikos. Tikrinant statistines hipotezes, buvo pasirinktas reikšmingumo lygmuo p <

0,05.

20

9. REZULTATAI

Sergančiųjų OMA ir kontrolinės grupės duomenys pateikti 2 lentelėje.

2 lentelė. Sergančių obstrukcine miego apnėja ir kontrolinės grupės charakteristikos

Poţymis Kontrolinė grupė

(n=58)

Sergantieji OMA

(n=403)

p

Amţius (m.) 43,5 (32−53) 54 (43,5−61) < 0,01

Antropometriniai rodikliai:

Kūno masės indeksas (kg/m²) 27,3 (23,73−0,5) 34,1 (29.9−45,7) <0,01

Kaklo apimtis (cm) 38 (35−41) 42,5 (39,5−46) <0,01

Liemens apimtis (cm) 93,2 (86−103) 113 (102−125) <0,01

Duomenys pateikiami kaip mediana (25 ir 75 procentilės). SpO2 – kraujo įsotinimas deguonimi.

Statistiškai reikšmingi rezultatai paryškinti.

Amţiaus vidurkis buvo didesnis sergančiųjų OMA grupėje. Antropometriniai rodikliai (KMI, kaklo

apimtis, liemens apimtis) buvo didesni sergančių OMA grupėje lyginant su kontroline grupe.

3 lentelėje pateikiami, sergančių OMA ir kontrolinės grupės, polisomnografijos tyrimo rodikliai.

3 lentelė. Sergančių obstrukcine miego apnėja ir kontrolinės grupės polisomnografijos rodikliai

Poţymis Kontrolinė grupė

(n=58)

Sergantieji OMA

(n=403)

p

Polisomnografijos rodikliai:

Bendras miego laikas (min.) 383,5 (339−437,5) 375,8 (324−414,5) >0,05

Miego efektyvumas (%) 90,6 (80,6−94,7) 84,4 (76,2−90,6) <0,01

Latentiškumas (min.) 14 (8,5−27,5) 17 (8,5−26,5) >0,05

Lėtojo miego laikas (min.) 79,5 (50−101,5) 57,3(31,5−82) <0,01

Paradoksinio miego laikas (min.) 87 (68−98,5) 77(53−99,5) >0,05

Prabudimų indeksas (įv./val.) 16,6 (12,2−21,3) 36,1(22,1−60,7) <0,01

Apnėjų ir hipopnėjų indeksas

(įv./val.)

2,3 (1,3−3,4) 32,7(14,4−68,7) <0,01

Vidutinis SpO2 (%) 96 (94−97) 93(90−94) <0,01

Ţemiausias SpO2(%) 90 (88−92) 80(69−85) <0,01

Deguonies desaturacijos indeksas

(įv./val.)

2,3 (0,8−4,7) 34(13,5−67,7) <0,01

Duomenys pateikiami kaip mediana (25 ir 75 procentilės).SpO2– kraujo įsotinimas deguonimi.

Statistiškai reikšmingi rezultatai paryškinti.

Polisomnografijos rodikliai (miego efektyvumas, lėtojo miego laikas, vidutinis SpO2 , ţemiausias

SpO2) buvo didesni kontrolinėje grupėje, o prabudimų, apnėjų ir hipopnėjų, deguonies desaturacijos

indeksai didesni OMA sergančiųjų grupėje. Bendras miego laikas, latentiškumas, paradoksinio miego

laikas reikšmingai nesiskyrė abiejose grupėse.

21

Epworth mieguistumo skalės rezultatai reikšmingai nesiskyrė tarp OMA sergančiųjų ir kontrolinės

grupės pacientų. Kontrolinės grupės skalės vidurkis 8 balai, o OMA sergančiųjų 10 balų.

Mieguistumas taip pat nesiskyrė tarp vyrų ir moterų abiejose grupėse. Kontrolinės grupės moterų EMS

vidurkis buvo 8, vyrų 7 balai, OMA sergančių moterų10, vyrų 11 balų. OMA sergančiųjų grupėje tarp

AHI ir EMS nustatyti silpni ryšiai (r =0,307, p <0,01).

Vyrų ir moterų, sergančių OMA duomenys pateikiami 4 lentelėje.

4 lentelė. Sergančių obstrukcine miego apnėja vyrų ir moterų grupių charakteristikos

Poţymis OMA sergantys vyrai

(n= 296)

OMA sergančios

moterys

(n=107)

p

Amţius (m.) 53(35−61) 55(45−63) >0,05

Antropometriniai rodikliai:

Kūno masės indeksas (kg/m²) 33,7(29,7−39,1) 35,7 (31,2−40,7) >0,05

Kaklo apimtis (cm) 44(41−47) 39(36−41) <0,01

Liemens apimtis (cm) 114(103−126) 107(97−119) <0,01

Polisomnografijos rodikliai:

Bendras miego laikas (min.) 379,5(322−418,5) 366(326−411) >0,05

Miego efektyvumas (%) 85,4(77−91,2) 82,8(74−89) >0,05

Latentiškumas (min.) 16 (8,5−25,5) 18(10−32) >0,05

Lėtojo miego laikas (min.) 56 (23,5−79,5) 67 (44,5−94,5) <0,01

Paradoksinio miego laikas (min.) 82 (52,5−105) 68,5(55−86) <0,01

Prabudimų indeksas (įv./val.) 38,8 (22,4−64,7) 32,1 (20,7−49,6) >0,05

AHI (įv./val.) 39,3 (16,7−71,6) 23,5 (10,8−54,2) ≤0,01

Vidutinis SpO2 (%) 93(90−94) 93(91−94) >0,05

Ţemiausias SpO2 (%) 78(67−85) 82(71−86) >0,05

Deguonies desaturacijos indeksas

(įv./val.)

41,7(14,8−72,1) 19 (11,1−47,1) ≤0,01

Duomenys pateikiami kaip mediana (25 ir 75 procentilės).SpO2– kraujo įsotinimas deguonimi.

Statistiškai reikšmingi rezultatai paryškinti.

Vyrų ir moterų sergamumas pasiskirstė santykiu 3:1. OMA sergančių moterų amţiaus vidurkis buvo

didesnis, bet reikšmingai nesiskyrė nuo vyrų amţiaus vidurkio. Kaklo ir liemens apimtis buvo didesnė

vyrų grupėje, o KMI nesiskyrė vyrų ir moterų grupėje. Lėtojo miego laikas buvo trumpesnis vyrų

grupėje, apnėjų ir hipopnėjų, deguonies desaturacijos indeksai didesni vyrų grupėje, paradoksinio

miego laikas ilgesnis vyrų grupėje. Kiti polisomnografijos rodikliai (bendras miego laikas, miego

efektyvumas, latentiškumas, prabudimų indeksas, vidutinis ir ţemiausias SpO2) vyrų ir moterų grupėje

nesiskyrė.

22

Kontrolinės grupės, vyrų ir moterų, duomenys pateikiami 5 lentelėje.

5 lentelė. Kontrolinės grupės vyrų ir moterų charakteristikos

Poţymis Kontrolinės grupės vyrai

(n=35)

Kontrolinės grupės

moterys (n=23)

p

Amţius (m.) 39(32−46) 50(41−57) >0,05

Antropometriniai rodikliai:

KMI (kg/m²) 26,8(24−30) 29 (23,3− 30,8) >0,05

Kaklo apimtis (cm) 39(38−41,5) 35 (33−37) <0,01

Liemens apimtis (cm) 93 (87−105) 95 (75−98) >0,05

Epworth miegustumo skalė

(balai)

7(5−11) 8 (7−12) >0,05

Polisomnografijos rodikliai:

Bendras miego laikas (min.) 373,5(335−433) 404 (363,5−445) >0,05

Miego efektyvumas (%) 90,5 (80,2− 94,2) 91,3 (79,8− 95,5) >0,05

Latenitiškumas (min.) 14(8,5−31,5) 13,3 (8,5− 20,5) >0,05

Lėtojo miego laikas (min.) 71,5 (46,5−99) 87,5 (62,5−108) >0,05

Paradoksinio miego laikas

(min.)

85(62,5− 98,5) 85 (76,5−99,5) >0,05

Prabudimų indeksas (įv./val.) 16,6 (12,2− 20,6) 14,6 (11,2−23,2) >0,05

AHI (įv./val.) 2,4 (1,4− 3,2) 2,2 (1,2−4) >0,05

Vidutinis SpO2 (%) 96 (94−97) 96 (94−97) >0,05

Ţemiausias SpO2 (%) 90 (88−92) 90 (88 −92) >0,05

Deguonies desaturacijos

indeksas (įv./val.)

2,9 (0,7−4,9) 2 (0,8−5,5) >0,05

Duomenys pateikiami kaip mediana (25 ir 75 procentilės). SpO2– kraujo įsotinimas deguonimi.

Statistiškai reikšmingi rezultatai paryškinti.

Šios grupės amţiaus vidurkis nesiskyrė tarp vyrų ir moterų. Kontrolinės grupės vyrų kaklo apimtis

buvo didesnė nei moterų. Kiti atropometriniai (KMI, liemens apimtis) ir polisomnografijos (bendras

miego laikas, miego efektyvumas, latentiškumas, lėtojo miego laikas, paradoksinio miego laikas,

prabudimų indeksas, AHI, vidutinis ir ţemiausiasSpO2, deguonies desaturacijos indeksas) rodikliai

reikšmingai nesiskyrė.

23

3 pav. Sergančių obstrukcine miego apnėja vyrų ir moterų gretutinių ligų dažniai

* p <0,01 reikšmingai skyrėsi ligos daţnis tarp kontrolinės ir OMA sergančiųjų grupės.

Cukrinis diabetas kontrolinės grupės pacientams nebuvo nustatytas, o nutukimas ir arterinė

hipertenzija buvo daţniau nustatomi OMA sergantiems lyginant su kontroline grupe.

6 lentelėje ir 4 paveikle pateiktos AHI koreliacijos su antropometriniais rodikliais OMA sergančių

vyrų ir moterų grupėse.

6 lentelė. Apnėjų ir hipopnėjų indekso koreliacijos su antropometriniais rodikliais obstrukcine

miego apnėja sergančių vyrų ir moterų grupėse

Poţymis

Vyrų AHI

(r, p)

Moterų AHI

(r, p)

KMI (kg/m²) 0,593 <0,01 0,386 <0,01

Kaklo apimtis (cm) 0,51 <0,01 0,408 <0,01

Liemens apimtis (cm) 0,594 <0,01 0,449 <0,01

Statistiškai reikšmingi rezultatai paryškinti.

0%

31% 25.90%

15,60% *

57,10% *

69,70% *

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Cukrinis diabetas* Arterinė hipertenzija* Nutukimas*

Kontrolinė grupė Sergantieji OMA

24

4 pav. Apnėjų ir hipopnėjų indekso koreliacijos su kaklo apimtimi sergnačiųjų obstrukine miego

apnėja vyrų ir moterų grupėse.

OMA sergančių vyrų grupėje nustatyti vidutinio stiprumo ryšiai tarp AHI ir KMI, kaklo ir liemens

apimčių. OMA sergančių moterų grupėje nustatyi silpni ryšiai tarp AHI ir KMI, kaklo ir liemens

apimčių.

Vyrų Moterų

25

10. REZULTATŲ APTARIMAS

OMA yra apibūdinama kaip viršutinių kvėpavimo takų subliuškimo miego metu liga,

kuri pasireiškia pacientų knarkimu, padidėjusiu dienos mieguistumu ir deguonies desaturacijos

padidėjimu.

Kaip jau minėta, šios ligos paplitimas didėja kartu su amţiumi, o piką pasiekia tarp 40 ir 60 metų

amţiaus. Vyrų ir moterų paplitimas literatūroje minimas santykiu 2:1 – 3:1, kai moterys prieš

menopauzę, o moterims perţengus menopauzės laikotarpį santykis tampa 1:1 [34]. Atliktame tyrime

vyrų ir moterų santykis beveik siekė 3:1, o bendras amţiaus vidurkis sergančiųjų OMA buvo 54 m.

Moretų amţiaus vidurkis (55m.)buvo didesnis, nei vyrų (53m.), bet reikšmingai nesiskyrė. Tačiau

Young – Hyo Lim publikacijoje, bei kitame, Korėjos populiaciją tyrusiame šaltinyje, moterų amţiaus

vidurkis 10 metų viršija vyrų (atitinkamai 46m. ir 56m.) [24,25]. Galima teigti, kad gautas santykis ir

moterų amţiaus vidurkis galėjo priklausyti nuo moterų menopauzės laikotarpio, tačiau mūsų gautuose

rezultatuose nepasitvirtino. Šis tyrimas nėra populiacinis tyrimas, o tik atspindi vienos miego

laboratorijos pacientus, tačiau vyrų ir moterų santykis nesiskiria nuo kitų šalių populiacinių tyrimų, o

amţius išsiskyrė, nes nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp vyrų ir moterų amţiaus vidurkio.

Kai kurie tyrimai parodė, kad medicininė apţiūra ir surinktos anamnezės duomenys gali būti naudingi

įtariant OMA. Hoffstein ir Szalai tyrime, kuriame dalyvavo 594 pacientai, nustatė 60% jauturmą ir

63% specifiškumą nustatant OMA remiantis anamneze ir apţiūra. Mūsų atliktos studijos rezultatai

parodė, kad apţiūros metu vertinti antropometriniai rodikliai taip pat reikšmingai skyrėsi tarp

sergančiųjų OMA ir kontrolinės grupės. KMI, kaklo ir liemens apimtys buvo didesni OMA

sergantiems ir reikšmingai (p < 0,01) skyrėsi nuo kontrolinės grupės. Vertinant koreliacijas tarp šių

antropometrinių rodiklių ir AHI vyrų grupėje nustatyti vidutinio stiprumo ryšiai, o moterų grupėje

silpni ryšiai. Labai panašūs rezultatai pateikti ir kituose šaltiniuose. Viename iš jų, kuris tyrė Turkijos

populiacijos suaugusius pacientus pagal ROC kreives buvo nustatytos ir ribinės antropometrinių

rodiklių reikšmės, kurios buvo reikšmingos nustatant OMA. KMI vyrams >27,77 kg/m² , moterims

>28,93kg/m² , kaklo apimtis vyrams > 40 cm, moterims 36 cm, liemens apimtis vyrams > 105 cm ir

moterims > 101 cm [5]. Lyginant OMA sergančius vyrus ir moteris, reikšmingai iš antropometrinių

rodiklių skyrėsi kaklo ir liemens apimtys, kurios buvo didesnės vyrų tarpe (vyrų kaklo apimties

vidurkis 44 cm ,moterų 39 cm, vyrų liemens apimties vidurkis 114 cm, moterų 107 cm), o lyginant

kaklo ir liemens apimčių koreliaciją su AHI, jos taip pat buvo reikšmingesnės vyrų grupėje (vyrų kaklo

apimties koreliacija su AHI: r=0.51,moterų r =0,48, liemens apimties koreliacija su AHI vyrų grupėje r

=0,594, moterų r = 0,499) . Dancey ir kiti autoriai taip pat tyrimuose rado šį reikšmingą skirtumą ir

nustatė net stipresnes koreliacijas su AHI vyrų tarpe [23]. Iš tyrimų matome, kad kaklo ir liemens

26

apimtys didesnės nustatomos OMA sergnčių vyrų grupėjė, o šios apimtys taip pat labiau koreliuoja su

OMA sunkumo rodikliu AHI, todėl galbūt tai viena iš prieţasčių kodėl vyrai serga daţniau nei

moterys.

Nepaisant to, kad OMA sukelia padidėjusį mieguistumą dieną, jis nepasirodė labai naudingas

nustatinėjant OMA pacientams. Visuomenėje , net 30− 50% ţmonių išsako padidėjusi miegustumą

dienos metu, o tai pat jis gali būti susijęs ir su kitais miego sutrikimais [37].Gautuose rezultatuose

EMS reikšmingai nesiskyrė nei tarp kontrolinės grupės (8 balai) ir OMA sergančiųjų (10 balų), nei tarp

vyrų ir moterų grupių, o tarp AHI ir EMS nustatyti silpni ryšiai (r =0,307, p< 0,01). Bausmer su

bedraautoriais nerado reikšmingos koreliacijos tarp OMA sunkumo rodiklio AHI ir EMS [38]. Tačiau

kita literatūra analizavusi EMS ryšį su kitais polisomnografiniais rodikliais nustatė, kad hipoksemijos

gylis naktį yra svarbus veiksnys mieguistumui dieną, sergant OMA ir kaip svarbiausią išskyrė

prabudimų indeksą. Tai pat jų tyrimas parodė, kad hipoksemijos gylis priklauso nuo deguonies

pradinės saturacijos dydţio bei ligonių KMI [39]. Nors EMS turi reikšmingų ryšių su PSG tyrimu,

tačiau ši skalė nėra naudinga įtariant OMA.

Vertinant polisomnografijos tyrimo rezultatus vyrų ir moterų grupėje nustatėme, kad lėtojo miego

laikas vyrų grupėje buvo trumpesnis (56 min.) lyginant su moterų (67 min.), taip pat reikšmingai

skyrėsi deguonies desaturacijos indeksų vidurkiai (vyrų 41,7įv./val., moterų 19įv./val.), o AHI buvo

ţymiai didesnis vyrų grupėje (vyrų 39,3įv./val., moterų 23,5 įv./val.). Kiti polismongrafijos rodikliai

(bendras miego laikas, miego efektyvumas, latentiškumas, paradoksinio miego laikas, prabudimų

indeksas, vidutinis ir ţemiausias SpO2) reikšmingai nesiskyrė. Kiti autoriai taip pat nustatė reikšmingą

AHI skirtumą tarp vyrų ir moterų (vyrų AHI 25,5 įv./val., moterų 12,4 įv./val. Taip pat jų tyrime

reikšmingai skyrėsi ir vidutinis bei ţemiausiasSpO2 abiejose grupėse, vyrų saturacija buvo maţesnė

[23]. Kodėl PSG tyrime gaunami tokie skirtumai tarp vyrų ir moterų vis dar išlieka klausimų, tačiau

mūsų atliktame tyrime galėtumeme tai interpetuoti tuo, kad vyrams daţniau buvo nustatoma sunki

ligos forma (sunkia OMA sirgo toks 60,1% vyrų,o moterų 43%) vadinasi, kad galbūt vyrai labiau

uţdelsia kreiptis pas gydytoją nei moterys, todėl liga jau būna sunkesnės formos.

Yra ţinoma, kad OMA gali įtakoti antrinio cukrinio diabeto išsivystimą. Šis medţiagų apykaitos

sutrikimas yra susijęs su smulkiųjų ir stambiųjų kraujagyslių komplikacijų išsivystimu. Studijos

parodė, kad cukrinio diabeto paplitimas OMA sergančiųjų tarpe siekia nuo 23% iki 75% skirtingose

etninėse grupėse [40]. Kitoje apţvalgoje nustatyta, kad naujai nustatytas cukrinis diabetas OMA

sergančiųjų grupėje buvo daţnesnis lyginant su kontroline grupe (OMA sergamumas CD 32%,

kontrolinėje 8%) [34]. Mūsų gautuose rezultatuose cukrinis diabetas kontrolinėje grupėje nebuvo

nustatytas, o 15,6% ši liga pasireiškė OMA sergantiems.

27

Apie 80% OMA pacientų turi viršvorį, o tai pripaţintas rizikos veiksnys OMA. Gautuose rezultatuose

OMA sergančių sergamumas nutukimu reikšmingai skyrėsi nuo kontolinės grupės. Kontrolinėje

grupėje 25,9% pacientų buvo nutukę, o tarp sergančiųjų OMA nutukimas siekė 69,7%. KMI vidurkis

OMA sergančiųjų grupėje buvo 34,1kg/m², kontrolinėje grupėje 27,3 kg/m². Labai panašius KMI

rodiklius skelbia ir kiti tyrimai, Rita A. su kitais bendraautoriais nustatytas OMA sergančių KMI

vidurkis buvo 33,8 kg/m², o kontrolinės grupės 25,4 kg/m² [41]. Mūsų gautuose rezultatuose taip pat

buvo ieškoma koreliacijų tarp AHI ir KMI. Vyrų grupėje buvo nustatytas vidutinio stiprumo ryšys (r =

0,593), o moterų silpnas ryšys (r =0,386) tarp AHI ir KMI. Atlikta tyrimų, kurie parodo, kaip numetant

svorio kinta AHI, skelbiama, kad numetus 10% kūno masės AHI sumaţėja 26%, o svoriui padidėjus

10% šešis kartus padidėja vidutinės ir sunkios OMA pasireiškimas. Viename Japonijos populiaciniame

tyrime, kuriame dalyvavo 322 darbingo amţiaus vyrai, nuo 23 iki 59 metų, OMA paplitimas buvo

nustatytas 17,6% nors jų KMI vidurkis buvo 23,7 kg/m² [42]. Todėl išlieka klausimas, kodėl ir

nenutukę ţmonės serga OMA.

Arterinės hipertenzijos paplitimas tarp OMA sergančių pacientų literatūroje svyruoja nuo 35% iki >

80% ir teigiama, kad gali turėti įtakos OMA sunkumui. Šaltiniuose nėra vieningos nuomonės kurioje

lytyje arterinė hipertenzija nustatoma daţniau, kartais išskiriama, kad arterinės hipertenzijos paplitimas

didesnis vyrų grupėje, kitais atvejais teigiama, kad paplitimas vienodas [9]. Mūsų gautuose

rezultatuose arterinė hipertenzija buvo nustatyta 57,1% OMA sergančiam pacientui, 53,7% arterinė

hipertenzija pasireiškė vyrų grupėjė, o 66,4% moterų, tačiau vertinant statistiškai reikšmingai

paplitimas tarp lyčių nesiskyrė.

Sergamumas gretutinėmis ligomis yra didelis, todėl labai svarbu laiku jas diagnozuoti ir gydyti

prieţastis. Martinez-Garcia ir kiti bendraautoriai apibendrino daug klinikinių tyrimų ir pateikė išvadas,

kad negydant OMA 1,37 karto padidėja sergamumas arterine hipertenzija, 1,58 karto – infarktu, 2,38

karto – širdies nepakankamumu, 1,7 karto – cukriniu diabetu tikimybę, o mirties tikimybė padidėja 6,2

karto, lyginant su sveikais asmenimis [43].

Miego sutrikimai tapo pastebima visuomenės sveikatos problema tiek mūsų šalyje, tiek ir pasaulyje.

Nutukimas kartu su padidėjusiomis kaklo, liemens apimtimis didina sergamumą OMA, o ši liga savo

ruoţtu įtakoja kitų ligų išsivystymą. Šios studijos duomenys turi apribojimus, kadangi buvo tirta

pakankamai maţa ţmonių grupė, pacientų atranka atsitiktinė ir neatspindi populiacijos, tačiau net ir

tokie tyrimai parodo klinikinę OMA svarbą, o gauti rezultatai skatina sukauptas ţinias taikyti

kasdienėje klinikinėje praktikoje. Taip pat tikimės, kad toliau tyrimai analizuos šią temą ir ateityje bus

rastos reikšmingiausi OMA veiksniai tiek vyrų, tiek moterų grupėje.

28

11. IŠVADOS

1. Sergančiųjų OMA vyrų kaklo ir liemens apimtys buvo didesnės nei moterų, o KMI nesiskyrė.

Kontrolinės grupės visi antropometriniai rodikliai vyrų ir moterų grupėse reikšmingai

nesiskyrė, išskyrus kaklo apimtį, ji buvo didesnė vyrų grupėje. Lyginant sergančiųjų OMA ir

kontrolinės grupės antropometrinius duomenis, kaklo apimtis, KMI, liemens apimtis buvo

didesni sergantiems OMA.

2. Sergančiųjų OMA vyrų polisomnografijos rodikliai: AHI ir deguonies desaturacijos indeksas

buvo didesni nei moterų, o lėtojo miego laikas ilgesnis moterų grupėje. Kiti polismongrafijos

rodikliai: miego efektyvumas, latentiškumas, paradoksinio miego laikas, prabudimų indeksas,

vidutinis ir ţemiausias SpO2tarp vyrų ir moterų nesiskyrė. Kontrolinės grupės vyrų ir moterų

polisomnografijos rodikliai tarpusavyje nesiskyrė. OMA sergančiųjų miego efektyvumas ,

lėtojo miego laikas, vidutinis ir ţemiausias SpO2buvo maţesni nei kontrolinės grupės, o

prabudimų indeksas, AHI, deguonies desaturacijos indeksas − didesni, lyginant su kontroline

grupe.

3. OMA sergančių vyrų ir moterų mieguistumas nesiskyrė. Gretutinių ligų daţnis moterų ir vyrų

grupėje nesiskyrė, tačiau vertinant OMA sergančiųjų grupę su kontroline grupe, cukrinis

diabetas, nutukimas ir arterinė hipertenzija daţniau pasireiškė OMA sergantiems.

4. OMA sergančių vyrų grupėje nustatyti vidutinio stiprumo ryšiai tarp AHI ir KMI, kaklo ir

liemens apimčių. OMA sergančių moterų grupėje nustatyi silpni ryšiai tarp AHI ir KMI, kaklo

ir liemens apimčių.

29

12. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Tyrimas parodė antropometrinių duomenų svarbą OMA diagnostikoje, jų reikšmingą ryšį

su OMA sunkumo rodikliais, todėl reikėtų kasdienėje klinikinėje praktikoje atsiţvelgti į šiuos pacientų

duomenis. Net šeimos gydytojo praktikoje rekomenduoja matuoti pacientų ūgį ir svorį, apskaičiuoti jų

KMI, matuoti kaklo, liemens apimtis ir pagal tai svarstyti OMA galimybę ar net nukreipti specialisto

konsultacijai, net ir nesant OMA būdingų skundų. Pagal mūsų atlikto tyrimo rezultatus matome, kad

vyrai serga šia liga daţniau nei moterys, o gretutinių ligų daţniai šiems pacientams ţymiai didesni nei

nesergantiems OMA. Todėl šią ligą ypač svarbu įtarti ir laiku diagnozuoti norint išvengti ir gretutinių

ligų pasireiškimo.

30

13. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Guilleminault, Christian, Ara Tilkian, William C. Dement. The sleep apnea syndromes. Annual

review of medicine. 1976; 27;1:465–484.

2. Ogretmenoglu O, Suslu AE, Yucel OT, Onerci TM, Sahin A. Body fat composition: a

predictive factor for obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 2005; 115;8:1493–8.

3. Bearpark H, Elliott L, Grunstein R, Cullen S, Schneider H, Althaus, W Sullivan C. Snoring and

sleep apnea. A population study in Australian men. American journal of respiratory and critical

care medicine. 1995; 151;5:1459–1465.

4. Davidson TM, Patel MR. Waist circumference and sleep disordered breathing. Laryngoscope

2008; 118:339–347.

5. Soylu, A. C., Levent, E., Sarıman, N., Yurtlu, Ş., Alparslan, S., Saygı, A. Obstructive sleep

apnea syndrome and anthropometric obesity indexes. Sleep and Breathing. 2012; 16;4:1151–

1158.

6. Hader, C., Schroeder, A., Hinz, M., Micklefield, G. H., Rasche, K. Sleep disordered breathing

in the elderly: comparison of women and men. Journal of physiology and pharmacology. 2005;

56:85–91.

7. Jose Antonio Pinto, Luciana Ballester de Mello Godoy, Valeria Wanderley Pinto Brandao

Marquis, Thiago Branco Sonego, Carolina de Farias Aires Leal, Marina Spadari Artico.

Anthropometric data as predictors of Obstructive Sleep Apnea severity. Brazilian Journal of

Otorhinolaryngology 2011; 77;4:516–21.

8. Young T, Hutton R, Finn L, Badr S, Palta M. The gender bias in sleep apnea diagnosis. Are

women missed because they have different symptoms? Arch Intern Med. 1996; 156;21:2445–

51.

9. W.T. McNicholas, M.R. Bonsignore. Sleep Apnoea. 2010: 53,152.

10. Yaggi HK, Concato J, Kernan WN, Lichtman JB, Brass LM, Mohsenin V. Obstructive sleep

apnea as a risk factor for stroke and death. The New England Journal of Medicine. 2005;

353;19:2034–2041.

11. Campos Rodriguez F, Pena Grinan N, Reyes Nunez N, De la Cruz Moron I, Perez Ronchel J,

De la Vega Gallardo F, Fernandez Palacin A. Mortality in obstructive sleep apnea–hypopnea

patients treated with positive airway pressure. Chest. 2005; 128;2:624–633.

12. Anita K. Simonds, Wilfried de Backer. ERS Handbook of Respiratory Medicine. European

Respiratory Society, 2013; 32–33.

31

13. Flemons, W. W., Douglas, N. J., Kuna, S. T., Rodenstein, D. O. Wheatley, J. Access to

diagnosis and treatment of patients with suspected sleep apnea. American journal of respiratory

and critical care medicine. 2004; 169;6: 668–672.

14. HyeonH.K., Ji Young K., Jick H.H., Lee J.,Kim S.K, Moon H.,et al. The associations between

Anthropometric Indices and Obstructive Sleep Apnea in a Korean Population. Plos one. 2014;

9;12.

15. The report of American Academy of Sleep Medicine task force. Sleep−related breathing

disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in

clinical research. Sleep. 1999; 22:667−89.

16. Hooper RG. Nasal obstruction and sleep apnea. Chest 2001; 119:1620.

17. Sforza E, Bacon W, Weiss T, et al. Upper airway collapsibility and cephalometric variables in

patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:347−352.

18. Svensson M, Holmstrom M, Broman JE, Lindberg E. Can anatomical and functional features

in the upper airways predict sleep apnea? A population–based study in females. Acta Oto-

Laryngol 2006; 126:613–620.

19. Schwartz, A. R., Patil, S. P., Laffan, A. M., Polotsky, V., Schneider, H., Smith, P. L. Obesity

and obstructive sleep apnea: pathogenic mechanisms and therapeutic approaches. Proceedings

of the American Thoracic Society, 2008; 5;2:185-192.

20. Pillar G, Shehadeh N. Abdominal fat and sleep apnea: the chicken or the egg? Diabetes Care .

2008; 31;2:303–309.

21. Resta O, Bonfitto P, Sabato R, De Pergola G, Barbaro MP. Prevalence of obstructive sleep

apnoea in a sample of obese women: effect of menopause. Diabetes, nutrition and metabolism.

2004; 17:296–303.

22. Simpson L, Mukherjee S, Cooper MN, Ward KL, Lee JD, Fedson AC, Potter J, Hillman DR,

Eastwood P, Palmer LJ, Kirkness J. Sex differences in the association of regional fat

distribution with the severity of obstructive sleep apnea. Sleep. 2010; 33;4:467–474.

23. Dancey DR, Hanly PJ, Soong C, Lee B, Shepard J Jr, Hoffstein V. Gender differences in sleep

apnea: the role of neck circumference. Chest journal. 2003; 123:1544–1550.

24. Kang, Hyeon Hui, et al. The associations between anthropometric indices and obstructive sleep

apnea in a Korean population. Plos one. 2014.

25. Lim, Y. H., Choi, J., Kim, K. R., Shin, J., Hwang, K. G., Ryu, S., Cho, S. H.Sex-Specific

Characteristics of Anthropometry in Patients With Obstructive Sleep Apnea: Neck

Circumference and Waist–Hip Ratio. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 2014;

123;7:517–523.

32

26. Young T, Shahar E, Nieto FJ, Redline S, Newman AB, Gottlieb DJ, Walsleben JA, Finn

L, Enright P, Samet JM. Predictors of sleep-disordered breathing in community–

dwelling adults: the Sleep Heart Health Study.Archives of internal medicine. 2002; 162;8:893–

900.

27. Bixler EO, Vgontzasn AN, Ten Have T, et al. Effects of age on sleep apnea in men: I.

Prevalence and severity. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.1998;

157;1:144–148.

28. Balsevičius T., Pilkauskaitė G., Burţinskis E.. Multidisciplininės komandos reikšmė gydant

knarkiančiuosius bei sergančiuosius obstrukcine miego apnėja. Otorinolaringologijos

aktualijos. 2015/2016:2.

29. Berniūnaitė M., S. Miliauskas. Vyrų ir moterų, sergančiųjų pozicine ir nepozicine obstrukcine

miego apnėja, klinikinių ir polisomnografinių duomenų skirtumai. Pulmonologija, imunologija

ir alergologija. Mokslinės tezės. 2012; 1;10:70–71.

30. Edwards C, Mukherjee S, Simpson L, Palmer LJ, Almeida OP, Hillman DR. J Clin. Depressive

Symptoms before and after Treatment of Obstructive Sleep Apnea in Men and Women. Journal

Sleep Medicine. 2015; 15;11;9:1029-38. Internetinė prieiga

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25902824.

31. Hader C, Schroeder A, Hinz M, Micklefield, G. H., Rasche, K. Sleep disordered breathing in

the elderly: comparison of women and men. Journal Physiological Pharmacology. 2005; 56;4:

85–91.

32. Wolk R, Shamsuzzaman AS, Somers VK. Obesity, sleep apnea, and hypertension.

Hypertension. 2003; 42;6:1067–74.

33. Imran T. F., Ghazipura, M., Liu, S., Hossain, T., Ashtyani, H., Kim, B., Djoussé, L. Effect of

continuous positive airway pressure treatment on pulmonary artery pressure in patients with

isolated obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Heart Failure Reviews. 2016; 1–8.

34. Yildirim Y., Yilmaz, S., Güven, M., Kılınç, F., Kara, A. V., Yilmaz, Z.,Kirbas G, Tuzcu AK,

Yılmaz Aydın F. Evaluation of Anthropometric and Metabolic Parameters in Obstructive Sleep

Apnea. Pulmonary Medicine. 2015. Internetinė prieiga http://doi.org/10.1155/2015/189761

35. Mahmood K., Akhter, N., Eldeirawi, K., Önal, E., Christman, J. W., Carley, D. W., &

Herdegen, J. J. Prevalence of Type 2 Diabetes in Patients with Obstructive Sleep Apnea in a

Multi-Ethnic Sample. Journal of Clinical Sleep Medicine : JCSM : Official Publication of the

American Academy of Sleep Medicine. 2009; 5;3:215–221. Internetinė prieiga

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2699165/

36. Miliauskas S. Kvėpavimo sutrikimų miegant diagnostika. Pulmonologija, imunologija ir

alergologija 2007; 2;2:8–9.

33

37. Bucca C, Brussino L, M.M.Maule et al. Clinical and functional prediction of moderate to

severe obstructive sleep apnoea.Clinical Respiratory Journal. 2011; 5;4:219–226.

38. Bausmer U, Gouveris H, Selivanova O, Goepel B, Mann W. Correlation of the Epwoth

Sleepines Scale with respiratory sleep parameters in patients with sleep−related breathing

disorders and upper airway pathology. European Archives of Oto–Rhino−Laringology. 2010;

267;10:1645−1648.

39. Miliauskas S., Sakalauskas R. Deguonies įsotinimo ypatybės sergant obstrukcine miego apnėja.

Medicina. 2005; 41;3:217−218.

40. Tasali E, Mokhlesi B, Van Cauter E. Obstructive sleep apnea and type 2 diabetes: interacting

epidemics. Chest. 2008; 133:496−506.

41. Perri, R. A., Kairaitis, K., Wheatley, J. R., Amis, T. C. Anthropometric and craniofacial sexual

dimorphism in obstructive sleep apnea patients: is there male–female phenotypical

convergence? Journal of sleep research. 2014; 24: 82–91.

42. Nakayama–Ashida Y, Takegami M, Chin K, Sumi K, Nakamura T, Takahashi K, Wakamura T,

Horita S, Oka Y, Minami I, Fukuhara S, Kadotani H. Sleep-disordered breathing in the usual

lifestyle setting as detected with home monitoring in a population of working men in Japan.

Sleep. 2008; 31;3:419–25.

43. Martinez–Garcia M A, Catala Serra P. Is sleep apnoea a specialist condition? The role of

general practitioners. Breathe 2010; 200:145–156.