[email protected] - homeopathy.lt · Nemiga Nusiskundžiama sunkiu užmigimu, dažnais prabudimais,...

Miego sutrikimai ir jų korekcija

Prof. habil. dr. Giedrius [email protected]

Ši paskaita yra UAB „Mitela nuosavybė“: kopijuoti, publikuoti ir perspausdinti šią medžiagą be raštiško UAB „Mitela“ sutikimo, griežtai draudžiama

TurinysKas yra miegasNormalus miegasNemigosNemigos ir nerimas bei depresijaNemigos ir somatinė patologijaNemigų korekcijaMedikamentinis gydymasNemedikamentinis gydymasHomeopatijos reikšmė nemigų gydymui


Kas yra miegas?

Miegas yra viena iš dviejų egzistencijos būsenų; kita yra būdravimas

Miegas yra fiziologinė sumažėjusių jutimų būsena ir sąmoningų judesių nebuvimas

Miegas vyksta dėl aktyvių smegenų procesų; tai ne pasyvi būsena ar reiškinys

Miegas yra periodiškai besikartojanti būsena


Kodėl miegas yra svarbus?

Miegas yra būtinas gyvybei palaikyti

Miegas taip pat yra esminis geros sveikatos komponentas (kūno vystymuisi ir atsigavimui, o taip pat protinei sveikatai ir gerovei)

Taip pat svarbus optimaliai pažintinei funkcijai


Normalus miegas

Normalus miegas skirstomas į dvi būsenas: • Lėtojo miego 1-4 stadijas (negreitų akių judesių miegas)

• Aktyvųjį miegą (REM miegas – greitų akių judesių miegas)

Šios būklės cikliškai kaitaliojasi pradedant nuo lėtojo miego

Naktį paprastai būna 3-5 ciklai; kiekvienas ciklas trunka apie 90 minučių


Elektroencefalogramamiego metu

“Pjūklo dantys”

1 sec

Teta bangos

Būdravimas (aktyvus)

Būdravimas (pasyvus)

I miego stadija

II miego stadija

IV miego stadija

Aktyvusis miegas

Miego verpstė

“Pjūklo dantys”

50 µV

1 sec

K – kompleksas


Normali miego struktūra

Laikas (val.)

Judesiai

Aktyvusis miegas

Būdravimas

I stadija

II stadija

III stadija

IV stadija


Normalus miegas – 1 stadija

KLAIPĖDOS UNIVERSITETINĖ LIGONINĖ Miego medicinos centras 8-46-396632


Normalus miegas – 3 stadija



Normalus miegas – REM miegas

KLAIPĖDOS UNIVERSITETINĖ

LIGONINĖ

Miego medicinos centras

8-46-396632


Miego sutrikimai

Nemigos(užmigimo ir miego palaikymo mechanizmų sutrikimai)

Padidintas mieguistumas dieną

Parasomnijos

Cirkadinio ritmo sutrikimai


NemigaNusiskundžiama sunkiu užmigimu, dažnais prabudimais,

ankstyvu atsibudimu ir/arba bloga miego kokybe

Miego sutrikimas pasireiškia mažiausiai 3 x per savaitę ne trumpiau kaip 1 mėn.

Ir dieną, ir naktį daug galvojama apie nemigą, perdėtai rūpinamasi dėl jos pasekmių sveikatai

Nepatenkinama miego kokybė ir/ar trukmė sukelia ryškų distresą arba sutrikdo socialinę ir darbinę veiklą

TLK - 10Ši paskaita yra UAB „Mitela nuosavybė“: kopijuoti, publikuoti ir perspausdinti šią medžiagą be raštiško

UAB „Mitela“ sutikimo, griežtai draudžiama

Nemigos paplitimas

Ankara 32.9%

Atėnai 21.7%

Bangalore 20.2%

Berlynas 29.0%

Groningenas 34.0%

Ibadanas 14.5% Mainzas 32.0%

Mančesteris 32.0%

Nagasaki 8.3%

Paryžius 29.3%

Rio De Žaneiro 42.9%

Santjagas 39.5%

Sietlas 23.3%

Vidutiniškai 26.8%Ši paskaita yra UAB „Mitela nuosavybė“: kopijuoti, publikuoti ir perspausdinti šią medžiagą be raštiško


Nemigos paplitimas Lietuvoje


Subjektyvi miego kokybė (PSQI)

N=861 (atsakė 91,5 proc. respondentų)

N=327 N=534

Pro

c.

Pro

c.

Varoneckas G. ir kt. Sveikatos mokslai, 2003, 7, 39-44

37,9

62,1

0

10

20

30

40

50

60

70

Geraimiegantys

Blogaimiegantys

43,3

56,7

36,1

63,9

0

10

20

30

40

50

60

70

Gerai miegantys Blogai miegantys

Vyrai Moterys


Subjektyvi miego kokybė (PSQI) ir psichoemocinė būsena

N=834 (atsakė 88,7 proc. respondentų)Varoneckas G. ir kt. Sveikatos mokslai, 2003, 7, 39-44

66,7

31,7

45,2

12,7

30,9

53,5

42,9

35,2

2,414,8 11,9

52,1

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Be ND Nerimas Depresija Su ND

PSQI >10

PSQI >5

PSQI <5


Psichoemocinė būsena, miegas ir lytis

Blogai miegantysGerai miegantysBendras

P=0,06P=0,16

Pro

c.

Varoneckas G. ir kt. Sveikatos mokslai, 2003, 7, 39-44

58 63,6

18

9

15 9,5

22,3

4,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Vyrai Moterys

15,3 20,5

28,2

8,4

48,1 48,2

28,1

3,2

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Vyrai Moterys

34,4 35,2

23,9

8,5

33,2 34,9

26,5

3,4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Vyrai Moterys

Be ND Nerimas Depresija Su ND

Pro

c.

P=0,06

P=0,16


Nusiskundimai miegu, pasireiškiantys kiekvieną dieną

0,8

1,7

1,6

7,3

5,4

2,9

8,5

12,3

3,6

7,1

37,2

6,9

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Alkoholio ar vaistų be recepto vartojimas

Sumažėjęs darbingumas

Kvėpavimo sustojimai

Miegojimas dieną

Mieguistumas laisvalaikiu

Mieguistumas dirbant

Mieguistumas dieną

Mieguistumas ryte

Migdomųjų vartojimas

Pernelyg ankstyvi prabudimai

Prabudimai naktį

Sunku užmigti

proc.

Andruškienė J., Varoneckas G. ir kt. Sveikatos mokslai, 2005, 2(39), 9-15


Nusiskundimų miegu, pasireiškiančių kiekvieną dieną, paplitimo amžiaus grupėse palyginimas

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Sunku užmigti Prabudimai Pernelygankstyvi

prabudimai

Blogas miegovertinimas

Migdomųjųvartojimas

Sumažėjęsdarbingumas

Kvėpavimosustojimai

pro

c.

35-44m.45-54m.55-64m.65-74m.

*

**

****

**

* **

*****

***

*

* p<0,05, lyginant su 35-44 m. asmenimis ** p<0,001, lyginant su 35-44 m. asmenimis

Andruškienė J., Varoneckas G. ir kt. Sveikatos mokslai, 2005, 2(39), 9-15


Nemigos pasekmės

Išreikštas mieguistumas dieną

Neuroveiklos stoka Veiklos stoka

Padidėjęs sergamumas/mirštamumasPablogėjusi gyvenimo kokybė


Nemiga

Ūminė (trumpalaikė, situacinė)

(psichologinės ar fizinės kilmės)

Lėtinė(ilgalaikė)


Nemiga

Užmigimo nemiga(ilgas latentinis užmigimo periodas)

Miegojimo proceso sutrikimas(padidėjęs būdravimas nakties viduryje)

Terminalinė nemiga (ankstyvas prabudimas ryte, ypač depresijos atveju)

Visiška nemigaŠi paskaita yra UAB „Mitela nuosavybė“: kopijuoti, publikuoti ir perspausdinti šią medžiagą be raštiško


Nemigos Pirminės:

•Psichofiziologinė nemiga

•Pirminė (idiopatinė) nemiga

•Miego suvokimo sutrikimas Antrinės (dėl psichinių ar somatinių ligų):

•dėl lėtinių somatinių ligų

•dėl lėtinių psichinių ligų

•sukeltos vaistų ir medžiagų Ši paskaita yra UAB „Mitela nuosavybė“: kopijuoti, publikuoti ir perspausdinti šią medžiagą be raštiško


Nemigos dėl lėtinių somatinių ligų • Nervų sistemos

(GSI, MAS, NKS, PKJS, Alzheimerio ar Parkinsono ligos, degeneracinės ligos, šeimyninė nemiga ir pan.)

• Lėtinis skausmas• Širdies ir kraujagyslių ligos

(krūtinės angina, ŠN, hipertenzija ir pan.)

• Plaučių susirgimai(lėtiniai obstrukciniai, bronchinė astma)

• Virškinimo sistemos ligos(gastroezofagealinis refluksas)

• Endokrininės ligos(skydliaukės patologija, cukrinis diabetas, menstruacinio ciklo sutrikimai)


Nemigos dėl lėtinių psichinių ligų

• Nuotaikos sutrikimai(didžioji depresija, bipoliarinė, distimia, ciklotimia, atipinė depresija, atipinis bipolinis sutrikimas)

• Nerimo sutrikimai (fobiniai nerimo, panikos, generalizuoti nerimo, obsesinis-kompulsinis, potrauminio streso sutrikimai)

• Somatoforminiai sutrikimai

4. Asmenybės sutrikimai

5. Šizofrenija

6. Demencija

7. Psichinių ligų sukeltos psichofiziologinės nemigos


Vaistų ir medžiagų sukeltos nemigos • Kofeinas

• Alkoholis

• Nikotinas• Kvėpavimo ligoms gydyti vaistai

(gliukokortikoidai, teofilinas)• Betablokatoriai

(lipofiliniai: pindololis, metoprololis, propranololis; hidrofiliniai: atenololis – neturi žymaus poveikio)

• Antikonvulsiniai (fenitoinas, karbamazepinas, valproinė rūgštis, gabapentinas)

• Antidepresantai(Trazodonas, MAO inhibitoriai, SSRI)


Miegas ir depresija

Sergant depresija labai dažnai stebimi miego sutrikimai

Nemiga pasireiškia iki 90% sergančiųjų depresija

Įvairios antidepresantų klasės turi skirtingą poveikį miegui


Nemigos dažnis sergant depresija

Nėra Vidutinė Sunki

Ligoniai (procentais)

Užmigimo nemiga 23.9 21.1 54.9

Nakties nemiga 13.9 31.4 54.7

Rytinė nėmiga 28.9 33.3 37.8

HAM-D

Ambulatoriniai pacientai (N=933)


Miego struktūra, gydant SSRI

Laikas (val.)


Antidepresantų poveikis miego struktūrai

REM laikas REMlatencija

Miegoefektyvumas

TCAs ↓ ↑ ↓ ar ↑MAOIs ↓ ↑ ↓SSRIs ↓ ↑ ↓SNRIs ↓ ↑ ↓nefazodone −↑ − ↑mirtazapine −↑ − ↑

Thase, 1998Ši paskaita yra UAB „Mitela nuosavybė“: kopijuoti, publikuoti ir perspausdinti šią medžiagą be raštiško


Miego ligų sukeltos nemigos

• Neramių kojų sindromas

(Periodiniai galūnių judesiai)

• Obstrukcinė miego apnėja


Neramių kojų sindromasSimptomaiNoras judinti galūnes – dažnai tai susiję su

parestezijomis/dizestezijomis

Motorinis nuovargis

Simptomai išryškėja ramybėje, fizinis aktyvumas juos slopina

Simptomai paūmėja vakarais ar naktimis


Periodinių kojų judesių sindromas .


Obstrukcinė miego apnėja


• Daugiau nei pusė suaugusiųjų knarkia

• Knarkia daugiau vyrai nei moterys, knarkimas dažnėja

su amžiumi ir didėjančiu kūno masės indeksu

• 9% moterų ir 24% vyrų AHI>15 *

• MAS simptomatika su padidėjusiu mieguistumu

pasireiškia ~2% vidutinio amžiaus moterų ir 4% vyrų *

Knarkimo ir kvėpavimo sutrikimų miego metu paplitimas bendroje populiacijoje

*Young, et al, 1993


Miego apnėjos simptomaiGarsus knarkimas

Kvėpavimo pauzės miegant (10 sek. ir ilgiau)

Dažni prabudimai naktį su oro gaudymu

Rytais prabudus išdžiūvusi burna

Mieguistumas dieną

Atminties sutrikimai ir asmenybiniai pokyčiai

Erekcijos sutrikimai



KLAIPĖDOS UNIVERSITETINĖ LIGONINĖMiego medicinos centras 8-46-396632


Apnėja

• Kvėpavimo sustojimas ne trumpiau 10 sek.

• Kvėpavimo pauzės metu SAO2 ≥ 3%

• Kvėpavimo pauzės metu EEG sužadinimas,

prabudimas


• deguonies sumažėjimą kraujyje

• dažnus prabudimus

• miego struktūros sutrikimus

Kvėpavimo sutrikimai miego metu įtakoja:


• Išreikštu mieguistumu dieną

• Sistemine hipertenzija

• Aritmijomis

• Plautine hipertenzija

• Plautine hipertenzija su dešiniosios širdies nepakankamumu

• Insultu

• Dėmesio stoka

• Atminties susilpnėjimu

• Nedideliu mieguistumu dieną

• Asmenybės charakterio pokyčiais

Kvėpavimo sutrikimai miego metu susiję su:


• miego fragmentacija, mieguistumas dieną ir nuovargis

• saikinga hipoksija ir prabudimai aktyvuoja SNS ir padidina katecholaminų išskyrimą

• miego metu padidėja AKS

• gali provokuotis miokardo išemija

• padidėja mirštamumas

Miego apnėjos pasekmės


Miego apnėjos gydymas

• Oro tėkmės per kvėpavimo takus: • mechaninis atstatymas

• Chirurginis minkštojo gomurio

• žandikaulių chirurgija

(Nasal CPAP, BiPAP, Auto CPAP)

• Tracheostomija


Obstrukcinės miego apnėjos korekcija



Cirkadinio ritmo sutrikimai pakankama miego kokybė ir kiekis, tačiau miegojimo

laikas yra neįprastas ir sutrikęs socialinis funkcionavimas

• Uždelsto miego fazė

• Paankstinto miego fazė

• Nereguliarus miego-būdravimo paternas: • Pamaininis darbas • Skrydžiai per laiko juostas


NEMIGOS NUSTATYMAS IR KOREKCIJANEMIGOS NUSTATYMAS IR KOREKCIJA

•Pitsburgo klausimynas subjektyviai miego kokybei įvertinti Pitsburgo klausimynas subjektyviai miego kokybei įvertinti •Miego logaritmasMiego logaritmas•Miego dienynasMiego dienynas

Nemiga yraNemiga yra

PoveikisNefarmakologinė korekcija

Miego higiena

Pažinimo terapija

Psichoterapija ir kitos priemonės

Miego restrikcija

Nemigos nėra

Polisomnografinis tyrimasPolisomnografinis tyrimas

Nemigos nėra

Elgesio terapija

Benzodiazepininiai Benzodiazepininiai preparataipreparatai

Nebenzodiazepininiai Nebenzodiazepininiai preparataipreparatai

FarmakoterapijaFarmakoterapija Miego higiena


Kelkitės visada tuo pačiu metu

Gulkitės visada tuo pačiu metu

Nemiegokite dieną

Sukurkite patogią miegojimo aplinką

Lovą naudokite tik miegui ir naktį

Nežiūrėkite į laikrodį

Nevartokite alkoholio, stimuliuojančiųjų vaistų

Ar vaistai vartojami dėl kitų ligų neveikia miego?

Susikurkite gulimosi miegojimui ritualą

Nesistenkite užmigti “per jėgą”

Miego higiena





Miego higiena

Pažinimo terapija


Miego restrikcija

Nemigos nėra


Nemigos nėra

Elgesio terapija



FarmakoterapijaFarmakoterapija

Pažinimo terapija

Supažindinama apie miego procesą

Išsiaiškinamas ligonio požiūris į miegą

Keičiami neteisingi įsitikinimai, įpročiai

Koreguojamas rūpestis dėl nemigos pasekmių

Šalinimas nerimas dėl sveikatos

Pažinimo terapija






Miego higiena

Pažinimo terapija


Miego restrikcija

Nemigos nėra


Nemigos nėra

Elgesio terapija







Autogeninė terapija

Raumenų relaksacija

Grįžtamasis ryšys

Audiogeninė treniruotė

Chronoterapija

Šviesos terapija






Miego higiena

Pažinimo terapija


Miego restrikcija

Nemigos nėra


Nemigos nėra

Elgesio terapija




Miego restrikcija


Miego restrikcija Nustatykite bendrąjį miego laiką (BML)

Nustatykite pageidaujamą kėlimosi laiką

Apskaičiuokite miego laiką lovoje – tikrasis miego laikas (TML)

Nustatykite miego efektyvumą (BML/TML)

Tikrasis miego laikas turi būti > 4 val/naktį

Jei nemiegate, kelkitės iš lovos

Trumpinkite nemiegojimo lovoje laiką

Nemiegokite dieną






Miego higiena

Pažinimo terapija


Miego restrikcija

Nemigos nėra


Nemigos nėra

Elgesio terapija




Elgesio terapijaŠi paskaita yra UAB „Mitela nuosavybė“: kopijuoti, publikuoti ir perspausdinti šią medžiagą be raštiško


1. Eiti miegoti tik tada, kai norisi miego

• Gulkitės į lovą tik miegoti (neskaitykite, nežiūrėkite TV, nevalgykite, o jei turite rūpesčių, nebandykite jų išspręsti lovoje). Vienintelė išimtis yra seksas, ir šiuo atveju nurodymus vykdykite, po jo (sekso), kai tikrai ruošiatės miegoti

• Jei neužmiegate, kelkitės, eikite į kitą kambarį, dirbkite, kol užsinorėsite miego. Lova turi asocijuotis su greitu užmigimu

• Jei vis dar negalite užmigti, laikykitės 3 nurodymo

• Nustatykite žadintuvą ir kelkitės visada tuo pačiu metu. Tai išugdo atitinkamą miego ritmą

• Nesnauskite dieną Bootzin, 1978

Elgesio terapija


Gydymas migdomaisiaisPIRMINIS

Lėtinė pirminė nemiga

Trumpalaikė nemiga

PAPILDOMAS

Antrinė nemiga dėl medicininių, psichinių, elgesio ir cirkadinių priežasčių


Migdomųjų vartojimasGreitas užmigimas

Benzodiazepinų ilgalaikis vartojimas sukelia:

Pripratimą

Nutraukimo simptomus

Liekamuosius reiškinius ryte

Slopina lėtą gilųjį ir aktyvųjį miegąŠi paskaita yra UAB „Mitela nuosavybė“: kopijuoti, publikuoti ir perspausdinti šią medžiagą be raštiško


1. Erman M., Erwin C., Gengo F. et al. Efficacy of zolpidem and temazepam in transient insomnia. Sleep research. 1995. Abstract.2. Sheldon H. Prescorn Outpatient management of depression: A guide for the Primary Care Practitioner.

7,8%

6,8% 56,5%

19,1%

21,1%

16,5%

15,6%

56,7%

1 stadija 2 stadija 3 ir 4 stadijosREM miegas

Stilnox10 mg

Placebas

Vaistų įtaka miego struktūrai

Benzodiazepinai…………………………………………………………...

SSRI……………………………………………………………………….....

TCA…………………………………………………………………………...


Kontraindikacijos migdomiesiems


Nėštumas

Piktnaudžiavimas alkoholiu ir narkotikais

Poreikis būti žvaliam (dirbti) nakties metu

Senyvas amžius (reliatyviai)


Kiti medikamentiniai gydymo būdai

Sedaciniai antidepresantai

H1 antihistamininiai vaistai

VaistažolėsKombinuotas gydymas


Homeopatiniai vaistai

Passiflora incarnata

Zincum metallicum

Lupulus

Eschscholzia californica


Passiflora incarnataPirmasis 1569 Peru pasiflorą “atrado” Ispanų

gydytojas Monardes, kuris aprašė originalų vartojimą ir atsivežė ją į Senąjį pasaulį, kuriame ji greitai tapo populiaria raminančia ir skausmą malšinančia vaistažolių arbata

Istoriškai ji buvo vartojama medicinoje skausmo malšinimui (joje nėra alkaloidų, kurie randami opiumo aguonose) ir dantų, galvos skausmams bei opoms/žaizdoms gydyti

http://www.rain-tree.com/maracuja.htm


Passiflora incarnata Pasifloros lapų vartojimas sudirgusiems

nervams raminti paminėtas raštuose jau prieš 200 m.

Pasiflora turi naturaliu serotoninų bei cheminės medžiagos - maltolio, kurio raminatis poveikis paminėtas raštuose (ir kuriuo galima paaiškinti natūralias raminamasias pasifloros savybes)

Ji taip pat buvo vartojama kolitui, diarėjai, dizenterijai, nemigai, menstruacinėms problemoms, neuralgijai, akių sutrikimams, epilepsijai ir konvulsijoms bei raumenų spazmams ir skausmui gydyti



Passiflora incarnataSvarbiausias poveikis (eilės tvarka):

Antidepresinis

Analgezinis (skausmą lengvinantis)

Antispazminis

Sedatyvinis

Centrinės nervų sistemos slopinimas



Passiflora incarnataPagrindinės indikacijos: nuotaikos sutrikimams

(depresijai, nerimui, stresui) nemigai ir miego sutrikimams galvos skausmams, migrenai ir

bendram skausmui skrandžio problemoms (kolitui,

sudirgintam skrandžiui, nevirškinimui, pan.) palengvinti/sumažinti menstruacinius

spazmus ir premenstruacinio sindromo simptomus (PMS)



Zincum metallicumCinkas labai svarbus medžiagų apykaitai skatinti. Manoma,

kad jis yra nervų sistemos energijos šaltinis, yra vartojamas nerimui ir su juo susijusiam galvos skausmui bei protiniam ir fiziniam silpnumui ir išsekimui gydyti.

Zincum Metallicum pagerina asmens sugebėjimą susikaupti, atstatydamas gyvybingumą ir ištvermę

Išbandytas/patikrintas vaistas neuralgijai, nugaros skausmams, galvos skausmams, raumenų traukuliams, nerviniam silpnumui, išsekimui, vidurių užkietėjimui, spazminiam kosuliui gydyti

Cinkas sėkmingai vartojamas nervinei įtampai ir išsekimui gydyti http://abchomeopathy.com/r.php/Zinc


LupulusApynių ekstraktas pasižymi įvairiu

biologiniu poveikiu: dėka karčiųjų rūgščių, ypač lupulino ir humulino, jam būdingas antimikrobinis poveikis; izoliuotus lygiųjų raumenų preparatus jis stipriai spazmuoja; taip pat jam būdingas hipnotinis ir raminantis poveikis

http://en.wikipedia.org/wiki/Hop_(plant)


Eschscholzia californicaKalifornijos valstybinė

Gėlininkų draugija 1890 m. ją pasirinko Kalifornijos valstijos gėle

Rūkant jos ekstraktas veikia kaip švelni raminanti priemonė

http://en.wikipedia.org/wiki/California_poppy


PASSIDORM®Ūminio negalavimo atveju gerti po 10

lašų kas valandą ne daugiau 12 kartų per dieną, kol būklė pagerėja

Vėliau gerti po 20 lašų 3 kartus per dieną ir palaipsniui pereiti prie palaikomosios dozės: 20–30 lašų

30 – 60 min. prieš miegą


Kontraindikacijos

Nėštumas

Vaikams iki 12 metų

Alkoholizmas


PASSIDORM®pasižymi raminamuoju poveikiu

skatina sveiką “gaivinantį” miegą

neslopina sapnų

tinka miego ritmo sutrikimams, ypač pagyvenusiems ir senyvo amžiaus žmonėms

tinka kitiems negalavimams gydyti


PASSIDORM®Saugi ir veiksminga

priemonė gydant nerimą ir miego sutrikimus:

nėra pripratimo

nepastebėta šalutinių poveikių

tinka ilgalaikiam vartojimui


Kompleksinis homeopatinis vaistas PASSIDORM®

Vartojimo paskirtis:

Miego sutrikimai: sunkus užmigimas, prabudimai nakties metu

Nerimo sutrikimai


Nemigų gydymasMedikamentinis gydymas visada turėtų būti

kombinuojamas su elgesio terapija

Medikamentinis gydymas ir elgesio terapija • Pradėti abu gydymo būdus • Po 1-2 sav. medikamentinį gydymą laipsniškai

nutraukti • Tęsti elgesio terapiją ir gerų miego įpročių

formavimą


Labas rytas


[email protected] - homeopathy.lt · Nemiga Nusiskundžiama sunkiu užmigimu, dažnais prabudimais,...

Documents

Transcript of [email protected] - homeopathy.lt · Nemiga Nusiskundžiama sunkiu užmigimu, dažnais prabudimais,...