Vorlesung Neurologie SS 2006 Metabolische Syndrome
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Vorlesung NeurologieSS 2006Metabolische Syndrome
G. ArendtNeurologische Klinik des UKD
Übersicht über die metabolischen Syndrome• Hepatische Enzephalopathie• Urämische Enzephalopathie• Dysequilibrium-Syndrom• Funikuläre Myelose• Akute, intermittierende Porphyrie• Endokrine Erkrankungen• Leukodystrophien
Mitochondriale Erkrankungen
• MELAS-Syndrom
• MERFF-Syndrom
• Leber´sche hereditäre Opticusneuropathie
Hepatoportale Enzephalopathie • Pathophysiologie:
Bildung von Kollateralkreisläufen mit intra- und extrahepatischen Anastomosen toxische Substanzen (NH3) aus dem Darm erreichen das Gehirn; NH3 ist direkt toxisch, aber führt auch über eine gesteigerte Glutaminproduktion zu einem Mangel an -Ketoglutarsäure im Zitratzyklus und somit zu einer Beeinträchtigung der aeroben Glykolyse. Auch toxische Spaltprodukte aus dem Aminosäurestoffwechsel führen zur Hemmung der Decarboxylierung wichtiger Aminosäuren.
Chronische hepatische Enzephalopathie
• Pathophysiologie:Akkumulation von Mangan in den Basalganglien
Hepatoportale / chronische hepatische Enzephalopathie (1)• Symptome:• Psychische Veränderungen
– Müdigkeit, emotionale Labilität, depressive Verstimmung, Störung des Schlaf-Wach-Rhythmus, Antriebsverlust
– Manie– Stupor
• Asterixis und• Rigor, extrapyramidale Hyperkinesien,
Sprechstörung, Enthemmung von Muskeleigen- und Greifreflexen, zittrige Handschrift
• EEG-Verlangsamung mit triphasischen Potentialen
Hepatoportale / chronische hepatische Enzephalopathie (2)
• Laborveränderungen:– Erhöhtes Bilirubin, erhöhte Transaminasen in
Spätstadien, erniedrigte Cholinesterase, pathologische Gerinnungszeiten und erhöhter Serum-Ammoniak Spiegel (> 200 g/dl)
• cMRT:– Echoanhebungen in den Basalganglien in den T1-
Wichtungen infolge der Manganablagerung
Hepatoportale / chronische hepatische Enzephalopathie (3)
Therapie:• Reduktion der Eiweißzufuhr aber
gleichzeitig Aminosäurensubstitution, besonders der verzweigtkettigen AS
• Gabe von Laktulose
• Schwer resorbierbare Antibiotika zur Darmsterilisierung (z.B. Neomycin)
Hepatoportale / chronische hepatische Enzephalopathie (4)
Urämische Enzephalopathie
• Symptome bei akutem Nierenversagen:
• Delirante Psychose• Epileptische Anfälle• Transiente Hemiparesen• Asterixis• Koma
• Symptome bei chronischem Nierenversagen:
• Kopfschmerzen• Stimmungsschwankungen• Reizbarkeit• Merkfähigkeitsstörungen• Ein- und Durchschlafstörungen• Epileptische Anfälle• Sensomotorische Polyneuropathie
(Urämietoxine und Pyruvatdecarboxylasehemmung)
Urämische Enzephalopathie
Dysequilibriumsyndrom
• Pathophysiologie:• Verschiebung des osmotischen Drucks des
Plasmas führt zu Einstrom von Flüssigkeit in das Hirngewebe und die Zellen
• Symptome:• Übelkeit + Erbrechen, Kopfschmerzen,
Benommenheit, Unruhe, Muskelkrämpfe
Funikuläre Myelose (1)• Definition und Ätiologie:
• Mangel an Vitamin B12 (extrinsic factor)führt zur Entmarkung spinaler Bahnsysteme; es besteht meist eine Kombination mit einer perniziösen Anämie, wobei intrinsic factor infolge von Autoantikörpern gegen Parietalzellen, die ihn bilden, fehlt. Andere häufige Ursachen sind Gastrektomie, Magen-Karzinom, alkohol-toxische Gastritis, selten Dünndarmresorptionsstörungen, Schwangerschaftsperniziosa, Syndrom der blinden Schlinge und Medikamente (Antiepileptika, Cytostatika, Antibiotika, Lachgas u.a.)
• Symptome:• Mißempfindungen in den Händen und Füßen• Spastische Paraparese der unteren
Extremitäten mit sensibler Ataxie• Blasenentleerungsstörungen
– selten:• Hirnorganisches Psychosyndrom • Paranoide Psychose
Funikuläre Myelose (2)
• Diagnostik:• Somato-sensibel evozierte Potentiale (SSEP)• Labor:• Makrozytäre, hyperchrome Anämie;
hypersegmentierte neutrophile Granulozyten; Vitamin-B12-Spiegel im Blut, ggf. Mitbestimmung von Homocystein, Methylmalonsäure in Blut und Urin, Parietalzell-Antikörper und Schillingtest
Funikuläre Myelose (3)
• Therapie:• Vitamin B12 Substitution:
– eine Woche täglich 1000 g parenteral– sechs Monate 1x wöchentlich 1000 g parenteral
• Anschliessend– 1000 g Vitamin B12 alle 1-3 Monate
Funikuläre Myelose (4)
Akute, intermittierende Porphyrie (1)
• Epidemiologie und Ätiologie:– Prävalenz: 1:50.000-1:100.000 – Dominante Vererbung, Frauen sind
häufiger betroffen, Prädilektionsalter: 3. Lebensjahrzehnt; neurologische Symptome in 50% der Fälle; ursächlich ist ein Defekt der Uroporphyrinogensynthetase; im „akuten Anfall“ Nachweis erhöhter Konzentrationen von -Aminolävulinsäure und Phosphobilinogen im Urin
• Pathogenese der neurologischen Symptome:
• Mangel an Phosphobilinogen-Desaminase axonale Schädigung:
• im zentralen und peripheren sympathischen Nervensystem
• in den peripheren Nerven• im Großhirn• in den Vorderhornzellen
Akute, intermittierende Porphyrie (2)
• Symptome:• Psychische Auffälligkeiten im Vorfeld• Muskelschmerzen• Periphere Lähmungen (Radialisparese)
• Das typische neurologischen Syndrom bei Porphyrie umfasst:
• Vegetative Symptome:– Singultus, Obstipation, Koliken, Übelkeit, Erbrechen,
Tachycardie, Schweißausbrüche, Oligurie, Amaurosis, Blutdruckkrisen, leichtes Fieber, Leukozytose
• Peripher-nervöse Symptome:– Mononeuritis multiplex
• Cerebrale Symptome:– Fokale + generalisierte epileptische Anfälle, Hemiparesen
Akute, intermittierende Porphyrie (3)
• Bekannte Auslöser:– Barbiturate– Sulfonamide– Sulfonylharnstoffe (Antidiabetika)– Pyrazolonderivate– Pethidin– Meprobamat– Chlordiazepam– Antikoagulantien– Hydantoine (Phenytoin)– Steroidhormone– Procain– Chloroform– Quecksilber-, Blei-, Zink-, Phosphor- und
Arsenverbindungen
Akute, intermittierende Porphyrie (4)
• Diagnostik:• Labor: BSG-Beschleunigung, dunkler Urin,
Schwartz-Watson-Test positiv (Porphobilinogen), -Aminolävulinsäure, Uro- und Koproporphyrine im Urin, Uroporphyrinogen-1-Synthetase in den Erythrozyten (Genträger !)
• Therapie:• Auslöservermeidung• Alkoholverzicht
Akute, intermittierende Porphyrie (5)
Endokrine Erkrankungen• Koma diabeticum
• DD: Insult + Massenblutung• Hypoglykämisches Koma• Addison Krise• Thyreotoxische Krise
• Psychosen + Myopathien
Leukodystrophien
• Definition: seltene Entmarkungserkrankung des zentralen und peripheren Nervensystems, familiäre Häufung
• Ätiologie und Pathogenese: fortschreitende, diffuse, symmetrische Entmarkung, insbes. in den Groß- und Kleinhirnhemisphären, meist Beteiligung des Nervus opticus
Metachromatische Leukodystrophie• Pathophysiologie:
• Genetisch bedingter Mangel an Arylsulfatase A Speicherung von Cerebrosidsulfat in den Markscheiden des zentralen + peripheren Nervensystems sowie in den Nierentubuli
• Symptome:• Spastische Lähmungen, bds. Optikusatrophie, Demenz,
Polyneuropathien, ggf. Nystagmus, Taubheit, Ataxie, Hyperkinesen, Epilepsie
• Diagnostik:• Elektrophys. US, cMRT, Liquor, Bestimmung der
Arylsulfatase A im Urin und in den Leukozyten• Therapie: Keine ! (evtl. Stammzellen)
Metachromatische Leukodystrophie
• Ätiologie:• Defekt in der -Oxidationskette der Peroxisomen;
dadurch Abbaustörung der langkettigen Fettsäuren und Ablagerung im Gewebe; genetischer Defekt im ABCD1-Gen (ATP-binding-cassette Genfamilie D)
– Erbgang:• X-chromosomal rezessiv (Position: Xq28)
• Symptome:• Beginn im 8. Lebensjahr• Verhaltensauffälligkeiten, Gedächtnisschwäche +
Demenz, kortikale Blindheit, Optikusatrophie, Gangstörung, Pyramidenbahnzeichen, Dysarthrie, Dysphagie, Taubheit, epileptische Anfälle + NNR-Insuffizienz
– Später• Fatigue, intermittierendes Erbrechen,
Hautpigmentierung
Adrenoleukodystrophie
• Diagnostik:• cMRT: Marklagerveränderungen• Liquor: Proteinerhöhung• Neurographie: demyelin. PNP
(Adrenomyeloneuropathie)• Labor: ACTH-Test pathologisch, C22-26-
Fettsäuren im Plasma und in den Hautfibroblasten erhöht
• Therapie:• Oleinsäuren, diätetische Restriktion
langkettiger Fettsäuren
Adrenoleukodystrophie
Adrenoleukodystrophie
Mitochondriale Erkrankungen (1)• Epidemiologie und Ätiologie:
• Prävalenz: 12/100.000• Die mitochondriale DNA ist 10x mehr von
stabilen Mutationen betroffen als die nukleäre; Mitochondriopathien manifestieren sich in der Jugend oder im frühen Erwachsenenalter
• Symptome:• Myopathie, Muskelhypotonie, psycho-
motorische Entwicklungsverzögerung oder Verlangsamung, Sehstörungen, Gedeihstörung, Diabetes mellitus, Hepatopathien, renale Tubulopathien, Anämie, Panzytopenie, Kardiomyopathie
• Diagnostik:• Labor: CPK, LDH, Laktat (in Ruhe und
Belastung)• Muskelbiopsie: histologische +
immunzytochemische Aufarbeitung, biochemische Analyse von: Komplex I, II-IV; Zitratsynthase, Coenzym Q10)
• Molekulargenetik: Nachweis der häufigsten mtDNA-Mutationen
• Bildgebung: cMRT: ischämische Läsionen, Entmarkung im Hirnstamm, Thalamus und in den Stammganglien
Mitochondriale Erkrankungen (2)
• Therapie:• Keine kausale bekannt
– Symptomatische Therapie:• Hochkalorische, kohlenhydratreiche
Mahlzeiten• Körperliches Training unterhalb (!) der
Leistungsgrenze• Rasche Fiebersenkung bei Infekten
(Paracetamol)• Kardiale Kontrolluntersuchungen (rechtzeitige
Schrittmacherimplantation bei Reizleitungstörungen)
Mitochondriale Erkrankungen (3)
MELAS-SyndromMitochondrial myopathy,
encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like episodes
• Ätiologie:• Bei mehr als 80% der Betroffenen
Punktmutationen an mtDNA 3243
• Symptome:• Belastungsabhängige und schmerzhafte
Muskelschwächen• Tonisch-klonische Anfälle• Rezidivierende Insulte• Progrediente Demenz
– Seltener• Periodisches Erbrechen• Hypakusis, Makuladegeneration
• Diagnostik:• Labor: Laktatazidose• Muskelbiopsie: Coenzym Q-Mangel• cMRT: Verkalkung der Basalganglien, parieto-occ.
Marklagerveränderungen
MELAS-Syndrom
MERRF-Syndrom• Myoclonus epilepsy with ragged red
fibres• Ätiologie: bei ca. 80%
Punktmutationen an mtDNA 8344• Symptome:
• Myoklonien; tonisch-klonische Krampfanfälle, cerebelläre Ataxie, progrediente Demenz
– Seltener• Spastik, Optikusatrophie, Schwerhörigkeit,
Polyneuropathien
• Diagnostik:• Muskelbiopsie:
ragged red fibres
• DD: Ramsay-Hunt-Syndrom; Symptome wie bei MERRF, aber keine Demenz
MERRF-Syndrom
Leber´sche Opticusatrophie• Epidemiologie:
• Überwigend junge Männer im frühen Erwachsenenalter betroffen; neben einer maternalen Vererbung auch häufig sporadische Fälle
• Symptome:• Erst uni- dann bilaterale progrediente,
schmerzlose und das zentrale Gesichtsfeld betreffende Visusminderung + cardiale Reizleitungsstörungen
– Selten:• Ataxie und Dystonie
Die Vorlesung finden Sie als PDF-File unter:
www.neuro-hiv.de